LA RIABILITAZIONE
DELLA MALATTIA DI
PARKINSON
tt.ssa Stanzani Clementina,Prof. Antonio Fiaschi, Prof. Nicola Sm
Scuola di Specialità in Medicina Fisica e Riabilitazione
Università degli studi di Verona
Malattia di Parkinson
E’ la piu comune tra le malattie degenerative
dei gangli della base
Prevalenza aumenta con l’età; nelle
persone con più di 60 anni è 1 %
Si sviluppa progressivamente
Esordio spesso unilaterale con tremore
rigidità, impaccio e rallentamento motorio
Degenerazione pars compacta substantia
nigra
Depigmentazione e perdita neuronale
Gliosi e corpi di inclusione citoplasmatica
(corpi di Lewy)
Deplezione di dopamina dallo striato
OBIETTIVI RIABILITATIVI
 Contenimento del danno primario (sintomo)
 Prevenzione o riduzione dei danni secondari
alla ridotta motilità
 Vicariare le funzioni compromesse,
identificando modalità e strategie alternative.
Approccio riabilitativo basato sulla comprensione
dei meccanismi fisiopatologici della
compromissione motoria nella MdP e
sull’applicazione di concetti fisiologici alla
riabilitazione stessa
Principali sintomi
disabilitanti della
malattia di Parkinson
Bradicinesia
Rigidità
Tremore
Instabilità posturale
Disturbi della deglutizione
Disturbi della voce
“Danni secondari”
Disturbi non strettamente dipendenti
dal malfunzionamento del sistema
nervoso
•Depressione reattiva
•Tendenza all’immobilità
•Retrazioni muscolo-tendinee
•Irrigidimento articolare
•Artrosi
•Riduzione della forza muscolare
•Riduzione capacità respiratoria
Esercizi generici
Esercizi volti a mantenere la coordinazione motoria,
la capacità aerobica, la forza muscolare e l’elasticità dei
tessuti molli
Utili per contrastare i danni secondari
NEUROMOTORIA DI GRUPPO
obiettivi principali:
- mantenere mobili e funzionali le strutture
corporee;
-permettere al paziente di integrarsi con altre
persone che stanno affrontando un problema
analogo al suo (il gruppo favorisce infatti il
confronto e lo scambio di esperienze)
-gruppi omogenei per stadio di malattia
Gli esercizi che vengono proposti sono specifici e
rapportati al grado di difficoltà presentato dalla
malattia
RIEDUCAZIONE DI
GRUPPO
•Esercizi di riscaldamento
•Esercizi di rinforzo dei mm estensori del rachide
•Esercizi di respirazione
•Esercizi di svincolo dei cingoli, che aiutano a migliorare
l’equilibrio
per il recupero dell’autonomia nei percorsi
• Esercizi di coordinazione
• Esercizi allo specchio per il recupero dello schema
corporeo
•Esercizi per il controllo dell’equilibrio
•Esercizi per la mimica facciale
Bradicinesia
Disturbo caratterizzato da un progressivo rallentamento del
movimento generato da un deficit nelle operazioni di pianificazione
e programmazione degli atti motori in particolari quelli ben appresi
Anomalie esecuzione
programma motorio
Anomale operazioni di
pianificazione motoria
Riduzione del parametro ampiezza
(micrografia, marcia a piccoli passi)
Inizio di un piano motorio (freezing)
