P aggiornamento monografico
Protocolli operativi e di controllo
per massimizzare il successo
nelle situazioni cliniche avanzate
r-FPOBSEP7BOEFO#PHBFSEF
Carico immediato
Nelle altre aree dei mascellari la quantità e
senso orizzontale che verticale. La presenza
Il protocollo originale di implantologia
la qualità dell’osso erano meno favorevoli,
di osso corticale è associata a un aumento
osteointegrata, redatto dal professor
e infatti inizialmente queste zone davano
di stabilità implantare con corrispondente
Brånemark alcuni decenni fa, prevedeva un
dei risultati meno soddisfacenti. Per poter
incremento dei valori ISQ di Frequenza di
periodo di guarigione di 3-6 mesi durante i
estendere il carico immediato anche alle
Risonanza8. In caso di esposizione di parte
quali l’impianto doveva rimanere in ambiente
zone con osso più soffice è stato necessario
dell’impianto è necessario applicare una
sommerso allo scopo di evitare ogni trauma
comprendere i fattori e i prerequisiti che
tecnica GBR per ottenere la copertura ossea
nella fase guarigione.
stavano alla base della metodica.
delle spire;
Negli anni successivi alcuni ricercatori
Il fattore principale nel carico immediato
! stabilità secondaria. È la stabilità biologica
osservarono che il processo di
è rappresentato dalla stabilità implantare
che si determina nelle settimane successive
osteintegrazione poteva avvenire anche in
nell’osso, che può essere di tipo primario o
all’installazione implantare e si può identificare
ambiente transmucoso, l’abutment veniva
secondario:
con l’osteointegrazione. La stabilità secondaria
direttamente connesso all’impianto al
! stabilità primaria. È la stabilità meccanica
dipende dalle caratteristiche della superficie
momento della sua installazione , limitando
dell’impianto ottenibile al momento
impiantare: impianti con superficie ruvida
la chirurgia a un’unica fase.
dell’inserzione e dipende da alcuni fattori:
sono in grado di accelerare il processo di
Un ulteriore sviluppo della procedura
≈ tecnica chirurgica. Il sito chirurgico
osteointegrazione4,9,10.
implantare è stata realizzato agli inizi degli
può essere sottopreparato per ottenere
La stabilità primaria (meccanica) può diminuire
anni ’90, quando alcuni clinici iniziarono a
un maggiore ingaggio al momento
lentamente a partire dal giorno dell’intervento
caricare immediatamente impianti posizionati
dell’inserzione ,
mentre quella secondaria (biologica) mostra un
nella sinfisi mentoniera, ottenendo risultati
≈ geometria dell’impianto. Una forma conica
costante incremento (Figura 1).
clinici sorprendenti4,5. Naturalmente la
dell’impianto aumenta considerevolmente la
Nel carico immediato è fondamentale avere:
sinfisi mentoniera rappresenta la zona più
stabilità, specie in osso soffice7,
! una stabilità primaria ottimale che
prevedibile per eseguire il carico immediato,
≈ sufficiente quantità e qualità di osso. Deve
impedisca micromovimenti dell’impianto
sia per la quantità che per la qualità dell’osso.
esserci una quantità di osso sufficiente sia in
durante le prime settimane di guarigione;
1-3
50
ildentistamoderno
settembre 2012
6
Riassunto
Summary
Nel presente lavoro vengono descritti dei protocolli operativi per poter affrontare con
sufficiente sicurezza casi clinici avanzati, come il carico immediato, la rigenerazione
ossea guidata (GBR) e il trattamento dei siti post estrattivi immediati. Oggi possediamo
molte tecniche per potere trattare tali situazioni ma forse è necessario, in base alla
letteratura scientifica, tracciare delle linee guida che possano orientare l’operatore
verso un trattamento il più possibile prevedibile. Particolare enfasi viene dedicata
alla Frequenza di Risonanza, uno strumento di grande ausilio in situazioni a rischio
e capace di monitorare le condizioni di stabilità implantare in qualsiasi fase del
trattamento.
