PIANO STRATEGICO AZIENDALE 2010-2012
Maggio 2010
1
PIANO STRATEGICO AZIENDALE
1
PREMESSA
1.1
Il contesto aziendale
1.2
Il quadro epidemiologico generale
2
6
7
11
LE STRATEGIE DI EVOLUZIONE DEL SISTEMA NEL PIANO
SANITARIO REGIONALE 2010-2011
18
2.1.2 La visione regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
19
2.1.3 Visione Aziendale
20
2.1.4 I percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali
22
2.1.5 L Ufficio di Coordinamento del Distretto
23
2.2
Evoluzione dell Assistenza Primaria
25
2.2.1 Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
25
2.2.2 Il livello aziendale
25
2.2.3 Gli interventi di riorganizzazione dell attività assistenziale
26
2.2.4 Le Unità di Cura Primaria
27
2.2.5 Il presidio territoriale di prossimità.
30
2.2.6 Gli interventi a supporto della riorganizzazione
32
2.3
Potenziamento attività di specialistica ambulatoriale e integrazione di essa
nella rete dei servizi territoriali
33
2.3.1 La situazione attuale
33
2.3.2 Gli interventi
42
2.4
Interventi urgenti per il contenimento delle liste d attesa
44
2.4.1 Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
44
2.4.2 Il livello aziendale
45
2.5
Organizzazione di reti specialistiche con collegamenti tecnici e funzionali fra
strutture di diverso grado di specializzazione e fra diversi livelli di assistenza.
47
2.5.1 Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
47
2.5.2 Il livello aziendale
47
2.6
Organizzazione diffusa di Day service e la promozione dell uso appropriato
del Day hospital e della Day surgery
50
2
2.6.1 Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
50
2.6.2 Il livello aziendale
52
2.7
Introduzione del Week Hospital (ospedale su cinque giorni) e di reparti di
Osservazione breve intensiva
54
2.7.1 Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
54
2.7.2 Il livello aziendale
56
2.8
L orientamento della formazione a supporto degli obiettivi di trasformazione
dei servizi sanitari e di riequilibrio del rapporto tra ospedale e territorio.
57
2.8.1 Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
57
2.8.2 Problemi
57
2.8.3 Risposte
58
2.8.4 Il livello aziendale
60
2.8.5 L implementazione di percorsi formativi
61
2.9
Impulso alla crescita e al recupero di validità delle iniziative di prevenzione 62
2.9.1 Le attività di prevenzione nel quadro dei livelli essenziali di assistenza
62
2.9.2 I programmi di screening
63
2.9.3 Realizzazione di Programmi di prevenzione
63
2.10
Nuove linee di intervento per la salute mentale
65
2.11
Strategie per il monitoraggio e il controllo della spesa farmaceutica
70
2.12
Interventi finalizzati al riequilibrio economico
71
2.12.1 Programmi operativi 2010
71
2.12.2 Riduzione del tasso di ospedalizzazione e miglioramento dell appropriatezza
organizzativa
78
2.12.3 Risk Management
79
2.12.4 Benchmarking
80
2.12.5 Spesa farmaceutica ospedaliera
82
3
IL GOVERNO DELLA DOMANDA
3.1
4
Il ruolo del Distretto
83
84
3.1.1 Strumenti e obiettivi dell analisi della domanda a livello territoriale
86
3.1.2 Accordi contrattuali
88
LA RIORGANIZZAZIONE AZIENDALE
90
3
4.1
L adeguamento della struttura organizzativa in attuazione degli standard
regionali
91
4.2
La riorganizzazione conseguente al Piano Strategico
92
4.3
La riorganizzazione della tecno-struttura
93
5
LA REINGEGNERIZZAZIONE DEI PROCESSI
5.1
95
Il quadro generale
96
5.1.1 Il progetto SIPAT
97
5.2
6
Applicativi informatici esistenti
ATTUAZIONE DEL PIANO STRATEGICO AZIENDALE
99
100
6.1
Il contesto normativo e il Piano di Rientro
101
6.2
La sostenibilità economico-finanziaria
104
6.2.1 Stima del trend dei ricavi
106
6.2.2 Equilibri economici richiesti
107
6.2.3 Vincoli alla programmazione aziendale posti dai Piani Operativi 2010
108
6.2.4 Piano degli investimenti
114
6.2.5 Scenari futuri e opportunità. Il nuovo Ospedale dei Castelli
119
6.3
Il sistema di controllo per l attuazione del Piano Strategico
122
6.4
Crono programma del Piano Strategico
123
4
Ringraziamenti
La Direzione Aziendale ringrazia tutti i Dirigenti che nei primi mesi del 2010 hanno
collaborato, in varie forme, alla messa a punto del Piano Strategico.
Il Piano è frutto di numerose riunioni a cui hanno partecipato responsabili di uffici di staff e
di strutture centrali, direttori di Distretto e di Polo ospedaliero.
La stesura del documento nasce dai contribuiti forniti da un gruppo di lavoro costituito ad
hoc di cui hanno fatto parte, oltre alla Direzione Aziendale:
Guglielmo di Balsamo, Direttore UOC Gestione Economico Finanziaria,
Danila Fiorillo, Direttore UOC Organizzazione e Formazione,
Maurizio Iacono, Direttore UOC Controllo Erogatori Privati,
Daniela Meli, Direttore UOC Sistema Informativo Prestazioni Sanitarie,
Mauro Mereu, Responsabile Controllo di Gestione
Antonio Pazienza, Direttore UOC Affari Generali
Pierluigi Vassallo, Direttore Distretto H2
Un particolare ringraziamento a Mauro Mereu, che ha coordinato l assemblaggio e
l integrazione dei vari contributi, e a Guglielmo di Balsamo che ha definito il sistema di
controllo e la sostenibilità economica del Piano Strategico.
5
1 PREMESSA
6
1.1 Il contesto aziendale
L ASL RMH presenta una popolazione residente che al 1° gennaio 2009 è pari a 534.605
abitanti, 261.023 maschi e 273.582 femmine. Essa è articolata in 6 distretti: H1, con
88.000 abitanti; H2, con 101.000 abitanti; H3, con 76.000 abitanti; H4, con 89.000 abitanti;
H5, con 63.000 abitanti; H6, con 91.000 abitanti.
Il quadro epidemiologico riferito alla popolazione residente denota una significativa
crescita dell occorrenza di patologie cronico degenerative, correlata anche con
l allungamento della vita, che danno luogo a bisogni assistenziali per i quali le risposte
territoriali sono maggiormente efficaci (medici di medicina generale, assistenza
domiciliare, integrazione sociosanitaria) ferma restando la garanzia di una rapido accesso
alle strutture ospedaliere in caso di acuzie, complicanze e riacutizzazione.
La necessità di contenere il numero dei posti letto ospedalieri e dei servizi erogati negli
stessi, privilegiando la appropriatezza delle modalità di intervento con riduzione dei costi
superflui, fanno del territorio la sede elettiva dell assistenza ai cittadini.
Le nuove tecnologie, le innovative risorse farmacologiche e strumentali hanno fortemente
ampliato la gamma di prestazioni erogabili in ambito territoriale ed ambulatoriale
sottraendole all esclusività ospedaliera e costituendo al tempo stesso un valido mezzo per
evitare rischi di infezioni nosocomiali ed inappropriata allocazione delle risorse.
La centralità della persona e non della patologia, la soddisfazione dei bisogni di salute con
la maggior importanza assunta dalla assistenza continuativa alle persone incrementano i
motivi di scelta del territorio quale sede principale dell assistenza ai cittadini.
Occorre rendere il territorio in grado di svolgere tale ruolo, operando una radicale
trasformazione del quadro attuale con modifiche organizzative e culturali e la creazione di
percorsi assistenziali di continuità.
Il nuovo patto per la salute per gli anni 2010-2012 sancito in conferenza stato regioni del 3
dicembre 2009 a tale riguardo richiede una revisione della distribuzione delle risorse, che
destini un finanziamento percentuale per il livello di assistenza ospedaliero del 44% e per
il livello distrettuale del 51% , nel cui ambito la Regione Lazio e le singole Aziende non
sono ancora collocate.
Il sistema dei presidi ospedalieri a gestione diretta si presenta eccessivamente
frammentato e dispersivo; inoltre, alcune strutture non garantiscono standard di sicurezza
ottimali per l assistenza ai pazienti acuti.
7
Ne consegue la necessità di procedere alla riorganizzazione della rete ospedaliera
pubblica della ASL RMH che permetta l accorpamento di reparti omologhi, la
riqualificazione dell offerta assistenziale, e un recupero di efficienza operativa e
manageriale.
Il polo ospedaliero H2 vede l esigenza della realizzazione di un nuovo ospedale nel
comune di Ariccia, che permetterà di conseguire la necessaria riduzione di posti letto già
avviata e di non concentrare attività simili in ospedali dello stesso polo. Il nuovo ospedale
multispecialistico dovrà sostituire i presidi di Albano, Genzano e Ariccia. Parte dei locali
dell ospedale Spolverini di Ariccia saranno occupati da un PTP, mentre nel Distretto H3
verrà sistemato anche un PTP nei locali dell ospedale di Marino. Nel Distretto H1 è
previsto un altro PTP a Rocca Priora.
Inoltre è stato definito dall accordo di programma lo stanziamento di 23,5 milioni di euro
per il potenziamento e l adeguamento dell Ospedale di Velletri. [fonte PSR Lazio 2010
2012]
Un effettiva
riorganizzazione
dei
servizi
sanitari,
funzionale
rispetto
al
quadro
epidemiologico sopra accennato non può comunque limitarsi alla riorganizzazione della
rete ospedaliera e ad sistema più integrato ed efficiente dell assistenza territoriale. Appare
sempre più necessario lo sviluppo di modelli di governo della domanda in grado di
organizzare tutto il sistema dell offerta in risposta alla domanda di salute della
popolazione.
Se si analizza la spesa pro-capite dell Asl Roma H, si riscontra un peculiare
capovolgimento di tendenza rispetto alle medie regionali e nazionali, come evidenzia la
tab. 2.
8
Tabella 1 - Asl Roma H - Popolazione residente al 1° Gennaio 2009 FONTE DATI ISTAT
0 -13
14 - 64
65 - 74
> 74
TOTALE COMUNI
EX
USL
H1
H1
H1
H1
H1
H1
COMUNE
COLONNA
FRASCATI
GROTTAFERRATA
M. PORZIO CATONE
MONTECOMPATRI
ROCCA DI PAPA
H1
ROCCA PRIORA
TOTALE EX 29
H2
H2
H2
H2
H2
ALBANO
ARICCIA
CASTEL GANDOLFO
GENZANO
LANUVIO
H2
NEMI
TOTALE EX 34
H3
CIAMPINO
H3
MARINO
TOTALE EX 32
H4
POMEZIA
TOTALE EX 33
H5
VELLETRI
H5
LARIANO
TOTALE EX 31
H6
ANZIO
H6
NETTUNO
TOTALE EX 35
TOTALE RM H
Maschi
Femm.
Maschi
Femm.
Maschi
Femm.
Maschi
Femm.
Maschi
Femm.
297
269
1.286
1.333
175
186
107
156
1.865
1.944
Totale
3.809
1.257
1.294
6.959
7.059
993
1.219
822
1.328
10.031
10.900
20.931
1.599
1.379
6.542
7.360
1.027
1.294
642
1.050
9.810
11.083
20.893
613
569
3.092
3.164
398
396
253
436
4.356
4.565
776
755
3.580
3.429
451
454
265
464
5.072
5.102
10.174
1.164
1.129
5.491
5.447
555
582
379
560
7.589
7.718
15.307
899
768
4.217
4.090
534
524
278
432
5.928
5.814
11.742
6.605
6.163
31.167
31.882
4.133
4.655
2.746
4.426
44.651
47.126
91.777
2.757
2.646
13.342
13.682
1.539
1.916
1.161
1.954
18.799
20.198
38.997
1.289
1.212
6.369
6.486
793
869
484
781
8.935
9.348
18.283
668
677
2.952
3.135
386
448
252
434
4.258
4.694
8.952
1.579
1.580
8.272
8.428
1.034
1.125
670
1.084
11.555
12.217
23.772
993
890
4.545
4.456
464
469
333
431
6.335
6.246
12.581
145
125
652
676
90
93
71
126
958
1.020
1.978
7.431
7.130
36.132
36.863
4.306
4.920
2.971
4.810
50.840
53.723
104.563
2.644
2.642
12.808
13.260
1.744
2.070
1.115
1.775
18.311
19.747
38.058
2.713
2.646
13.184
13.492
1.660
2.012
1.122
1.940
18.679
20.090
38.769
5.357
5.288
25.992
26.752
3.404
4.082
2.237
3.715
36.990
39.837
76.827
4.495
4.283
21.315
20.930
2.262
2.430
1.156
1.750
29.228
29.393
58.621
8.262
7.782
35.454
34.862
3.924
4.320
2.090
3.004
49.730
49.968
99.698
3.566
3.489
18.210
18.177
2.229
2.567
1.671
2.738
25.676
26.971
52.647
1.002
920
4.428
4.393
494
519
258
443
6.182
6.275
12.457
4.568
4.409
22.638
22.570
2.723
3.086
1.929
3.181
31.858
33.246
65.104
3.701
3.528
18.165
18.189
2.399
2.604
1.435
2.171
25.700
26.492
52.192
3.248
3.089
14.762
15.632
1.857
2.283
1.387
2.186
21.254
23.190
44.444
6.949
6.617
32.927
33.821
4.256
4.887
2.822
4.357
46.954
49.682
96.636
39.172
37.389
184.310
186.750
22.746
25.950
14.795
23.493
261.023
273.582
534.605
8.921
9
Tabella 2 - Analisi della spesa pro-capite a livello Nazionale, Regionale e Aziendale - Anno 2008
valori/1000 pro-capite
valori/1000 pro-capite
NAZIONALE
LAZIALE
Costi produzione interna
63.861.992 1.071,20
6.188.393
1.112,80
3,9
424.310
815 -24%
Beni e servizi
24.504.490 411
2.623.023
471,7
14,8
194.281
373 -9%
Costi del personale
33.796.683 566,9
2.919.960
525,1
-7,4
216.914
417 -27%
Altri costi
5.560.819
13.115
25
93
valori/1000 pro-capite
SCOST vs ITALIA ASL ROMA H 2008
645.410
116 24%
SCOST vs ITALIA
-73%
Costo per prestazioni affidate all'esterno 39.917.409 669,5
4.695.963
844,4
26,1
601.205
Medicina di base
5.997.402
553.004
99,4
-1,1
45.564
88
Farmaceutica convenzionata
11.579.196 194,2
1.312.490
236
21,5
130.071
250 29%
Ospedaliera convenzionata
8.844.819
148,4
1.504.937
270,6
82,4
227.752
437 195%
Specialistica ambulatoriale
3.625.572
60,8
458.470
82,4
35,6
62.530
120 98%
Riabilitativa
2.228.690
37,4
269.489
48,5
29,6
90.351
174 364%
Integrativa e protesica
1.620.488
27,2
212.308
38,2
40,5
15395
Altra assistenza
4.807.533
80,6
292.413
52,6
-34,8
33.739
65
-20%
Saldo negativo mobilità extraregione
1.213.709
20,4
92.852
16,7
-18
2.247
4
-79%
100,6
1.155 72%
30
-13%
9%
10
1.2 Il quadro epidemiologico generale
Investire nella prevenzione e nel controllo delle malattie croniche potrebbe migliorare la
qualità della vita e il benessere sia a livello individuale che sociale. Nella Regione europea
fonti dell Oms affermano che, almeno l 86% dei decessi e il 77% del carico di malattia
sono dovuti a malattie cardiovascolari, cancro, disturbi mentali, diabete, malattie
respiratorie croniche e muscolo-scheletriche. Questo gruppo di malattie è caratterizzato da
fattori di rischio, determinati di salute e opportunità di intervento comuni questo vasto
gruppo di patologie, accomunate da fattori di rischio, determinanti di salute e opportunità di
intervento.
Sei messaggi chiave guidano l azione di controllo:
la prevenzione è efficace quanto più è duratura e va considerata un vero e proprio
investimento in salute e sviluppo;
la società dovrebbe offrire un contesto ambientale che faciliti le scelte più salutari
i servizi sanitari dovrebbero adattarsi a questo obiettivo, affrontando l attuale carico di
malattia e aumentando le opportunità di promozione della salute;
le persone dovrebbero essere messe nelle condizioni di promuovere la propria salute,
di interagire con i servizi sanitari ed essere parte attiva della gestione delle malattie;
per garantire il diritto alla salute è fondamentale che tutti abbiano accesso alla
promozione della salute, alla prevenzione delle malattie e ai servizi sanitari;
a qualsiasi livello, i governi hanno la responsabilità di proporre politiche di intervento
all insegna della salute e di assicurare un azione integrata in tutti i settori.
Gran parte del carico di malattia in Europa è dovuto a una manciata di malattie, col-legate
da fattori di rischio comuni e determinanti di salute. Malattie cardiovascolari, tumori,
malattie polmonari, diabete, queste patologie, i loro fattori di rischio e i determinanti di
salute sono più o meno gli stessi in tutta l Europa e hanno superato le malattie trasmissibili
in termini di costi sanitari, tenendo conto che alcuni Paesi affrontano un carico doppio, per
malattie trasmissibili e non. In Europa le malattie cardiovascolari rappresentano il killer
numero uno, in quanto sono responsabili di più della metà dei decessi: cardiopatie e ictus
sono la causa principale di morte in tutti i 52 Paesi membri.
11
In Europa quasi il 60% del carico di malattia espresso in DALY (Disability-adjusted life
years ) è causato da sette fattori di rischio principali: ipertensione (12,8%), tabagismo
(12,3%), alcol (10,1%), eccesso di colesterolo (8,7%), sovrappeso (7,8%), scarso
consumo di frutta e verdura (4,4%), inattività fisica (3,5%). Anche il diabete è stato
riconosciuto fra i fattori di rischio principali e può favorire lo sviluppo di malattie
cardiovascolari. Questi fattori di rischio sono gli stessi in tutte le sottoregioni
epidemiologiche dell Europa e nella maggior parte dei Paesi europei, sebbene l ordine di
classificazione sia diverso. Dei 52 Stati europei membri dell Oms, in 37 la mortalità è
dovuta soprattutto all ipertensione, mentre in 31 il tabagismo è il fattore di rischio principale
per il carico di malattia. L alcol è il fattore di rischio principale sia per la disabilità sia per la
mortalità in giovane età in Europa.
Il Daly è un indicatore pieno di significato che evidenzia l impatto di una malattia, nello
specifico esprime gli anni di vita persi (aspettativa di vita) e gli anni di vita vissuti con una
disabilità di determinata gravità e durata. E un indicatore utilizzato per misurare il peso di
una malattia (DALY persi) o anche l efficacia delle cure (QALY salvati), sul presupposto
che tutti dovrebbero vivere fino a 80 anni (standard del DALY).
I fattori di rischio maggiori sono comuni a molte delle principali malattie diffuse in Europa.
Per esempio, ciascuno di questi sette fattori di rischio è associato ad almeno due delle
malattie principali e, a sua volta, ciascuna delle condizioni principali è associata a due o
più fattori di rischio. Inoltre per molti individui, soprattutto quelli socialmente più
svantaggiati, i fattori di rischio si accumulano e spesso si moltiplicano.
Le malattie tendono anche ad accumularsi a livello individuale, possono cioè coesistere
contemporaneamente diverse patologie. Almeno il 35% degli uomini al di sopra dei 60
anni presenta due o più malattie croniche: il fenomeno, inoltre, è destinato ad aggravarsi
progressivamente con l età, soprattutto nelle donne. Salute fisica e mentale sono
strettamen-te correlate, entrambe legate a determinanti comuni come situazioni abitative
degradate, a-limentazione povera, scarsa istruzione, oppure a fattori di rischio diffusi come
l alcol. La depressione, per esempio, è più comune nelle persone colpite da malattie
fisiche che nelle persone sane, con una prevalenza che può arrivare fino al 33% nelle
persone affette da tumori, al 29% fra gli ipertesi e al 27% fra i diabetici.
12
Le malattie croniche hanno un'origine multifattoriale e derivano da interazioni complesse
tra gli individui e il loro ambiente, ma anche dalle effettive opportunità di promozione della
salute e di riduzione dei principali rischi. Caratteristiche individuali (sesso, etnia,
predisposizione genetica) e fattori protettivi, tra cui la solidità emotiva, oltre ai determinanti
sociali, economici e ambientali (reddito, livello di istruzione, condizioni di vita e di lavoro),
possono fare la differenza in termini di esposizione e vulnerabilità ai rischi
per la salute.
Questi determinanti di fondo, chiamati anche
cause delle cause , influenzano le
opportunità di salute, i comportamenti salutari e lo stile di vita, ma anche l insorgenza, la
manifestazione e il decorso delle malattie. Il patrimonio genetico è destinato a diventare
sempre più importante per valutare il rischio individuale di sviluppare certe malattie, come
per esempio diabete, cardiopatie, tumori, schizofrenia e morbo di Alzheimer. Per quanto i
meccanismi di trasmissione ereditaria non siano ancora ben definiti, le interazioni tra geni
e ambiente potrebbero giocare un ruolo determinante. Inoltre, la distribuzione delle
malattie può variare in base all etnia: per esempio, il diabete di tipo 2 è fino a 6 volte più
frequente fra le popolazioni asiatiche e fino a 3 volte fra gli individui di origine africana.
Anche il genere può influenzare lo sviluppo e l'andamento dei fattori di rischio e di malattie
come l obesità, le malattie cardiovascolari e i disturbi psichici. Per tutta la vita, uomini e
donne assumono o ricevono ruoli sociali diversi, che sono valutati in modo diffe-rente.
Questo influenza l atteggiamento nei confronti dei rischi, dell esposizione ai rischi o, al
contrario, delle scelte più sane. Il diverso ruolo sociale determina anche la misura in cui
uomini e donne possono accedere e controllare le risorse e la possibilità di prendere le
deci-sioni indispensabili a proteggere la propria salute. Ne derivano profondi squilibri nei
profili di rischio, nell accesso e utilizzo dei servizi sanitari e nelle conseguenze per la
salute.
Le basi della salute dell adulto si pongono nell infanzia, se non addirittura nella vita
prenatale: un buon inizio è fondamentale per il successivo sviluppo. Le madri molto
giovani, povere o con un basso livello d istruzione sono quelle più a rischio di dare alla
luce bambini sottopeso alla nascita e di non allattare al seno. A sua volta, il basso peso
alla nascita è spesso associato al rischio di sviluppare malattie coronariche, infarto,
ipertensione e diabete di tipo 2. Abitudini salutari come mangiare in modo equilibrato, fare
esercizio fisico e non fumare si acquisiscono fin da piccoli, e dipendono fortemente dal
comportamento dei genitori e degli adulti in generale. Una crescita lenta e uno scarso
13
supporto emotivo durante l infanzia possono tradursi successivamente in un eccesso di
rischio di scarse condizioni fisiche e psichiche: per esempio, chi subisce abusi sessuali e
altre violenze o incidenti durante l infanzia è maggiormente esposto a fattori di rischio
come tabagismo, inattività fisica, obesità grave e alcolismo in età adulta.
Parlare di governo della domanda presuppone innanzitutto una analisi dei bisogni e
l impiego di mezzi e risorse in grado di capire in che direzione orientare l offerta di servizi.
La Ricomposizione dell offerta è rivolta in particolare a rendere il processo assistenziale
unitario rispetto ai bisogni espressi con la presa in carico complessiva del paziente;
necessita di una struttura organizzativa flessibile, snella con forte integrazione tra le varie
aree più propriamente professionalI e quelle gestionali necessaria a gestire l incertezze
caratteristiche del mondo sanitario.
Il Recupero di appropriatezza intende sottolineare la eccessiva variabilità dei percorsi
assistenziali la cui ragion d essere sta spesso nelle resistenze al cambiamento e nella
mancanza di consenso tra la classe medica, difficoltà nello stabilire linee guida condivise o
su quale sia la pratica migliore di fronte ad un medesimo caso clinico. Questo
ragionamento ci rimanda pertanto alla medicina basata sull evidenza EBM e non solo. Un
altro importante aspetto del recupero di appropriatezza è quello relativo all ambito di cura:
un ipertensione arteriosa semplice, un diabete senza complicanze, una lombalgia non ha
alcuna ragione di essere trattata in ricovero ordinario in quanto le stesse patologie
possono essere gestite in modo migliore in altro ambito di cura.
Gli strumenti per la programmazione delle attività e dei servizi sanitari consistono
essenzialmente nell individuare nel ruolo di committente i direttori di distretto e nel ruolo di
produttori i direttori di dei Poli ospedalieri.
La nostra Azienda è chiamata ad adottare anche interventi di prevenzione primaria che
debbono agire a monte del processo di deterioramento dello stato di salute; in pratica
conservare una popolazione sana agendo su stili di vita, sulla salubrità dell aria, suolo,
acqua e ambienti di lavoro.
E opinione diffusa e consacrata che l aumento di servizi sanitari indotti dalle strutture di
offerta in un mercato che spinge al consumo, non garantisce un miglioramento delle
condizioni di salute che è invece garantito da un maggiore investimento in prevenzione
primaria.
14
Questa asserzione implica sia la creazione di ambienti che consentano di offrire un
adeguato supporto alle persone per il perseguimento della salute negli ambienti di vita e di
lavoro, (attraverso condizioni di maggiore sicurezza e gratificazione ed il rafforzamento
dell'azione delle comunità che devono essere adeguatamente sostenute per poter operare
autonome scelte per quanto riguarda i problemi relativi alla salute dei cittadini che vi
appartengono) sia il riorientamento dei servizi sanitari nella logica di renderli più adeguati
ed adatti ad interagire con gli altri settori, in modo tale da svolgere un'azione comune per
la salute della comunità di riferimento.
La Carta di Ottawa, sottoscritta dagli Stati appartenenti all Organizzazione Mondiale della
Sanità, definisce la promozione della salute come il processo che consente alle persone di
esercitare un maggior controllo sulla propria salute e di migliorarla.
La promozione della salute mira soprattutto a raggiungere l'eguaglianza nelle condizioni di
salute. Il suo intervento si prefigge di ridurre le differenziazioni evidenti nell'attuale
stratificazione sociale della salute, offrendo a tutti eguali opportunità e risorse per
conseguire il massimo potenziale di salute possibile. Questo comprende: un saldo
radicamento in un ambiente accogliente, l'accesso alle informazioni, le competenze
necessarie alla vita, la possibilità di compiere scelte adeguate per quanto concerne la
propria salute.
Non è possibile conquistare il massimo potenziale di salute se non si è in grado di
controllare i fattori che la determinano.
La salute è un bene essenziale per lo sviluppo sociale, economico e personale, ed è
aspetto fondamentale della qualità della vita. I fattori politici, economici, sociali, culturali,
ambientali, comportamentali e biologici possono favorirla così come possono lederla.
Anche gli individui e i gruppi possono diventare soggetti attivi nel perseguimento di uno
stato di buona salute quando sono in grado di identificare e realizzare le proprie
aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni, di modificare l'ambiente o di adattarvisi.
Accreditati studi internazionali hanno effettuato una stima quantitativa dell impatto di alcuni
fattori sulla longevità delle comunità, utilizzata come un indicatore indiretto della salute. I
fattori socio-economici e gli stili di vita, contribuiscono per il 40-50%, lo stato e le
condizioni dell ambiente per il 20-33%, l eredità genetica per un altro 20-30% e i servizi
sanitari per il 10-15%.
Ne consegue che la promozione della salute non è responsabilità esclusiva del settore
sanitario, dovendo coinvolgere anche i settori che influiscono sulla salute stessa con un
approccio definito intersettoriale che preveda, cioè, l'intervento, la collaborazione e il
15
coordinamento di settori diversi dalla sanità (istruzione, cultura, trasporti, agricoltura,
turismo, ecc.) per realizzare iniziative in grado di migliorare lo stato di salute della
popolazione. Essa porta il problema all'attenzione dei responsabili delle scelte in tutti i
settori, a tutti i livelli, invitandoli alla piena consapevolezza delle conseguenze sul piano
della salute di ogni loro decisione, e a una precisa assunzione di responsabilità in merito.