Riduzione parametro velocità
(rallentamento)
Cambiamento di programmi
all’interno di un piano motorio
(freezing)
Conclusione del piano motorio
(difficoltà a fermarsi)
Bradicinesia e riabilitazione
“Cues” sensoriali
•Sono stimoli di varia natura ( visivi, uditivi, somatosensitivi)
che hanno il fine di aiutare nella attivazione,
esecuzione e completamento dell’atto motorio.
•Esempi: metronomo, penna laser,ascolto di una melodia
ritmata.
•Sono utili anche per contrastare il “freezing” della marcia.
Bradicinesia e riabilitazione
Strategie attenzionali
Strategie studiate al fine di aiutare il pz.
a compiere degli atti motori concentrandosi
su aspetti specifici degli stessi ( es. sulla
lunghezza del passo)
Dual- task avoidance
Consiste nel porre attenzione ad evitare di
eseguire due diversi compiti contemporaneamente
RIGIDITA’ PARKINSONIANA
•Aumento della resistenza alla mobilizzazione passiva
costante ed uniforme in tutte le direzioni e per tutto l’arco
del movimento, dovuto a co-contrazione di muscoli
agonisti ed antagonisti (flessori ed estensori).
• Dopo un movimento la
parte può mantenere la
sua nuova posizione
(IPERTONO
PLASTICO o TUBO di
PIOMBO)
• FENOMENO della
RUOTA DENTATA:
rilasciamento
intermittente dei
muscoli allo stiramento
Aspetti disabilitanti della
rigidità
Impaccio motorio
Nella
deambulazione,
alterazione
movimenti
pendolari AASS, tendenza del capo a mantenersi in
linea con il resto del corpo senza rotazioni (en bloc)
(normali ruotano la testa prima del corpo)
Induce al mantenimento prolungato di posture fisse
(in particolare ipercifosi) con conseguente riduzione
dell’elasticità delle strutture miofasciali e capsulolegamentose che bloccano ulteriormente il
movimento (danni secondari)
Rigidità e riabilitazione
Proposte riabilitative
*Mantenere la stazione eretta concentrandosi sul mantenimento di una
postura corretta controllando la propria posizione allo specchio
*Effettuare esercizi di rinforzo dei mm estensori
posteriori del tronco e degli estensori delle anche.
*Mantenere la lunghezza muscolare mediante programmi “strechting”
(es. posizione prona per 30 minuti al giorno, allungamento di soleo e
gastrocnemio)
*Idrochinesiterapia: talora prescritta, l’efficacia non è comunque
provata da studi controllati
Tremore
Caratteristiche e possibilità
riabilitative
•Si manifesta in particolare a riposo, tende a ridursi
durante l’azione
•Non esistono attualmente approcci riabilitativi
specifici per il tremore
L’INSTABILITA’
POSTURALE
Incapacità di selezionare risposte posturali coerenti con
le richieste funzionali (colpisce il 37 % dei pz affetti
da M.P.)
Meccanismi fisiopatologici in parte sconosciuti
Si evidenzia in stadi più avanzati di malattia
Sintomo altamente disabilitante
L’EQUILIBRIO:
E’ una funzione fondamentale dell’essere umano,
alla base di ogni atteggiamento statico e dinamico.
Consiste essenzialmente in 3 compiti:

Mantenimento della postura

Controllo dei movimenti del centro di massa

Risposta a forze destabilizzanti
Fisiologia del controllo
dell’equilibrio
Controllo dell’equilibrio:

Controllo feedback: consente di regolare le oscillazioni del corpo durante
condizioni semplici (staz. eretta e seduta) o in situazioni complesse in cui il corpo
viene destabilizzato senza preavviso

Controllo feed-forward (anticipatorio): consente di effetture aggiustamenti
posturali anticipatori quando e possibile prevedere situazioni destabilizzanti
(generate dal proprio movimento o da forze esterne di entità prevedibile)
Integrazione sensori-motoria

Gli input riguardanti lo stato del sistema derivano da diversi sottosistemi
che interagiscono reciprocamente e che consentono di formare coordinate di
riferimento per la rappresentazione sensoriale della postura corporea:

Coordinate generate dai sistemi visivo e somatosensitivo

Coordinata generata dal sistema vestibolare (coordinata di riferimento)

Le coordinate devono essere coerenti reciprocamente
Aspetti disabilitanti della
instabilità posturale
Cadute e danni associati
Limitazione della deambulazione
Riduzione della mobilità
FOF
Perdita di indipendenza funzionale
Isolamento sociale
LE CADUTE
Elevata incidenza: 1/3 delle persone > 65aa cadono 1 volta l’anno;
A distanza di 1 anno:  solo 50% deambula autonomamente
 20% sviluppa una totale dipendenza
Problema socio-sanitario
Conseguenze drammatiche: 
fisiche (fratture del femore: immobilità)
 psicologiche (POST FALL SYNDROME)
PAURA
CADUTA
DIPENDENZA
INATTIVITA’
DECADIMENTO
QV
Paura di cadere (FOF)
E’ frequente nella MdP
Correla con il grado di instabilità posturale
rilevata clinicamente
Gradi lievi di FOF possono indurre un
atteggiamento di cautela da parte del paziente
che previene cadute in situazioni difficili
Un eccessivo grado di FOF può esagerare le
alterazioni del controllo posturale del paziente
parkinsoniano aumentando il rischio di cadute
Trattamento
farmacologico dell’ IP
Numerosi studi mostrano che i farmaci
dopaminergici non migliorano l’instabilità posturale
del parkinsoniano (Koller et al, 1989; Bloem et al,
1996; Rocchi et al, 2002, Bronte-Stewart et al,
2002)
Alcuni indicano un peggioramento dell’equilibrio
con la levo-dopa (Rocchi et al, 2002, BronteStewart et al, 2002)
Una alterazione della trasmissione serotoninergica
potrebbe essere correlata con l’IP (Iacono et al,
1997)
Effetti della pallidotomia
e della stimolazione
cerebrale profonda
La pallidotomia può indurre un miglioramento
dell’instabilità posturale (Melnick et al, 1999;
Bronte-Stewart et al, 2002)
La stimolazione cerebrale profonda del pallido
interno o del nucleo subtalamico possono
migliorare la stabilità posturale del paziente
parkinsoniano (Robertson et al, 2001; Rocchi et
al, 2002)
Riabilitazione
dell’instabilità posturale

“Pazienti con storia di cadute riferivano beneficio dai trattamenti
fisioterapici” (Koller et al, 1989)

Un training in cui venivano sollecitate le reazioni posturali
determinava un miglioramento dell’equilibrio in pazienti
parkinsoniani (Hummelsheim et al, 2002)
VALUTAZIONE
Prima e dopo trattamento
Supino-seduto
PASSAGGI POSTURALI
Seduto-staz. eretta
AUTODESTABILIZZAZIONE
Occhi chiusi
POSTUROGRAFIA STATICA
Occhi aperti
Test di
autodestabilizzazione
Sequenza di target
Prestazione di un paziente
Posturografia statica
Posturografo
Prestazioni normali e patologiche
Esempi di
esercizi di
equilibrio
INSTABILITA’ POSTURALE E
RIABILITAZIONE
IL TRATTAMENTO PUÒ ESSERE
ESEGUITO IN PALESTRA O IN PISCINA
UN TRAINING SPECIFICO PER
INSTABILITA’ MIGLIORA MAGGIORMENTE
IL CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO
RISPETTO AD UN TRAINING DI ESERCIZI
GENERICI.
TALE MIGLIORAMENTO TENDE A
REGREDIRE NEL TEMPO.
ESERCIZI PER LA PAROLA
•Esercizi respiratori
•Esercizi di coordinazione pneumofonica
•Esercizi vocali ( intensità, durata, frequenza)
•Esercizi per migliorare il VOLUME, PROSODIA,
CHIAREZZA DELL’ARTICOLAZIONE
•Esercizi per controllare la VELOCITA’ del
linguaggio
• Esercizi per migliorare l’ESPRESSIONE
FACCIALE
ESERCIZI PER LA DEGLUTIZIONE
• Manovre di deglutizione
• mangiare lentamente ed a piccoli bocconi
• masticare a lungo muovendo il cibo con la
lingua in tutte le direzioni
• mandare giù tutto il cibo prima di un
altro boccone
• sforzo cosciente per deglutire spesso la
saliva in eccesso
• capo e tronco in posizione eretta
CONCLUSIONI
Attualmente non è possibile considerare la riabilitazione della Malattia
di Parkinson come un programma di esercizi generici
E’ importante effettuare una analisi dei sintomi disabilitanti nel singolo
paziente e proporre un trattamento mirato che tenga in considerazione
le fasi di evoluzione della malattia
La riabilitazione della malattia di Parkinson dovrebbe comprendere
(oltre ad esercizi finalizzati a contrastare la bradicinesia e i danni
secondari della malattia) anche attività finalizzate al miglioramento
dell’equilibrio ed alla riduzione della FOF
Esercizi che sollecitano le reazioni posturali possono migliorare
l’equilibrio del paziente parkinsoniano e consentirgli di effettuare più
velocemente i passaggi posturali
Necessità di più cicli riabilitativi all’anno
GRAZIE !