The present work introduces clinical protocols designed to treat, with enough confidence,
advanced clinical cases, such as immediate loading, guided bone regeneration (GBR)
and immediate extraction sites. Today we have many techniques for dealing with such
challenging situations but perhaps it is necessary, according to the literature, draw
guidelines to help the operator toward a treatment as predictable as possible. Particular
emphasis is given to the Resonance Frequency Analysis, an instrument of utmost
importance in risk situations and able to monitor the conditions of implant stability at any
stage of treatment.
z PAROLE CHIAVE: carico immediato, Rigenerazione Ossea Guidata, Alveoli
post estrattivi immediati, Frequenza di Risonanza
z KEY WORDS: immediate Loading, Guided Tissue Regeneration, Fresh
Extraction Sockets, Resonance Frequency Analysis
! una stabilità secondaria più precoce,
la caratteristica di velocizzare il processo di
che induca un più rapido processo di
osteointegrazione, fattore molto importante
osteointegrazione.
nel carico immediato. Vanden Bogaerde e coll.13
Come abbiamo detto, gli impianti con una
hanno condotto uno studio multicentrico
geometria leggermente conica determinano
con un protocollo analogo al loro lavoro
una compressione ed espansione ossea
precedente (2003) ma utilizzando impianti
durante l’inserimento, garantendo una
a superficie ruvida (ossidata). Sono stati
maggiore stabilità primaria. Vanden Bogaerde
posizionati 111 impianti in zone edentule
e coll.11. In uno studio multicentrico prospettico
dei mascellari e delle mandibole posteriori
hanno installato 124 impianti conici a superficie
e caricati precocemente entro 9 giorni
liscia in mascellari superiori e mandibole
dall’installazione. La valutazione a 18 mesi
posteriori, li hanno caricati precocemente entro
mostrava il fallimento di un solo impianto con
15 giorni dalla chirurgia, e ne hanno osservato
una percentuale di sopravvivenza del 99,1 %.
i risultati a 18 mesi. La percentuale totale di
Analizzando i vantaggi del carico
sopravvivenza implantare è stata del 96,8%.
immediato riscontriamo:
Nelle prime settimane dopo la chirurgia
! possibilità di ricostruire in tempi brevissimi
1. Il grafico mostra la decrescita della stabilità
meccanica (primaria) nelle prime settimane,
mentre la stabilità biologica (secondaria)
cresce progressivamente.
La stabilità totale mostra un calo fisiologico
intorno alla 3-4a settimana.
implantare si assiste a un rimaneggiamento
la funzione estetica compromessa;
del tessuto osseo perimplantare con possibili
!"possibilità di ripristinare, almeno
cambiamenti nella stabilità.
parzialmente, la funzione masticatoria
Abrahamsson e coll.12 hanno condotto uno
compromessa;
! relative (il trattamento può essere eseguito
studio nel cane analizzando da un punto di
! possibilità di conservare i livelli dei tessuti
con un rigido protocollo di controllo) in caso di:
vista istologico le modificazioni che avvengono
duri e molli;
≈"malattie generali,
nell’interfaccia osso-impianto durante le prime
! abbreviazione significativa dei tempi
≈ bruxismo,
settimane di guarigione.
protesici;
≈"parodontite trattata.
Il comparto della ferita chirurgica viene
! tempi e costi ridotti per il paziente.
inizialmente occupato da coagulo (eritrociti
Se invece prendiamo in analisi gli svantaggi
intrappolati in una rete di fibrina) e tessuto
del carico immediato, si evidenzia:
1FSDIÊFDPNFNJTVSBSF
MBTUBCJMJUÆJNQMBOUBSF
di granulazione, rimpiazzato presto da una
! necessità di un monitoraggio frequente
L’implantologia odierna è sempre più protesa
matrice provvisoria. Il processo di formazione
nelle prime settimane;
a risolvere casi avanzati con situazioni dentali
ossea inizia già nella prima settimana con
! necessità della collaborazione costante del
e ossee severamente compromesse.
