Struttura Complessa di Ginecologia Oncologica
Direttore: Prof. Stefano Greggi
Carcinoma Ovarico
Cronoprogramma
Diagnostico-Terapeutico
FOF
Cancro Ovarico
Tumori Epiteliali
90%
FOF
Cancro Ovarico
Rischio nella vita
Popolazione Generale
1,7 %
Familiarità CO/CM
16-60 %
FOF
Rischio Cumulativo
Incidenza e Mortalità
INCIDENZA
MORTALITA’
OVAIO
1 / 71
1 / 102
UTERO
COLLO
1 / 147
1 / 874
AIRTUM 2003-2005
FOF
Popolazione Generale
Assenza di Screening Efficace
FOF
Ovarian Cancer
Ovarian screening by annual TVU and CA125 is inefficient at
detecting early-stage ovarian cancers
Woodward, 2007
FOF
Carcinoma Ovarico
Diagnosi
Stadio Avanzato
80%
FOF
Sintomatologia Tardiva
Iter diagnostico-terapeutico inappropriato
Ritardo Diagnostico
Terapia Subottimale
Cattiva Prognosi
FOF
“Stop the Clock”
PBCC Program
FOF
MASSA ANNESSIALE
Valutazione Preoperatoria
Età &
Stato Men.
Rischio di Mal.
CA125
Storia oncol.
Fam /personale
Valutazione soggettiva
Dimensioni T
Ascite/Falda
US morfologia
FOF
Neoplasie Ovariche
Malignità per Stato Menopausale
Pre-menopausa
%
Post-menopausa
%
Benigne
79
21
Border-line
4
2
Maligne
20
80
FOF
Neoplasie Ovariche
Istotipo per Età
Età
20-39
40-49
>=50
Totale
Epiteliali
30
50
71
39
Germinali
70
43
16
57
Stromali
2
6
14
5
Epiteliali
59
93
98
88
Germinali
17
2
1
5
Stromali
25
4
1
7
Tumori Benigni %
Tumori Maligni %
FOF
Anamnesi Personale
• Chirurgia
pelvica
• Endometriosi
• P.I.D. / malattie infiammatorie pelviche
• Ca mammella
FOF
HEREDITARY
BREAST Cancer
OVARIAN Cancer
Breast-Ovarian Cancer Syndrome
Site Specific BC
Site Specific OC
Li-Fraumeni Syndrome (TP53)
EOBC, sarcoma, brain, ..
Mutations of: ATM, CHEK2, NBS1,
BRIP1, RAD50, PLBP2
Cowden and Peutz-Jeghers Syndromes (PTEN,
LKB1)
Lynch II
Syndrome
HNPCC
Familial OC/BC
BRCA Mutational Risk >10%
• >= 2 1st-degree relatives affected by:
BC (<=50y)
Bilateral BC (any age)
OC (any age)
• >= 3 1°-degree relatives affected by BC
Caratteristiche US di Malignità
 Grosse dimensioni
 Margini irregolari
 Ecogenicità mista
 Proiezioni irregolari endocistiche
 Setti spessi
 Ascite
Classificazione Morfologica
Tipo di tumore
% Maligno
1.Unilocul. cistico
0
2.Unilocul. solido
47
3.Multilocul. cistico
2
4.Multilocul. solido
50
5.Solido
61
Granberg 1989, mod. in Leuven (1994-1997)
Unilocular cyst
Multilocular
cyst
Unilocular-solid cyst
Unilocular-solid cyst
Solid tumor
FOF
Serous-papillary ovarian carcinoma
FOF
Masse Annessiali
Corretta Valutazione Clinico-Strumentale
(EO, anamnesi, ecoTV +/- ecodoppler, CA125)
PPV per malignità: 97-99%
FOF
Associazione Ecografia- Ca125
Valore Predittivo
Positivo
Valore Predittivo
Negativo
Premenopausali
- US sospetto/positivo
- CA125 >35
30-40%
80-90%
Postmenopausali
- US sospetto/positivo
- CA125 >35
90-100%
80-100%
FOF
Massa Annessiale
US TV
CLASSE I
Pre-Menopausa
Post-Menopausa
CA 125
CA 125
Neg
Pos
Controllo US
Neg
<65
>65
Controllo
US
Val. Clinica
Anamn.Oncol. F/P
Expl Chirurgica
FOF
Massa Annessiale