Un altro aspetto rilevante riguarda la collocazione del sociale la cui vera integrazione con
i servizi sanitari passa attraverso l adozione, nei Piani di Zona del Distretto sociosanitario,
di progettualità comuni che non si fermino ai programmi di assistenza domiciliare
integrata, ad alcuni servizi alla persona, ai centri diurni e di aggregazione, alla lotta alle
dipendenze ed alle diseguaglianze, tutte progettualità pure importantissime, soprattutto
perché ancora molto poco si è fatto.
L integrazione con il sociale è infatti la vera e più importante scommessa del futuro. Si
vincerà allorquando le punte di diamante del distretto ovvero le analisi statistico
epidemiologiche espressione di una effettiva analisi dei bisogni, in grado di tracciare le
mappe di rischio socio-sanitario, integreranno e influenzeranno in un circolo virtuoso le
azioni di governo locale verso la prevenzione primaria: cioè quell agire a monte del
processo di deterioramento del processo di salute che costituisce poi la vera mission delle
aziende sanitarie finanziate a quota capitaria .
Da queste sinergie ci possiamo aspettare di agire sui determinanti di salute per esempio
una riduzione degli incidenti della strada perché la pianificazione sul come prevenirli e la
realizzazione di una mobilità sostenibile è fatta prima ancora di costruire le strade, così
come ci possiamo aspettare una riduzione delle neoplasie da esposizione ad agenti
inquinanti.
Un importante documento sulla strategia della salute per tutti si chiama Health21: La
salute per tutti nel 21 secolo che è stato adottato dall'Assemblea Mondiale della Sanità
nel 1998. Esso individua 21 obiettivi strategici che dovrebbero essere perseguiti a livello
internazionale, nazionale e locale nei Paesi della Regione Europea e si basa su una serie
di analisi e di valutazioni secondo le quali, in particolare:
la salute costituisce la precondizione per il benessere e la qualità della vita e il riferimento
per misurare la riduzione della povertà, la promozione della coesione sociale e
l'eliminazione della discriminazione
è fondamentale l'adozione di strategie multisettoriali per affrontare i determinanti della
salute assicurandosi l'alleanza da parte dei settori esterni alla sanità
16
la salute è un elemento basilare anche per una crescita economica sostenibile; gli
investimenti in salute attraverso un approccio intersettoriale non solo offrono nuove risorse
per la salute, ma anche ulteriori benefici importanti, contribuendo nel medio periodo allo
sviluppo sociale ed economico complessivo.
La domanda può essere anche indotta; ad esempio si richiamano alcune regole di
economia sanitaria:
legge di Roemer: un letto reso disponibile equivale a un letto occupato; ovvero,
l aumento della disponibilità di posti letto in un ospedale può stimolare un aumento
della domanda;
sindrome di Baumol: è la correlazione tra aumento del reddito procapite e spesa
sanitaria; ovvero, è il benessere che può indurre la domanda.
17
2 LE STRATEGIE DI EVOLUZIONE DEL SISTEMA NEL PIANO
SANITARIO REGIONALE 2010-2011
18
2.1.1.1 Riequilibrio ospedale-territorio, con l affidamento al Distretto di un ruolo di governo
effettivo
2.1.2
La visione regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
Una qualificata assistenza sul territorio è oggi un obiettivo irrinunciabile per il nuovo
assetto sanitario previsto dal presente Piano.
La centralità della persona e non della patologia, la soddisfazione dei bisogni di salute con
la maggior importanza assunta dall assistenza continuativa alle persone, oltre alla
necessità di contenere il numero dei posti letto ospedalieri e dei servizi effettuati negli
stessi, fanno del territorio il luogo principale dell assistenza ai cittadini. Occorre quindi
rendere il territorio in grado di svolgere tale ruolo, ma ciò presume una radicale
trasformazione del quadro attuale, con modifiche organizzative e culturali e la creazione di
percorsi assistenziali di continuità.
Del resto il Piano di rientro dal debito prevede interventi di riduzione dell offerta
ospedaliera sia nelle strutture di ricovero pubbliche che in quelle private.
Il Decreto del Commissario ad Acta del 17/11/08 n. 43 definisce per aree territoriali le
manovre di riconversione di parte del sistema ospedaliero in strutture dedicate
all assistenza primaria, a gestione distrettuale. Questa operazione, che va nel senso di un
riequilibrio tra la componente ospedaliera e quella dei servizi territoriali, presenta al tempo
stesso delle opportunità e dei rischi per il sistema.
Le opportunità derivano dall occasione di cambiamento del Servizio sanitario regionale e
dall introduzione di nuovi elementi che, unitamente ad una liberazione di risorse
precedentemente impiegate a livello ospedaliero, possono contribuire a rendere effettiva
l auspicata centralità del territorio e del Distretto.
I rischi sono soprattutto relativi alla fase di transizione, laddove, a fronte della
disattivazione di quote di attività ospedaliera, che talvolta ricopre spazi assistenziali
impropri, il territorio non sia ancora sufficientemente attrezzato e quindi in grado di
rispondere adeguatamente alla parte di domanda che non troverà più soddisfacimento a
livello ospedaliero.
Il Distretto dovrà assumere il pieno governo del settore dell assistenza primaria, attivando
gli ambiti assistenziali (Residenze sanitarie, Hospice, Presidi territoriali di prossimità) che
consentono di affrontare e gestire, in un ottica di continuità delle cure, le problematiche di
salute connesse agli esiti già manifesti della cronicità.
19
Lo sviluppo dell Assistenza domiciliare integrata (ADI) è prioritario, essendo questo
servizio quello che maggiormente esprime il valore di prossimità alle esigenze dei soggetti
che presentano necessità assistenziali più o meno complesse legate alla loro condizione
di non autosufficienza.
È necessario rendere maggiormente integrati i servizi sanitari e sociali all interno del
Presidio territoriale di prossimità, valorizzando nel contempo il ruolo del medico di
medicina generale. Il Presidio va inteso quale struttura a vocazione multifunzionale e a
gestione multiprofessionale, il cui stile di lavoro è caratterizzato dall integrazione,
dall interdisciplinarietà. All interno del Presidio si svolgono, in forma integrata anche con il
sociale, le attività di assistenza domiciliare, le cure intermedie, le funzioni specialistiche
territoriali, le attività di promozione della salute/prevenzione.
2.1.3
Visione Aziendale
Il distretto sanitario ha la responsabilità dell'insieme dei servizi necessari a garantire la
salute della popolazione presente sul territorio, organizzando l erogazione dei servizi
sanitari territoriali, coordinandoli e integrandoli con quelli ospedalieri.
La struttura interna, l organizzazione e le procedure di funzionamento del distretto sono in
relazione:
alla domanda/bisogno dei cittadini, anche attraverso forme di partecipazione e di
cittadinanza attiva;
alla programmazione dei servizi territoriali sanitari e sociosanitari;
alla definizione delle più ampie politiche di welfare attraverso il Piano di zona con gli
Enti locali, alla presa in carico e alla continuità assistenziale, sia mediante la
produzione diretta dei servizi e delle prestazioni, sia mediante quelle erogate dai
soggetti convenzionati.
I distretti sanitari gestiscono direttamente i Presidi Territoriali di Prossimità e tutte le altre
tipologie di strutture sanitarie extraospedaliere ricadenti nel loro ambito territoriale,
attraverso le risorse loro assegnate e utilizzano le risorse dei dipartimenti strutturali
operanti sul territorio con l obiettivo di assicurare ai propri residenti un'adeguata offerta di
servizi.
Nel rapporto con l'ospedale, l area dell integrazione è rappresentata prioritariamente dalla
definizione dei percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali ai fini della continuità
20
assistenziale. In quest'ambito vanno definiti, tra l altro, i protocolli di accesso alle strutture
ambulatoriali e diagnostiche ospedaliere e le modalità di valutazione multidimensionale in
sede di pre e post dimissione. Vanno inoltre programmate e formalizzate congiuntamente
le presenze di operatori ospedalieri in sedi distrettuali e viceversa.
Il direttore di distretto sanitario è responsabile in modo autonomo della gestione delle
risorse assegnate per il perseguimento delle funzioni del distretto sanitario, della
programmazione e valutazione delle attività territoriali sanitarie e sociosanitarie,
rispondendo alla Direzione Aziendale della suddetta gestione e dei risultati raggiunti e
supporta la direzione aziendale nei rapporti con i sindaci del distretto sanitario nonché con
gli altri soggetti richiamati dall art.1 della l. 328/2000.
I Poli Ospedalieri sono finalizzati all'organizzazione e all'erogazione delle prestazioni di
ricovero e delle prestazioni specialistiche ambulatoriali, intra ed extra-ospedaliere,
quest ultime erogate al di fuori delle unità funzionali dei servizi territoriali del distretto
sanitario.
Il Polo Ospedaliero, che costituisce un unica entità organizzativa di tipo ospedaliero,
ancorché articolata su più stabilimenti anche con sedi in comuni diversi:
assicura l'erogazione uniforme dell'attività ospedaliera sull'intero territorio di riferimento;
favorisce l'adozione di percorsi assistenziali e di cura integrati, nonché l'attivazione di
protocolli e linee guida che assicurino l'esercizio della responsabilità clinica e l'utilizzo
appropriato delle strutture e dei servizi assistenziali;
riorganizza le attività ospedaliere in funzione delle modalità assistenziali, dell'intensità
delle cure, della durata della degenza e del regime di ricovero.
L'aumento della prevalenza delle malattie croniche, la riduzione della durata delle degenze
e il maggiore ricorso a prestazioni in regime di ospedalizzazione diurna o ambulatoriale,
impone lo sviluppo di logiche di rete che consentano di prefigurare sistemi atti a
relazionare costantemente la singola struttura ospedaliera con le altre realtà sanitarie,
ospedaliere o territoriali.
Tra i principali campi d'innovazione nell'integrazione tra ospedale e territorio si
individuano:
la progettazione e la gestione di aree assistenziali specializzate, in cui l'elemento
caratterizzante e specifico è rappresentato dai bisogni assistenziali prima che da quelli
clinici. Si tratta di aree su cui inoltre è possibile ed opportuno sperimentare gradi
21
crescenti di responsabilizzazione del personale dell'assistenza, quali infermieri,
ostetriche, fisioterapisti, ecc.;
Avvio del processo
Credentialling for health professionals : definito nei Paesi
anglosassoni come un processo utilizzato per assegnare specifiche responsabilità agli
operatori sanitari sulla base della loro formazione, qualifiche, l'esperienza e la pratica
attuale, all'interno di un contesto organizzativo fa parte di un più ampio contesto e di
qualità organizzativa del sistema sanitario pubblico il cui scopo principale la maggiore
tutela del paziente;
la gestione operativa delle risorse fisiche presenti all'interno del distretto e
dell'ospedale al fine di assicurare l'utilizzo ottimale di tutta la dotazione tecnica e
strumentali,
definendo
ed
esplicitando
l'utilizzazione
delle
risorse
aziendali
minimizzando la variabilità dei comportamenti d'impiego da parte dei singoli servizi e
unità operative;
l implementazione e lo sviluppo dell informatica, dell l'ingegneria clinica, e della
tecnologia della comunicazione.
2.1.4
I percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali
Per migliorare l efficacia e l efficienza dei servizi sanitari territoriali è necessario
promuovere
la definizione e l'utilizzo di percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali
come strumento di governo clinico e di continuità della presa in carico.
I percorsi sono prioritariamente individuati tra le patologie a più alta prevalenza e intensità
assistenziale, sia acute sia croniche.
Il loro sviluppo si accompagna alla definizione d'indicatori di processo, risultato ed esito,
capaci d'incentivare comportamenti professionali adeguati e di rendere conto delle attività
svolte agli utenti e altri attori coinvolti.
Dove ritenuto opportuno sotto il profilo clinico-assistenziale, e soprattutto per le patologie
croniche, è necessario lo sviluppo di programmi specifici di case management con
attribuzione di responsabilità specifiche per la definizione e l'implementazione di tali
percorsi.
22
L'Azienda Roma H comprende sei Distretti Sanitari che assistono una popolazione di
534605 abitanti residenti al 1 gennaio 2009 e che vede un costante incremento nel tempo.
Nel corso degli ultimi anni si è provveduto a effettuare una notevole riduzione dei posti
letto ospedalieri ed a diversificare e qualificare l'offerta di prestazioni di ricovero. Lo sforzo
che parallelamente si sta effettuando è quello di
promuovere l'assistenza primaria e
rendere il Distretto l'artefice effettivo del ruolo di governo di questa ultima.
Per realizzare le strategie aziendali si intende affidare al Distretto il ruolo di analizzatore
dei bisogni dei propri residenti. Dovrà essere effettuata una attenta analisi dei dati
epidemiologici scientifici presenti in letteratura e negli studi già effettuati a livello regionale
e soprattutto dovrà essere posta una particolare attenzione ai dati specifici Aziendali
relativi alla domanda espressa e soddisfatta a livello di erogatori a gestione diretta
aziendale, erogatori privati accreditati e mobilità passiva verso altre aziende territoriali,
ospedaliere ,universitarie ed ogni altra tipologia di erogatori di cui si posseggano i dati.
Alla fase di analisi dei bisogni dovrà far seguito un piano strategico di riorientamento della
sede di risposta alle richieste di assistenza privilegiando l'evoluzione della assistenza
primaria da attuare attraverso l'incentivazione delle forme associative, la creazione e
promozione dei Presidi territoriali di prossimità il potenziamento dell'assistenza domiciliare
e residenziale.
Il Distretto, nel suo ruolo di governo dovrà tendere nel triennio a migliorare
l'organizzazione, l'efficacia
ed il prestigio delle attività di assistenza nel territorio per
consentire
alle
di
rispondere
aspettative
dei
cittadini,
riducendone
disagio
e
disorientamento e guadagnandone la fiducia e di garantire l'economicità del sistema. A
completamento del proprio ruolo di governo il Distretto sarà chiamato ad assumere la
funzione di committente per tutte quelle prestazioni di assistenza che non può
direttamente erogare, in quanto depositario della conoscenza dei bisogni di salute dei
propri cittadini e delle peculiarità socio-ambientali del territorio, che possono ulteriormente
condizionare la domanda e l'interazione dell'utente con il Servizio Sanitario sia in termini di
attese che di uso delle strutture e delle risorse.
2.1.5
L Ufficio di Coordinamento del Distretto
L attività di governo del distretto deve avvenire attraverso un potenziamento ed una
precisazione delle competenze dell Ufficio di Coordinamento, che deve assumere un ruolo
23
di organizzazione dei servizi che ad oggi è completamente assente. Essendo l interfaccia
nei confronti dei MMG e dei PLS deve svolgere nuove funzioni in termini di:
pianificare l offerta
favorire nuove forme di associazionismo dei medici di base
sviluppare servizi distrettuali a favore delle associazioni dei medici di base
condividere i livelli e indicatori di controllo dell attività
Per svolgere al meglio tali funzioni appare indispensabile che le funzioni di cui sopra
vengano tradotte in un piano di azione a breve-medio termine, con l indicazione di obiettivi,
risorse, etc.
24
2.2 Evoluzione dell Assistenza Primaria
2.2.1
Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
L evoluzione dell Assistenza Primaria assume grande rilievo nel presente PSR, da attuare
attraverso l incentivazione di forme associative, la promozione dei Presidi territoriali di
prossimità e il potenziamento dell assistenza domiciliare e residenziale.
attivazione delle Unità di cure primarie (UCP);
attivazione dei Presidi territoriali di prossimità (PTP);
riorganizzazione dei percorsi assistenziali e promozione dei percorsi integrati
ospedale-territorio;
riorganizzazione delle assistenze intermedie e dell integrazione sociosanitaria;
attivazione dei care manager;
estensione dei modelli di offerta APA e PAC;
potenziamento dell offerta domiciliare;
riduzione del gap fabbisogno/offerta per le RSA e riclassificazione delle stesse sulla
base dei nuovi LEA RSA;
riorganizzazione della rete dei laboratori;
assicurazione della continuità assistenziale.
2.2.2
Il livello aziendale
L assistenza primaria rappresenta la risposta che l Azienda dà in prima battuta alle
necessità assistenziali e socio-assistenziali del territorio.
Nell elenco puntato precedente vengono assemblate varie tipologie di intervento che
vedono attori diversi e spaziano dall attività del medico di base a quella ospedaliera e a
quella socio-sanitaria.
Rispetto al quadro programmatico regionale,
la situazione aziendale permette di
evidenziare su vari punti una situazione evolutiva in quanto:
sono state attivate le UCP in più distretti;
25
l offerta di assistenza domiciliare risulta essere di buon livello, ma del tutto insufficiente
in termini quantitativi e qualitativi a far fronte alle richieste di salute ed esigenze delle
popolazione non autosufficiente, alla epidemia silente delle patologie invalidanti quindi
ad attuare a livello territoriale il chronic care model ;
i PTP sono stati individuati nel piano sanitario regionale e è previsto che vengano
attivati a breve;
sono stati attivati alcuni percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali, ad esempio
relativamente alle dimissioni protette;
l azienda gode di un numero di posti RSA superiori al fabbisogno teorico definito a
livello regionale per la popolazione residente, ma l offerta in ambito regionale è
notoriamente carente e risulta nel complesso insufficiente a rispondere alle crescenti
richieste di trattamento residenziale a lungo termine. Di conseguenza trovano
accoglienza nelle nostre strutture sanitarie per anziani soggetti non autosufficienti
provenienti dalle ASL romane (RM A,RM B,RM C,RM D, RM E) nelle quali ormai
storicamente il numero di posti residenza risulta insufficiente. Tale fenomeno migratorio
di soggetti fragili affetti da polipatologie e bisognosi di cure a lungo termine che
caratterizza la nostra ASL deve essere attentamente tenuto in considerazione per le
rilevanti conseguenze in termini di organizzazione dei servizi ospedalieri e territoriali
nonché per i molteplici costi aggiuntivi diretti ed indiretti che tale mobilità attiva
determina nella nostra azienda.
è in fase avanzata la riorganizzazione della rete dei laboratori;
è stata notevolmente incrementata l offerta di Apa e Pac;
è stato attivato in quattro Distretti il Punto Unico di Accesso che consente già la presa
in carico e la tracciabilità del paziente.
2.2.3
Gli interventi di riorganizzazione dell attività assistenziale
A partire dalla situazione attuale come sopra delineate occorre sviluppare una serie di
interventi integrati che consentano una migliore copertura del territorio. Pertanto sarà
necessario:
individuazione delle patologie sulle quali prioritariamente vanno creati percorsi
diagnostico-terapeutici e assistenziali (Direttori di Distretto
Direttori di Dipartimento);
26
redazione dei percorsi (Direttori di Distretto
Direttori di Dipartimento);
implementazione dei percorsi (Direttori di Distretto
Direttori Sanitari di Polo);
attivazione funzione di controllo sull utilizzo dei percorsi (Direttori di Distretto
Direttori
Sanitari di Polo);
Ridefinizione delle attribuzione delle commissioni per l appropriatezza prescrittiva per
individuare quote di inappropriatezza non solo nelle prescrizioni farmaceutiche, ma
anche nelle prescrizione protesiche, di indagini diagnostiche e visite specialistiche;
sviluppo di ulteriori funzioni e moduli del Punto Unico di Accesso, sia per quanto
riguarda la messa in rete dei percorsi diagnostico-terapeutici, sia per quanto riguarda la
informatizzazione della scheda di presa in carico del paziente,sia per quanto riguarda
l attività prescrittiva di farmaci e prestazioni specialistiche;
sviluppo di una serie di servizi che facilitino l integrazione dell attività dei Mmg e Pls
nell assistenza territoriale. In particolare:
consentire l accesso al PUA relativamente alle funzioni sopra individuate;
consentire l accesso ai referti di laboratorio e radiologia gestiti dai sistemi
aziendali;
consentire la prenotazione on-line di visite specialistiche;
riservare quote significative delle prestazioni in agenda ai Mmg e Pls.
2.2.4
Le Unità di Cura Primaria
Aderendo alle linee programmatiche del nuovo PSR 2010-12, approvato con decreto del
Commissario ad acta n.87 del 18/12/2009, è necessario, in via prioritaria, procedere alla
concreta attivazione delle Unità di cura primaria, attraverso uno stretto raccordo tra
Distretto sanitario e medici di libera scelta.
Su questo versante l Azienda USL si fa carico , attraverso il Direttore del distretto, di un
percorso di definizione del quadro complessivo delle UCP, favorendo aggregazioni
funzionali coerenti con il disegno di una sanità territorialmente organizzata.
27
L Accordo Collettivo Nazionale dei medici di medicina generale prevede, infatti, la
valorizzazione del territorio quale sede di maggiore intercettazione della domanda di
salute, attraverso:
una forte incentivazione dell attività associativa dei medici, in particolare della forma di
gruppo Unità di Cure Primarie (UCP);
la garanzia della continuità dell assistenza di tutti i cittadini, quale condizione principale
per rispondere alla domanda di salute in un quadro di appropriatezza degli interventi
l implementazione della costruzione di una rete informatica che colleghi la maggior
parte dei medici convenzionati;
la progressiva integrazione dei medici della continuità assistenziale (ex guardia
medica) con l attività della medicina generale.
La concreta attivazione di questa nuova previsione contrattuale nell Azienda USL (e la sua
eventuale
implementazione
con
apposite
iniziative)
può
assicurare
ai
cittadini
l ampliamento orario dell assistenza sanitaria, nonché la maggiore qualificazione delle
prestazioni da offrire all utenza a questo livello.
La nuova modalità organizzativa dell assistenza primaria si pone come obiettivo prioritario
la riconduzione della medicina territoriale al proprio ruolo originario, attraverso
l intercettazione del fabbisogno sanitario, oggi spesso impropriamente attribuito al livello
ospedaliero, grazie ad:
un miglioramento continuo del processo e del percorso assistenziale
l integrazione operativa e/o funzionale delle varie risorse professionali
la semplificazione per l utente dei percorsi di accesso alle prestazioni
l appropriatezza delle prestazioni erogate
l educazione sanitaria e la promozione della salute
Lo scopo della valorizzazione dei servizi territoriali è quello di garantire, anche in tempi
differenziati:
l erogazione in ambito extraospedaliero di una effettiva continuità assistenziale con la
presa in carico del paziente nell arco delle 24 ore per 7 giorni alla settimana.
28
risposte sanitarie e socio-sanitarie organizzate di livello più complesso, anche con
utilizzo di adeguata strumentazione tecnica ed inserimento di altre professionalità a
valenza territoriale.
L obiettivo sopra previsto è raggiungibile attraverso l offerta di servizi, modulati a seconda
del livello organizzativo, in particolare:
presa in carico da parte del medico presente nella sede dell UCP, per la risoluzione di
tutte le problematiche non differibili;
attività di primo soccorso anche con l intervento dell infermiere inserito nell UCP;
prenotazione diretta nella Unità di Cure Primarie, tramite il servizio CUP, delle
prestazioni specialistiche e indagini diagnostiche necessarie;
prestazioni specialistiche da erogare anche all interno della UCP
in funzione dei
medici specialisti coinvolti nella gestione delle patologie croniche;
erogazione di prestazioni diagnostiche di 1° livello nelle sedi dove è presente la
strumentazione necessaria.
Al fine di assicurare:
Una diminuzione degli accessi impropri al Pronto Soccorso
Uno snellimento delle procedure burocratiche a favore dell assistito
L utilizzo di linee-guida comuni da parte dei medici che partecipano all Unità di cure
primarie
La predisposizione, nel modello sperimentale di Unità di Cure Primarie, di protocolli
diagnostico-terapeutici
La realizzazione di percorsi assistenziali innovativi
L attivazione di ambulatori interni alle UCP per particolari patologie (con integrazione
specialistico-ambulatoriale) Una risposta medico-infermieristica e specialistica h 24
anche per l Assistenza domiciliare integrata, strutture residenziali, hospices territoriali e
per interventi anche personalizzati a pazienti con patologie croniche
Un utilizzo mirato della strumentazione in ordine alla programmazione di attività
diagnostiche
29
Una risposta medico-infermieristica e specialistica h 24 anche per l Assistenza
domiciliare integrata
2.2.5
Il presidio territoriale di prossimità.
Negli ultimi decenni il progressivo aumento della speranza di vita della popolazione, e il
contemporaneo incremento delle patologie cronico degenerative, hanno portato come
conseguenza un aumento dei bisogni assistenziali a lungo termine (long term care).
La necessità di fornire risposte appropriate alla domanda di salute, espressa soprattutto
dagli anziani, implica l attivazione di nuove forme assistenziali residenziali, rispetto a
quello offerte tradizionalmente dagli ospedali per acuti. Appare quindi strategico
programmare la realizzazione di strutture polifunzionali in grado di fornire risposte sociosanitarie non basate soltanto sull'alta tecnologia e sulla intensità delle cure, ma che
risultino appropriate ai bisogni del paziente e dei suoi familiari.
Nel quadro attuale la Regione Lazio nel recente PSR propone l introduzione di un nuovo
ambito assistenziale a livello distrettuale, il Presidio territoriale di prossimità (PTP).
All interno di questa struttura a vocazione multifunzionale e a gestione multiprofessionale,
trovano collocazione una serie di servizi e funzioni distrettuali già in attività ( RSA ,
Assistenza domiciliare, Ambulatorio infermieristico ecc..) e una nuova tipologia di
assistenza destinata a trattare persone affette da patologie cronico degenerative in fase
non acuta e con esigenze diversificate, che in passato afferivano alla tradizionale degenza
ospedaliera.
Il PTP garantisce infatti, attraverso le Unità Operative di Degenza Infermieristica (UODI),
l assistenza in regime residenziale di natura medico-infermieristica di quei soggetti che,
spesso appartenenti alle fasce più deboli della popolazione sono affetti da riacutizzazione
di patologie croniche, che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica ad elevata
tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica che sociale, essere assistiti
nel proprio domicilio. Il PTP, favorisce l integrazione dei servizi sanitari e sociali, valorizza
il ruolo del Medico di Medicina Generale e degli altri professionisti che operano nell area
delle cure primarie e intermedie ed è da considerarsi quale domicilio allargato .
La tipologia di assistenza erogata dalle UODI possiede, infatti, caratteristiche intermedie
tra il ricovero ospedaliero e le altre risposte assistenziali domiciliari (ADI) o residenziali
(RSA), alle quali non si pone in alternativa, ma piuttosto in un rapporto di forte integrazione
30
e collaborazione, rappresentando uno snodo fondamentale della rete di assistenza
territoriale.
Una struttura di medio impegno sanitario, che ha lo scopo di intercettare problematiche più
complesse rispetto alle UCP. Questa struttura residenziale conta sulla supervisione dei
medici di libera scelta, ai quali compete l attività prescrittiva, e sulla disponibilità di
specialisti, che l Azienda mette a disposizione.
E di tutta evidenza che a questo livello deve esercitarsi con particolare attenzione
l integrazione dei servizi, sia attraverso l implementazione dei sistemi informatici, siua
attraverso un innovativo collegamento telematico con le varie strutture specialistiche della
USL, sia per la disponibilità dei servizi di emergenza (118 e pronto soccorso), per i quali
viene creata una corsia di priorità.
2.2.5.1 Obiettivi del PTP
Ridurre i ricoveri ospedalieri inappropriati fornendo un alternativa di cura e assistenza per
pazienti post acuti o per soggetti con patologie cronico degenerative in fase di
riacutizzazione.
Ridurre giornate di degenza ospedaliera inappropriate, attraverso il monitoraggio dello
stato clinico generale dei pazienti con patologie cronico degenerative e consolidando i
risultati terapeutici ottenuti nel reparto ospedaliero per acuti, prevenire le complicanze e
favorire il recupero dell autonomia, in un ottica di rientro a domicilio, o di ricorso a forme
assistenziali territoriali.
Limitare gli ingressi a carattere definitivo in strutture residenziali, legati all insorgenza di
difficoltà familiari e sociali o alle difficoltà di gestione delle mutate condizioni fisiche e
funzionali dell anziano dopo un evenienza acuta.
Favorire l integrazione tra strutture ospedaliere e territoriali e la condivisione di risorse
umane e tecnologiche.