formazione di “woven bone” che continua nelle
paziente (selezione del paziente);
Vi è sempre maggiore richiesta di eseguire
successive 2 settimane. Dopo 4 settimane
! necessità di un protocollo estremamente
il carico precoce o immediato, di trattare
inizia già a osservarsi la formazione di osso
rigido (non ottemperandolo, anche solo
immediatamente siti post estrattivi freschi, di
lamellare e osso midollare. Nello studio è stato,
parzialmente, vi sono maggiori possibilità di
combinare carico immediato e rigenerazione
inoltre, osservato che tutto il processo viene
fallimento implantare);
ossea, di trattare pazienti con forte bruxismo o
accelerato dalla superficie implantare ruvida.
! necessità di un training particolare
con occlusioni anomale. Tutto ciò ha generato
Questo lavoro ha evidenziato come vi sia, nel
dell’operatore.
una forte necessità di dover quantificare, e
periodo iniziale di guarigione, un considerevole
Emergono due tipologie di
quindi misurare, la stabilità implantare non
rimaneggiamento osseo con fenomeni
controindicazioni al carico immediato:
solo all’installazione dell’impianto, ma anche
infiammatori, di riassorbimento e quindi
! assolute, il trattamento non deve essere
nelle settimane successive.
neoapposizione ossea. Tutto ciò potrebbe
eseguito nei casi di:
In altre parole abbiamo bisogno di maggiore
essere responsabile del calo di stabilità
≈ stabilità primaria insufficiente,
capacità diagnostica, allo scopo di:
implantare spesso osservabile clinicamente
≈ nella sostituzione degli incisivi superiori e
! sapere quando applicare il carico
(mediante frequenza di risonanza) intorno alla
presenza di deep bite,
all’impianto, immediatamente, precocemente
3a-4a settimana.
≈ fenomeni infiammatori acuti,
o tardivamente;
Gli impianti con superficie ruvida hanno quindi
≈ parodontite non trattata;
! sapere quando eliminare il carico
51
ildentistamoderno
settembre 2012
P aggiornamento monografico
dall’impianto, possibilità di “early warning”;
verso uno “smartpeg” inserito sull’impianto,
! valutare le condizioni di un impianto in
registrandone poi un valore numerico in ISQ
qualsiasi momento;
(Implant Stability Quotient). La misurazione
! trattare con maggiore sicurezza casi a
avviene in modalità “wireless” (Figure 2-3);
rischio, e quindi fornire al paziente maggiori
! è una misurazione molto precisa e può
garanzie;
essere ripetuta in qualsiasi momento del
! avere un’“impronta digitale” dell’impianto
trattamento, quindi misura sia la stabilità
che ci consenta una migliore comunicazione
primaria che quella secondaria;
con i pazienti e con i colleghi con cui
!"ci può fornire due misurazioni del singolo
collaboriamo.
impianto, secondo due assi ortogonali (mesio-
La stabilità implantare può essere misurata
distale e bucco-linguale);
con diverse metodiche: vediamole.
! misura il contatto osso-impianto
soprattutto nel terzo coronale dell’impianto;
5PSRVFEJJOTFS[JPOF
! misura la resistenza ai movimenti in lateralità.
! è la misurazione della forza di inserzione
dell’impianto fino al valore di completo
adattamento all’osso (Seating Torque);
Indicazioni cliniche all’uso
della frequenza di risonanza
3. Apparecchio per la Frequenza di Risonanza.
In uno studio prospettico Vanden Bogaerde
e coll.19 hanno seguito, mediante RFA, 69
! è una metodica affidabile, ma ci fornisce
un unico valore, al momento dell’inserimento
$BSJDPJNNFEJBUP
impianti Neoss per 18 mesi, evidenziando una
dell’impianto, quindi misura solo la stabilità
La RFA è utile in numerose situazioni cliniche,
leggera perdita di stabilità dopo 4 settimane,
primaria;
ma è da considerarsi indispensabile nella
più marcata nel mascellare superiore che nella
! il torque misura le forze di torsione.