US TV
RM
CLASSE II
CA 125
Neg
Controllo US
Pos
Pre-Men
<200
Post-Men
>200
Controllo US/Altri marcatori
Val. Clin./Controllo US
Esplorazione Chirurgica
Anamn.Oncol. F/P
FOF
Massa Annessiale
US TV
CLASSE III
CA 125
TC / PET-TC
Altri marcatori
Expl Chirurgica
FOF
Masse Annessiali
Linee-Guida di Triage
Riferimento a Centro Oncologico
Indice di Rischio di Malignità (RMI)
RMI = U (punteggio ultrasonografico)
x M (stato menopausale) x CA125
FOF
RMI: U-M-CA125
U = 0 per un punteggio US = 0
1 per un punteggio US = 1
3 per un punteggio US = 2-5
– Cisti multiloculare
– Evidenza di aree solide
– Evidenza di metastasi
– Presenza di ascite
– Lesioni bilaterali
FOF
RMI: U-M-CA125
M = 3 per donne in post-menopausa
1 per donne in pre-menopausa
CA125 = serum Ca125 in UmL
FOF
RMI - Classificazione
Rischio
Punteggio
Chirurgia
Basso (<3%)
< 35
Unità di
Ginecologia
Medio (20%)
35-200
Alto (>75%)
> 200
Ginecologia
Oncologica
(Ist. Onc. Rif.)
FOF
RMI - Imaging
Rischio
Punteggio
Esami
Basso (<3%)
< 35
Eco
Medio (20%)
35-200
Eco
(RMN?)
Alto (>75%)
> 200
Eco
TAC
FOF
ascite
Infiltr. parietale
utero
massa
Nodulo pararettale
FOF
Carcinosi peritoneale
FOF
Linfonodi
aortici
FOF
FOF
Stadi FIGO
Ia
Ib
Ic
Tumore limitato ad un ovaio; assenza di ascite con cellule tumorali maligne.
Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta
Tumore limitato ad entrambe le ovaie; assenza di ascite con cellule tumorali
maligne. Assenza di tumore sulla superficie esterna; capsula intatta
Tumore Stadio IA e Stadio IB ma con tumore sulla superficie di una o di
entrambe le ovaie; o con capsula rotta; o con ascite con cellule tumorali
maligne o con lavaggio peritoneale positivo
IIa
Estensione e/o metastasi all’utero e/o alle tube
IIb
Estensione ad altri tessuti pelvici
IIA e IIB con tumore sulla superficie di una o di entrambe le ovaie; o con
capsula rotta; o con ascite con cellule tumorali maligne o con lavaggio
peritoneale positivo
Tumore limitato alla pelvi con linfonodi negativi ma con microscopica
diffusione sulla superficie addominale peritoneale
Tumore di una o entrambe le ovaie con impianti alle superfici addominali
peritoneali istologicamente confermati non > 2 cm. Linfonodi negativi
Impianti addominali >2 cm e/o linfonodi retroperitoneali o inguinali positivi
Tumore di una o entrambe le ovaie con metastasi a distanza, versamento
pleurico con esame citologico positivo, presenza di metastasi epatiche
intraparenchimali
IIc
IIIa
IIIb
IIIc
IV
FOF
Cancro Epiteliale Ovarico
Chirurgia
Stadiazione
Terapia
FOF
STADIAZIONE CHIRURGICA INTENSIVA
Ca. ovarico apparentemente limitato alle gonadi
•
•
•
•
•
•
Lavaggio peritoneale (es. citologico)
Isterectomia totale + Annessiectomia bil.
Omentectomia totale (infracolica)
Appendicectomia (tumori mucinosi)
Linfoadenectomia (sistematica aortica e
pelvica)
Biopsie peritoneali “random”
FOF
Stadiazione Chirurgica Intensiva
Metastasi occulte
Ovaio controlaterale
Linfonodi retroperit.