2.2.5.2 Funzioni del PTP
Degenza nelle 24 ore, a gestione infermieristica (con presenza h 24) e assistenza
medica prestata da medici di medicina generale, o al bisogno da medici specialisti e
medici della continuità assistenziale (reperibilità h24);
medicina di gruppo o altre forme di aggregazione dei MMG e PLS;
31
ambulatorio infermieristico;
specialistica ambulatoriale, con la presenza e reperibilità di medici ospedalieri e/o
specialisti ambulatoriali nelle 12 ore, con particolare riferimento alle branche di
cardiologia, fisiatria, pneumologia, diabetologia, neurologia, geriatria (finalizzate
all attivazione di specifici percorsi di cura);
assistenza domiciliare integrata;
centro diurno per anziani fragili;
attività diagnostiche di base disponibili anche per il territorio (radiologia e
laboratorio/punto prelievi);
distribuzione di farmaci, collegata al servizio farmaceutico aziendale;
postazione 118 (o collegamento funzionale) e continuità assistenziale.
All interno del PTP potranno essere attivati, in funzione del bisogno espresso dalla
popolazione di riferimento nuclei di RSA e/o Hospice. Potranno essere inoltre previste
altre attività, nel rispetto delle opportune garanzie assistenziali e di sicurezza dei pazienti,
quali ad esempio funzioni di day hospital e day sugery, nonché day service ambulatoriale.
2.2.6
Gli interventi a supporto della riorganizzazione
La riorganizzazione delineata nel punto precedente prospetta importanti innovazioni che
non potranno prescindere da nuove forme di gestione delle risorse umane, a partire dalla
formazione e dalla selezione delle risorse.
La figura infermieristica diventa l anello di congiunzione del passaggio dall assistenza
ospedaliera a quella territoriale. Al di là di un più generale intervento di change
management, saranno necessari percorsi mirati per:
Il personale infermieristico che, in particolare nell assistenza domiciliare, si trova ad
affrontare problematiche cliniche al di fuori del contesto ospedaliero e di tutte le risorse
che questo mette a disposizione;
attivazione dei care manager e dei case manager.
32
2.3 Potenziamento attività di specialistica ambulatoriale e integrazione di
essa nella rete dei servizi territoriali
2.3.1
La situazione attuale
Nel corso dell'anno 2008 i cittadini della Roma H hanno fatto ricorso a strutture esterne al
territorio aziendale, mobilità passiva, per una quantità di prestazioni prossima a quella
erogata dalle strutture a gestione diretta. Le branche per le quali sono state ricevute dai
nostri residenti più
prestazioni
fuori ASL
hanno riguardato il laboratorio analisi, la
diagnostica per immagini e la radiodiagnostica, la risonanza magnetica, l'oculistica ..
33
Tabella 3
- ATTIVITA DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE
OSPEDALI GESTIONE
DIRETTA
POLIAMBULATORI A
GESTIONE DIRETTA
ANNO 2008
STRUTTURE
ACCREDITATE ASL
ROMA H
DENOM
num_prest
imp_lordo
num_prest
imp_lordo
num_prest
ALTRO
28.314
416.430
8.655
131.206
139
2.701
37.108
550.337
1.807
45.094
887
18.617
129
2.554
2.823
66.265
2.708.146
ANESTESIA
CARDIOLOGIA
imp_lordo num_prest tot. imp_lordo tot.
56.617
1.576.496
22.849
421.704
38.505
709.946
117.971
CH_VASCOLARE
7.486
234.778
1.599
53.056
1.104
29.670
10.189
317.504
CHIR E DIAG_INVASIVA
3.529
141.966
17.478
1.467.000
21.007
1.608.966
22.300
493.991
5.401
47.740
3.802
59.642
31.503
601.374
762
18.013
620
8.289
3.440
96.750
4.822
123.051
31.154
704.612
13.539
214.547
4.608
57.600
49.301
976.759
CHIRURGIA_GEN
CHIRURGIA_PLAST
DERMOSIFILOPATIA
MEDICINA NUCL
RAD_DIAGN
ENDOCRINOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
4.490
350.874
162
4.602
11.973
985.445
16.625
1.340.922
74.747
3.127.103
13.574
371.858
118.385
3.097.212
206.706
6.596.173
4.166
77.502
7.478
130.073
6.860
100.451
18.504
308.025
10.854
552.785
2.111
78.921
6.949
282.544
19.914
914.249
2.576.858
14.033.261
427.863
2.078.313
1.554.017
8.804.128
4.558.738
24.915.703
6.837
35.348
3.770
19.468
10.607
54.816
48.570
340.903
306
5.624
51.305
380.456
92
7.677
12
1.239
NEUROLOGIA
15.464
239.311
6.825
119.944
32.187
OCULISTICA
21.395
505.521
24.212
363.987
6.808
LAB_ANALISI
MED_SPORTIVA
NEFROLOGIA
NEUROCHIRURGIA
ODONT_CH_MAX_FACC
2.429
33.928
104
8.916
378.841
54.476
738.096
899.483
52.415
1.768.991
877
16.256
12.546
342.148
525
8.227
13.948
366.631
6.431
111.230
367
5.598
2.553
36.216
9.351
153.044
ORTOPEDIA_TRAUM
31.852
511.200
12.668
256.024
4.450
91.908
48.970
859.133
OST_GINECOLOGIA
19.289
364.517
3.994
72.144
732
13.055
24.015
449.717
8.220
132.689
16.661
260.844
2.612
41.647
27.493
435.180
15.930
323.222
2.696
56.668
7.960
107.902
26.586
487.792
ONCOLOGIA
OTORINOLARINGOIATRIA
PNEUOMOLOGIA
PSICHIATRIA
3.358
53.422
22.687
372.466
543
7.823
26.588
433.711
78.947
505.158
27.473
153.313
547.414
4.042.321
653.834
4.700.792
RISONANZA MAGNETICA
2.292
451.606
3.382
655.959
5.674
1.107.565
UROLOGIA
8.117
161.507
4.906
95.102
3.517
62.521
16.540
319.129
3.090.755
25.532.473
643.861
5.683.496
2.382.501 22.075.474
6.117.117
53.291.442
RIABILITAZIONE
Totale complessivo
34
Tabella 4 -
PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE A FAVORE DI
RESIDENTI ASL ROMA H - ACQUISTATE FUORI ASL - ANNO 2008 PER CENTRO
EROGATORE
DENOMINAZ
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
ASL FROSINONE
4.359
9.501,08
57.237,44
ASL LATINA
94.713
347.470,32
1.917.095,00
ASL RIETI
1.938
6.036,19
29.386,12
ASL ROMA A
106.320
413.625,08
2.380.810,93
ASL ROMA B
106.028
397.888,55
1.852.975,21
ASL ROMA C
108.806
413.946,81
2.158.756,17
ASL ROMA D
73.411
348.384,98
1.957.108,78
ASL ROMA E
41.430
174.579,87
1.030.673,41
ASL ROMA F
2.010
6.208,87
24.450,26
ASL ROMA G
54.203
166.074,23
872.944,39
ASL VITERBO
2.884
8.113,27
56.093,81
Bambino Gesù
35.201
200.973,77
670.194,40
Campus Biomedico
34.586
112.517,22
897.190,08
I. N. R. C. A.
838
3.631,61
14.357,15
Istituti Fisioterapici
101.668
386.424,92
2.238.412,44
Istituto Dermopatico
32.248
165.361,56
536.526,47
Lazzaro Spallanzani
16.877
28.088,35
213.474,25
Policl Sant'Andrea
21.314
101.908,24
620.850,69
Policlinico A. Gemelli
73.372
204.473,77
1.774.109,81
Policlinico Umberto
99.739
364.785,27
1.814.662,97
San Camillo - Forlanini
37.004
137.623,42
843.553,55
San Filippo Neri
9.122
30.731,25
182.435,27
San Giovanni
38.928
194.159,50
950.099,88
San Raffaele-Pisana
54.169
344.288,74
1.417.146,11
Santa Lucia
6.027
30.445,48
157.304,24
Tor Vergata
240.306
825.896,32
4.515.538,91
Totale complessivo
1.397.501
5.423.138,67
29.183.387,74
35
Tabella 5
- PRESTAZIONI DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE A FAVORE DI
RESIDENTI ASL ROMA H - ACQUISTATE FUORI ASL - ANNO 2008 PER BRANCHE
DENOM
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
ALTRO
52.044
291.743,78
857.705,57
ANESTESIA
2.449
14.440,73
90.864,97
CARDIOLOGIA
45.463
306.380,50
1.373.811,89
CH_VASCOLARE
15.324
128.244,79
543.893,58
CHIR E DIAG_INVASIVA
3.669
4.591,05
351.160,74
CHIRURGIA_GEN
16.667
108.751,50
398.796,51
CHIRURGIA_PLAST
6.271
49.402,16
117.256,45
DERMOSIFILOPATIA
35.733
321.935,95
621.299,47
DIAG_IMMAG_MEDICINA NUCL
9.772
31.219,45
1.330.374,62
DIAG_IMMAG_RAD_DIAGNOSTICA
92.442
912.333,34
4.825.975,00
ENDOCRINOLOGIA
10.496
71.023,15
196.190,68
GASTROENTEROLOGIA
12.875
141.183,48
505.134,82
LAB_ANALISI
759.318
1.374.886,26
7.367.088,78
MEDICINA_SPORTIVA
733
-
3.976,28
NEFROLOGIA
6.716
4.283,51
74.875,76
NEUROCHIRURGIA
2.032
16.475,27
49.388,78
NEUROLOGIA
29.039
118.165,24
440.718,98
OCULISTICA
60.925
290.998,09
2.409.892,20
ODONT_CH_MAX_FACC
17.786
159.640,55
418.378,44
ONCOLOGIA
7.338
3.790,83
103.517,43
ORTOPEDIA_TRAUM
26.577
223.675,97
646.781,57
OST_GINECOLOGIA
18.879
158.026,72
414.094,14
OTORINOLARINGOIATRIA
19.024
138.875,90
305.800,37
PNEUOMOLOGIA
7.365
44.281,97
189.169,71
PSICHIATRIA
6.777
29.241,67
105.857,74
RADIOTERAPIA
30.367
390,76
1.117.717,77
RIABILITAZIONE
76.478
109.251,69
683.793,30
RISONANZA MAGNETICA
18.329
323.000,25
3.497.035,01
UROLOGIA
6.613
46.904,11
142.837,18
Totale complessivo
1.397.501
5.423.138,67
29.183.387,74
36
Tabella 6 - ATTIVITA DI SPECIALISTICA AMBULATORIALE A FAVORE DI NOSTRI RESIDENTI ANALISI PER DISTRETTO
ANNO 2008 - CENTRI DI EROGAZIONE AZIENDALI
DISTRETTO
Dati
H/1
NUMPREST
H/2
H/3
H/5
NUMPREST totale
PRESIDI SIAS_RMH
GESTIONE DIRETTA
AGESTIONE DIRETTA
ACCREDITATI
Totale complessivo
15.067
319.654
895.214
TICKET
1.025.863,47
82.068,32
696.971,06
1.804.902,85
IMP_LORDO
4.611.783,97
258.787,79
2.287.601,88
7.158.173,64
NUMPREST
540.126
49.889
593.091
1.183.106
TICKET
1.106.489,23
185.893,42
1.422.446,50
2.714.829,15
IMP_LORDO
4.589.349,53
618.683,39
4.847.541,08
10.055.574,00
NUMPREST
408.884
123.282
263.021
795.187
746.927,09
283.210,14
647.443,72
1.677.580,95
IMP_LORDO
3.224.128,43
983.925,94
2.061.848,62
6.269.902,99
NUMPREST
55.549
334.457
549.369
939.375
TICKET
147.817,93
561.932,32
964.597,75
1.674.348,00
IMP_LORDO
671.441,20
2.088.119,99
3.537.047,30
6.296.608,49
NUMPREST
455.345
26.175
311.497
793.017
TICKET
H/6
POLIAMBULATORI A
560.493
TICKET
H/4
OSPEDALI A
804.911,74
131.430,93
605.812,07
1.542.154,74
IMP_LORDO
3.409.896,55
456.266,84
3.097.365,12
6.963.528,51
NUMPREST
744.672
48.279
298.308
1.091.259
TICKET
1.267.533,07
221.276,37
608.864,83
2.097.674,27
IMP_LORDO
5.435.767,87
815.947,89
2.465.140,39
8.716.856,15
2.765.069
597.149
2.334.940
5.697.158
TICKET totale
5.099.542,53
1.465.811,50
4.946.135,93
11.511.489,96
IMP_LORDO totale
21.942.367,55
5.221.731,84
18.296.544,39
45.460.643,78
37
Tabella 7
- MOBILITA PASSIVA SPECIALISTICA AMBULATORIALE PER
DISTRETTO DI RESIDENZA ACQUISTATE IN CENTRI DI EROGAZIONE FUORI ASL
DISTRETTO
Dati
H/1
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
H/2
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
H/3
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
H/4
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
H/5
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
H/6
NUMPREST
TICKET
IMPORTO_LORDO
NUMPREST totale
TICKET totale
Totale
280.222
1.028.935,14
5.494.138,22
191.396
816.320,32
4.471.687,12
261.844
1.083.981,51
5.249.392,11
325.289
1.257.066,81
6.718.155,36
124.571
408.229,29
2.284.345,88
214.179
828.605,60
4.965.669,05
1.397.501
5.423.138,67
IMPORTO_LORDO
totale
29.183.387,74
38
I dati sopra riportati confermano la prevalente tendenza al ricorso ad erogatori al di fuori
del territorio aziendale, nonostante una crescita dell offerta intesa al recupero di una parte
della mobilità passiva.
2.3.1.1 L analisi della capacità produttiva
La struttura aziendale che eroga prestazioni ambulatoriali comprende 9 presidi ospedalieri
eroganti prestazioni di specialistica ambulatoriale, 11 poliambulatori distrettuali, 17
consultori, 7 Uonpi.
Il quadro dell offerta riportato nelle tabelle di cui sopra non è sufficiente a rappresentare la
capacità produttiva aziendale in termini di prestazioni ambulatoriali, in quanto:
oltre al personale specificamente dedicato all attività ambulatoriale nei poliambulatori
distrettuali o ospedalieri è necessario tenere conto dell attività specialistica svolta per
pazienti esterni o interni dal personale medico delle strutture di degenza;
la capacità produttiva dei principali servizi diagnostici deve essere definita non solo in
base alle risorse umane ma anche in riferimento alle strumentazioni disponibili, al
relativo livello di efficienza;
non tutte le ore dedicate alle attività ambulatoriali sono rappresentate nelle agende
Recup, sia che si tratti del medico specialista Sumai sia del medico dipendente;
quanto sopra, circa la parziale rappresentazione nelle agende Recup delle ore
dedicate all attività ambulatoriale può riferito anche all ALPI;
ne consegue che il controllo previsto sui volumi di prestazioni istituzionali / ALPI risulta
necessariamente aleatorio.
Per contro il potenziamento della specialistica ambulatoriale deve necessariamente
basarsi su una definizione puntuale della capacità produttiva resa disponibile dalle risorse
umane e tecnologiche esistenti. Pertanto, tra gli interventi da realizzare nell immediato
bisogna prevedere:
la rigorosa messa a disposizione delle agende Recup di tutte le ore effettivamente
disponibili sia a livello distrettuale sia a livello ospedaliero, sia per l attività istituzionale
sia per l intramoenia;
la ricognizione delle apparecchiature esistenti per definire le ore e le prestazioni
potenzialmente erogabili per .le singole apparecchiature.
39
Il risultato atteso è la piena e razionale utilizzazione delle risorse esistenti, che può
comportare in primis una rivalutazione delle esigenze tecnologiche e degli acquisti
strettamente prioritari.
40
Tabella 8 - Numero di Ore di incarico settimanale degli Specialisti dipendenti e a convenzione per disciplina e Poliambulatorio
cod_cdc
0330230121
0335230221
0340230321
0340230322
Poliambuatorio
DH1 - Frascati
DH2 - Albano
DH3 - Ciampino
DH3 - Frattocchie DH4 - Pomezia DH4 - Ardea
disciplina
Ematologia
Dip Con
tot
Dip Con
Dip Con
29
tot
29
Dip
Org.ser.sanit.base
58
58
58
58
tot
Con
0345230421
tot
16
16
5
5
29
31
60
Chir. Generale
14
29
Dermatologia
14
0350230521
0355023052
0355230621
0355230622
DH5 - Velletri
DH5 - Lariano
DH6 - Nettuno
DH6 - Villa Albani Asl Roma H
tot Dip Con tot Dip Con
tot
Dip Con tot Dip Con
58
Allergologia
Cardiologia
Dip Con
0345230422
14
14
4
4
10
10
21
21
14
14
10
10
40
40
11
11
29
tot
58
18
8
8
4
4
8
47
29
29
29
8
29
18
Con
29
Endocrinologia
18
Dip
29
Diabetologia
Fisiatria/Riab
tot
9
29
9
29
29
29
29
Geriatria
Med. dello sport
Med.Legale
16
16
Neurologia
32
29
Oculistica
4
13
4
Odontoiatria
20
Ortopedia e traum. 29
42
15
15
5
5
20
29
0
29
Ostet.Ginecol
8
8
Pediatria
8
8
4
4
12
29
29
25
25
7
7
24
9
Pneumologia
12
Psichiatria
12
4
29
29
Otorinolarig.
4
29
12
3
9
12
12
11
11
15
44
8
8
12
12
28
28
25
25
5
32
5
29
0
5
5
11
3
10
Urologia
Totale
87
57
57
144 87
11
29
Radiologia
Totale Conv
29
6
6
100
187 203 58
100
58
237
33
33
33
72
72
72
42
42
42
29
10
10
180
209
180
16
16
16
116 55
55
171 116
21
21
10
TD
29
TC
0
Tot
29
174 0
174
0
20
20
58
179 237
29
0
29
29
9
38
0
16
16
29
0
29
58
31
89
0
0
0
29
0
29
0
48
48
29
40
69
29
33
62
29
47
76
58
8
66
29
44
73
0
76
52
0
42
42
0
15
15
29
0
29
0
10
10
0
16
16
137 638 634 1248
634
Legenda:
Dip= N°ore settimanali Specialisti Dipendenti
Con= N° ore settimanali Specialisti a Convenzione
TD= Totale ore settimanali Specialisti Dipendenti
TC= Totale ore settimanali Specialisti a Convenzione
41
2.3.1.2 Le principali criticità
La distribuzione sul territorio delle sedi eroganti prestazioni specialistiche soffre di una
non omogenea presenza di disponibilità per tipologie e quantità di prestazioni erogabili.
La notevole estensione del territorio e diversificazione geografica dello stesso acuisce
il problema creando zone a più alta densità di offerta a zone meno servite.
Ulteriore criticità consiste nella problematica, diffusa alla gran parte delle ASL, dei
tempi e delle liste di attesa per alcune prestazioni.
La domanda inappropriata è fonte di eccessi di richieste di alcune prestazioni.
La difficoltà di prenotazione e di completamento dell'iter di registrazione e pagamento
per file od orari o difficoltà varie alle sedi CUP.
La mancanza di disponibilità di alcune prestazioni nelle agende CUP.
2.3.2
Gli interventi
2.3.2.1 La riorganizzazione delle attività ambulatoriali
Per ottimizzare l uso delle attività ambulatoriali e eliminare eventuali duplicati di prestazioni
è opportuno prevedere due livelli di accesso alle prestazioni ambulatoriali:
il primo livello, da collocare in ambito distrettuale, con una quota garantita di
prestazioni alle UCP e alle UTAP per le l erogazione delle prime prestazioni e
l inquadramento
clinico
dell utente;
a
questo
livello
di
attività
ambulatoriali
contribuiscono sia le risorse specialistiche distrettuali, sia il personale medico
ospedaliero secondo una programmazione da definire per branca a livello di polo
ospedaliero;
il secondo livello previsto esclusivamente in ambito ospedaliero, riservato a prestazioni
complesse quali APA e PAC o all accesso di utenti che necessitino di una fase
diagnostica avanzata e/o di accertamenti che prevedano l utilizzo di tecnologie
complesse; occorre ricordare a tale riguardo che le apparecchiature diagnostiche più
sofisticate sono collocate in ospedale e pertanto questo è un vincolo da considerare
nell organizzazione delle attività ambulatoriali;
42
incremento dell utilizzo delle apparecchiature diagnostiche: anche a seguito della
ricognizione
di
cui
ai
paragrafi
precedenti
relativa
all attuale
utilizzo
delle
apparecchiature in confronto all effettiva capacità produttiva, nonché ai relativi carichi di
lavoro, occorre aumentare le ore dedicate alla diagnostica di secondo livello, anche
allo scopo di consentire l utilizzo, come sopra indicato, per le UCP e le UTAP.
2.3.2.2 Riorganizzazione dei processi di registrazione e attribuzione delle prestazioni
L attuale sistema di registrazione ed attribuzione delle prestazioni risulta ancora talvolta
fallace ed inadeguato. Occorre definire analiticamente dei protocolli operativi Aziendali
specifici
per la istituzione ed il funzionamento degli ambulatori di erogazione di
specialistica ambulatoriale (ad esempio partendo dalla competenza sulla approvazione
della proposta, alle sedi, agli orari, alle agende, agli operatori, alla codifica per centri di
costo e contabilità analitica, alla registrazione a fini SIAS e Tessera Sanitaria, alle verifiche
temporali e tempestive sulla consegna dei dati di attività e sul completamento dell iter di
registrazione, alla corretta attribuzione delle prestazioni alla branca specialistica erogante,
etc.etc.) intercettando per ogni singolo passaggio la corretta modalità, gli attori, le verifiche
da fare e le misure da attuare per completamento o correzioni e recuperi di errori.
43
2.4 Interventi urgenti per il contenimento delle liste d attesa
2.4.1
Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
Il Piano individua una serie di interventi per la razionalizzazione e il miglioramento
dell appropriatezza delle prestazioni ambulatoriali, idonei a contenerne il numero e,
conseguentemente, i tempi d attesa. L invecchiamento della popolazione, la disponibilità di
un sempre maggior numero di esami di diagnostica clinica, spesso ad alto contenuto
tecnologico,
la
carenza
di
implementazione
di
percorsi
diagnostico-terapeutici
standardizzati e condivisi oltre a vari meccanismi di induzione della domanda sono le
cause principali della crescente domanda di prestazioni sanitarie. Ciò si traduce in un
aumento dei tempi e delle liste d attesa che, oltre a compromettere l efficacia
dell assistenza, mette in discussione il principio dell equità dell accesso. La risposta usuale
del sistema per contenere i tempi di attesa consiste nella tendenza all incremento della
produttività, fenomeno diffuso sia nel settore ospedaliero che in altri ambiti assistenziali,
con ripercussioni negative sia sull appropriatezza d uso dell offerta assistenziale che
sull utilizzo delle risorse disponibili.
Alla luce di tali considerazioni, la Regione si impegna a realizzare interventi tesi a ridurre i
tempi di attesa per le prestazioni appropriate. Tali interventi sono pertinenti principalmente
ai seguenti ambiti.
1. Estensione del governo della Regione su tutto il sistema delle prestazioni
specialistiche erogate in qualsiasi struttura. Questo significa inserire nel sistema
Recup tutti i soggetti erogatori, pubblici, privati, universitari, IRCCS.
2. Avvio di un percorso condiviso per identificare le priorità.
3. Per garantire l erogazione dei livelli essenziali di assistenza sul territorio regionale è
funzionale la definizione di un percorso condiviso per identificare le priorità, e
stabilire una classificazione delle classi di priorità per le prestazioni diagnostiche.
In particolare si individuano alcune prestazioni critiche, quali ad esempio
Ecocolordoppler, TAC, RMN ed Ecocardiografia, su cui elaborare criteri per
l individuazione di classi di priorità nel caso che tali prestazioni siano richieste dai
MMG per assistiti non inseriti in percorsi diagnostico-terapeutici già attivi.
4. Separazione dei percorsi per i pazienti cronici.
44
5. Per quelle patologie croniche che richiedono periodici esami clinici di monitoraggio,
secondo percorsi definiti, occorre creare un sistema parallelo di prenotazioni. Infatti
per i portatori di tali patologie il sistema Recup, pur con gli aggiustamenti e le
priorizzazioni, non appare idoneo, per la difficoltà di garantire una tempistica ideale.
La programmazione degli accertamenti per questa popolazione permette di inserirli
in un sistema direttamente gestito dal MMG. Accanto al Recup dunque si ravvisa la
possibilità di sperimentare e attuare, nel corso del periodo di vigenza del Piano,
un agenda di accertamenti programmati per pazienti con patologie croniche definite,
gestite dal MMG.
6. Razionalizzazione dell assistenza e ottimizzazioni dell efficienza attraverso il sistema
delle reti.
7. Piani specifici per patologie.
8. Per alcune patologie, ad esempio le patologie tumorali, la Regione dovrà emanare
specifici piani per la riduzione dei tempi di attesa, specie per le indagini effettuate
con tecnologie di altissima specializzazione, quali la PET.
2.4.2
Il livello aziendale
Storicamente, l intervento principe che mira alla riduzione delle liste di attesa è
l incremento dell offerta.
Questa modalità si è dimostrata ampiamente insufficiente, dal momento che la domanda
di prestazioni sanitarie, drogata sia dall intervento degli erogatori che dai mass media,
segue un percorso autoalimentante (più prestazioni vanno sul mercato, più ne vengono
richieste).
Se è vero che l intervento sulle liste di attesa non può non prescindere da una valutazione
dell appropriatezza delle richieste, tuttavia va notato che all interno delle strutture aziendali
è presente una certa quota di inefficienza organizzativa che non permette di erogare
quanto possibile.
Ferma restando l esigenza sopra richiamata di un analisi puntuale della capacità produttiva
e la necessità di rendere disponibili nelle agende C.U.P. tutte le ore dedicate ad attività
45
ambulatoriali, ai fini del contenimento delle liste di attesa è necessario agire a vari livelli sia
per intercettare quote di inappropriatezza della domanda
sia per ridurre le aree di
inefficienza organizzativa:
Implementazione di criteri di priorizzazione nell accesso alle prestazioni sulla base
delle patologie (Direttori di Dipartimento);
Adozione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali (Direttori di Distretto
Direttori di Dipartimento);
Ridefinizione competenze delle commissioni per l appropriatezza prescrittiva (Direzione
Aziendale);
Rilevazione dei tempi di utilizzo delle attrezzature (Direttori di Dipartimento
Distretto
Direttori di
Direttori Sanitari di Polo);
Utilizzo dei tempi morti di cui al punto precedente (Direttori di U.O.C.);
Messa a disposizione di ulteriore tempo prestazioni (Direttori di U.O.C.);
Rivisitazione dei carichi di lavoro per rendere disponibili ulteriori ore prestazione
(Direttori U.O.C.);
Su specialità ad alto livello di rinuncia, attivare sistemi di conferma delle prenotazioni
(Direttore U.O.C. Erogatori Pubblici);
Utilizzo dell overbooking (Direttore U.O.C. Erogatori Pubblici).
46
2.5 Organizzazione di reti specialistiche con collegamenti tecnici e funzionali
fra strutture di diverso grado di specializzazione e fra diversi livelli di
assistenza.
2.5.1
Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
L evoluzione dell assistenza passa attraverso un punto fondamentale: la costituzione,
l organizzazione e il funzionamento di reti di assistenza.
Le reti hanno la funzione di razionalizzare il sistema di erogazione delle prestazioni,
fornendo collegamenti tecnici e funzionali fra strutture di diverso grado di specializzazione
e fra diversi livelli di assistenza. La gestione del paziente affetto da patologia acuta o
cronica,
nell'ambito
del
Servizio
sanitario
nazionale
(SSN),
richiede
modalità
estremamente differenti di risposta assistenziale, rappresentate da interventi terapeutici
(farmacologici, chirurgici, riabilitativi) e controlli clinico-strumentali per la valutazione dello
stato della malattia, svolti presso strutture sanitarie ospedaliere e territoriali.
La necessità di garantire un alta qualità dell assistenza a tutti i pazienti richiede da un lato
un elevata specializzazione ma dall altro il superamento di disfunzioni create dalla
mancanza di collegamento fra i vari livelli e le varie specializzazioni dell assistenza (ritardi
nella fase acuta della malattia, difformità di approcci e trattamenti ecc).