procedura di carico immediato. In questo
mandibola. Il valore medio di ISQ al baseline
caso, infatti, è fondamentale, durante le
era di 68 ISQ, mentre risaliva a 72 ISQ dopo
'SFRVFO[BEJSJTPOBO[B3'"
prime 6 settimane dall’intervento, eseguire
6 mesi. Nello studio sono stati posizionati
! si tratta di una metodica messa a punto dal
un monitoraggio costante degli impianti
anche impianti in siti post-estrattivi immediati:
dottor Meredith negli anni ’9014,15, sviluppata
per intercettare eventuali cali di stabilità che
è stato osservato che in caso di difetti ossei
continuamente nei decenni successivi e oggi
potrebbero portare al fallimento implantare.
residui di tipo “closed”13 la stabilità media al
realmente affidabile e ripetibile. Centinaia di
Alcuni Autori16-18 hanno evidenziato un
baseline era comunque piuttosto elevata,
pubblicazioni internazionali confermano la
fisiologico calo di stabilità dopo 3-4 settimane,
con un valore di 65.8 ISQ.
validità del sistema;
imputabile probabilmente ai fenomeni
Nei difetti di tipo “open”, invece, la stabilità
! si basa sul principio del diapason.
infiammatori e di rimaneggiamento osseo che
era piuttosto bassa, prossima alla soglia di
L’apparecchio emette impulsi magnetici
seguono la chirurgia12.
fattibilità, con un valore di 51 ISQ.
$BSJDPJNNFEJBUPJOTJUJ
QPTUFTUSBUUJWJJNNFEJBUJ
La possibilità di inserire impianti in siti
post-estrattivi immediati e caricarli
immediatamente è stata analizzata in
uno studio clinico prospettico20 in cui sono
stati inseriti 50 impianti in siti estrattivi
freschi. I risultati a 18 mesi hanno indicato la
sorprendente percentuale di successo del
100%. L’analisi con la frequenza di risonanza,
eseguita al baseline, dopo 1, 3, 4, 6 settimane
2. Registrazione del valore di ISQ: un perno magnetico (Smartpeg) viene avvitato sull’impianto e la
punta della sonda registra il valore di stabilità in modalità wireless.
52
ildentistamoderno
settembre 2012
e dopo 3, 6 mesi ha evidenziato tre tipi
di curve: un primo gruppo di impianti ha
P aggiornamento monografico
mantenuto la stabilità nel tempo, un secondo
ha mostrato un aumento progressivo di
stabilità mentre un terzo gruppo, più esiguo,
ha evidenziato un iniziale calo con un
mantenimento nel periodo di osservazione.
Carico immediato in
combinazione con la GBR
Il carico immediato può essere eseguito,
in casi ben selezionati e controllati, anche
su impianti che, in considerazione
di mancanza d’osso localizzata, sono
Tabella 1
sottoposti a procedura di GBR. Mediante
incisivo superiore è una delle situazioni
finora ci ha consentito: la possibilità di
la RFA possiamo seguire l’evolversi del
più a rischio di fallimento. In presenza
intercettare un fallimento implantare prima
processo rigenerativo, constatando che
di un severo deep bite si configura
che esso si concretizzi realmente. Infatti,
dopo almeno 6 mesi la rigenerazione
addirittura una reale controindicazione al
il monitoraggio continuo dell’impianto
ossea è avvenuta a dispetto della iniziale
trattamento, mentre in situazioni occlusali
con la RFA ci permette di ottenere una
esposizione implantare e che i valori di
più favorevoli possiamo eseguire il carico
“curva di stabilità” implantare. L’analisi
ISQ sono cresciuti in modo proporzionale
immediato a condizione di effettuare un
dei valori presenti sulla curva ci mette in
alla rigenerazione stessa. In uno studio su
costante monitoraggio durante le prime
condizione di intervenire allorché gli stessi
cadavere21 sono stati estratti tutti i denti
settimane di guarigione. È comunque
calino nel tempo in modo progressivo e
naturali e sostituiti con impianti posizionati
sempre indispensabile eliminare dalle
continuo, avvicinandosi o raggiungendo
nei siti post-estrattivi. È stato misurato
protesi provvisorie qualsiasi tipo di contatto
un determinato “valore soglia”, al di sotto
il torque di inserzione, la frequenza di
occlusale e istruire il paziente sulla necessità
del quale l’impianto non è più recuperabile.