Omento
Peritoneo add-pelvico
Peritoneo diaframma
15-20%
7-33%
10-20%
15%
15%
15%
FOF
ADVANCED OVARIAN CANCER
CYTOREDUCTIVE SURGERY
• Total abdominal hysterectomy (extraperitoneal)
• Bilateral salpingo-oophorectomy
• Radical omentectomy
• Appendectomy
• Resection of macroscopic tumor
• Resection of bulky nodes
FOF
EOC – Effect of Centralized Surgery on Survival
FIGO Stage III-IV – Reference Center vs Generalist
Characteristics
Ref Center
%
Elsewhere
%
P
Adequate Primary
Surgery
100
54
<0.001
Residual disease <1 cm
48
24
0.03
Median survival (mos)
21
12
0.01
5-year survival
26
4
0.01
Solveig, 2003
FOF
ADVANCED OVARIAN CANCER - Lymphadenectomy Trial
ASSOCIATED SURGICAL PROCEDURES
Additional Procedures (ip RD <1cm)
%
Pelvic peritonectomy
70
Diaphragmatic nodule resection
30
Small bowel resection
3
Large bowel resection
30
Bulky nodes resection
40
FOF
AEOC – Surgical Procedures
Complete Cytoreduction
FOF
AEOC
Extent of Optimal Residual Disease
<= 2 cm
1970
<= 1 cm
1990
No visible disease
2000
FOF
•
81 cohorts of stage III/IV EOC
(6,885 pts)
•
Statistically significant
correlation between % maximal
CRS and log median survival
•
Correlation remained significant
after controlling for all other
variables (P <.001)
•
Each 10% increase in maximal
CRS -> 5.5% increase in median
survival
J Clin Oncol. 2002 Mar 1;20(5):1248-59.
FOF
Advanced Epithelial Ovarian Cancer
Optimal Surgical Cytoreduction Rates
Ranging 15-90 %
Literature Review
FOF
FOF
FOF
AEOC – Treatment Characteristics
INT Naples 2008-2010
No
Stage III - IV pleural
Primary Surgery – Complete Cytoreduction (RD=0)
Peritonectomy (pelvic +/- abd)
Post. pelvic exenteratio
Diaphragm stripping/resection
LND (bulky)
Systematic LND
Bowel resection (# rectosigma)
Splenectomy
Gastrectomy (partial)
Urologic resection
Pancreasectomy (partial)
%
28 100
19 68
25 86
20 71
16 57
10 36
9 32
8
28
5 18
2
6
1
3
1
3
FOF
LION
Lymphadenectomy In Ovarian Neoplasms
Gynecological Cancer Intergroup
IIB-IV
(n=640)
ipRT=0
No bulky N
Complete IP Cytoreduction
+ Syst A&P LND
Rand
Complete IP Cytoreduction
Endpoints: OS, PFS, QoL
Strata: centre, PS, age
FOF
LION Trial
Accrual 5-11-2010
Total Rand:298
All:913
FOF
Lymphadenectomy (LND) in EOC
No
reliable assessment of LN status by imaging
Intraop. palpation (>1/3 unsuspicious N: +ve)
Yes
role of systematic LND for staging
?
therapeutic role of systematic LND
No
Yes
Yes
No
Yes
evidence level 1 of surv. benefit for either ear
and advanced disease
evidence level 2 for survival benefit in:
Pts with bulky N and no/min ip RD
Pts w/o bulky N and no ip RD
additional “costs” of LND in terms of periop
care and G1-2 complications
Int. Guidelines unclear /contradictory
low compliance
include pts in the ongoing LION trial
FOF
Chemioterapia Standard
Stadio
Trattamento
IC G3
Carboplatino 4-6 cicli
Carboplatino-paclitaxel
6 cicli
II -IV
Carboplatino-paclitaxel
6 cicli
FOF
Follow - up
1-2° anno
3-5° anno
>5° anno
Intervallo mesi
Intervallo mesi
Intervallo mesi
EOG
Visita Ginecologica
3
6
12
Ca 125
3
6
12
Eco pelvi/addome
6
12
Indicazione
Clinica
T.C. torace/addome
e pelvi
6
12
Indicazione
Clinica
FOF