Per le attività di rilievo regionale e le reti di alta specialità verrà adottato il modello
organizzativo delle reti integrate hub and spoke, ovvero la concentrazione dell assistenza
di alta complessità in centri di riferimento (hub), supportati da una rete di centri satellite
(spoke), cui compete l assistenza ai casi meno gravi e l invio dei casi più gravi ai centri di
riferimento, vale a dire il modello che da diversi anni caratterizza il sistema di emergenza
sanitaria così come stabilito dall Intesa Stato-Regioni dell 11 aprile 1996, quale
regolamento attuativo del DPR 27 marzo 1992 Atto di indirizzo e coordinamento alle
Regioni per la determinazione dei livelli di assistenza sanitaria di emergenza .
2.5.2
Il livello aziendale
Oltre alle reti di ambito regionale, è necessario prevedere reti intra-aziendali specialistiche
con collegamenti tecnici e funzionali fra diversi livelli di assistenza.
Alla domanda di salute va data una risposta integrata che, partendo dal territorio, possa
accompagnare l utente nei vari livelli assistenziali.
Condizioni per questo tipo di intervento sono l attivazione di funzioni distrettuali quali il
Punto Unico di Accesso (P.U.A.).
47
Il P.U.A. rappresenta l interfaccia fra la domanda e l offerta di salute; ha una funzione di
triage che permette l assegnazione dell utente a uno specifico percorso assistenziale.
Il P.U.A. come luogo fisico e funzione non è un mero registratore di bisogni.
All interno di questo sono allocate funzioni di indirizzo e di controllo di appropriatezza.
Per l attivazione di queste due funzioni, è necessario prevedere alcuni strumenti:
Adozione formalizzata di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali per le principali
patologie;
Ridefinizione delle attribuzione delle commissioni per l appropriatezza prescrittiva per
individuare quote di inappropriatezza non solo nelle prescrizioni farmaceutiche, ma
anche nella prescrizione di indagini diagnostiche e visite specialistiche.
E intuitivo come quote di inappropriatezza siano presenti anche nelle prescrizioni
ospedaliere, molto spesso correlate con la medicina difensiva. Anche in questo caso, è
necessaria l attivazione, a livello dipartimentale, di gruppi di lavoro che, da un verso
producano linee guida per l appropriatezza prescrittiva e, dall altro, collaborino con i
distretti per la creazione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali.
Per l attivazione di reti intra-aziendali specialistiche con collegamenti tecnici e funzionali
fra diversi livelli di assistenza sono necessari i seguenti interventi:
Attivazione in tutti i distretti dei Punti Unici di Accesso (Direzione Aziendale
Direttori
di Distretto);
Adozione di percorsi diagnostico-terapeutici e assistenziali (Direttori di Distretto
Direttori di Dipartimento);
Ridefinizione competenze delle commissioni per l appropriatezza prescrittiva (Direzione
Aziendale);
Approntamento di strumenti informatici per la tracciabilità dell utente (U.O. per la
reingegnerizzazione informatica);
Individuazione degli hub e degli spoke aziendali, ambulatoriali e ospedalieri, per
l acuzie (Direzione Aziendale
Direttori di Dipartimento
Direttori Sanitari di Polo
Direttori di Distretto);
Individuazione strutture di afferenza per la post-acuzie (Direzione Aziendale
Ufficio
Accordi Contrattuali);
48
Implementazione del modello (Direttori di Distretto
Direttori di Dipartimento
Direttori
Sanitari di Polo);
Controlli di processo (Direttori di Distretto
Direttori di Dipartimento
Direttori Sanitari
di Polo).
In sede di prima attuazione, il percorso sarà tutto interno alle strutture aziendali, tuttavia,
dal momento che non è possibile una autarchia assistenziale aziendale, vanno previsti
percorsi, normativa regionale permettendo, di acquisizione di prestazioni dal privato
classificato e accreditato.
49
2.6 Organizzazione diffusa di Day service e la promozione dell uso
appropriato del Day hospital e della Day surgery
2.6.1
Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
Alla luce delle conoscenze e delle innovazioni tecnologiche della medicina attuale, il Day
hospital (DH) rappresenta lo strumento assistenziale di riferimento nelle dinamiche di
salute che richiedono prestazioni plurispecialistiche: in alternativa al ricovero ordinario,
deve garantire percorsi assistenziali interdisciplinari integrati e di elevato profilo
tecnologico, assicurando un assistenza centrata sulla persona.
In particolare, il DH medico per acuti è una modalità assistenziale in regime di ricovero
programmato, erogabile in cicli, volta ad affrontare uno specifico problema sanitario
terapeutico e/o diagnostico che non comporta la necessità del ricovero ordinario ma che
per la sua complessità non può essere risolto in regime ambulatoriale.
Il DH medico rappresenta, pertanto, la modalità assistenziale per affrontare problemi
sanitari specifici che per la loro soluzione richiedono, in ogni singolo accesso, almeno una
delle seguenti attività assistenziali: a) la valutazione integrata di più specialisti della
situazione clinica di un paziente; b) l erogazione di prestazioni specialistiche di notevole
impegno professionale o durata; c) la somministrazione di terapie che necessitano
sorveglianza e/o monitoraggio; d) l esecuzione di procedure diagnostiche o terapeutiche
soprattutto invasive per le quali è indicato un periodo di osservazione.
Parallelamente l analisi sui ricoveri in Day surgery evidenzia un ampia variabilità
intraregionale, rimanendo in alcune aree pressoché marginale nonostante gli indirizzi
normativi nazionali (Accordo Stato-Regioni e Province Autonome di Trento e di Bolzano.
Atto 1518 del 25 settembre 2002) e regionali (D.G.R. n. 423 del 25 marzo 2005, Direttiva
ASP n. 5 del 23 settembre 2005). Gli interventi di potenziamento della chirurgia di giorno si
devono basare sulla strategia del pieno coinvolgimento dei dirigenti medici di chirurgia e
delle specialità chirurgiche, per stabilire livelli ottimali di integrazione tra determinanti clinici
(condizioni
del
paziente,
caratteristiche
della
patologia,
tecniche
chirurgiche,
anestesiologiche, analgesiche) e standard strutturali e organizzativi. Le principali specialità
ove estendere la Day surgery sono costituite da chirurgia generale, oculistica,
otorinolaringoiatria, ginecologia, urologia e ortopedia, nella consapevolezza che la Day
surgery costituisce un area di attività ove si fondono gli obiettivi strategici del SSR: qualità,
efficacia clinica, razionalizzazione dei costi dell assistenza ospedaliera, soddisfazione e
sicurezza dei cittadini. Per favorire l uso appropriato di questa modalità di assistenza sono
50
stati introdotti gli Accorpamenti di prestazioni ambulatoriali (APA) che prevedono
l effettuazione in regime ambulatoriale di interventi di piccola chirurgia, precedentemente
eseguiti in prevalenza in regime di ricovero.
Con l istituzione e l introduzione del Day service nell assistenza sanitaria regionale (D.G.R.
n. 731 del 4 agosto 2005), in continuità con le linee di sviluppo stabilite con la normativa
regionale successiva (D.G.R. n. 143 del 22 marzo 2006 e D.G.R. n. 922 del 21 dicembre
2006), il Piano di Rientro (approvato con D.G.R. n. 149 del 6 marzo 2007) ha individuato,
nel trasferimento in regime ambulatoriale di attività ospedaliera erogata in regime
Ordinario o di Day Hospital (Obiettivo Operativo 1.2.3), uno dei punti essenziali nel
progetto di strategia del cambiamento orientato al potenziamento dei servizi territoriali e
delle forme di assistenza alternative al ricovero, alla riqualificazione dell assistenza
ospedaliera e allo spostamento di risorse dal comparto ospedaliero verso i servizi
territoriali. Anche le disposizioni contenute nella Legge regionale n. 14 del 11 agosto 2008
indicano che l attivazione di tipologie assistenziali alternative al ricovero costituirà
intervento prioritario nella riorganizzazione della rete ospedaliera regionale e del
riequilibrio dell offerta a favore delle strutture territoriali.
L obiettivo è quello di una sostanziale riduzione del tasso di ospedalizzazione senza che
venga meno la capacità da parte del SSR di soddisfare efficacemente la domanda di
prestazioni sanitarie.
Gli ambiti di attività del DH medico rappresentano un area dove sono possibili importanti
interventi di razionalizzazione. Le strutture ospedaliere e le strutture territoriali dovranno
orientarsi a potenziare e qualificare l assistenza ambulatoriale, dispiegando adeguate
risorse nell erogazione di assistenza specialistica secondo la modalità del Day service, nel
quale dovrà confluire parte consistente dell assistenza attualmente erogata in regime di
ricovero.
Il Day service si configura, quindi, come modalità assistenziale rivolta al trattamento, in
alternativa al ricovero ordinario e in Day hospital, di pazienti che presentano problemi
sanitari complessi e di norma non necessitano di sorveglianza medico-infermieristica
prolungata . Rispetto all ambulatorio tradizionale, il Day service prevede la presa in
carico del paziente, da parte di un medico referente, che consiste nella pianificazione e
nel coordinamento dell intero processo assistenziale, nella gestione della documentazione
clinica e nella stesura della relazione clinica riassuntiva finale. Nel Day service vengono
erogati i Pacchetti ambulatoriali complessi (PAC). Il PAC è un insieme di prestazioni
multidisciplinari e integrate per la gestione dello stesso problema sanitario complesso,
51
diagnostico e/o terapeutico, che viene erogato in un arco temporale ristretto e si conclude
con la stesura della relazione clinica riassuntiva finale. Le prestazioni di un PAC sono
comprese tra quelle riportate nel nomenclatore tariffario regionale della specialistica
ambulatoriale e devono essere predefinite specificamente per ogni PAC.
2.6.2
Il livello aziendale
2.6.2.1 Organizzazione diffusa di Day service
Per l organizzazione del day service (A.P.A. e P.A.C.) si ripropone il punto 2.6.2.3.
Va notato come la maggiore criticità aziendale è legata ad errori di codifica specie per le
prestazioni P.A.C..
A questo vanno aggiunte le difficoltà organizzative che ad oggi non permettono
l attivazione delle funzioni day service in tutte le strutture aziendali.
Andrebbe formalizzata una funzione di help dedicata.
2.6.2.1.1 PROBLEMA: estensione dei modelli di offerta APA e PAC
AZIONI e ATTORI
ricognizione A.P.A. e P.A.C. attivati (U.O.C. S.I.P.Sa)
correzione modalità non corrette di registrazione (U.O.C. S.I.P.Sa - U.O.C. Erogatori
Pubblici)
implementazione procedure non attivate (Direttori Sanitari di Polo
Direttori U.O.C.)
attivazione funzione di controllo formale (U.O.C. S.I.P.Sa)
2.6.2.2 Promozione dell uso appropriato del Day Hospital e della Day Surgery
La funzione D.H. è presente presso tutte le strutture aziendali, tuttavia si constata un fai
da te
organizzativo spesso parcellizzato U.O.C. per U.O.C. che produce un uso non
corretto delle risorse umane e delle attrezzature, impedendo di fatto economie di scala.
52
Sui Poli Ospedalieri H1 e H2, formati da più stabilimenti, sarebbe necessario individuare il
luogo fisico deputato al D.h., in cui confluiscono i pazienti di area medica.
Una strutturazione del genere che prevede l accesso di pazienti di varie specialità mediche
deve prevedere un coordinamento medico ed uno infermieristico.
Ma la criticità maggiore è rappresentata dai criteri di eleggibilità dei pazienti in particolare
per quanto riguarda:
la complessità del paziente
la multidisciplinarietà dell intervento
Compito del Dipartimento di area medica è la creazione di linee guida per l accesso.
Simile è la situazione dei day surgery. Anche in questo caso, vanno identificati, come è
avvenuto negli Ospedali di Marino e Genzano, i luoghi fisici di confluenza dei pazienti
afferenti alle discipline chirurgiche e devono essere identificate le funzioni di
coordinamento. Anche il Dipartimento di area chirurgica dovrà inoltre individuare i criteri di
eleggibilità dei pazienti.
Sono pertanto necessari i seguenti interventi :
individuazione spazi fisici per le funzioni day hospital e day surgery (Direttori Sanitari di
Polo
Direttori U.O.C.)
esplicitazione dei criteri di eleggibilità dei pazienti (Direttore Dipartimento area medica
e (Direttore Dipartimento area chirurgica)
individuazione figure di coordinamento (Direttori Sanitari di Polo
Area Risorse
Umane)
inserimento delle funzioni day hospital e day surgery all interno dei percorsi
diagnostico-terapeutici e assistenziali (Direttore Sanitario di Polo
Direttore di Distretto
Direttore Dipartimento di area medica)
53
2.7 Introduzione del Week Hospital (ospedale su cinque giorni) e di reparti di
Osservazione breve intensiva
2.7.1
Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
In linea con l evoluzione delle tecnologie e dei modelli organizzativi, l introduzione
dell ospedale su cinque giorni nella rete di offerta ospedaliera del Lazio si inserisce
nell ambito dell indirizzo strategico-programmatico di riqualificare l assistenza ospedaliera
attraverso il trasferimento di attività inappropriate verso regimi che, a parità di efficacia,
consentono una maggiore efficienza nell uso delle risorse.
L ospedale su cinque giorni intende assicurare un contributo decisivo alla garanzia dei
livelli di assistenza attraverso l erogazione di percorsi clinici appropriati e di qualità. Sia le
valutazioni preliminari qualitative condotte sulle discipline mediche e chirurgiche, per le
quali esiste già una consolidata prassi di attività elettiva a ciclo breve, sia gli indicatori di
macroanalisi quantitativa consentono di individuare elevate quote di ricoveri trasferibili
nell ambito dell attività ospedaliera regionale. Specificamente sono state individuate, con la
D.G.R. n. 921 del 21 dicembre 2006, le discipline per le quali è ipotizzabile il ricorso a tale
modalità organizzativa: oculistica, odontostomatologia, otorinolaringoiatria, urologia,
dermatologia, gastroenterologia, endocrinologia e reumatologia. In relazione alle
prospettive di sviluppo, l ospedale su cinque giorni si fonda sui seguenti pilastri: accesso
esclusivamente in elezione, gestione efficiente della preospedalizzazione, articolata
programmazione delle ammissioni e della sala operatoria in stretta correlazione al decorso
post-operatorio atteso, previsione di unità di appoggio nei casi di dimissione non possibile,
garanzia della continuità assistenziale. Valutata l opportunità di inserire tale modalità
assistenziale come indipendente o inclusa nell ambito dipartimentale, l ospedale su cinque
giorni garantirà il raggiungimento degli obiettivi seguenti: migliore appropriatezza delle
degenze, maggiore efficacia delle risorse infermieristiche, ottimizzazione dell attività
chirurgica e razionalizzazione del blocco operatorio, umanizzazione dell assistenza.
Tale modalità organizzativa sarà sperimentata dopo la stipula dell Intesa Stato-Regioni
prevista dall art. 16, comma 2, del nuovo Patto per la Salute, finalizzata a definire indirizzi
e linee di razionalizzazione della funzione ospedaliera.
L Osservazione breve intensiva (OBI) si configura come innovativa modalità assistenziale
nella gestione delle emergenze-urgenze, con la finalità di qualificare l attività del PS e di
garantire una maggiore appropriatezza dei ricoveri ospedalieri da PS mediante accurata
54
valutazione dell ammissione, contribuendo all ottimale utilizzo delle risorse nel rispetto
della sicurezza del paziente.
L analisi dei dati di attività regionale evidenzia come poco meno della metà dei ricoveri nei
reparti di Breve osservazione (BO) si risolva con ricoveri della durata di 0-1 giorno e con la
dimissione del paziente a domicilio o il suo trasferimento ad altro ospedale.
Appare ragionevole ipotizzare che, in molti di questi casi, si traduca in ricovero ospedaliero
un attività che, in realtà, è di osservazione di pazienti a rischio di instabilità per i quali non
è stata ancora definita la necessità di ricovero ospedaliero ma che non sono ritenuti subito
dimissibili dal PS. Ciò sembra essere motivato dall esigenza di
liberare
il PS e
dall assenza di modalità alternative al ricovero ospedaliero nei reparti di BO.
In alcune regioni italiane, tale problematica è stata risolta strategicamente introducendo un
nuovo ambito assistenziale, riferito all attività ambulatoriale o configurato come una
modalità autonoma, denominato osservazione continuativa di paziente instabile oppure
osservazione breve intensiva .
In linea con tale indirizzo strategico, l'attivazione dell OBI intende evitare ricoveri non
necessari e inappropriati e prevenire dimissioni improprie dal PS a tutela della qualità e
della sicurezza dell assistenza e delle cure in PS.
Le esperienze realizzate già negli anni 60 negli Ospedali Riuniti di Roma ed in seguito in
molti paesi occidentali, confermano come l attività di OBI, che precede la decisione del
ricovero o della dimissione, sia caratterizzata da alti livelli di efficacia nel prevenire ricoveri
non necessari.
Nel Lazio la D.G.R. 946 del 23/11/2007 dispone l introduzione della OBI e dà mandato alle
ASL e a privati accreditati con servizio di emergenza, di produrre un piano
d'implementazione e contestualizzazione dell'OBI e ne definisce la tariffa.
Su questa base sembra opportuna, anche nella regione Lazio, l introduzione dell OBI
come modalità assistenziale diversa dal ricovero da effettuarsi presso i reparti di BO.
L OBI può essere considerato un nuovo modello di gestione di problemi clinici acuti ad alto
grado di criticità ma bassa gravità potenziale o a bassa criticità ma potenziale gravità, con
necessità di un iter diagnostico e terapeutico, relativamente univoco e prevedibile, ma non
differibile e gestibile ambulatorialmente, di norma non inferiore alle 6 ore e non superiore
alle 24-72 ore al fine di valutare le reali necessità di ricovero o di dimissione sicura.
Pertanto, l osservazione di durata inferiore alle 6 ore è da considerare una prestazione di
PS che come tale viene registrata e remunerata nell ambito del Sistema informativo
dell emergenza sanitaria.
55
Con
l introduzione
dell OBI
è
possibile
ottenere
una
riduzione
del
tasso
di
ospedalizzazione, grazie alla diminuzione di ricoveri ordinari brevi evitabili.
L indicazione del presente Piano è di attivare in tutti i DEA di secondo livello e nel 50% dei
DEA di primo livello l OBI entro il 2010, mentre si prevede di completare l operazione nei
DEA di primo livello entro il 2011. Inoltre per gli ospedali che non sono sede di DEA ma di
Pronto soccorso va previsto un reparto di Osservazione breve (OB).
2.7.2
Il livello aziendale
L Azienda Roma H ha già promosso una serie di iniziative istitutive di week surgery basate
sulla analisi della tipologia di prestazioni chirurgiche già rese nei propri presidi ospedalieri
e sulla esecuzione delle stesse in cinque giorni. Sulla scorta delle esperienze effettuate,
l azienda intende ampliare questa modalità operativa,garantendo la qualità delle
prestazioni nel rispetto della economicità delle stesse e del gradimento all utenza.
Non sono state ancora avviate esperienze di OBI, ma si è proceduto alla riorganizzazione
dei PS, DEA provvedendo alla revisione delle sedi e ad una ridistribuzione delle risorse
nell intento di garantire la qualità delle prestazioni fornite all utenza.
Si sta programmando la istituzione di Osservazione Breve Intensiva nei PS , DEA
aziendali ,sono già in studio le modalità per il reperimento degli spazi dedicabili e per la
formazione del personale.
Gli interventi da realizzare sono:
Individuazione degli spazi fisici
per la funzione di OBI e reperimento attrezzature
Formazione del personale (U.O.C. Formazione )
Individuazione figure di coordinamento (Dir. di Polo, Dir.di U.O.C.
Protocolli operativi aziendali su modalità operative ed integrazione con i servizi di
diagnostica e cura
56
2.8 L orientamento
della
formazione
a
supporto
degli
obiettivi
di
trasformazione dei servizi sanitari e di riequilibrio del rapporto tra
ospedale e territorio.
2.8.1
Il livello regionale (stralci dal Piano Sanitario Regionale)
Si tratta di correggere alcune distorsioni dei piani formativi, in parte generate dalla
necessità di acquisire crediti. Il recupero di questa attività nella direzione della
professionalizzazione vera delle figure sanitarie è cruciale. L educazione continua in
medicina è diventata un tema al centro dell interesse delle politiche sanitarie per i
potenziali benefici nel miglioramento della professionalità e indirettamente della salute dei
cittadini.
Nel contesto regionale, in particolar modo della Regione Lazio, si è assistito, negli ultimi
mesi del 2006, a profondi cambiamenti legati non solo al piano di risanamento ma ad una
consistente riorganizzazione della rete ospedaliera con conseguente necessità di
ristrutturazione della formazione in sanità. Si tratta di supportare i processi di
riqualificazione del personale impegnato nelle nuove strutture assistenziali denominate
Presidi territoriali di prossimità (PTP), il potenziamento dell assistenza domiciliare,
l integrazione sociosanitaria, l incremento di Hospice e Residenze sanitarie assistenziali
(RSA).
Gli operatori sanitari lavorano in contesti complessi, con la presenza di numerosi fattori
che possono favorire o ostacolare i processi di modifica delle loro pratiche professionali,
come ad esempio: l organizzazione dei processi di cura (staff, capacità, risorse, strutture),
il contesto sociale (opinioni dei colleghi, cultura in rete, collaborazione, leadership),
l innovazione (vantaggi pratici la fattibilità, l accessibilità), il contesto economico e politico
(gli aspetti economico-finanziari, i regolamenti, le politiche sanitarie).
2.8.2
Problemi
Scarsa efficacia di molte delle iniziative di educazione continua nel produrre effettivi
miglioramenti dell attività degli operatori sanitari;
scarsa definizione di priorità per le effettive esigenze della pratica sanitaria;
distorsioni dettate dall esigenza di ottenere i crediti necessari. Spesso gli operatori
sanitari, dovendo raggiungere il numero di crediti richiesto, selezionano corsi con lo
57
scopo principale del conseguimento dei crediti, a volte inadeguati rispetto alle proprie
funzioni e alla propria pratica professionale;
assenza di figure professionali in grado di rispondere alle esigenze dei mutamenti
nell organizzazione della sanità inclusi nei piani regionali;
uso comune di metodi didattici diretti alla trasmissione di informazioni (lezioni,
conferenze, relazioni) poco efficaci nell induzione di modifiche nella pratica
professionale degli operatori sanitari;
carenza di disponibilità di alcune professioni sanitarie;
qualità migliorabile della pianificazione della formazione nell ambito dei corsi di laurea
per le professioni sanitarie;
l esigenza riconosciuta di disporre di figure professionali in grado di gestire con
competenza le articolazioni complesse nelle quali sono organizzate le strutture del
Servizio sanitario nazionale e regionale, non essendo ancora raggiunto un grado
soddisfacente delle capacità manageriali di chi opera in sanità. Infatti la preparazione
manageriale di chi dirige unità operative complesse, dipartimenti e aziende richiede la
formulazione di programmi intensi di formazione.
2.8.3
Risposte
I principi generali su cui va impiantato il cambiamento, perché la formazione degli
operatori sia un arma strategica per il miglioramento della qualità dei servizi, sono i
seguenti:
vincolo dell apprendimento alla pratica, adottando la riflessione sulla propria
esperienza come punto di partenza del processo di acquisizione di nuove conoscenze
e capacità che, a loro volta, producano un miglioramento della performance;
confronto continuo tra nuove informazioni o raccomandazioni e pratica quotidiana, e
loro applicazione;
approccio educativo focalizzato sul cambio di comportamenti e attitudini, oltre che
sull acquisizione di nuove conoscenze;
58
apprendimento contestuale, adattato alla realtà dei partecipanti e orientato alla qualità
dell attenzione;
sviluppo di capacità di autoapprendimento di lungo periodo e a carattere permanente;
sviluppo della consuetudine di valutazione della propria pratica e analisi dei propri
errori;
enfasi sulle capacità di comunicazione con l obiettivo di perfezionare e arricchire la
relazione operatore sanitario-paziente; enfasi nell apprendimento in gruppo;
induzione di una cultura del cambiamento e rinnovamento della pratica professionale,
incorporando il concetto di sviluppo e miglioramento permanente;
definizione del fabbisogno formativo nell ambito dei corsi di laurea per le professioni
sanitarie con indicazione di: obiettivi, metodi, costi, metodi e strumenti di valutazione;
organizzazione di una formazione istituzionale per il management sanitario per i
dirigenti del SSR preposti alla direzione di strutture complesse, dipartimenti e aziende
sanitarie, coniugando la formazione continua proprio con quella manageriale. Le
Università presenti sul territorio, in particolare, potrebbero fornire il supporto per la
stesura di progetti condivisi di formazione che tengano conto della programmazione
regionale.
Un ulteriore punto fondante degli interventi di formazione che vanno attuati urgentemente
in relazione alle modifiche introdotte dal presente Piano è la formazione del case
manager.
In un sistema sanitario caratterizzato dalle reti è indispensabile che mutino le modalità
operative dei responsabili dell assistenza che dovranno sempre più farsi carico del
paziente conducendolo negli spazi delle reti, garantendo tempestività e appropriatezza
unitamente ad una particolare attenzione all ottimizzazione delle risorse e degli interventi.
Figura chiave di questa nuova forma di assistenza in rete è il Case manager o Referente
per la continuità assistenziale che non va considerata come nuovo profilo professionale
che si sovrappone all esistente, ma come coerente cambiamento da un lavoro per compiti
ad uno per obiettivi da parte dei responsabili dell assistenza. Occorre, quindi, immaginare
un ordinaria attività assistenziale per i pazienti, dalla presa in carico da parte della rete fino
all eventuale ricovero presso una struttura della rete stessa che si concretizza
nell accompagnare il paziente lungo il percorso diagnostico-terapeutico (i.e. gli esami, gli
59
accertamenti, le procedure ambulatoriali) nel rispetto delle indicazioni fornite dalle Unità
cliniche delle reti.
In conclusione, la proposta di attività formativa sarà caratterizzata da interventi sul campo
in grado di modificare i comportamenti professionali, la cui selezione può derivare solo
dall analisi delle prove di efficacia, dal contesto e dalle attitudini dei professionisti locali.
Tali attività devono essere integrate con le strategie per il miglioramento della qualità
assistenziale. Infatti, poiché rappresentano solo uno degli interventi in grado di modificare i
comportamenti professionali, le attività di formazione devono essere inserite in una
strategia multifattoriale il cui obiettivo è il miglioramento dell appropriatezza di prestazioni
sanitarie, della qualità assistenziale e, più in generale, degli esiti.
Per quanto riguarda la formazione orientata a raggiungere gli obiettivi del Piano di rientro,
è necessario un approccio unitario. È pertanto opportuno il coordinamento di un piano
articolato di formazione da parte di Laziosanità-ASP, di intesa con i competenti uffici
dell Assessorato alla Sanità.
2.8.4
Il livello aziendale
La nostra Azienda produce eventi formativi mediamente di buona qualità.
Tuttavia, in molti casi, non si percepisce la relazione fra evento formativo e obiettivi
aziendali.
E necessario quindi armonizzare gli obiettivi e le priorità aziendali con l offerta formativa.
Peraltro, il P.S.R. e il piano di rientro pongono il problema di attivare/rafforzare nuove linee
di formazione principalmente legate alle attività territoriali.
Citiamo, fra le tante, l attivazione di percorsi formativi per il care manager e quelli per il
personale dei P.T.P.. A questi va sicuramente aggiunto un percorso per il personale frontline dei P.U.A. e la creazione di luoghi di confronto (consensus conferences) con i M.M.G.
e i P.L.S. finalizzati alla creazione di una interfaccia funzionalmente credibile con quanto
viene attivato nel territorio da e con i M.M.G e i P.L.S. (U.C.P., U.T A P., P.T.P.).
A queste riflessioni va aggiunto che negli obiettivi contrattati con i Direttori di macroarea e
con i Direttori di U.O.C. cliniche va enfatizzato il concetto di
formazione per la
produzione .