risonanza e la profondità dei difetti ossei. Lo
di evitare qualsiasi atteggiamento o
Se noi riusciamo a intercettare il calo di
studio ha dimostrato una proporzionalità
abitudine viziata che possa determinare un
stabilità prima che raggiunga valori critici,
diretta tra i difetti verticali perimplantari e i
trauma sull’elemento interessato.
possiamo rimuovere la protesi provvisoria,
valori di frequenza di risonanza.
Carico immediato nel gruppo
incisivo superiore
Il carico immediato eseguito nel gruppo
attendere un periodo di guarigione e, infine,
Possibilità di intercettare
un fallimento implantare
ripristinare il carico. Una vera e propria
La frequenza di risonanza fornisce una
completamente un impianto destinato al
possibilità che nessun altro strumento
fallimento (Figure 4a-4f, Tabella 1).
4a. Incisivo centrale superiore sinistro con una frattura radicolare.
54
ildentistamoderno
settembre 2012
“Rescue procedure” in grado di recuperare
4b. Il dente viene estratto e l’impianto immediatamente inserito.
P aggiornamento monografico
4c. Viene eseguito il carico immediato posizionando una corona
provvisoria senza contatti occlusali.
4d. L’impianto mostra nel periodo di guarigione un calo di ISQ (vedere tabella
1), per cui viene eliminato il provvisorio fino a che non ha ripreso un sufficiente
grado di stabilità. I tessuti molli appaiono in ottime condizioni.
4e. Il posizionamento della protesi definitiva.
Protocollo di controllo implantare
nel carico immediato mediante
l’utilizzo di frequenza
di risonanza
osservando clinicamente che valori al di sotto
Il “valore soglia” di stabilità, misurato in ISQ,
Probabilmente, un valore soglia adeguato per
rappresenterebbe il valore al di sotto del
il carico immediato potrebbe essere di 55 ISQ,
quale la procedura di carico immediato non
utilizzando però un protocollo di applicazione
deve essere eseguita. Sulla definizione esatta
come descritto nella tabella seguente:
di questo valore non vi è ancora oggi un
consenso unanime.
Vanden Bogaerde e coll.19, in uno studio
prospettico, hanno stabilito arbitrariamente
un “valore soglia” al baseline di 50 ISQ,
56
ildentistamoderno
settembre 2012
di 50 ISQ erano associati a una visibile mobilità
implantare. Altri Autori hanno invece definito e
utilizzato valori differenti.
4f. L’immagine radiografica rivela un buon
mantenimento dell’osso marginale.
Valori di ISQ al baseline (valore soglia 55 ISQ)
Trattamento
Carico
Inferiore a 55
No al carico immediato
-
Compreso fra 55 e 65
Monitoraggio settimanale
Nessun carico
Superiore a 65
Monitoraggio bisettimanale
Carico molto limitato
P aggiornamento monografico
Applicando questo protocollo è
osteocompetenti in grado di rigenerare il
indispensabile poter rimuovere a intervalli
tessuto perimplantare.
regolari la struttura protesica provvisoria;
La GBR ha elevate possibilità di successo per
permettere la crescita, al suo interno, di
pertanto è raccomandato l’uso di una protesi
il trattamento dei difetti perimplantari32-35
tessuto connettivo al fine di stabilizzare
avvitata e non cementata.
