La presa in carico
territoriale
fabrizio comaita
La presa in carico del neonato sano, da parte del pediatra di famiglia, è
un momento delicato.
Ancora di più se il neonato è late preterm
Avvenuto il parto ed avviato l’allattamento si completa l’affiatamento con il
neonatologo ed personale del Centro Nascita.
I genitori pongono la loro fiducia nel personale medico ed infermieristico del
nido, ma dopo, in tempi successivi, il neonato late preterm così come il
neonato a termine deve andare a casa.
Il momento è cruciale – solitamente – i genitori accusano una forte ansia,
avvertono i primi dubbi, una sensazione di isolamento, la paura di non essere
all’altezza del compito genitoriale, il timore di «perdere» la protezione
rappresentata dall’ambiente ospedaliero e dalle figure professionali che
hanno accolto, curato e coccolato il loro bambino.
L’ansia genitoriale aumenta notevolmente quando il neonato
è late preterm
Per la «presa in carico» del neonato late preterm sarebbe opportuno, nei giorni
precedenti la dimissione, condividere – in ospedale - i tempi del follow up con il
pediatra di famiglia.
le figure professionali coinvolte nella dimissione e nella presa in carico dovrebbero
essere:

I genitori

I neonatologi

Le ostetriche

Le vigilatrici d’infanzia

Le infermiere professionali

Le puericultrici

Il pediatra di famiglia
In questo modo la presa in carico sarebbe una parte del follow up e
non il punto di arrivo
Il neonato - e soprattutto il neonato late preterm - chiede di essere:
•
assistito da neonatologi preparati e competenti
•
accudito da genitori partecipi
•
di avere un pediatra di famiglia formato e preparato
ma….
L’Accordo Collettivo Nazionale per la pediatra di libera scelta non contempla la voce:
«presa in carico».
Questo è un «momento» che si attua - in Italia – a macchia di leopardo ed è lasciato alla
discrezionalità degli operatori.
In alcune realtà italiane vi è collaborazione tra personale pediatrico ospedaliero e
pediatra di famiglia, in altre realtà la collaborazione è completamente assente.
Per effettuare una efficace «presa in carico» occorre che i genitori
scelgano tempestivamente il pediatra di famiglia
Per effettuare la scelta occorre:
o
dichiarare la nascita
o
essere in possesso del codice fiscale del neonato
La dichiarazione di nascita può essere effettuata:
•
in ospedale (nei tre giorni successivi al parto)
•
nel comune di nascita (entro 10 giorni dal parto)
•
nel comune di residenza (entro 10 giorni dal parto)
Ma il codice fiscale assegnato in questi uffici è provvisorio e non può essere
utilizzato per la scelta del pediatra di famiglia
Solo il codice fiscale rilasciato dall’Agenzia delle Entrate può consentire la scelta e
la presa in carico del neonato. Questa pratica burocratica comporta, in molte
realtà, tempi di attesa dilatati nel tempo.
E’ vero che il Pediatra può essere coinvolto anche senza che sia
stata effettuata la scelta. Ma ciò avviene raramente. Di fatto la
presa in carico avviene - a volte - al termine della seconda/terza
settimana di vita del neonato.
In caso di neonato late preterm è disorientante.
In una corretta presa in carico, dopo il follow up condiviso, la prima visita del
neonato late preterm dovrebbe avvenire nei giorni immediatamente successivi
la dimissione per valutare le condizioni cliniche e verificare che l’adattamento
della famiglia alla nuova situazione stia procedendo in modo idoneo. La
lentezza burocratica nell’assegnazione del codice fiscale troppo spesso rallenta
l’attuazione di questa buona pratica determinando incomprensioni e disagi
Questa lunga premessa, di ordine burocratico, ma notevolmente incidente sulla presa in
carico, può avere, sul neonato late preterm, ricadute anche importanti come:
•
la mancata condivisione del follow up
•
il mancato incontro tra neonatologo e pediatra di famiglia
•
Le difficoltà dell’allattamento al seno
•
L’alterata prosecuzione delle cure
•
L’alterata prescrizione di indagini diagnostiche
E’ consolidato che i neonati late preterm siano in aumento
(+ 25% dal 1990 ad oggi) e rappresentano una categoria di
neonati (5% in Italia) con proprie peculiarità.
La presa in carico da parte del pediatra di famiglia
necessita di opportuni dati sulla storia clinica del neonato
forniti dal Centro Nascita
Bisogna conoscere le cause del parto prematuro, il tipo
di parto, le condizioni cliniche al momento della nascita,
l’adattamento alla vita post-natale, il tipo di
alimentazione, le condizioni cliniche durante la degenza,
ed in base ad esse stabilire il follow up.
La conoscenza da parte del pediatra di famiglia delle
condizioni socio-economiche della famiglia può
facilitare la dimissione protetta e la presa in carico.
Un neonato late preterm che non ha presentato patologie perinatali,
necessita comunque di una gestione al suo domicilio diversa dal neonato
a termine in quanto è comunque un prematuro. Va sempre considerato
che la prematurità, anche se tardiva, può determinare dei ritardi transitori
compatibili con l’età gestazionale che il pediatra di famiglia deve
conoscere
hanno un rischio superiore di sviluppare problematiche post-natali anche a
distanza come:

Instabilità della termoregolazione

Problematiche neurologiche

Problematiche respiratorie

Ittero più frequenti o più prolungati

Deficit o fallimenti dell’allattamento al seno

Difficoltà nell’alimentazione

Rischio di infezioni
Il pediatra di famiglia, per la presa in carico, deve conoscerle
In caso di neonato late preterm con patologia è ancora più importante l’incontro
tra neonatologo e pediatra di famiglia in modo da condurre il follow up in modo
efficace.
I dati di una inchiesta condotta tra i pediatri in Italia evidenziano un consenso
praticamente unanime per un’attività di follow up integrato (neonatologo e
pediatra di famiglia)
Il pediatra di famiglia diventa in tal modo l’interlocutore tra il Centro
Nascita e la famiglia ed ottiene la gestione del governo clinico del
neonato
Il Pediatra di famiglia non può più essere il vecchio medico della mutua che prescrive
farmaci o metodiche di altri professionisti.
Deve essere il garante ed il referente per la salute, l’assistenza ed i diritti del bambino
nella famiglia, nell’ospedale e nella comunità.
Al pediatra di famiglia che prende in carico il neonato late preterm, sano o
patologico, – in collaborazione con il neonatologo - spetta il compito di supporto
alla famiglia ed il controllo non solo della cura della eventuale patologia
intercorrente e dei problemi persistenti, ma anche il controllo dell’andamento
evolutivo e della corretta attuazione profilattica impostata alla dimissione.
Bisogna andare verso la necessità di sopperire alla carenza di neonatologi in
modo che la presa in carico permetta che l’ospedale diventi un luogo di
cura per il neonato nelle situazioni sanitarie più complesse.
Solo grazie ad una rete pediatrica integrata il neonato late preterm potrebbe
essere seguito adeguatamente a domicilio ed il follow up potrebbe essere
effettuato dal pediatra di famiglia in stretto contatto con il Centro Nascita di
riferimento.
CONCLUSIONI
Il pediatra di famiglia deve farsi carico del neonato late preterm fin dai primi
giorni dopo la dimissione.
In una ricerca effettuata da FIMP-Veneto è stato prospettato il possibile rapporto
ideale tra Centro Nascita e pediatra di famiglia:
Il neonatologo invita i genitori a scegliere il pediatra e a mettersi in contatto con
lui;
informa il pediatra del risultato dei controlli effettuati e concorda eventuali altri
interventi.
il pediatra, avvertito, DEVE occuparsi del neonato già durante la degenza presso
il Centro Nascita condividendo con il neonatologo le esigenze dei futuri controlli,
le cure e i possibili esiti a distanza.
A margine di questa relazione mi preme sottolineare la situazione in cui
operiamo.
Questa mi consente di sperimentare l’efficacia
collaborazione tra neonatologo e pediatra di famiglia
della
stretta
In Piemonte, a Domodossola - in un’area montana dichiarata
disagiata dall’Assessorato Regionale della Sanità - (popolazione
scarsa e rarefatta, difficoltà orografiche, condizioni climatiche avverse
ed altitudini elevate) da circa otto anni è attivo un progetto
pediatrico, unico in Italia, notevolmente innovativo e d’avanguardia
il country pediatrico
A seguito della assoluta carenza di pediatri ospedalieri, otto pediatri di famiglia – su base
volontaria - partecipano ad un progetto aziendale per gestire :

otto posti-letto pediatrici

due posti letto pediatrici “DEA”

L’assistenza al neonato in sala parto

L’assistenza al nido

L’assistenza durante trasporti neonatali

Le consulenze pediatriche al DEA
Tutti i pediatri di famiglia che partecipano al progetto aziendale «Country
Pediatrico» hanno conseguito un master di neonatologia presso la Scuola di
Specialità di Pediatria dell’Università degli Studi del Piemonte Orientale diretta dal
Prof. Gianni Bona
Nel Country pediatrico, il neonatologo ed il pediatra di famiglia collaborano uno con
l’altro e le loro figure professionali, nel turno successivo, si invertono e:
o
Svolgono la stessa attività
o
Nello stesso ambiente
o
Condividono gli stessi percorsi
o
Si confrontano quotidianamente sui problemi del neonato
o
Si confrontano e condividono i follow up con i genitori
o
Concordano le dimissioni
In questa realtà gli aspetti burocratici non hanno nessuna rilevanza e la presa in
carico avviene in modo naturale, condivisa e soprattutto partecipe
Sappiamo che le indicazioni dell’OMS e la Conferenza Stato-Regioni, in tema di
salvaguardia e sicurezza, guardano ai grandi numeri (i Punti Nascita devono
avere un numero di parti/anno >1000) però in situazioni disagiate di montagna e
soprattutto in ospedali sedi di DEA non contano i numeri, conta saper dare una
adeguata risposta all’emergenza.
Nelle realtà disagiate come quella in cui operiamo la figura del neonatologo e
del pediatra di famiglia, molte volte coincidono o condividono la stessa attività.
In queste piccole realtà di nicchia risulta pertanto più facile la stretta
comunicazione ed il passaggio di informazioni per la presa in carico.
assistenza
neonatale
Country Neonatale
Il personale segretariale è fornito dai pediatri di famiglia
Il personale infermieristico viene fornito dall’ASL
PIÙ CONSIDERATO SE MEGLIO CONOSCIUTO
Grazie per l’attenzione