Il modello hub/spoke prevede prestazioni assegnate ai vari livelli assistenziali, per cui la
formazione va finalizzata alle prestazioni consone allo specifico livello.
60
L implementazione, e conseguentemente la formazione, di specifiche tecniche o
procedure deve armonizzarsi con la mission aziendale e con gli obiettivi settoriali del
P.S.R.
2.8.5
L implementazione di percorsi formativi
Questo percorso va concordato fra Direzione Aziendale, U.O.C. Formazione e U.O.
Controllo di Gestione
61
2.9 Impulso alla crescita e al recupero di validità delle iniziative di
prevenzione
2.9.1
Le attività di prevenzione nel quadro dei livelli essenziali di assistenza
La salute non identifica più semplicemente la cura della malattia ma, prima ancora, la
promozione del benessere e lo sviluppo delle capacità personali.
Si deve incidere sui modelli di organizzazione sanitaria spostando l attenzione dalla fase
acuta, alla prevenzione primaria e secondaria, promuovendo corretti stili di vita ed
implementando i rapporti tra salute, sicurezza, ambiente di vita e di lavoro.
Gli interventi di prevenzione devono mirare a ricostituire un tessuto di relazioni tra
cittadino, MMG, Territorio e l Ospedale.
Il decreto sui LEA, che definisce i livelli essenziali di assistenza, precisa che, sono esclusi
gli interventi di prevenzione individuali, mentre sono valorizzate le attività di prevenzione
finalizzate a programmi sulla popolazione (vedi vaccinazioni e screening oncologici).
Nell attuale contesto questo orientamento prospetta un coordinamento tra Dipartimento di
Prevenzione e Distretto per quanto riguarda la prevenzione primaria, mentre all Ospedale
competono la prevenzione secondaria e quella riabilitativa, fermo restando che la visione è
circolare e non lineare. Ad esempio, le campagne di screening, qualora non siano richieste
attrezzature tecnologicamente complesse, possono essere svolte a livello territoriale,
riservando all Ospedale solo i casi di diagnosi positiva, ovvero interventi diagnostici e
terapeutici che necessitano di ricovero ordinario e/o D.H..
La prevenzione collettiva e l assistenza sanitaria primaria hanno due ragioni per essere
tra loro coordinate: la prima è che si praticano in aree geograficamente definite e comuni;
la seconda è che ambedue, utilizzano l epidemiologia, quale strumento per individuare i
bisogni e/o i problemi di salute, individuando gli interventi più efficaci e valutando i risultati.
Il comune impegno di promozione alla salute potrebbe essere realizzato attraverso la
messa a punto di specifici progetti-obiettivo da parte del Dipartimento di Prevenzione e
delle Strutture Territoriali.
Sviluppo delle attività di prevenzione, in un ottica più ampia, non significa solamente
interventi sanitari, ma anche e soprattutto uno stretto collegamento tra i vari attori coinvolti,
che si identificano in soggetti istituzionali e sociali con il coinvolgimento anche di soggetti
del terzo settore.
62
Attualmente l Ospedale si trova a dover fronteggiare la richiesta di interventi di
prevenzione secondaria e terziaria, come se fossero situazioni di urgenza, a causa
spesso, di scarse risorse e carenza di percorsi definiti e condivisi, a scapito dei pazienti e
degli operatori. Oggi l eccessiva frammentazione del processo di cura in campo sanitario e
la parallela crisi d identità e di risorse in campo sociale hanno messo il cittadino nella
condizione di non partecipare ai singoli processi assistenziali, ma di dover interpretare e
rendere compatibili le diverse indicazioni ed essere lui stesso il tramite ed il collegamento
tra i vari professionisti.
Per contro le attività di prevenzione possono e devono prevedere una pianificazione
organizzativa, sicuramente più puntuale in termini di risorse e costi sostenibili.
2.9.2 I programmi di screening
Lo stato di attuazione dei programmi di screening nella Roma H vede una ottimale
adesione della popolazione target allo screening dei tumori della mammella.
Sono in corso di svolgimento anche altri due screening relativi ai tumori della cervice
uterina e del colon-retto, per i quali si prevedono risultati più contenuti sia per il livello di
adesione sia per l attivazione dei percorsi interni. In particolare lo screening per il tumore
del collo dell utero soffre del fatto che le donne hanno già attivato percorsi personali con
ginecologi di fiducia, mentre lo screening del colon retto nella letteratura internazionale ha
sempre registrato una scarsa adesione al secondo livello di accertamento, costituito dalla
colonscopia.
Si ritiene comunque importante, in coerenza con le strategie definite dal PSR:
mantenere all interno dell Azienda un Coordinamento tra i programmi di screening ed i
successivi interventi clinici, qualora necessari;
Favorire l attuazione dei suddetti programmi anche mediante il coinvolgimento dei
MMG.
2.9.3 Realizzazione di Programmi di prevenzione
Il Dipartimento di Prevenzione, in collaborazione con le strutture territoriali dei Distretti,
promuove la realizzazione di Programmi di Prevenzione con riferimento a quegli interventi
63
finalizzati ad incidere in senso migliorativo sugli stili di vita ed a rimuovere le condizioni
favorenti i maggiori rischi per la salute.
Rappresentano un impegno confermato nel prossimo triennio, tra l altro, le campagne di
prevenzione finalizzate a ridurre gli incidenti sui luoghi di lavoro, gli incidenti domestici, gli
incidenti stradali, il rischio cardiovascolare e l eccesso ponderale, ed a favorire una sana
e corretta alimentazione e la tutela della sanità animale.
Programmi di formazione ed informazione verranno realizzati all interno delle scuole per la
prosecuzione delle campagne
di prevenzione finalizzate a ridurre l uso di bevande
alcoliche e di sostanze stupefacenti, nonché l abitudine al fumo, soprattutto tra le giovani
generazioni.
Il Distretto Sanitario, nel recente Piano Sanitario Regionale, ha acquisito una valenza
sempre più importante connotandosi come luogo privilegiato di rilevazione dei bisogni di
salute della popolazione ed il luogo primario di governo della domanda e offerta dei servizi
sociosanitari avendo come obiettivo prioritario la tutela e la promozione della salute della
popolazione.
Indagini epidemiologiche costituiranno lo strumento scientifico di rilevazione delle
condizioni di salute sul territorio al fine di fornire le appropriate risposte ai bisogni di
salute.
Al termine dei progetti si valuteranno gli interventi attuati mediante l utilizzo di idonei
indicatori, che consentiranno di verificare l efficacia delle azioni intraprese, fornendo
indicazioni all azienda ASL per orientare successivi piani di prevenzione e promozione
della salute sul territorio.
Permangono invariate rispetto al passato tutte le incombenze relative al controllo degli
standards qualitativi di benessere e congruità degli ambienti di lavoro la cui analisi sarà
resa più agevole da una strutturazione centralizzata della organizzazione dipartimentale ,
e permangono secondo le direttive regionali e nazionali di alto livello le incombenze,
proprie delle strutture di vigilanza, relative alla verifica e riduzione delle condizioni di
rischio per infortuni e malattie professionali. In tal senso , proprio nello sviluppo di una
ottica che privilegi la medicina preventiva basata sulle evidenze, saranno incrementate e
valorizzate tutte le risorse utili a delineare lo stato di salute delle popolazioni lavorative in
relazione a specifici fattori fisici,chimici, biologici di rischio presenti nei vari comparti.
64
2.10 Nuove linee di intervento per la salute mentale
Partecipazione all Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali
E indispensabile un confronto continuo con il Distretto, prima di tutto con la partecipazione
all Ufficio di Coordinamento delle Attività Distrettuali, dove possono e devono essere
discussi i progetti ed i programmi di lavoro in comune e dove può essere svolto una prima
verifica ed un bilancio dello stato di realizzazione degli stessi.
Inoltre il Distretto è la sede del lavoro integrato con i MMG tramite i referenti, utilizzando la
posta elettronica per velocizzare ed ottimizzare le comunicazioni.
Potenziamento della rete e dell attività specialistica ambulatoriale
Il progetto della realizzazione degli Ambulatori della Salute Mentale nei Poliambulatori dei
Distretti riferito ad una fascia di utenza con disturbi psichici più lievi, che interessa circa il
40% degli accessi ai CSM, amplia le possibilità di scelta per l utenza e rafforza la rete di
assistenza specialistica distrettuale, liberando risorse nei CSM riservando la presa in cura
ai casi gravi, che richiedono un intervento multidisciplinare ed intensivo.
Negli ambulatori della Salute Mentale (in
futuro si può anche prevedere una
collaborazione con i Presidi Territoriali di Prossimità), che vedono la presenza delle sole
figure del medico-psichiatra e dello psicologo, è necessaria una collaborazione stretta con
i MMG, strutturando percorsi di accesso, consultazione/trattamento e restituzione.
Sviluppo dell integrazione con i servizi territoriali
Lo sviluppo di processi integrativi con i servizi territoriali distrettuali, pratica già presente
storicamente anche se disomogenea, deve consolidarsi con la realizzazione di progetti
comuni e la stesura di protocolli operativi che possano facilitare il lavoro comune, su un
format dipartimentale, adattato alle particolarità locali.
CAD: disturbi comportamentali degli anziani dementi,
disabili adulti, assistenza
domiciliare specialistica a pazienti gravi seguiti dal CSM
TSMREE: esordi psicotici, emergenze psichiatriche minori
SERT: pazienti doppia diagnosi, esordi psicotici
Consultori: genitori affidatari, rischio psicotico
65
Sviluppo delle attività di prevenzione
L obiettivo prioritario è quello di creare una rete integrata di operatori dei diversi servizi
territoriali, che sviluppi competenze specifiche in grado di intercettare ed intervenire
precocemente sugli esordi psicotici negli adolescenti e giovani adulti.
E quindi necessario un cambiamento nell orientamento dei servizi territoriali da una
organizzazione mirata in massima parte all intervento sulla sintomatologia conclamata
(quindi con un atteggiamento di attesa) ad un altra che abbia anche una capacità di
individuare
manifestazioni più sottili ed indistinte che preannunciano la possibile
evoluzione verso una patologia manifesta. Questo nuovo modello organizzativo
sarà
pertanto caratterizzato da una maggiore dinamicità, flessibilità e creatività e deve muoversi
in un ottica di promozione della salute, coinvolgendo le scuole, i MMG ed i pediatri.
Sviluppo ed attuazione di percorsi diagnostico-terapeutici ed assistenziali
Una delle finalità più importanti e strategiche a livello aziendale è quella di sviluppare ed
attuare nei vari servizi del DSM percorsi diagnostico
terapeutici ed assistenziali certi e
condivisi oltre che dagli operatori anche con i pazienti ed i loro familiari, in modo da
assicurare medesime prestazioni ai cittadini che vivono in tutto il territorio dell Azienda.
La certezza del percorso di cura è inoltre una garanzia per i cittadini ma anche per gli
operatori dei servizi, che possono utilizzare linee guida e pacchetti operativi standard,
salvaguardando sempre l indispensabile progettualità individuale.
Integrazione socio-sanitaria
Compito strategico del DSM è quello di promuovere processi di integrazione sociosanitaria nei distretti sia nell ambito dei piani di zona che con progetti specifici
CSM/Comune.
L evidente rilevanza sociale nei disturbi psichici richiede grande impegno nel
coinvolgimento degli enti locali nella realizzazione di sistemi di tutela del vivere comune
dei pazienti psichiatrici e di progetti rispondenti a bisogni individuali.
La perdurante disomogenea sensibilità ai temi della salute mentale ed alle esigenze dei
pazienti psichiatrici nella stesura dei Piani di zona dei Distretti, richiede uno sforzo per
promuovere la realizzazione di progetti che accolgano queste istanze
E inoltre urgente che il DSM entri nel progetto di realizzazione dei PUA, per una
completezza del servizio offerto ai cittadini.
66
L abitare
E indispensabile progettare nel triennio la realizzazione di gruppi appartamento a
completamento della attuale rete di strutture residenziali di tipo socio-assistenziale, in
particolare nei distretti H4 ed H6, anche con progetti inseriti nei piani di zona e/o l accordo
con associazioni di familiari.
E inoltre da valutare la realizzazione di una struttura polifunzionale sovradistrettuale (due
o tre distretti) che possa accogliere persone con disagio psico-sociale, non
esclusivamente di tipo psichiatrico, che necessitano di un sostegno abitativo con supporto
domiciliare da parte del nostro servizio.
Il lavoro
La promozione e la diffusione di iniziative di integrazione sociale, in particolare
l inserimento o il reinserimento lavorativo delle persone svantaggiate,
costituiscono
compiti primari dell azione sociale del DSM. Linee di intervento:
Collaborazione con la Azienda ASL per l inserimento di pazienti giovani nella
organizzazione aziendale e nelle ditte che forniscono servizi tramite assegni per il
reinserimento socio-lavorativo
Collaborazione con i Centri per l Impiego
Collaborazione con la Città dei Mestieri (protocollo d intesa, sviluppo di aree pilota in
H1 e H4, attività di formazione ed inserimento lavorativo)
Struttura residenziale psichiatrica dipartimentale
Tra gli obiettivi da realizzare nel triennio, riveste importanza rilevante la creazione di una
Comunità Terapeutica residenziale dipartimentale, in particolare dedicata ai giovani
all inizio della malattia, che permetta al DSM di avere l intera gamma di possibilità di
intervento terapeutico (il nostro DSM è l unico della regione a non avere una propria
struttura residenziale) e consentirà di ridisegnare e completare, insieme al futuro SPDC di
Anzio, la dimensione organizzativa del nuovo DSM della ASL RMH.
La soluzione che si propone è quella di realizzare un progetto a gestione mista,
appaltando la parte alberghiera della Comunità ( locali, utenze, pulizie e vitto), riservando
all Azienda l assistenza specialistica.
In questo modo si potrebbero utilizzare parte delle risorse economiche del budget annuale
per gli inserimenti in Comunità.
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Integrazione Carcere
Territorio / Progetto sex-offender
Il DPCM 1.4.2008 ha trasferito alle ASL l assistenza sanitaria negli istituti di pena e per
quanto riguarda il DSM:
considerando che il carcere di Velletri è una Casa Circondariale e quindi con la
maggioranza dei detenuti appartenenti al nostro territorio, diviene obiettivo importante,
oltre alla organizzazione di una assistenza specialistica interna, predisporre e facilitare
il passaggio dei detenuti con problemi psichiatrici che vengono rilasciati a fine pena ai
CSM di origine sia per una continuità terapeutica che per facilitare un reinserimento
sociale. A tal fine si potrà utilizzare il progetto La Rete che cura , già oggetto di un
protocollo di intesa tra ASL, Direzione della Casa Circondariale e la SIMSPe (Società
Italiana di Medicina e Sanità Penitenziaria);
considerando che nell istituto di Velletri esiste una sezione destinata ai sex-offender
sarebbe molto interessante realizzare un progetto con la formazione di personale
addetto
che possa garantire un percorso di cura ai detenuti rimessi in libertà da tale
sezione che rimangono nel nostro territorio, allo scopo di prevenire le recidive.
Centri di Diagnosi Psicologica
Le unità funzionali "Diagnosi Psicologica" delle U.O.S. "Area di Psicologia H/1" e U.O.S.
"CSM H/5" hanno lo specifico obiettivo di organizzare e di coordinare le attività inerenti la
diagnosi psicologica e la somministrazione di test per un approfondimento clinico (casi
particolarmente complessi), per le certificazioni medico-legali (porto d armi) e le indagini
legate all intervento precoce negli esordi psicotici.
Strutture ospedaliere
Due obiettivi:
Realizzazione del SPDC ad Anzio presso il nuovo padiglione Faina
Ricollocazione del SPDC di Frascati.
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Governo clinico
Due aree di intervento:
Sviluppo ed attuazione di procedure diagnostico-terapeutiche, in particolare la
realizzazione e l applicazione di linee guida per gli esordi psicotici, ma anche per altre
esigenze cliniche
Completamento della rete informatica aziendale dipartimentale e compimento della
dotazione organica di PC in tutti i servizi, con sviluppo ed attuazione della cartella
clinica informatizzata. Creazione dei flussi informativi C.C. Velletri e Centri Diurni.
69
2.11 Strategie per il monitoraggio e il controllo della spesa farmaceutica
Negli anni scorsi l Asl Roma H ha realizzato diversi interventi finalizzati al monitoraggio e
al controllo della spesa farmaceutica ospedaliera:
attivazione e regolare funzionamento delle Commissioni distrettuali per appropriatezza
prescrittiva, attraverso la collaborazione tra i singoli Distretti e il Dipartimento del
Farmaco;
attivazione di un applicazione web per l analisi dei dati, con accesso ai dati di
competenza da parte dei distretti e dei medici di medicina generale, con la possibilità di
drill-down da varie dimensioni (ATC, principi attivi, case farmaceutiche, medici di
medicina generale) ai consumi dei singoli pazienti e e alle singole ricette;
analisi della spesa farmaceutica dei singoli medici di medicina generale e pediatri di
libera scelta, attraverso tre tipologie di reports recanti indicatori di spesa pro-capite
pesata in base alle fasce di età degli assistibili del medico e confronto con le medie
regionali; mailing dei reports ai singoli medici utilizzando le relative caselle di posta
elettronica messe a disposizione dalla Regione Lazio,
sintesi dei dati di cui ai punti precedenti con l evidenziazione per ogni distretto degli
scostamenti più significativi dalla media e l elenco degli outliers.
Per un efficace prosecuzione dell attività già svolta si rende necessaria un integrazione
delle varie linee di intervento nonché l attivazione di un unica cabina di regia a livello
aziendale, attraverso un gruppo di lavoro centrale che fornisca linee guida e indicazioni
utili al monitoraggio del livello distrettuale.
70
2.12 Interventi finalizzati al riequilibrio economico
Il Patto per la Salute siglato in Conferenza Stato.- Regioni il 3 dicembre 2009, come
confermato dall art. 2, comma 88, della legge 23 dicembre 2009 n. 191 (Finanziaria 2010),
ha previsto che , per le Regioni sottoposte a piano di rientro e già commissariate (quale la
Regione Lazio), proseguano i piani di rientro secondo programmi operativi coerenti con gli
obiettivi finanziari programmati, predisposti dal Commissario ad acta, nonché relative
azioni di supporto contabile e gestionale.
In tale contesto, il Commissario ad Acta per la realizzazione del piano di rientro dal
disavanzo del settore sanitario del Lazio ha emanato la circolare n. 39/CA del 12.01.2010,
con la quale ha impartito alcune indicazioni sugli obiettivi assegnati ai Direttori Generali
delle ASL/AO.
Nonostante il presente Piano Strategico abbia valenza triennale (2010
2012), occorre
considerare per l anno 2010, quali imprescindibili, gli obiettivi indicati nel paragrafo che
segue.
2.12.1 Programmi operativi 2010
2.12.1.1 Obiettivi
Gli obiettivi individuati dal Commissario ad acta per l esercizio 2010 sono i seguenti:
Contenimento spesa per il personale
Razionalizzazione e contenimento della spesa per beni e servizi
Controllo spesa farmaceutica convenzionata e ospedaliera
2.12.1.2 Strumenti
In relazione agli obiettivi sopra indicati, il Commissario ad acta ha individuato alcuni
strumenti che dovranno essere utilizzati per il loro perseguimento:
Obiettivo A:
Blocco del turn over, con possibilità di richiedere l autorizzazione alla copertura per un
numero di posti non superiore al 10% delle cessazioni dell anno 2010;
71
Rideterminazione dei fondi contrattuali
riduzione del numero di strutture, posizioni
organizzative e di coordinamento;
verifica delle situazioni di esercizio di fatto di mansioni non corrispondenti alle
qualifiche di appartenenza;
riduzione del costo delle prestazioni aggiuntive richieste al personale sanitario in
misura pari almeno al 10% rispetto al 2009;
verifica della corretta applicazione degli artt. 29 CCNL integrativo del 20.9.2001 e 24
del CCNL integrativo del 8.6.2000;
analisi dell organizzazione del lavoro e verifica dell articolazione dell orario di lavoro;
riduzione dei costi per consulenze sanitarie del 20% e delle consulenze non sanitarie,
compresi i rapporti di collaborazione professionale, del 20% rispetto al 2009;
divieto di nuovi conferimenti di incarico o di incrementi di orario del personale
convenzionato
specialisti ambulatoriali.
Obiettivo B:
Contrasto all improprio utilizzo del criterio dell infungibilità limitativo delle procedure
concorsuali;
riduzione delle esternalizzazioni dei servizi;
divieto di acquisizione di tecnologie sanitarie di valore superiore a
150.000
comprensivi di eventuali costi di impianto, anche mediante stipula di contratti di
noleggio, leasing od altra forma, in mancanza di autorizzazione del Commissario ad
acta;
istituzione del libro cespiti ammortizzabili di proprietà;
razionalizzazione dell utilizzo di utenze telefoniche;
razionalizzazione e disciplina dell utilizzo di internet.
Obiettivo C:
Sperimentazione budget di distretto e sensibilizzazione prescrittori;
utilizzo del sistema Tessera Sanitaria ai fini del controllo della spesa;
72
controllo sulle esenzioni;
centralizzazione delle preparazioni antiblastiche e nutrizione parenterale;
formalizzazione delle procedure per la rotazione delle scorte e minimizzazione dei
farmaci scaduti;
corretta gestione degli armadi farmaceutici;
monitoraggio e verifica della prescrizione di emoderivati;
promozione della raccolta del plasma e incrementi quantitativi degli emoderivati forniti
in conto lavorazione;
monitoraggio e corretta gestione dei farmaci soggetti a monitoraggio intensivo AIFA;
linee di indirizzo per l antibiotico - terapia intra ospedaliera e monitoraggio prescrittivo;
monitoraggio dei consumi di farmaci antiretrovirali;
progetti di appropriatezza prescrittiva di farmaci antidepressivi , antiaggreganti,
oncologici, nonché iniziative in materia di infezioni nosocomiali.
2.12.1.3 Azioni e tempi di realizzazione
Per il perseguimento dell obiettivo A relativo al contenimento dei costi del personale, fermo
restando il vincolo posto dall art. 2, comma 71, della legge n. 191/2009 (costo anno 2004
ridotto del 1,4%), l Azienda porrà in essere le seguenti azioni:
Rivisitazione del modello organizzativo aziendale alla luce dei nuovi requisiti minimi
stabiliti nel Piano Sanitario Regionale 2010
2012, con conseguente revisione dell atto
aziendale (entro giugno 2010)
Revisione della pianta organica (entro febbraio 2010)
Attivazione del tavolo di trattativa con le OO.SS. per la rideterminazione dei fondi
contrattuali, a seguito della riduzione stabile delle dotazioni organiche per effetto del
blocco del turn over (entro maggio 2010)
Ricognizione presso i servizi aziendali delle situazioni di esercizio di mansioni diverse
dal profilo di appartenenza, al fine di restituire, sussistendone le condizioni, i dipendenti
allo svolgimento di compiti propri del profilo personale per il quale sono stati assunti
(entro marzo 2010)
73
Attivazione del tavolo sindacale per la revisione delle modalità di attribuzione
dell indennità sostitutiva del servizio mensa (buono pasto), compatibilmente con le
risorse finanziarie disponibili e con l articolazione dell orario di lavoro
Revisione dell orario di lavoro del personale sanitario secondo un articolazione che
tenga conto dell esigenza di garantire il mantenimento dei livelli di efficienza delle
strutture a cui tale personale è assegnato e l erogazione delle prestazioni assistenziali
in conformità con i LEA. Programmazione dell orario di lavoro del personale sanitario
(medico e non) in modo tale da evitare situazioni di contemporanea presenza di più
sanitari nell ambito del medesimo turno non compatibile con le esigenze funzionali del
servizio, ed accumulo ingiustificato di ore di straordinario legate a tali sovrapposizioni
Attivazione di percorsi formativi finalizzati alla riqualificazione e valorizzazione delle
professionalità interne, per limitare l accesso alle consulenze esterne ai casi di
comprovata necessità per specifiche finalità
Per il perseguimento dell obiettivo B relativo alla razionalizzazione e contenimento della
spesa per beni e servizi, l Azienda porrà in essere le seguenti azioni:
Predisposizione della procedura per le richieste di prodotti infungili secondo le modalità
previste dalla circolare del Commissario ad acta n. 39/2010, e monitoraggio della sua
applicazione.
Istituzione di un gruppo di lavoro per l effettuazione di uno studio di fattibilità sulla
reinternalizzazione di servizi più vicini al core business aziendale.
Predisposizione di un piano degli investimenti in tecnologie elettromedicali, compatibile
con il piano di riassetto della rete ospedaliera aziendale e funzionale alla tipologie di
assistenza sanitaria individuate nella vision dell azienda.
Istituzione di un gruppo di lavoro per la valutazione del fabbisogno e dell impatto
dell introduzione di nuove tecnologie secondo le metodologie del Health Technology
Assessment (HTA).
Implementazione della procedura informatica per l acquisto dei beni ammortizzabili,
con l inclusione nell anagrafica dei prodotti forniti in assistenza integrativa e protesica
territoriale.
Monitoraggio dell utilizzo da parte dei dipendenti delle utenze telefoniche e di internet e
implementazione di sistemi di controllo interno della correttezza di utilizzo.
74
Introduzione della tecnologia VOIP per la telefonia fissa.
Per il perseguimento dell obiettivo C relativo al controllo della spesa farmaceutica
convenzionata e ospedaliera, l Azienda porrà in essere le seguenti azioni:
definizione di percorsi che favoriscano il MMG e il PLS alla promozione verso l assistito
della distribuzione diretta.
promozione di una serie di incontri multidisciplinari tra Medici Specialisti e MMG/PLS
su specifici percorsi terapeutici.
stesura di protocolli finalizzati ad indirizzare l assistito all approvvigionamento presso le
strutture Aziendali, organizzando specifici percorsi adattabili alle singole situazioni
territoriali.
attivazione di specifici incontri/monitoraggio delle prescrizioni volti a sorvegliare i
comportamenti prescrittivi, promuovere ed ottimizzare i percorsi di continuità
terapeutica tra Ospedale e Territorio e valutare l impatto delle prescrizioni ospedaliere
sulla spesa farmaceutica territoriale.
promozione e attivazione di percorsi di continuità terapeutica tra Ospedale e Territorio.
monitoraggio delle prescrizioni con report per MMG/PLS, per equipes territoriali.
prosecuzione delle attività già intraprese nei confronti dei medici prescrittori per la
sensibilizzazione all uso dei farmaci equivalenti, al fine di indurre le prescrizioni ad
attestarsi ai valori di incidenza media regionale della spesa dei farmaci equivalenti
rispetto alla spesa totale di farmaci.
promozione di azioni per l individuazione di principi attivi da inserire nel PTA che a
parità di efficacia clinico/terapeutica possano determinare nell ambito della loro classe
di appartenenza un indotto economicamente vantaggioso alla dimissione/visita
specialistica.
75
2.12.1.4 Criteri di valutazione
La valutazione dei risultati verrà effettuata con i seguenti criteri e strumenti/indicatori:
Obiettivo A:
presenza di gruppo di lavoro e formulazione del nuovo Atto Aziendale (dicotomico:
si/no)
presenza di attivazione del tavolo sindacale aziendale (standard dicotomico: si/no)
verbali delle riunioni effettuate (dicotomico: si/no)
presenza del documento riguardante la nuova pianta organica (dicotomico: si/no)
presenza del documento riguardante la definizione dei nuovi fondi contrattuali
(dicotomico: si/no)
presenza dei piani di lavoro per la articolazione dell orario di servizio del personale
sanitario (dicotomico: si/no)
formalizzazione dell attivazione di percorsi formativi (dicotomico: si/no)
Obiettivo B:
presenza del Documento riportante la formulazione di prime proposte organizzative a
carattere sperimentale (dicotomico: si/no)
verbali delle riunioni effettuate (dicotomico: si/no)
rispetto del cronoprogramma (dicotomico: si/no)
formalizzazione dell avvio della sperimentazione a seguito di una valutazione di
fattibilità (dicotomico: si/no)
presenza di gruppo di lavoro e formulazione dello studio di fattibilità sulla
reinternalizzazione di servizi (standard dicotomico: si/no)
presenza del piano degli investimenti in attrezzature elettromedicali (standard
dicotomico: si/no)
presenza del report libro cespiti derivante dalla procedura informatica integrata
(standard dicotomico: si/no)
76
presenza di report di controllo dell utilizzo di utenze telefoniche (standard quattro report
per anno)
formalizzazione dell attivazione della tecnologia VOIP (standard dicotomico: si/no)
Obiettivo C:
presenza della Procedura aziendale finalizzata alla stesura dei profili prescrittivi
(standard dicotomico: si/no)
presenza di report sui profili prescrittivi (standard dicotomico: si/no)
presenza di Progetto sui farmaci equivalenti (standard almeno un Progetto per anno)
presenza del Documento riportante la formulazione dei percorsi e protocolli
(dicotomico: si/no)
verbali delle riunioni effettuate (dicotomico: si/no)
presenza di reportistica specifica sull appropriatezza e trasmissione agli interessati per
le opportune analisi (standard quattro report per anno)
2.12.1.5 Risorse
Non si ritengono necessarie risorse aggiuntive per il perseguimento degli obiettivi
individuati, tranne quelle relative a:
Investimenti nella tecnologia VOIP
Investimenti nell implementazione dei meccanismi di controllo
La valorizzazione di tali investimenti verrà fatta nell ambito del budget dell esercizio 2010.