e per la rigenerazione ossea prima del
la membrana e di ritardare la migrazione
Quando la curva di stabilità, partendo dal
posizionamento degli impianti in difetti di
valore al baseline, cala in modo continuo
cresta localizzati36-38 (Figura 5).
competenti per tale processo;
■
integrazione tissutale. Il materiale deve
epiteliale;
■
mantenimento di spazio (“spacemaking”).
nel tempo raggiungendo il “valore soglia”
La membrana dovrebbe possedere una
di 55 ISQ, è indicato rimuovere il carico
sufficiente rigidità per garantire, soprattutto
dall’impianto, attendere alcuni mesi affinché la
nelle prime fasi di guarigione, uno spazio
stabilità risalga e quindi ripristinare il carico.
sufficiente per la ricrescita di tessuto. Il
collasso della membrana all’interno del
Rigenerazione Ossea
Guidata
difetto è causa frequente di insuccesso della
tecnica rigenerativa;
Il più importante requisito per il successo
■
essere disponibile in diverse configurazioni
rappresentato da una sufficiente quantità e
e dimensioni per adattarsi alle differenti
qualità del tessuto osseo che possa garantire
tipologie dei difetti, e deve essere
la stabilizzazione dell’impianto con formazione
sufficientemente malleabile per adattarlo
di un contatto osso impianto ottimale22,23.
alla morfologia della zona da trattare.
In caso di insufficiente quantità di tessuto
Ma gli impianti posizionati in osso rigenerato
osseo nel sito dell’impianto, è stato descritta
hanno la stessa percentuale di successo di
una minore percentuale di successo
quelli posti in osso nativo? In uno studio a 5
24
anni recentemente pubblicato39 sono stati
implantare .
La tecnica che negli anni ha avuto più
successo per incrementare il supporto osseo
messi a confronto impianti con simultanea
5. Posizionamento della membrana nella
tecnica GBR.
è rappresentata dalla Rigenerazione Ossea
Guidata (GBR)25-28.
La percentuale di sopravvivenza implantare
è stata del 100% per il gruppo GBR e del
La metodica GBR deriva direttamente da
perimplantare dipende da alcuni fattori:
94% per il gruppo controllo, senza differenze
un’altra procedura utilizzata per rigenerare
■
morfologia del difetto;
statisticamente significative. Anche il livello di
il parodonto perduto a causa di malattia
■
tipo di membrana utilizzata (riassorbibile,
osso marginale mostrava in entrambi i gruppi
non riassorbibile);
un riassorbimento simile a 5 anni.
Guidata (GTR)29-31.
■
tipo di materiale di riempimento (osso
autologo, eterologo, di origine animale);
GBR perimplantare
■
tecnica chirurgica utilizzata.
In parodontologia esiste una classificazione
Questa metodica prevede l’uso di una
membrana che, agendo come una barriera
dei difetti parodontali in base al grado di
meccanica, esclude dalla zona di riparazione
chirurgica le cellule non competenti (epiteliali
Le membrane utilizzate per le tecniche di
compromissione dei tessuti parodontali e
e connettivali), favorendo nel contempo
rigenerazione tissutale devono possedere
al numero di pareti ossee che circondano il
la proliferazione di cellule del legamento
alcuni requisiti fondamentali affinchè il
difetto stesso: parliamo di difetti ossei a una,
parodontale, le uniche in grado di ricostruire il
processo rigenerativo sia sicuro e prevedibile.
due, tre pareti e difetti circumferenziali. La
parodonto profondo.
Tali requisiti sono:
potenzialità rigenerativa e la difficoltà della
Basandosi sui principi biologici della GTR,
■
nella GBR le membrane vengono utilizzate
settembre 2012
biocompatibilità. Il materiale deve essere
tecnica chirurgica dipendono direttamente
biocompatibile;
dal numero di pareti presenti intorno al
occlusività cellulare. Le membrane devono
difetto. Un difetto a tre pareti risponde molto
guarigione le cellule differenti da quelle ossee,
possedere capacità di barriera, isolando
meglio alla terapia sia perché in grado di
favorendo quindi la migrazione di cellule
la zona di rigenerazione dalle aree non
mantenere la stabilità del coagulo nelle prime
allo scopo di escludere dalla zona di
ildentistamoderno
GBR e impianti in osso nativo come controllo.
La possibilità di rigenerare l’osso
parodontale, la Rigenerazione Tissutale
58
maneggevolezza clinica. Il materiale deve
dell’osteointegrazione implantare è
■
P aggiornamento monografico
6. Difetto “closed” con pareti ossee conservate.
7. Difetto “open” con mancanza di una o più pareti ossee.
8. Deiscenza “within the envelope”.
9. Deiscenza “outside the envelope”.
fasi di guarigione, sia per la sua intrinseca
■
capacità spacemaking. Diversamente, in
un difetto a una parete il coagulo è molto
■
meno protetto e la terapia rigenerativa è più
complessa in quanto è necessario creare una
“camera rigenerativa” per consentire l’ingresso
■
deiscenze. Mancanza di osso su un lato
sovrastanti, permettendo l’invasione
dell’impianto, solitamente quello buccale;
indisturbata delle cellule osteorigenerative.
within the envelope. Difetti inclusi nel
Inoltre, i margini del difetto agiscono come
contorno della cresta alveolare (Figura 8);
sostegno impedendo alla membrana di
outside the envelope. Difetti che sporgono
collassare entro il difetto.
dal contorno della cresta alveolare (Figura 9).
quindi necessario applicare una membrana
Difetti “closed”
essere lasciati guarire spontaneamente,
rigida fissandola adeguatamente alle zone
I difetti chiusi, con le loro pareti ossee
senza alcuna tecnica GBR. Uno studio
circostanti, associandola spesso a un materiale
conservate, offrono condizioni favorevoli per il
sperimentale41 ha però dimostrato che
di riempimento. Basandosi sui principi biologici
processo rigenerativo.
più l’ampiezza del difetto aumenta, più
della parodontologia è stata proposta una
La morfologia di questi difetti è simile a una
la guarigione, in termini di contatto osso
classificazione dei difetti perimplantari40 che
scodella o a un piccolo cratere.
impianto (BIC), è peggiore.
sono stati classificati come segue:
Essi contengono stabilmente il coagulo,
Quindi, potremmo evitare di trattare solo
difetti “closed”, con pareti ossee conservate
ed eventuali innesti ossei, durante tutto
difetti molto stretti (1-2 mm), mentre per
(Figura 6);
il periodo di guarigione. Le pareti ossee
difetti più ampi è consigliabile sempre
difetti “open”, con una o più pareti mancanti
conservate proteggono l’ambiente di
inserire un riempitivo, meglio se osso
(Figura 7);
guarigione dai movimenti dei tessuti
autologo raccolto nelle zone limitrofe. Data
■
■
60
ildentistamoderno
settembre 2012
Terapia. Questi difetti, soprattutto quelli con
un “gap” non superiore a 2 mm, potrebbero
e la maturazione dei tessuti competenti. Sarà
P aggiornamento monografico
62
ildentistamoderno
settembre 2012
10. Esempio di difetto “closed”con aspetto a cratere.
11. Difetto “closed” trattato con osso autologo particolato.
12. Esempio di difetto “open” con mancanza delle pareti ossee buccale e
distale.
13. Deiscenza ossea “within the envelope”.
la capacità contenitiva del difetto, nella
per esempio, quelli al di sopra della cresta
guarivano con qualsiasi tipo di terapia
maggior parte dei casi non è necessaria
in cui, per la mancanza completa di ogni
adottata, mentre per quelli a una parete era
l’applicazione di una membrana (Figure 10-11).
parete ossea, la terapia rigenerativa è molto
più efficace una combinazione di membrana
impegnativa e la prognosi incerta.
e materiale riempitivo.