2.12.1.6 Criticità
Le principali criticità che si intravedono nell implementazione del presente piano strategico
e che rappresentano un ostacolo rilevante alla sua realizzazione sono le seguenti:
Mancanza di circolari regionali applicative del PSR 2010-2012
77
Vincoli normativi sulle risorse assegnate all azienda, sia in termini economici che di
personale
Difficoltà nella trattativa con le Organizzazioni Sindacali in riduzione rispetto a quanto
precedentemente ottenuto e contrattualizzato
Scarsa mobilità del personale all interno dell azienda
Difficoltà di coordinamento delle strutture aziendali da parte della Direzione Strategica,
legata alla frammentazione territoriale delle stesse
Scarsità di leve manageriali a disposizione della Direzione Strategica
2.12.2 Riduzione del tasso di ospedalizzazione e miglioramento dell appropriatezza
organizzativa
Il trasferimento di attività inappropriate verso regimi che, a parità di efficacia, consentono
una maggiore efficienza nell uso delle risorse è una spinta verso l obiettivo del
contenimento della spesa e la conseguente tendenza al riequilibrio economico.
A tale riguardo, a costo di ripetere l esigenze di linee di intervento già enunciate nei capitoli
precedenti, occorre qui ricordare per l impatto che hanno ai fini del riequilibrio economico:
il progressivo e costante passaggio dal ricovero ospedaliero ordinario al ricovero diurno
(Day Surgery e Day Hospital), dal ricovero diurno all assistenza in regime
ambulatoriale, promuovendo altresì il Day Service nonché l utilizzo degli Accorpamenti
di Prestazioni Ambulatoriali e le Prestazioni Ambulatoriali Complesse;
lo sviluppo, già in atto in alcune strutture della ASL (Marino e parzialmente Velletri)
dell organizzazione dell ospedale su cinque giorni nella rete di offerta ospedaliera del
Lazio. Il Week hospital, assicura un importante contributo alla fornitura di percorsi
clinici appropriati e di qualità. Infatti sia le valutazioni preliminari qualitative condotte
sulle discipline chirurgiche, per le quali esiste già una consolidata prassi di attività
elettiva a ciclo breve, sia gli indicatori consentono di individuare quote di ricoveri
trasferibili nell ambito dell attività ospedaliera regionale riferite soprattutto ad alcune
specialità presenti nei nostri presidi quali oculistica, ORL, odontostomatologia, urologia,
chirurgia cosiddetta minore . Consente inoltre di approfondire la problematica relativa
alla differenziazione dei percorsi tra emergenza e accesso in elezione contribuendo al
78
miglioramento della gestione della preospedalizzazione, favorendo la programmazione
degli accessi alla sala operatoria e predisposizione di percorsi di eventuale ricovero in
appoggio in caso di dimissione non possibile a garanzia della continuità assistenziale;
il potenziamento dell assistenza intermedia che, attraverso i Presidi territoriali di
prossimità la lungodegenza e le RSA, rispondono efficacemente ai problemi
assistenziali dei cittadini mentre alleggeriscono gli ospedali di giornate di degenza di
pazienti che non hanno più bisogno di diagnosi e di clinica, ma solo di assistenza
infermieristica; occorre peraltro ribadire che lo sviluppo di interventi residenziali,
semiresidenziali e domiciliari di carattere assistenziale o socio-assistenziale, è il
presupposto essenziale per evitare che la riduzione dei posti letto si trasformi tout-court
in una riduzione dell assistenza.
2.12.3 Risk Management
Un aspetto non trascurabile della spesa è quello riferito all aumento del contenzioso
relativo alla mal practice e alle conseguenti richieste di risarcimento con lievitazione dei
costi delle assicurazioni a cui l Azienda deve soggiacere.
Lo sviluppo della cultura del rischio clinico con adozione di procedure per le diverse attività
e percorsi diagnostico-terapeutici potrebbe favorire un positivo riscontro alle richieste,
spesso infondate di risarcimento.
Inoltre poter incidere sulla riorganizzazione degli orari di visita per consentire attraverso
una più agevole continuità di presenza dei familiari nei reparti di degenza, in particolare
dopo le procedure invasive e gli interventi chirurgici, un miglioramento dei rapporti tra
l utenza ed i sanitari renderebbe, attraverso una umanizzazione del rapporto
paziente/medico meno conflittuale il confronto con uno stimolo alla comunicazione tra gli
operatori sanitari e gli assistiti potrebbe incidere anche sul miglioramento degli orari di
ricevimento con una maggiore apertura verso familiari e MMG, anche attraverso
l inserimento di tali input tra gli obiettivi dei Direttori delle diverse UU.OO. di degenza.
Tra le iniziative concrete a cui far riferimento un momento non trascurabile potrebbe
essere rappresentato dall attento monitoraggio dei reclami. Infatti la materia è andata nel
tempo assumendo un aspetto positivo rivolto all approfondimento di tutti quegli eventi
che generano errori o che sono da considerarsi con maggiore probabilità di essere fonte di
errore.
79
L intento è quello di individuare nella fase organizzativa, più che nella contingenza
inerente il singolo operatore, l elemento critico per arrivare a minimizzare la possibilità di
errore.
Questo approccio al problema si fonda anche sul presupposto di tendere a creare quella
svolta di carattere culturale che possa prevenire la realizzazione dell evento dannoso,
attraverso la condivisione delle buone pratiche e la comunicazione.
Anche al fine di un recupero del dialogo con il cittadino è auspicabile all interno dei Presidi
la presenza dell URP, visto come strumento istituzionale per assicurare l informazione,
l accesso alla documentazione, la partecipazione ed accoglienza del cittadino, la gestione
dei reclami, delle segnalazioni e della comunicazione della azioni di miglioramento in atto.
Questo approccio al reclamo consentirebbe di utilizzare il reclamo come fonte informativa
per acclarare l esistenza di processi critici, procedere, insieme ai clinici, all analisi della
criticità segnalata per verificare se il rischio che l evento avverso si
verifichi nuovamente possa essere eliminato o quantomeno ridotto mettendo a punto degli
interventi correttivi e fornire all utente una risposta adeguata, motivata ed esaustiva al fine
di ridurre il numero dei sinistri e dei contenziosi, derivanti da una non corretta gestione dei
reclami, miglioramento nel contempo il rapporto di fiducia.
2.12.4 Benchmarking
Dall analisi regionale è stato evidenziato come nell anno 2008, le giornate di degenza
ordinaria per acuti per 1.000 abitanti/anno, erogate nella regione Lazio siano state 963,
contro una media delle Regioni non in disavanzo di 846.
Particolarmente elevata, inoltre, è risultata la degenza media pre-operatoria dei ricoveri
ordinari chirurgici del Lazio (3,6 vs 2 nelle Regioni non in disavanzo) ed inoltre gli indicatori
di appropriatezza hanno evidenziato una percentuale complessiva di ricoveri inappropriati
pari al 29,7% , e una percentuale di DRG medici trattati nei reparti chirurgici stimata pari al
33,7%.
Non è la prima volta che si prende atto della distanza con le Regioni più virtuose , ma è la
prima volta che il benchmarking viene individuato, a livello nazionale, come strumento per
la definizione dei costi standard.
A livello aziendale la metodologia del benchmarking è stata introdotta in modo
generalizzato per la predisposizione dei budget per disciplina nell anno 2009, nell ambito
della negoziazione degli obiettivi e dei budget gestionali annuali. In questo processo si è
80
aperto il dibattito sulla metodologia e in particolare quale debba essere il riferimento: la
struttura che a parità di prestazioni e di qualità presenta il livello minimo dei costi oppure,
con un approccio più gradualistico, quelle che si collocano sulla media o sulla mediana ?
Per quanto questo punto sia tutt altro che secondario l esperienza condotta ha dimostrato
che in assenza di un monitoraggio sistematico attraverso la contabilità analitica,
difficilmente il benchmarking può ottenere risultati significativi. Inoltre, al fine di procedere
in maniera corretta ed esente da ripercussioni critiche è indispensabile un attenta verifica
della qualità dei dati della contabilità analitica, opportunamente validati per poter
realisticamente garantire nel settore sanitario il coordinamento della funzione di governo
della spesa e il miglioramento della qualità dei relativi dati contabili e gestionali e delle
procedure sottostanti. Anche il Patto della Salute prevede un impegno a garantire
l accertamento della qualità delle procedure amministrativo-contabili sottostanti alla
corretta contabilizzazione dei fatti aziendali, nonché la qualità dei dati contabili. Si ritiene
quindi opportuna una maggiore incisività nella validazione dei reporting da parte degli
stessi Direttori di UOC, fermo restando che pur in assenza della produzione di report
periodici di conto economico, per ogni struttura sono quotidianamente aggiornati e
pubblicati sul sito aziendale i dati analitici del personale in servizio e degli scarichi della
farmacia.
Resta comunque fuori discussione l efficacia della metodologia di benchmarking laddove
correttamente applicata anche per quanto riguarda l attivazione del sistema di
monitoraggio e controllo: a tale proposito l esperienza di riferimento a livello aziendale è
quella condotta con i laboratori di analisi a partire dal 2008. In questo caso, un insieme di
fattori quali:
l analisi dell attività svolta che evidenziava la sovrapponibilità dell 85-90% delle prestazioni
erogate,
l applicazione di una metodologia di analisi degli scostamenti di quantità, di prezzo e di
programma
la negoziazione del budget con le singole strutture seguita dal caricamento degli stessi
budget nel sistema amministrativo-contabile predisposto per il blocco degli ordini in caso di
superamento del budget assegnato
il monitoraggio in tempo reale degli ordini emessi e delle disponibilità residue da parte del
controllo di gestione, con la completa tracciabilità dei costi e la possibilità di risolvere in
contraddittorio eventuali discrepanze dei dati,
81
hanno consentito risparmi riscontrabili nel bilancio aziendale di 3,5 milioni nel 2008 e di 1,5
milioni nel 2009.
2.12.5 Spesa farmaceutica ospedaliera
Nella consapevolezza che il controllo della spesa farmaceutica, anche a fronte di una
storica esperienza di gestione di magazzino risulta aver compiuto enormi progressi si
ritiene di poter affermare che possono essere adottate ulteriori misure ai fini del
contenimento della spesa, sia perseguendo con maggiore decisione la strada intrapresa
della consegna dei farmaci ai pazienti dimessi e l approvvigionamento da parte delle
Farmacie Ospedaliere per le forniture all utenza esterna, sia in ottemperanza agli obiettivi
regionali 2010 attraverso la gestione delle scorte, la gestione degli armadi farmaceutici,
l implementazione delle preparazioni dei farmaci antiblastici e NTP e tutte le altre diverse
misure attuabili con uno sforzo organizzativo congiunto tra Farmacia e Direzione di
Presidio.
82
3 IL GOVERNO DELLA DOMANDA
83
3.1 Il ruolo del Distretto
Il Distretto rappresenta l articolazione dell' Azienda Sanitaria Locale in cui si realizza il
livello di integrazione complessa delle attività sociosanitarie in favore della popolazione
che ne rappresenta il bacino di utenza: pone al centro della propria attività il
cittadino/utente garantendogli l'unitarietà e la globalità degli interventi e la continuità di
cura. Rappresenta altresì il livello dell Azienda USL in cui si attivano, anche in via
sperimentale, innovativi processi di gestione della sanità sul territorio.
Il Distretto è contiguo alla domanda, e va considerato quale momento chiave dell'
organizzazione sanitaria per il governo della salute, per il controllo della spesa e dell'
efficacia delle prestazioni.
Il Distretto Sanitario costituisce, per il cittadino, il centro di riferimento per l'accesso a tutti i
Servizi socio Sanitari dell'Azienda nonché il luogo di integrazione di tutti i servizi territoriali.
Si impone pertanto un forte ripensamento delle logiche programmatiche, al fine di
garantire e definire il ruolo centrale di cui l' organizzazione territoriale deve farsi carico
nell' ambito delle attività sanitarie.
Il Distretto assicura i servizi di assistenza primaria, relativi alle attività sanitarie e
sociosanitarie, nonché il coordinamento delle proprie attività con quelle dei dipartimenti e
dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel
programma delle attività territoriali.
Nell' ambito delle risorse assegnate, il distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale
ed economico-finanziaria, con contabilità separata all' interno del bilancio dell' unità
sanitaria locale.
Il Distretto assume quindi ruolo strategico nella ricerca sistematica e strutturata di
prestazioni e servizi efficaci; nella ottimizzazione del rapporto efficacia costi; nella
esplicitazione, a risorse insufficienti, della ricerca delle priorità: per massimizzare infatti il
beneficio complessivo di risorse non è infatti sufficiente la ricerca di prestazioni e servizi
efficaci, ma laddove l'efficacia è paragonabile, bisogna individuare il percorso che
massimizzi il rapporto efficacia/costi.
Si pone quindi quale garante decentrato della implementazione di percorsi diagnostico
terapeutici condivisi, fa proprio un modello di gestione manageriale sulla scorta delle
indicazioni tecnico scientifiche che gli provengono dall' Area Professional, risponde in
maniera logica e coerente al mutato scenario epidemiologico.
I percorsi assistenziali (clinical pathways) sono piani interdisciplinari di cura creati per
rispondere a specifici problemi clinici o di diagnosi. In accordo con la filosofia del
84
Continuous Quality Improvement, i profili di cura pongono l attenzione sul miglioramento
dei processi per aumentare l efficienza e l efficacia dell assistenza e del servizio offerti.
Sono, cioè, strumenti di gestione clinica usati da chi eroga prestazioni sanitarie per
definire la migliore sequenza di azioni, nel tempo ottimale, degli interventi rivolti a pazienti
con particolari diagnosi e condizioni o a pazienti che possono richiedere procedure
specifiche garantendo la continuità dell intervento tra i due momenti: quello ospedaliero e
quello domiciliare.
Il modello organizzativo assistenziale può essere considerato adeguato in riferimento
soprattutto alla necessità di sviluppare percorsi assistenziali integrati garantendo:
l unitarietà della presa in carico dell assistito;
l unitarietà del progetto assistenziale;
l unitarietà del percorso di fruizione da parte del paziente stesso.
Gli obiettivi attesi si riferiscono ad una serie di vantaggi sia per il paziente che per
l organizzazione sanitaria:
l aumento della qualità percepita dall assistito;
il consolidamento dell organizzazione stessa;
il contenimento e la razionalizzazione dei costi;
la riduzione della ospedalizzazione;
il governo della domanda;
la possibilità di creare contesti organizzativi centrati sul paziente e sulla sua patologia,
che consentano ai clinici la applicazione pratica di linee guida e di comportamenti
evidence based.
Ulteriori criteri per il miglioramento della programmazione e la fornitura dei servizi sono:
creare modelli e reti di servizi che vadano oltre i confini dell assistenza sociosanitaria,
puntando su servizi basati sulla comunità che favoriscano i pazienti con malattie
croniche;
sviluppare e attuare programmi specifici di assistenza per affrontare le malattie
dall impatto maggiore, come il diabete e le cardiopatie, individuandone le
85
caratteristiche specifiche e le necessità dei pazienti che già convivono con la malattia,
delle loro famiglie e degli operatori sanitari;
mettere in piedi servizi rivolti e specificamente dedicati ai giovani e agli anziani, ed alle
malattie a maggiore impatto economico tenendo anche in considerazione le
problematiche di genere;
migliorare l equità, la convenienza e l accessibilità ai servizi fra i gruppi emarginati e
disagiati;
garantire la presenza di rappresentanti degli utenti e degli addetti all assistenza nei
gruppi responsabili della programmazione, della fornitura, del monitoraggio e
dell ispezione dei servizi;
garantire che tutti i programmi di prevenzione e cura tengano conto del principio di non
discriminazione per età contrastando il fenomeno di
ageism e favorendo le pari
opportunità.
3.1.1
Strumenti e obiettivi dell analisi della domanda a livello territoriale
Ai fini dell analisi della domanda a livello territoriale è bene premettere quali sono i limiti
impliciti nel concetto di domanda. Nel sistema sanitario si è soliti distinguere tra la
domanda espressa e la domanda inespressa: nel primo caso è sufficiente la lettura delle
prestazioni come rintracciabili nei vari flussi informativi; nel secondo caso si è di fronte ad
un fenomeno che non si presta ad una puntuale quantificazione ma solo a valutazioni
epidemiologiche ed eventualmente a stime basate sulle conoscenze cliniche oppure a
ricerche ad hoc.
Nel contesto di una strategia di governo della domanda e, più in particolare di separazione
tra committenza e produzione, è indispensabile tradurre in termini operativi il termine
analisi della domanda e pertanto si fornisce qui lo schema concettuale che verrà
utilizzato per impostare il lavoro nell Asl Roma H.
Le fonti disponibili:
gli archivi delle prestazioni di ricovero (ordinari, day hospital e riabilitazione);
gli archivi di specialistica ambulatoriale;
gli archivi delle prestazioni di pronto soccorso;
86
l archivio delle esenzioni per patologie, che costituisce un sottoinsieme dell anagrafe
sanitaria;
archivio delle prescrizioni farmaceutiche;
in prospettiva sarà altresì disponibile l archivio relativo alle invalidità civile secondo la
codifica recentemente introdotta dell ICD9 CM utilizzata nei certificati dei medici di
base;
i dati di prestazioni residenziali e semiresidenziali.
I dati sulle esenzioni per patologia di cui al punto 4 costituiscono oggi l unico riferimento
alla domanda inespressa e che, confrontato con la storia naturale delle singole patologie,
può dare stime di domande espresse future.
Peraltro, lo sforzo da fare sarebbe proprio quello di individuare i trends, non tanto nel
breve, quanto nel medio termine (a cinque anni?) per dimensionare l offerta dei servizi.
E
chiaro che la necessità di dimensionamento non riguarda, tranne l ipotesi di
imponderabili epidemie future, il comparto dell acuzie, bensì quello legato alla gestione di
patologie croniche invalidanti.
Fatta eccezione per i dati di cui al punto 6, che sono disponibili solo in forma aggregata,
tutti gli altri flussi contengono dati di tipo analitico, cioè riferiti ai singoli pazienti e pertanto
potrebbero essere utilizzati per la ricostruzione del percorso paziente nei vari servizi del
sistema sanitario e, in prospettiva, saranno gli elementi costitutivi di un sistema
informatizzato di Patient Summary / Fascicolo Sanitario Elettronico 1.
L insieme dei dati sopra indicati potrebbero essere utilizzati da subito per:
l analisi delle patologie e delle correlate necessità a livello territoriale, con particolare
riferimento a quelle patologie cronico-degenerative che maggiormente necessitano di
un assistenza extra-ospedaliera, sia essa di carattere domiciliare o ambulatoriale;
l analisi della domanda espressa di prestazioni per tipologia e branca, dei relativi
volumi e dei tempi di attesa attualmente rilevabili.
1
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è un progetto CNR, si veda
http://www.innovazionepa.gov.it/media/354242/infrastruttura%20tecnologica%20fse%2027-1-2010.pdf
87
Tutto ciò può costituire una leva di cambiamento nel momento in cui queste analisi sono
calate nella dimensione geografica, peraltro oggi fortemente dotata di importanti supporti
tecnologici (thematic mapping, geocoding, etc.). Il valore aggiunto della rappresentazione
su base territoriale è legato alla possibilità di:
Quanto sopra crea i presupposti per una rimodulazione dell offerta dei servizi a gestione
diretta, nonché per una definizione dei servizi da acquistare presso gli erogatori privati
accreditati.
Il valore aggiunto della rappresentazione su base territoriale è legato alla possibilità di:
evidenziare la contiguità o la distanza tra la concentrazione di una determinata patologia e
i correlati centri di erogazione delle prestazioni, che costituisce un parametro
fondamentale per un territorio esteso e disomogeneo per la distribuzione dell offerta,
allocare risorse, quindi centri di erogazione, baricentrici rispetto alla domanda specie per
quel che riguarda le strutture residenziali nelle zone ad alta incidenza di popolazione
anziana .
Quanto sopra crea i presupposti per una rimodulazione dell offerta dei servizi a gestione
diretta nonché per una definizione dei servizi da acquistare presso gli erogatori privati
accreditati e, in considerazione della valenza strategica di questi aspetti, ciò può essere
l oggetto centrale del Piano Territoriale di Attività da definire a livello distrettuale.
3.1.2
Accordi contrattuali
L analisi della spesa pro-capite della Asl Roma H, in riferimento ai dati riportati in
premessa nella tabella 2, evidenzia una struttura dei costi in cui risalta la forte prevalenza
dei costi derivanti dall acquisto di prestazioni, contrariamente alla media regionale in cui la
componente predominante è rappresentata dai costi di produzione interna. Ma nonostante
la forte incidenza (circa il 38% sul totale) dell acquisto di prestazioni specialistiche,
ospedaliere e riabilitative, l Azienda non dispone di alcuno strumento di controllo relativo
alla tipologia e ai volumi di prestazioni erogate dai privati accreditati.
Nel corso degli anni, la filosofia sul rapporto pubblico/privato in sanità ha subito una
evoluzione/deriva che dal concetto di sussidiarietà del privato rispetto al pubblico
nell erogazione di prestazioni è passata alla complementarietà fra pubblico e privato per
giungere ad una totale indipendenza del privato rispetto alla domanda del territorio.
88
Questo trend va, in qualche modo, invertito per tornare/arrivare a definire un nuovo
rapporto fra le strutture erogatrici che abbia al suo centro la domanda appropriata del
territorio di riferimento e che permetta all Azienda Sanitaria Territoriale di governare i
volumi e le tipologie di prestazioni offerte sia dagli erogatori interni che da quelli esterni.
Questi aspetti, è bene ricordarlo, sono determinati da un contesto regionale in cui i
percorsi
dell autorizzazione
e
dell accreditamento
istituzionale
si
sono
rivelati
particolarmente accidentati o quanto meno in forte ritardo rispetto ad altre Regioni che
hanno già attuato la normativa in merito introdotta dal d.lgs. 229/1999 e pertanto, in
mancanza di questi presupposti, non deve sorprendere la mancanza di contratti di
acquisto che consentano all Asl Roma H di indirizzare l offerta dei privati accreditati, di cui
peraltro si riscontra un elevata concentrazione nel territorio dell Azienda, per rispondere in
modo più puntuale e qualificato ai bisogni di salute dei propri residenti.
A questo va aggiunto che la Regione Lazio, fino a poco tempo fa, pur ponendosi il
problema della stima dei fabbisogni, non è stata in grado di produrre documenti attendibili.
Questa lacuna è stata parzialmente sanata dal P.S.R. e dal decreto Commissariale 17/10.
Il combinato disposto dei due atti permette, integrandolo con la stima della domanda
locale, di prevedere la possibilità di contrattare quote e tipologia di prestazioni, all interno
dei tetti regionali e dei budget economici delle singole strutture, con gli erogatori esterni e
di dimensionare l offerta degli erogatori interni.
E altresì evidente che, salvo un accelerazione dei percorsi di accreditamento
Piano Sanitario Regionale 2010-2012
completare entro il dicembre 2010
che sia il
sia il Patto per la Salute 2010-2012 prevedono di
e conseguenti disposizioni regionali che regolino la
possibilità per le Aziende del servizio sanitario regionale di stipulare accordi contrattuali
con gli erogatori privati accreditati, il governo dell offerta come altra faccia della medaglia
del governo della domanda, resterebbe un modello gestionale o astratto o esclusivamente
circoscritto a livello intra-aziendale nelle relazioni tra Distretti e Presidi Ospedalieri.
89
4 LA RIORGANIZZAZIONE AZIENDALE
90
4.1 L adeguamento della struttura organizzativa in attuazione degli standard
regionali
La struttura organizzativa attuale dell Azienda, basata sull Atto Aziendale del 2008, dovrà
essere oggetto di un accurata rivisitazione in relazione ai criteri e agli standard individuati
nel Piano Sanitario Regionale 2010-2012 e nel Patto per la Salute 2010-2012 siglato dalla
Conferenza Stato Regioni. Questa rivisitazione è già iniziata per quanto riguarda la verifica
delle strutture complesse ospedaliere e verrà comunque portata a termine per tutt
l Azienda non appena saranno definite le ulteriori specifiche previste dal Decreto
Commissariale n. 97/2009 relativamente alle linee guida per la revisione degli atti
aziendali.
91
4.2 La riorganizzazione conseguente al Piano Strategico
Oltre alla riorganizzazione conseguente all attuazione del Piano Sanitario Regionale, il
presente Piano Strategico richiede, per essere attuato, un diverso modello organizzativo
che viene di seguito sinteticamente delineato:
modello di organizzazione dipartimentale: in attuazione dell Atto Aziendale del 2008
sono stati definiti nuovi Dipartimenti, sia a struttura sia a funzione; l orientamento
attuale, anche in relazione ai forti processi di integrazione prospettati dal Piano
Strategico, è quello di accentuare la prevalenza dei Dipartimenti a funzione;
la separazione tra le funzioni di committenza e produzione richiede importanti
adeguamenti della struttura attuale e in particolare:
il rafforzamento del Distretto nel suo ruolo di committenza: attivare cioè una funzione di
analisi e di stimolo all appropriatezza della domanda che può trovare una strutturazione
ottimale in una funzione di staff della Direzione Generale. Non è possibile parcellizzare
a livello dei sei distretti questa funzione, dal momento che è necessaria una visione
globale della realtà della domanda a livello di territorio aziendale
il governo della domanda a cui punta il presente Piano Strategico richiede,
contestualmente ad una struttura di analisi della stessa, anche una struttura dedicata
alla valutazione dell offerta e al controllo sull erogazione delle prestazioni, così come
evidenziato dal decreto Commissariale 58/09 e dal testo Unico sui Controlli di prossima
pubblicazione come allegato a nuovo Decreto Commissariale di modifica e
integrazione alla D.G.R. 427/06. Questa struttura sarà dedicata alla definizione e
attuazione degli accordi contrattuali. Costituirà un interfaccia con i produttori, sia interni
che esterni, contratterà con gli stessi, sulla scorta della domanda di salute, i volumi e le
tipologie di prestazioni necessarie sul territorio. Questo percorso, già attivato per
delega della Regione Lazio per quel che riguarda il budget economico delle singole
strutture private accreditate, andrà completato, sempre in presenza di normativa
regionale, con la contrattazione sui volumi e la tipologia delle prestazioni e riguarderà
sia gli erogatori interni che quelli esterni.
92
4.3 La riorganizzazione della tecno-struttura
La ricerca sui processi di aziendalizzazione della sanità in Italia ha messo in luce un
aspetto estremamente significativo: l aziendalizzazione ha innescato un processo di
innovazione gestionale e organizzativa che ha visto l area sanitaria adeguarsi abbastanza
velocemente alle nuove logiche, mentre l area amministrativa ha prevalentemente
mantenuto il riferimento a logiche autoreferenziali piuttosto che ri-orientare le proprie
attività a logiche di servizio nei confronti dei propri clienti interni.
Anche nell esperienza comune, purtroppo, accade spesso di osservare che la struttura
amministrativa resta chiusa nelle proprie regole, spesso complesse e inaccessibili a chi
non ha una solida preparazione giuridica, con il risultato di indispettire e scoraggiare sia gli
operatori sanitari, sia i cittadini che si rivolgono all Azienda.
Con questo non si vuole sminuire il ruolo della tecnostruttura, quanto ribadirne il ruolo
strumentale rispetto al complessivo funzionamento dell Azienda sanitaria, che ha come
scopo primario e finale quello di rendere un servizio al paziente o più in generale al
cittadino.
Ciò significa essenzialmente puntare:
sull implementazione di sistemi di rilevazione della soddisfazione del cliente interno, da
utilizzare come strumento di valutazione annuale, ad integrazione degli obiettivi
specifici assegnati a ciascuna struttura;
sulla costruzione di una serie di regole volte a snellire, semplificare e rendere
trasparente l azione amministrativa, intesa non già come l esercizio di un potere, ma
come l erogazione di un servizio;
su meccanismi di contrattazione di budget che tengano nel debito conto la necessità di
far convergere l azione amministrativa con quella sanitaria;
sulla consapevolezza del ruolo nevralgico giocato oggi dalla tecnologia informatica,
attore protagonista di qualsiasi semplificazione che ambisca ad avere qualche
possibilità di successo;
su un controllo di gestione che non sia soltanto strumento conoscitivo ma anche di
supporto alle decisioni strategiche;
su un meccanismo di programmazione degli acquisti che sia quanto più possibile
sensibile ed attento alle esigenze reali ed effettive degli operatori sanitari, mettendo
loro a disposizione strumenti snelli, rapidi e congrui;
93
sulla motivazione del personale e sulla formazione
94
5 LA REINGEGNERIZZAZIONE DEI PROCESSI
95
5.1 Il quadro generale
La riorganizzazione dei servizi e delle attività assistenziali prospettata nel presente piano
comporta una profonda modifica dei processi su cui finora si è basata l attività dei vari
professionisti coinvolti nelle varie aree di competenza.
Questo processo di cambiamento impatta pesantemente con esperienze ed abitudini
acquisite e difficilmente superabili se non attraverso interventi mirati di formazione e un
adeguato supporto tecnologico.
A tale riguardo le tecnologie dell informazione e della comunicazione (ICT) hanno un ruolo
di primo piano, ferme restando alcune considerazioni generali:
per quanto importanti siano le tecnologie dell informazione non devono passare in
secondo piano il fattore umano e gli aspetti organizzativi. Quanto più i processi oggetto
di reingegnerizzazione attraversano l organizzazione di funzioni preesistenti, quanto
più vengono ridefiniti ruoli consolidati e le attività abituali di operatori con esperienza
anche ultradecennale, tanto più la letteratura in materia individua nell esplicito e
costante committment dell Alta Direzione il fattore critico di successo, laddove si tratta
di vincere le resistenze interne in particolare quando è indispensabile la collaborazione
tra professionalità diverse;
la reingegnerizzazione dei processi è innovativa perché, a partire dalla missione e dalle
strategie aziendali, è finalizzata a garantire la congruenza tra le varie linee di attività e
pertanto tende a eliminare la possibilità di automatizzare processi lavorativi male
organizzati;
ne consegue che i sistemi informativi e informatici hanno un ruolo tanto più strategico
quanto più realizzano un integrazione tra componenti tecnologiche e sottosistemi
diversi.
Più volte nei capitoli precedenti si è fatto riferimento al PUA, come fulcro della diffusione
dell accesso e guida alle prestazioni, ai percorsi socio-assistenzali.
Si è altresì studiato ed avviato un sistema integrato che consente l accesso ai referti di
laboratorio e di radiologia (Repository Clinico), nonché all attività prescrittiva relativa a
farmaci e prestazioni specialistiche (Ricettari in Rete)..
L integrazione di tali sistemi, deve comunque basarsi sull anagrafica degli assistibili, che
deve essere accurata nelle informazioni e aggiornata costantemente.
96
Per ogni assistito deve inoltre essere garantita la tracciabilità del percorso clinicoassistenziale e la possibilità di ricostruire nel dettaglio gli interventi effettuati dai vari
soggetti nei vari livelli assistenziali. Ciò costituisce lo strumento principale per il governo
clinico e per la corretta allocazione delle risorse nonché per la valutazione di efficacia
dell assistenza fornita.
Il supporto del sistema informatico alla reingegnerizzazione dei processi costituisce altresì
un opportunità per migliorare la qualità dei servizi in genere (si pensi solo alla possibilità di
eliminare la carta da tutti i processi), tra cui in primo luogo il drastico abbattimento
riduzione dei tempi di tutti i processi.
Infine, un ulteriore risultato atteso, nel momento in cui vengono superate nelle varie
applicazioni le modalità di lavoro miste (manuale+informatizzato), è il miglioramento dei
flussi informativi sia relativi alle prestazioni erogate, sia alle risorse utilizzate.
5.1.1
Il progetto SIPAT
La Ausl Roma H si pone l obiettivo di realizzare un unico ed integrato
sistema
informativo/informatico, denominato Progetto SIPAT (Sistema Informatico Procedure
Aziendali e Territoriali) in grado di assicurare, nell ambito di un globale processo di
razionalizzazione e di riduzione dei costi, la massima efficienza ed efficacia.
L esigenza cui l Azienda intende rispondere è costituita dalla necessità di migliorare la
gestione e l erogazione dei servizi al paziente nonché la rispettiva qualità, in termini di
tempi di attesa, di integrazione e di percorsi, a fronte di una domanda di assistenza
sanitaria crescente e sempre più articolata.
Questo percorso di reingegnerizzazione è mirato anche ad un azione di trasparenza intesa
come aumento della visibilità e della possibilità di controllo dell utente sull azione
amministrativa. Questi obiettivi si coniugano con due principi fondamentali: il
decentramento e la semplificazione.
Già dal 2005 era stato introdotto nella Ausl Roma H il criterio di centralizzazione dei
sistemi informatici e si era proceduto con l eliminazione delle isole informative che
costituivano ostacolo all integrazione, alla razionalizzazione dei costi ed al controllo
strategico dei processi che interessano l Azienda nell erogazione dei servizi verso il
Cittadino.
97
A seguire, nel 2007, si è proceduto con lo studio finalizzato alla stesura della rete in fibra
ottica su tutto il territorio aziendale, con centro stella presso la sede di Albano Laziale,
predisposta già per la migrazione della fonia in VOIP.
Il Progetto SIPAT nasce con l obiettivo strategico di aggregare in unica piattaforma i
sottosistemi aziendali, con una soluzione nativa integrata.
Il Progetto prevede quindi il completamento tecnologico e, allo stesso tempo, l immediato
cambiamento organizzativo da questo indotto, attraverso la rilevazione e conseguente
revisione/miglioramento dei processi organizzativi aziendali.
A tal fine si sta procedendo con il completamento della progettazione di SIPAT che dovrà
poggiare su un'unica base dati, in modo da garantire la nativa integrazione tra i servizi
ospedalieri, amministrativi, diagnostici e territoriali.
Nel paragrafo successivo si descrivono in sintesi i sottosistemi le applicazioni esistenti.
98
5.2 Applicativi informatici esistenti
AREA OSPEDALIERA
DESCRIZIONE
Sistema Sanitario adtweb gestione ricoveri
Arianna Sanità
Sistema Sanitario SoWeb gestione blocco operatorio
Sistema sanitario regionale Gipse Pronto Soccorso
Sistema Sanitario Cartella Cardiologica
Sottosistema Sanitario X-MPI Anagrafe Assistiti
Sistema Sanitario gestione File F
AREA DIAGNOSTICA
Sistema Sanitario PowerLab Laboratorio Analisi
Sistema Sanitario Trasfusionale Emonet
Sistema Sanitario Anatomia Patologica
Sistema Sanitario Ris/Pacs - teleradiologia
AREA TERRITORIALE
Sistema Territoriale PUA - punto unico di accesso
Sistema Medicina Legale e gestione della Protesica
Sistema gestione integrata degli screening
Sistema Re-Cup Centro Unico Prenotazione
Sistema Comuni in Rete
Anagrafe Centralizzata
Sistema Vaccinazioni
Sistema Dipartimento di Salute Mentale
Sistema RUPS Rete Unica Prescrizioni Sanitarie
AREA AMMINISTRATIVO-CONTABILE
Sistema Contabilità integrata - Oracle Applications - Progetto Arianna
Sistema integrato giuridico, economico paghe e rilevazione delle presenze
AREA SERVIZI
Sistema Protocollo Informatico
APPLICATIVI GENERALI
Flussi documentali
Sistema Gestione delle Delibere e delle Determine
Sistema DPS-E Privacy
Sistema Ufficio Legale
99
6 ATTUAZIONE DEL PIANO STRATEGICO AZIENDALE
100
6.1 Il contesto normativo e il Piano di Rientro
Il 25 febbraio 2007, la Regione Lazio, nella persona del suo presidente, ha sottoscritto
l Accordo sul Piano di Rientro con il Ministero della Salute, il Ministero dell Economia e
delle Finanze, poi recepito con D.G.R. n. 149 del 6 marzo 2007, di cui all articolo 1, comma
180 della legge 311/2004 (legge finanziaria 2005).
Il Piano di Rientro aveva individuato i seguenti obiettivi generali e specifici:
Tabella 9 - Obiettivi generali e specifici
OBIETTIVO GENERALE
OBIETTIVI SPECIFICI
1.01
dell offerta
di
servizi 1.02
ospedalieri
Riorganizzazione
2
del
ridefinizione
e
3462 posti letto ospedalieri per acuti
(1470 pl entro il 2007,1273 pl entro il 2008, 719 pl entro
il 2009), al fine del raggiungimento dell indice di 3.5
dell assistenza
delle
Riassetto organizzativo dell'attività assistenziale con
effetti sul governo della dinamica dei costi.
Potenziamento delle attività distrettuali per il governo
2.01
della domanda orientato a garantire la continuità
assistenziale e l accesso alle cure appropriate.
territoriale e sviluppo del
sistema
fabbisogni,
posti letto per mille abitanti.
1.03
livello
dei
riqualificazione dell'offerta.
Riduzione di
Ridefinizione della rete e
1
Individuazione
cure 2.02
primarie
2.03
Governo della dinamica 3.01
Riorganizzazione delle attività territoriali per una diversa
allocazione delle risorse.
Politica del farmaco.
Contenimento dei costi diretti di produzione.
dei costi di produzione
3
delle prestazioni
servizi
e dei
direttamente
3.02
Controllo sull andamento complessivo dei costi e
riorganizzazione del debito commerciale.
gestiti
4.01
4.02
Conseguimento
4
dei
risparmi
Misura nazionale AIFA
delibera 28 settembre
2006: effetto sul 13%
Misura nazionale AIFA
delibera 28 settembre
2006: effetto sul 3%
Maggiori entrate da ticket sulla specialistica e ticket
4.03
sul pronto soccorso
previsti dalla normativa
pubblico
nazionale
Minori
4.04
spese
da
codici bianchi
sconto
da
laboratori
settore
privati,
farmaci off label, dispositivi medici e ticket presso
strutture pubbliche
4.05
Riduzione del costo del personale secondo quanto
previsto dalla normativa nazionale
101
Una parte degli obiettivi non è stata completamente realizzata, sebbene siano state
avviate iniziative in tutti i settori.
L obiettivo generale di ridefinizione della rete ospedaliera e dei servizi ospedalieri, obiettivo
qualificante del Piano, non è stato completamente realizzato nella parte in cui prevedeva
l adozione del piano di riassetto della rete ospedaliera poiché il piano proposto nel mese di
luglio 2009 è stato accantonato e la sua adozione rinviata a data successiva alle elezioni.
Oggi il quadro complessivo risulta mutato in conseguenza della modifica degli standards di
cui al nuovo Patto per la Salute del 3 dicembre 2009 e dell evoluzione demografica che,
alla fine del triennio 2007-2009, si presentava con oltre 320.000 abitanti in più rispetto a
quella contemplata nel piano.
All interno degli obiettivi specifici, altri obiettivi di rilievo, tra quelli che non hanno trovato
completa realizzazione, hanno riguardato l attuazione della legge regionale n. 4/2003 circa
il processo di autorizzazione ed accreditamento, la ridefinizione dei protocolli d intesa con
le Università e la definizione degli accordi di fornitura delle prestazioni da parte dei
soggetti erogatori, con particolare riferimento agli IRCCS privati ed agli ospedali gestiti da
Istituti Religiosi.
Tra gli altri obiettivi non sono stati compiutamente affrontati i temi riguardanti l assistenza
specialistica all interno dell assistenza primaria e il riordino di tutto il settore della
riabilitazione. La spesa farmaceutica territoriale è migliorata grazie agli interventi posti in
essere ma resta alto il livello della spesa ospedaliera e, comunque, gli obiettivi sono stati
solo parzialmente realizzati.
Per quanto riguarda il contenimento dei costi di produzione, al blocco del turn over ha fatto
riscontro l aumento degli oneri per specialisti ambulatoriali interni e prestazioni aggiuntive;
mentre gli interventi necessari per il contenimento delle esternalizzazioni di servizi,
caratterizzate da contratti di lungo periodo, hanno mostrato scarsi risultati in termini
economici.
Per quanto sopra, in sede di verifica del 10 dicembre 2009, Tavolo e Comitato hanno
ritenuto insufficienti le manovre adottate ai fini del rientro ed hanno richiesto alla Regione
Lazio, in applicazione dell art. 13, comma 14, del Nuovo Patto per la Salute 2010-2012,
quale regione già sottoposta al Piano di Rientro e già Commissariata, di presentare
programmi operativi coerenti con gli obiettivi finanziari programmati, predisposti dal
commissario ad acta, nonché le relative azioni di supporto contabile e gestionale. Nella
stessa riunione di verifica, Tavolo e Comitato hanno altresì dato mandato alla Regione di
102
assicurare alcuni interventi alle scadenze prefissate, che, se rispettate, consentirebbero il
trasferimento di fondi non ancora assegnati.
La legge 191/2009, legge finanziaria 2010, ha confermato i contenuti del Patto per la
Salute e quindi il mandato di predisporre i programmi operativi.
In data 18 dicembre 2009 è stato già ha assicurato il primo adempimento adottando il
P.S.R.
2010-2012, in cui sono indicate le linee strategiche del Servizio Sanitario
Regionale per il triennio, con una valutazione di compatibilità economica.
In data 29.12.2009 il Commissario, con decreto n. U0096, ha adottato i programmi
operativi, articolati con riferimento ai seguenti obiettivi a cui sono aggiunti altri interventi in
linea con le indicazioni del nuovo patto per la salute:
1. razionalizzazione e contenimento della spesa per il personale con particolare
riferimento al blocco del turn-over, alla rideterminazione dei fondi per la
contrattazione integrativa aziendale e alla diminuzione delle posizioni organizzative
e di coordinamento;
2. razionalizzazione della spesa per acquisto di beni e servizi con particolare
riferimento alla realizzazione di un sistema centralizzato di acquisti, alla
standardizzazione dei beni e dei servizi da acquisire, alla ottimizzazione della rete
logistica e distributiva;
3. intervento sulla spesa farmaceutica convenzionata con prioritario riferimento alla
revisione dell accordo vigente con le farmacie convenzionate in materia di c.d.
distribuzione per conto , alle misure per l incremento dell appropriatezza prescrittiva
e all allargamento ulteriore delle forme di distribuzione diretta;
4. intervento sulla spesa farmaceutica ospedaliera finalizzato a un suo riallineamento
agli obiettivi programmati in sede nazionale;
5. definizione dei contratti con gli erogatori privati accreditati e ridefinizione delle
relative tariffe;
6. stipula dei protocolli di intesa con le Università pubbliche e private;
7. riassetto della rete ospedaliera con adeguati interventi per la dismissione
/riconversione dei presidi non in grado di assicurare adeguati profili di efficienza e di
efficacia e revoca degli accreditamenti per le corrispondenti strutture private
accreditate;
8. completamento del riassetto della rete laboratoristica e di assistenza specialistica
ambulatoriale;
103
9. riequilibrio dell offerta a favore delle strutture territoriali intermedie e dell assistenza
domiciliare;
10. introduzione di misure di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie in misura
proporzionata al disavanzo residuo stimato per l anno 2008;
11. approvazione del piano sanitario regionale in coerenza con il Piano di rientro;
12. modifica dei provvedimenti approvati dalla Regione in carenza o difformità dal
preventivo parere di approvazione da parte dei Ministeri interessati all attività di
affiancamento, in coerenza con le linee del Piano di rientro.
6.2 La sostenibilità economico-finanziaria
La congiuntura internazionale sta manifestando un quadro di profonda incertezza, vista la
crisi economica e finanziaria iniziata nel 2008, che investe in modo globale sia i paesi
sviluppati che quelli emergenti. Le principali economie europee, Italia compresa, sono
entrate infatti in una fase di recessione (della quale è ancora da capire appieno la
profondità e la durata) ed è evidente che le finanze pubbliche italiane, appesantite più di
altre da un maggior debito pubblico, ne risentiranno.
Il nuovo patto per la salute del 3 dicembre 2009 tra il Governo e le Regioni ha definito
impegni e dato certezze per il finanziamento del F.S.N. nel triennio 2010/2012, ma il nuovo
scenario macroeconomico e la finanziaria 2010, accompagnata dal dibattito sul
federalismo fiscale e sui cosiddetti costi standard , sembrano indirizzare il sistema
sanitario in una fase di maggior incertezza, con l ipotesi anche di minori tassi di
incremento dei finanziamenti rispetto a quanto previsto dal patto.
A riprova di ciò, le risorse previste dal nuovo patto per la salute sono in tutta probabilità
sottostimate, con incremento sensibilmente inferiore al tasso d inflazione, come
evidenziano i dati di riferimento del finanziamento del FSN:
Anno 2009: 104.217 milioni di euro
Anno 2010: 104.614 milioni di euro (+0,38%)
Anno 2011: 106.934 milioni di euro (+2,22%)
Anno 2012: 109.928 milioni di euro (+2,8%)
104
Il proseguimento del Piano di rientro attraverso i programmi operativi di cui al Decreto
Commissariale n. U0033 del 8 aprile 2010, e l avvio del percorso di attuazione del Piano
Sanitario Regionale puntano da una parte alla garanzia del miglioramento di sistema e
della condizioni di salute e dall altra alla sua sostenibilità economica. I costi della
produzione del S.S.R. nell anno 2008 sono stati 11.127/mln. di euro, comprensivi degli
ammortamenti, con un disavanzo pari a circa 1.700/mln. di euro. Parte dell incremento del
concorso statale al finanziamento relativo all anno 2009 è risultato in gran parte assorbito
dagli oneri per i rinnovi contrattuali e dalla quota capitaria necessaria per garantire
l assistenza della nuova popolazione.
Nel 2009 i costi totali, rilevati con il CE 4° trimestre, sono di euro 10.997/mln, compresi gli
ammortamenti.
Il valore della produzione ammonta a 9.784/mln. di euro circa (9.677/mln al netto del saldo
negativo di mobilità) con un disavanzo di euro 1.321 milioni che, valutando possibili rischi,
viene elevato a 1.391.
Nel P.S.R. è ipotizzata la seguente programmazione delle risorse.
Assistenza
2009
2010
2011
2012
Previsione
Obiettivo
Obiettivo
Obiettivo
Prevenzione
3,80%
4%
4,20%
4,40%
Ass. Ospedaliera
52,50%
51%
50,00%
47,80%
Ass. Territoriale
43,70%
45%
45,80%
47,80%
100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
Prevenzione
-
413
-
437
-
461
-
485
Ass. Ospedaliera
-
5.710
-
5.572
-
5.488
-
5.273
Ass. Territoriale
-
4.753
-
4.917
-
5.027
-
5.273
Saldo di Mobilità
-
106
-
106
-
106
-
106
Totale Costi
- 10.983
Rischi Associati
-
Totale
Costi della Produzione
Totale Ricavi
Disavanzo
- 11.033
- 11.083
- 11.138
10.039
10.306
10.601
80
9.712
-
1.351
-
999
-
777
-
105
536
Il trend previsto per le risorse a disposizione delle strutture del servizio sanitario regionale
è il seguente:
Anno 2009: 9.712 milioni di euro
Anno 2010: 10.039 milioni di euro (+3,37%)
Anno 2011: 10.306 milioni di euro (+2,66%)
Anno 2012: 10.601 milioni di euro (+2,86%)
Il trend dei costi previsto complessivamente per il Servizio Sanitario Regionale è il
seguente:
Anno 2009: 10.983 milioni di euro
Anno 2010: 11.033 milioni di euro (+0,46%)
Anno 2011: 11.083 milioni di euro (+0,45%)
Anno 2012: 11.138 milioni di euro (+0,50%)
La previsione triennale del disavanzo regionale si dovrebbe più che dimezzare (riduzione
prevista del 60%), attestandosi come segue:
Anno 2009: - 1.351 milioni di euro
Anno 2010: - 999 milioni di euro (- 26,05%)
Anno 2011: - 777 milioni di euro (- 22,22%)
Anno 2012: - 536 milioni di euro (- 31,02%)
6.2.1
Stima del trend dei ricavi
Il finanziamento della ASL Roma H con il criterio della quota capitaria per il triennio
2010/2012 è stato stimato con i tassi di incremento regionali sopra indicati.
106
Tabella 10 - Stima del trend dei ricavi
2009
2010
752,00
777,34
798,02
820,84
Compartecipazioni
7,00
7,24
7,43
7,64
Altri ricavi
141,00
145,75
149,63
153,91
Totale Ricavi
900,00
930,33
Contributi per quota
capitaria
6.2.2
Delta %
2011
3,37%
Delta %
955,08
2012
2,66%
Delta %
982,39
2,86%
Equilibri economici richiesti
Dalla lettura dei dati economici inclusi nel Piano Sanitario Regionale emerge l obiettivo
sostanziale che la Regione si propone di ridurre il disavanzo del SSR del 60% rispetto al
dato preconsuntivo del 2009. Coniugando nell ambito del bilancio aziendale il trend
regionale previsto, anche òla perdita dell Azienda USL Roma H dovrebbe ridursi della
medesima percentuale secondo la seguente progressione:
DISAVANZO
2009
2010
2011
2012
PREVISTO
-
- 91
-71
- 49
123
In considerazione della scarsa elasticità dei ricavi aziendali e degli obiettivi di equilibrio
appena sopra evidenziati, gli incrementi triennali dei costi compatibili con tale quadro
risultano essere matematicamente definibili come somma algebrica tra ricavi complessivi e
perdite previste come obiettivo regionale di riequilibrio:
2009
2010
2011
2012
TOTALE RICAVI PREVISTO
900
930
955
982
OBIETTIVO DI DISAVANZO
- 123
- 91
-71
- 49
- 1.023
- 1.021
- 1.026
- 1.031
- 0,20%
0,49%
0,49%
TOTALE COSTI
COMPATIBILI CONSENTITO
INCREMENTO
Confrontando l andamento dei costi compatibili con gli obiettivi di disavanzo regionale, si
evidenzia la necessità di un forte impatto iniziale del piano sulla struttura dei costi, ed un
trend che dall esercizio 2011 dovrà seguire di pari passo l andamento dei costi regionali.
107
6.2.3
Vincoli alla programmazione aziendale posti dai Piani Operativi 2010
Atteso che in attuazione del Piano di Rientro 2007/2009 sono stati messi in atto interventi
prevalentemente riguardanti il settore privato, gli effetti economici dei Piani Operativi
sostanzialmente per quanto riguarda la riallocazione delle risorse, sono collegati
all attuazione del riordino della rete ospedaliera e, pertanto, sono connessi ai suoi tempi di
attuazione. Investendo tale riordino prevalentemente le strutture pubbliche, i relativi tempi
di attuazione non possono necessariamente ritenersi brevi e i risultati graduati negli anni.
Si tratta di avviare un percorso complesso che richiede la dismissione di attività, gli
adeguamenti strutturali, tecnologici, di arredi, ecc., processi di mobilità di personale,
formazione dello stesso e così via.
Un arco temporale triennale può ritenersi sufficiente per realizzare una situazione a regime
accompagnando gli stati di avanzamento con eventuali perfezionamenti.
Il blocco del turn-over e la riconversione di strutture in attività territoriali ed a ciclo diurno,
eliminando la presenza notturna di personale e parte dei costi di gestione e consumi può
determinare le prime economie già nel 2010.
L accorpamento e la riduzione di unità complesse, la loro riorganizzazione, la ridefinizione
dei fondi contrattuali, la messa in comune delle risorse, l attuazione delle reti, il
miglioramento del macrosistema emergenza-urgenza, potranno portare ulteriori economie.
Il risultato evidenziato nel P.S.R. di un disavanzo pari a 993/mln. è sufficientemente
realistico.
Il Patto del 3 dicembre pone alle regioni, dal 2010, il vincolo dell equilibrio economico
mediante copertura del disavanzo con utilizzo della sola fiscalità. La stima degli effetti
della manovra è quantificata in 825,8/mln. di euro
Di seguito vengono rappresentati sinteticamente gli interventi previsti dalla Regione per il
raggiungimento degli obiettivi previsti dal nuovo patto per la Salute del 3 dicembre 2009, e
la stima dei relativi effetti economici attesi:
108
Obiettivo Operativo
2.1.1
Blocco del Turn Over nell'anno 2010
2.1.2
Rideterminazione fondi contrattuali
Riduzione
2.1.3
unità
operative,
Stima effetti
Azione
economici
Decreto Commissariale n. U0094 del 23.12.2009
30.000.000
Completamento verifica e affidamento obiettivo Direttori
12.000.000
Generali
posizioni Ricognizione numero posizioni e Obiettivo Direttori Generali
organizzative e di coordinamento
Di cui
Spesa per il
personale
Spesa per il
personale
-
con circolare attuativa dei Programmi Operativi
Altre iniziative:
-
a) Assegnazione dei dipendenti alle
mansioni di competenza
b) Riduzione prestazioni aggiuntive
3.400.000
Ricognizione situazione e Obiettivo Direttori Generali con
2.1.4
Spesa per il
personale
circolare attuativa dei Programmi Operativi
c) Gestione corretta servizio mensa
2.000.000
d) Articolazione orario di lavoro
2.1
Beni e servizi
-
TOTALE
47.400.000
Prodotti
Centralizzazione degli acquisti e
a) Espletamento di almeno n.8 Gare centralizzate di
consequenziale
notevole impatto oltre alle due già espletate
farmaceutici
30.000.000,00
b) Adesione alle convenzioni Consip
Beni e servizi
per 18.000.000
2.2.1
standardizzazione beni e servizi
ottimizzazione rete logistica e distributiva
2.2.2
per 12.000.000
obiettivi realizzabili attraverso centralizzazione degli acquisti
in tema di standardizzazione e ottimizzazione
-
Altri interventi:
a) Contrasto all'utilizzo del criterio
d'infungibilità;
Direttiva a DG per responsabilizzazione al fine di evitare
acquisti senza gare
b) Interventi in materia di attività
Direttiva tendente a ricontrattazioni con economie nelle more
esternalizzate;
delle gare centralizzate
c) Interventi in materia di acquisto di
Divieto ricorso a leasing e noleggi_Acquisti solo previa
tecnologie;
autorizzazione (già emanate disposizioni in merito)
d) Interventi in materia di cespiti
ammortizzabili;
e) Corretto utilizzo dell'utenza telefonica
-
10.000.000,00
Beni e servizi
5.000.000,00
Beni e servizi
5.000.000,00
Protesica
2.700.000,00
Beni e servizi
Obbligo utilizzo registro beni ammortizzabili per beni presso
terzi riutilizzabili dopo la restituzione _(già emanate
disposizioni in merito)
Vincolo utilizzo solo per motivi di servizio_ (già emanate
disposizioni in merito)
109
Limitazioni all'uso di internet_(già emanate disposizioni in
f) Corretto utilizzo della rete informatica
merito)
g) Riduzione costi consulenze
Già emanate disposizioni in merito
10.000.000,00
Consulenze
h) Accordi pagamenti
Fatturazione elettronica e centralizzazione pagamenti
30.000.000,00
Interessi
2.2
TOTALE
92.700.000
Utilizzo dati ed indicatori sistema TS da
2.3.1
-
parte delle Asl e Responsabilizzazioni
Adozione decreto entro il 31.05.2010
Intese per interventi Guardia di Finanza e attivazione sistemi
2.3.2
Controllo esenzioni
2.3.3
Promozione farmaci equivalenti
2.3.4
Distribuzione diretta
di controllo
Decreto entro il 31.03.2010 su utilizzo farmaci che agiscono
sul sistema renina-angiotensina
Ulteriori iniziative implementative
6.000.000
100.000
10.000.000
4.000.000
Spesa
Farmaceutica
Spesa
Farmaceutica
Spesa
Farmaceutica
Spesa
Farmaceutica
Rimodulazione compartecipazione soggetti
2.3.5
esenti in caso di mancata realizzazione Adozione decreto entro il 30.06.2010
degli obiettivi
2.3
TOTALE
20.100.000
Creazione unico centro deputato alla preparazione in ambito
a) Centralizzazione preparazioni
aziendale o eventuale convenzionamento con strutture
antiblastiche
pubbliche dotate di laboratorio centralizzato che effettuino
2.500.000
Prodotti
farmaceutici
tale attività
b) procedure rotazione scorte e gestione
armadi farmaceutici
c)
promozione
raccolta
plasma
e Indirizzi alle aziende adozione modulistica e monitoraggio
monitoraggio prescrizionei emoderivati
d) gestione farmaci soggetto a monitoraggio
2.4.1
Formalizzazione procedure
intensivo AIFA
regionale
Responsabilizzazione rispetto alle procedure
-
1.500.000
Prodotti
farmaceutici
-
e) indirizzi su antibiotico terapia
Linee Guida entro il 30.05.2010
2.000.000
f) monitoraggio consumi antiretrovirali
Adozione schede di monitoraggio
2.000.000
Prodotti
farmaceutici
Prodotti
farmaceutici
g) Appropriatezza prescrittiva e contrasto
alle infezioni nosocomiali informazione e
documentazione
sul
farmaco
Attivazione progetti regionali
-
farmacovigilanza
2.4
TOTALE
8.000.000
2.5.1
DEFINIZIONE a) Assistenza specialistica da privato
CONTRATTI
Decreto fissazione contenuti contratti entro il 15.04.2010
Stipula contratti entro il 30.04.2010
10.000.000
Assistenza
specialistica
CON GLI
OPERATORI
b) riabilitazione residenziale -
Decreto fissazione contenuti contratti entro il 15.04.2010
semiresidenziale territoriale da privato
Stipula contratti entro il 30.04.2010
15.000.000
Assistenza
Riabilitativa
110
I° CASE DI CURA
- definitivo incontro con i rappresentanti regionali entro il
31.03.2010
- adozione decreto contenuti contratti entro il 10.04.2010;
- stipula contratti entro il 30.04.2010
II° POLICLINICI NON STATALI:
- stipula contratti entro il 30.04.2010
III° ISTITUTI CLASSIFICATI
c) assistenza ospedaliera per acuti
- definitivo incontro con i rappresentanti regionali entro il
20.000.000
10.04.2010
Assistenza
Ospedaliera
- adozione decreto contenuti contratti entro il 30.04.2010;
- stipula contratti entro il 15.05.2010
IV° IRCCS PRIVATI
- stipula contratti entro il 30.04.2010
V° RIABILITAZIONE LUNGODEGENZA
- decreto fissazione contenuti entro il 15.04.2010
- stipula contratti entro il 30.04.2010
Decreto fissazione contenuti contratti entro il 18.03.2010
d) hospice - RSA
Stipula contratti entro il 15.04.2010
e) strutture neuropsichiatriche
Schema contratto entro il 15.04.2010
-
23.000.000
4.000.000
Decreto riordino settore entro il 30.04.2010
a) Riduzioni di tariffe per prestazioni di
laboratorio
Adozione decreto entro il 15.04.2010
Altra
assistenza
Altra
assistenza
vedi p.to 2.5.1
2.5.2
Ridefinizione
b) Riduzione cicli di fisioterapia
tariffe
c) Riarticolazione tariffe osp.re
2.5
La Sapienza
Definizione rapporti Regione con Università
2.6.2
La Cattolica
Definizione rapporti Regione con Università
2.6.3
Tor Vergata
2.6
il 31.05.2010
Maggiore differenziazione delle tariffe
TOTALE
Definizione rapporti Regione con Università
2.6.1
Confronto con operatori ed eventuale adozione decreto entro
TOTALE
vedi p.to 2.5.1
vedi p.to 2.5.1
26.000.000
Stipula protocollo
Stipula protocollo
Stipula protocollo
-
111
Gli effetti in termini
di economie sono
valutabili solo
nelle fasi attuative
e comunque
Riordino rete ospedaliera e organizzazione
2.7.1
della rete territoriale
Adozione decreto entro il 15 aprile 2010 contenente principi quantificati nei
e criteri per la riorganizzazione della rete ospedaliera e programmi
organizzazione dei servizi territoriali
riguardanti il
personale, la
farmaceutica e
beni e servizi, e in
particolare la
specialistica.
2.7
TOTALE
Riduzione di laboratori pubblici
2.8.1
Riorganizzazione rete laboratoristica
Riduzione personale
pubblica e ottimizzazione prestazioni e costi
Utilizzo capitolato standard
-
Laboratorio logico unico
2.8.2
Rete trasfusionale
2.8.3
Riorganizzazione rete laboratoristica privata
2.8
Attuazione decreto n. U0082 del 16.12.2009
3.000.000,00
Adozione decreto requisiti entro il 15.05.2010
Beni e servizi
-
TOTALE
3.000.000
Per quanto
2.9.1
Trasferimento prestazioni dal regime di
ricovero
riguarda i privati
Decreto attuativo entro il 15 aprile 2010
gli effetti sono
quantificati
nell'obiettivo 2.5
Economie
realizzabili in
termini di beni e
servizi nelle
2.9.2
Attivazione strutture territoriali intermedie
Provvedimenti attuativi in progress
strutture pubbliche
e di budget nelle
strutture private
già valorizzate nei
programmi 2.2
2.4 e 2.5
2.09
TOTALE
L'eventuale
introduzione dovrà
consentire di
2.10.1
Compartecipazione al costo sulla
Rimodulazione dopo verifica al 31.03.2010 ed entro il
farmaceutica e specialistica
30.06.2010 in caso di eccesso di spesa
mantenere la
spesa
farmaceutica e
specialistica entro
i limiti
programmati
2.10.2
2.10
2.11.1
2.11
2.12.1
2.12
2.13.1
Compartecipazione su prestazioni di pronto
soccorso
introduzione in avvio sui codici bianchi entro il 31.05.2010
TOTALE
Assistenza
ospedaliera
5.000.000
Approvazione del Piano sanitario regionale
-
TOTALE
-
verifica provvedimenti regionali
-
TOTALE
Specialisti ambulatoriali interni
5.000.000,00
Blocco del Turn Over
1.500.000,00
Specialistica
Ambulatoriale
112
2.13.2
Accreditamento
Programma interventi e relativa attuazione
-
2.13.3
verifica operato direttori generali
Affidamento obiettivi e verifica
-
2.13.4
Gestione contenzioso
Potenziamento struttura e assicurazione procedimenti
-
2.13.5
Potenziamento struttura amministrativa
Implementazione risorse
-
2.13.6
Tessera sanitaria
Rispetto programma
2.13.7
Potenziamento gestione dei flussi informativi
2.13
TOTALE
600.000,00
Beni e servizi
2.100.000
TOTALE
204.300.000
L Azienda sarà pertanto chiamata ad un rispetto puntuale delle indicazioni regionali
inserite sia nel Piano Sanitario Regionale 2010/2012, sia nei Piani Operativi 2010, visto
che proprio nel primo anno del presente Piano Strategico dovranno essere attuate le
principali azioni di riassetto strutturale della sua organizzazione, in termini di riduzione
delle strutture complesse e semplici e delle relative posizioni organizzative e di
coordinamento, di rimodulazione della propria rete dell offerta sanitaria, di ristrutturazione
dei costi a partire dal costo del personale (rideterminazione dei fondi contrattuali, blocco
del turn over, articolazione dell orario di lavoro e della turistica, corretta gestione del
servizio mensa) e, a seguire, dal costo dei beni e servizi. Tutto ciò con la consapevolezza
della irrinunciabilità che una azione di forte ristrutturazione aziendale non può in nessun
modo penalizzare l utenza in termini di qualità dell assistenza erogata e nel pieno rispetto
dei Livelli Essenziali di Assistenza.
In questo difficile percorso, la Direzione Strategica non può prescindere dal contributo di
tutti gli stakeholders (e, tra questi, principalmente i Sindaci dei Comuni presenti sul
territorio aziendale e le Organizzazioni Sindacali), che devono essere responsabilizzati
nello svolgimento delle proprie funzioni, al raggiungimento dell unico obiettivo possibile
date le attuali condizioni del Servizio Sanitario Regionale del Lazio, ossia il perseguimento
di una sanità sostenibile, compatibilmente con le risorse a disposizione. In caso contrario,
volenti o nolenti, tutti gli attori del sistema saranno chiamati a pagare le conseguenze di un
prevedibile declino dell intero settore, atteso che sembra ormai di prossima attuazione il
federalismo fiscale.
113
6.2.4
Piano degli investimenti
Il presente Piano Strategico si pone in continuità con l esigenza di adeguamento,
potenziamento e ammodernamento del proprio patrimonio strutturale, impiantistico e
tecnologico, al fine di mettere a disposizione dei cittadini del proprio territorio strutture
sempre più confortevoli ed adeguate, oltre che dotate delle più moderne tecnologie
sanitarie e non.
Già l andamento degli ammortamenti evidenziato nei bilanci dell ultimo triennio, testimonia
la volontà di considerare prioritario l obiettivo di ammodernamento strutturale e
tecnologico, il cui punto di forza è stato individuato nella prossima costruzione del Nuovo
Ospedale dei Castelli, nella consapevolezza che parte delle risorse necessarie a garantire
tali investimenti dovranno essere recuperate nella più oculata gestione della spesa
corrente e dalle risorse che il Piano di Rientro riuscirà a liberare, mentre altre risorse
necessarie dovranno essere reperite all interno dei prossimi finanziamenti statali e
regionali.
6.2.4.1 Investimenti infrastrutturali
In relazione agli investimenti infrastrutturali, le direttrici che orienteranno la definizione
degli interventi possono essere sintetizzati in:
1. riqualificazione degli impianti, finalizzata ad un miglioramento della qualità degli
stessi;
2. riqualificazione del patrimonio immobiliare
strumentale , al fine non solo di
mantenere i livelli minimi di efficienza dello stesso, ma di adeguarne e aggiornarne
lo stato (sia in termini funzionali che normativi) alle diverse e mutevoli esigenze a cui
deve assolvere.
Nelle
tabelle
sottostanti
vengono
elencati
sinteticamente
i
principali
interventi
infrastrutturali e la scansione temporale prevista. Gli interventi riguarderanno tutti gli
stabilimenti ospedalieri e gran parte delle strutture territoriali.
114
Tabella 11
Interventi di riqualificazione impianti
Cronogramma
2010
2011
2012
Ospedale di Frascati. Intervento di adeguamento normativo e
bonifica igienico sanitaria 1° Pad. Sala gessi
Ospedale
di
Frascati.
Impianti
elevatori,
riscaldamento,
condizionamento, climatizzazione, antincendio
Ospedale di Frascati. Adeguamento normativo e messa in sicurezza
cardiologia UTIC
Ospedale di Frascati. Realizzazione scala di sicurezza esterna
Ospedale
di
Marino.
Impianti
elevatori,
riscaldamento,
condizionamento, climatizzazione, antincendio
Ospedale Rocca Priora. Sostituzione e adeguamento impianti
elevatori, gruppo elettrogeno e cabina elettrica
Ospedale di Ariccia. Adeguamento e sistemazione centrali termiche
e idrica
Ospedale di Genzano. Adeguamento impianto elettrico, antincendio,
gas medicali pediatria e medicina
Ospedale di Genzano. Adeguamento normativo impianti reparto
chirurgia day surgery
Ospedale di Velletri. Lavori sale operatorie centrali e locali adiacenti
Ospedale Anzio-Nettuno. Allestimento sala operatoria intramoenia.
Ospedale Villa Albani. Riqualificazione impiantistica G.E. e cabina
MT/BT
Distretto Frascati. Istallazione gruppo elettrogeno e adeguamento
normativa antincendio.
Distretto Pomezia. Automazione impianto di climatizzazione,
completamento impianto rilevazione incendi, verifica impianti
antincendio
Distretto Velletri. Ripristino impianto di condizionamento
Sede legale. Realizzazione impianto climatizzazione 1° piano
115
Tabella 12
Interventi infrastrutturali su stabilimenti ospedalieri e strutture
territoriali
Cronogramma
2010
2011
2012
Ospedale di Frascati. Ristrutturazione 1° Pad. Ortopedia, 5° Pad.
Degenze, 2° Pad. Ambulatori
Ospedale di Frascati. Percorsi sotterranei
Ospedale di Marino. Laboratorio analisi d urgenza e medicina
nucleare
Ospedale di Marino. Corpo A 2° Piano
Lavori ristrutturazione e
adeguamento oculistica, oncologia, wichs degenze
Ospedale di Marino. Messa in sicurezza locali Farmacia e
ristrutturazione magazzini
Ospedale Rocca Priora. Adeguamento normativo locali servizio
biancheria e servizio morgue
Ospedale di Albano. Realizzazione nuova cucina centralizzata,
nuovo laboratorio analisi di emergenza, nuovo reparto di medicina
d urgenza
Ospedale di Albano. Ampliamento Pronto Soccorso
Ospedale di Albano. Ristrutturazione Farmacia, reparto e ambulatori
di cardiologia, locali Direzione, locali Risonanza Magnetica
Ospedale di Albano. Ristrutturazione e ampliamento reparto SPDC
Ospedale
di
Ariccia.
Realizzazione
parcheggio,
muro
di
contenimento, e completamento viabilità interna
Ospedale
di
Ariccia.
Recupero
locali
magazzini
frigoriferi,
ristrutturazione edificio ex farmacia, ristrutturazione locali edificio
Villa Salus
Ospedale Anzio-Nettuno. Lavori di riqualificazione impianti elettrici,
riqualificazione impiantistica camera mortuaria, rianimazione e
cardiologia
Ospedale
Anzio-Nettuno.
Lavori
di
ristrutturazione
ingresso
principale, locali ex sala mensa e fabbricato rurale
Ospedale
Villa
Albani.
Completamento
ristrutturazione
ex
lavanderia, rep. contini, rep. ferraresi
Distretto Frascati. Lavori allestimento farmacia territoriale.
Distretto Albano. Completamento lavori di ristrutturazione e messa
in sicurezza edificio
116
6.2.4.2 Investimenti tecnologici
L Azienda prevede di continuare il proprio programma di ammodernamento delle grandi e
piccole apparecchiature per tecnologie biomediche destinate ai presidi ospedalieri.
A tal proposito sono previsti nei primi due anni del presente piano:
l acquisto di un sistema rx multifunzionale diretto per il reparto di Diagnostica per
immagini dell Ospedale di Albano;
la digitalizzazione di un mammografo per il reparto di senologia e screening
mammografico dell Ospedale Villa Albani;
l acquisto di sistemi laparoscopici per gli Ospedali di Marino e Albano;
l acquisto di un ecotomografo multidisciplinare per il reparto di diagnostica per
immagini dell Ospedale Villa Albani;
l acquisto di varie apparecchiature diagnostiche per il completamento dell allestimento
del reparto di terapia sub intensiva dell Ospedale di Frascati, il reparto di rianimazione
dell Ospedale di Anzio-Nettuno e di Velletri, il blocco operatorio dell Ospedale di Velletri
e di Anzio-Nettuno;
l acquisto di una nuova TAC per l'ospedale di Anzio e l'istallazione di una TAC per
l ospedale di Genzano. E' previsto, inoltre, l'aggiornamento della Risonanza Magnetica
di Albano.
6.2.4.3 Finanziamento degli investimenti
Il piano triennale degli investimenti, che contempla la necessità indispensabile di
completare la messa a norma e in sicurezza di tutte le strutture e gli impianti dell Azienda,
si presenta nei suoi valori tanto ambizioso quanto necessario, e prevede interventi per
oltre 35,6 milioni di euro, di cui 29,3 milioni per interventi strutturali e 6,3 milioni per
attrezzature e tecnologie.
2010
2011
2012
Totale
INFRASTRUTTURE
9,9
10,1
9,3
29,3
TECNOLOGIE SANITARIE
3,6
1,9
oggetto di programmazione futura
5,5
INFORMATICA E ICT
0,8
oggetto di programmazione futura
0,8
TOTALE
14,0
12,0
35,6
9,3
117
Al momento attuale sono finanziati con risorse pubbliche, statali o regionali, circa 20
milioni di euro, mentre altri 11 milioni di euro derivano dalla retrocessione del valore
monetario corrispondente al risparmio derivante dalla percentuale del ribasso di
aggiudicazione della gara di appalto multiservizio tecnologico e fornitura vettori energetici
agli immobili di proprietà o nella disponibilità delle ASL, delle Aziende Ospedaliere, degli
Ospedali Classificati o assimilati e degli Istituti Scientifici ubicati nella Regione Lazio da
parte della ATI Mandataria SIRAM SpA, alla quale l Azienda ha aderito nel maggio 2007.
Per i restanti 4,6 milioni di euro, l Azienda provvederà alla presentazione alla Regione
Lazio delle istanze di finanziamento degli interventi programmati, i cui esiti, entità e
tempistiche non sono noti ad oggi.
Ciò detto, si pone il problema dell impatto economico e finanziario di tale impegno sui
bilanci dei prossimi esercizi, fatta salva comunque la necessità di ricercare, per quanto
possibile, ulteriori fonti finalizzate di finanziamento, anche mediante il ricorso a capitali
privati.
Se sul Conto economico il peso delle voci di costo afferenti gli investimenti sarà
contenuto, in virtù della preponderanza di spese a utilità di lungo periodo (investimenti
strutturali ammortizzabili in oltre 30 anni) coperte da finanziamento pubblico e pertanto
soggette a sterilizzazione, i riflessi che vanno più attentamente ponderati sono quelli
relativi ai consistenti flussi finanziari, che implica il Piano di Investimenti sopra accennato.
La dinamica finanziaria genera ripercussioni indirette sul Conto economico, in termini di
oneri finanziari di diversa natura (interessi sul debito, interessi di mora, etc.): occorre,
quindi, valutare sia il tema della copertura sia quello del costo dei fabbisogni finanziari
complessivi dell Azienda, tenendone conto anche in fase di programmazione economica
annuale e concertazione con la Regione.
Inevitabilmente il tema degli investimenti va allargato a quello più complessivo relativo alla
gestione finanziaria di periodo, considerando:
il fabbisogno finanziario generato dalla gestione corrente e le possibili azioni di governo
su tale dinamica;
il fabbisogno finanziario generato dalle spese di investimento, sulla base dei flussi
prevedibili nel periodo considerato.
I due punti sono strettamente connessi e la copertura del fabbisogno complessivo va
ricercata:
118
attraverso una corretta gestione dei flussi dalla Regione, che dovrà garantire un più
puntuale rispetto delle tempistiche di erogazione rispetto al passato;
attraverso la gestione finanziaria corrente, con riguardo alle politiche di pagamento dei
fornitori (priorità, accordi sulle condizioni di pagamento, ecc.).
Mediante un Piano finanziario di periodo sarà indispensabile programmare e monitorare i
flussi e i fabbisogni finanziari mensili, individuando le forme di copertura e i relativi oneri
finanziari, sulla base della definizione di priorità.
A questo proposito, la scrivente Direzione considera indispensabile e prioritario lo
svolgimento pieno del Piano di Investimenti delineato, sopportando e governando le
inevitabili tensioni finanziarie complessivamente prevedibili per l Azienda, e minimizzando,
attraverso politiche attive, l impatto negativo sul Conto economico.
6.2.5
Scenari futuri e opportunità. Il nuovo Ospedale dei Castelli
La legge 5 maggio 2009 Delega al Governo in materia di federalismo fiscale, in
attuazione dell art. 119 della Costituzione introduce nel nostro ordinamento i principi del
federalismo fiscale, che sono - da una parte - il coordinamento dei centri di spesa con i
centri di prelievo, che comporterà automaticamente maggiore responsabilità da parte degli
enti nel gestire le risorse. Dall'altra parte, la sostituzione della spesa storica, basata sulla
continuità dei livelli di spesa raggiunti l'anno precedente, con la spesa standard. Il costo
standard consentirà di determinare, per ciascun livello di governo, il fabbisogno di cui
necessita un amministrazione e quindi l eventuale trasferimento perequativo cui avrà diritto
in caso di entrate fiscali insufficienti a garantire i servizi fondamentali ai cittadini. Questi
servizi dovranno essere uguali in tutto il Paese. Per ottenere questo risultato, è comunque
prevista la presenza di un fondo perequativo destinato alle regioni con minore capacità
fiscale per abitante, e che serve a garantire la copertura delle spese pari al fabbisogno per
i livelli essenziali delle prestazioni. Il fondo sarà alimentato dal gettito prodotto da una
compartecipazione all IVA e da una quota del gettito dell addizionale regionale all IRPEF.
In relazione alla tempistica, la legge delega prevede un periodo di due anni per
l approvazione dei decreti legislativi che dovranno definire le norme di dettaglio del nuovo
modello federale, ed ulteriori cinque anni di periodo transitorio, in cui dovrà realizzarsi la
progressiva transizione dai parametri storici ai nuovi criteri perequativi.
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Inoltre, l art. 21 della legge delega precisa che, nel corso della fase transitoria, il
finanziamento del fabbisogno degli Enti Locali è effettuato considerando l 80% delle spese
come fondamentali ed il restante 20% come non fondamentali.
Molti sono gli aspetti che la legge rimanda ai decreti delegati, attualmente in discussione in
Parlamento. La determinazione del fabbisogno finanziario necessario per assicurare a tutti
i cittadini italiani i livelli essenziali di assistenza (LEA) appare tecnicamente molto
complessa, anche per l eterogeneità dei criteri contabili adottati dalle Regioni e la
mancanza di una adeguata contabilità analitica.
Infine, un ulteriore aspetto di criticità della riforma che va sottolineato è quello che attiene
la dinamica, nel tempo, dei sistemi di finanziamento e perequazione.
Nella legge delega, infatti, non è stata prevista alcuna modalità di revisione dei parametri
fondamentali dei sistemi di finanziamento e perequazione, una volta che la transizione
dalla spesa storica ai livelli standard sarà conclusa.
In tal senso, la differenza nelle capacità fiscali, che non dovrebbe compromettere il
finanziamento integrale delle spese fondamentali , potrebbe, invece, non assicurare la
copertura delle stesse, considerato che la dinamica del gettito IVA può discostarsi nel
tempo da quella del fabbisogno.
Il problema è, quindi, capire come si evolverà, in termini di manutenzione ordinaria, il
sistema di finanziamento delle Regioni e degli Enti Locali quando saranno stati stimati i
fabbisogni standard e le capacità fiscali e quali, anche in questo processo, saranno le
prerogative dei decisori politici.
Uno degli aspetti più dibattuti della riforma sul federalismo fiscale attiene gli effetti che la
stessa produrrà sulle Regioni del Mezzogiorno d Italia.
Sono state già fatte alcune simulazioni, che hanno evidenziato, in modo univoco, che
l applicazione del meccanismo di perequazione previsto dalla Legge delega mentre tende
a garantire alle Regioni meridionali una quota di risorse pressoché invariata per quanto
attiene al finanziamento delle funzioni fondamentali , determina una redistribuzione
interregionale della spesa penalizzante per le altre funzioni (es. agricoltura, turismo,
attività produttive, cultura, commercio, ambiente, tutela del territorio).
Una recente simulazione ha confermato come, nel caso in cui si adottasse un sistema di
perequazione basato sui differenziali delle capacità fiscali, tutte le Regioni meridionali
otterrebbero, per il finanziamento delle funzioni non fondamentali , risorse inferiori ai
trasferimenti soppressi.
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Lo stesso studio ha inoltre evidenziato che la riforma determinerebbe, comunque, nelle
singole Regioni del Mezzogiorno, effetti numericamente differenti, e che nella regione
Lazio, in particolare, non dovrebbero registrarsi notevoli differenze di risorse rispetto alla
situazione attuale.
Peraltro, da più parti è stato anche osservato che, per effetto della probabile non sinergica
evoluzione nel tempo della dinamica del gettito IVA e di quella del fabbisogno, la stessa
copertura integrale delle spese fondamentali , prevista dalla legge, potrebbe, a regime,
essere compromessa, costringendo, di volta in volta, i decisori politici all individuazione di
nuove forme di finanziamento per le stesse funzioni.
Alla luce di quanto sopra, si ritiene verosimile la dinamica dei ricavi prevista nel Piano,
fermo restando che, poiché il federalismo fiscale è stato approvato senza numeri , tale
trend va analizzato a seguito dell effettiva applicazione dei suoi principi.
Ai fini di una corretta valutazione complessiva del presente Piano Strategico dell Azienda
nel periodo considerato, va tenuto conto che lo sviluppo e la riqualificazione dei servizi
sono legati, per quanto concerne una parte rilevante del territorio ASL, al Progetto del
Nuovo Ospedale dei Castelli che sorgerà nel Comune di Ariccia, su un terreno di 15 ettari,
più ulteriori 7 ettari per la realizzazione di un Parco Biomedico , sarà dotato di 300 posti
letto complessivi, di cui 50 posti letto di day hospital, e verrà realizzato presumibilmente
entro il prossimo triennio. Il Progetto rientra, come obiettivo prioritario, nel programma di
razionalizzazione e riqualificazione della rete ospedaliera della Regione Lazio e
raccoglierà il bacino di utenza dei presidi del Polo Ospedaliero H2 (Albano, Genzano e
Ariccia), oltre che di Comuni limitrofi rispetto alla sua collocazione geografica (Ardea,
Aprilia).
La Giunta Regionale del Lazio ha stanziato 120 milioni (D.G.R. n. 1059 del 27 dicembre
2007) per la costruzione del Nuovo Ospedale dei Castelli Romani. Ad aprile 2008 è stato
approvato il progetto preliminare con l annesso quadro economico. L Azienda ha pertanto
predisposto le procedure di gara ed ha approvato nel dicembre 2008 l aggiudicazione
definitiva e affidato l appalto concorso per la progettazione esecutiva e l esecuzione dei
lavori di realizzazione del Nuovo Ospedale dei Castelli.
In data 6 marzo 2010, alla presenza delle massime autorità regionali e rappresentanti dei
comunali interessati, si è celebrata la cerimonia della posa della prima pietra, gesto
simbolico di avvio concreto dei lavori di costruzione della struttura, punto qualificante del
piano di riassetto della rete dell offerta della ASL Roma H, che verrà redatto secondo
quanto previsto dal Piano Sanitario Regionale vigente.
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6.3 Il sistema di controllo per l attuazione del Piano Strategico
Il Piano Strategico Aziendale esprime la volontà della Direzione Aziendale di governare un
processo di cambiamento che costituisca in primo luogo un percorso attuativo del Piano
Sanitario Regionale 2010
2012 e, in secondo luogo, introduca un ulteriore innovazione
rafforzando il ruolo del Distretto attraverso la separazione tra committenza e produzione.
Per evitare che tutto ciò sia riconducibile soltanto ad una serie di buone intenzioni è
opportuno e necessario definire un dettagliato piano di azione e un sistema di controllo
relativo all attuazione di tale piano.
Conseguentemente è stato definito un sistema di controllo che si basa:
un crono programma, di seguito riportato,che stabilisce la tempistica dei principali
interventi del Piano Strategico;
per ogni linea di intervento sarà individuato un responsabile del procedimento;
sarà attivato un apposito gruppo di lavoro che provvederà a verificare periodicamente
lo stato di avanzamento delle singole linee di intervento e ad apportare, laddove
necessario, eventuali azioni correttive.
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6.4 Crono programma del Piano Strategico
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