Difetti “open”
Terapia. La morfologia dei difetti open
L’anatomia dei difetti open è meno favorevole
richiede comunque una terapia rigenerativa
Deiscenze
per il processo rigenerativo dei difetti
più complessa di quelli closed. È sempre
La deiscenza è la mancanza di osso su di un
closed, dal momento che la mancanza di
consigliabile riempire il difetto con materiale
solo lato dell’impianto, solitamente quello
una o più pareti ossee espone l’ambiente di
di innesto particolato, previlegiando l’osso
buccale, dove la teca ossea è più sottile. Il
guarigione a traumi esterni. Nei difetti open
autologo rispetto ai sostituti dell’osso.
difetto comporta l’esposizione delle spire
il coagulo è meno protetto, innesti ossei
L’innesto deve essere contenuto e protetto
implantari fino alla testa dell’impianto. Si
particolati sono più soggetti a spostamento
con una membrana non riassorbibile o
distinguono in:
e una membrana posizionata per coprire il
riassorbibile. Già molti anni fa Gelb42 aveva
■
difetto può facilmente collassare perché non
messo in evidenza l’importanza dell’anatomia
difetti compresi all’interno del contorno
sufficientemente sorretta dalle pareti ossee
del difetto nel processo rigenerativo. Vennero
della cresta ossea alveolare, per cui la parte
circostanti (Figura 12).
trattati sia difetti a tre pareti che difetti a
esposta dell’impianto risulta circondata da
Naturalmente esistono difetti open più
una parete con diverse terapie rigenerative;
pareti ossee in grado sia di mantenere un
favorevoli e altri meno. I meno favorevoli sono,
l’Autore osservò che i difetti a tre pareti
innesto sia di fornire cellule osteopromotrici
deiscenze all’interno dell’envelope. Sono
P aggiornamento monografico
14. Nella deiscenza “within the envelope” l’innesto di osso autologo
particolato è mantenuto all’interno del difetto dalla presenza delle pareti
laterali dello stesso. In genere non occorre l’uso di membrane.
15. Nella deiscenza “outside the envelope” l’impianto protrude dal
contorno osseo per cui la tecnica rigenerativa richiede l’uso di mantenitori
di spazio, membrane e chiodini di fissaggio.
TABELLA 2
Materiali di riempimento
Vantaggi
Svantaggi
Osso autologo
Osteoconduttivo
Osteoinduttivo
Ottima prognosi
Maggiore morbidità
Si riassorbe più facilmente
Sostituti dell’osso
Nessun prelievo
Solo osteoconduttivo
Costo maggiore
Rischio elevato di invasione di cellule connettivali
sopra delle spire, che mantenga spazio.
Materiali di riempimento
dei difetti perimplantari
È necessario poi coprire tutto con una
L’osso autologo particolato è considerato il
membrana ben fissata con dei chiodini
“gold standard” per il riempimento
all’osso circostante. È molto importante
dei difetti ossei perimplantari in quanto
cioè del materiale di riempimento al di
16. Esempio di fenestrazione ossea.
la stabilità della membrana in quanto il
combina capacità osteoconduttive
(difetto spacemaking). L’anatomia del
difetto, per sua natura non anatomicamente
e osteoinduttive. I sostituti dell’osso
difetto consente di posizionare un innesto
protetto, è fortemente esposto ai movimenti
posseggono invece solo capacità
di osso autologo, che risulterà spesso
nel cavo orale e quindi a un dislocamento.
osteoconduttive, di “scaffold”; inoltre,
talmente stabile da non necessitare di
■
64
ildentistamoderno
settembre 2012
se vengono in contatto con il tessuto
una membrana contenitiva (Figure 13-14);
Fenestrazioni
connettivale sono invase immediatamente
deiscenze all’esterno dell’envelope. Sono
Sono difetti simili alle deiscenze, ma che
da tessuto fibroso, vanificando qualsiasi
difetti che protrudono al di fuori del
non arrivano a interessare la parte più
rigenerazione.
contorno osseo, per cui le spire esposte
coronale dell’impianto (Figura 16).
Nella Tabella 2 sono indicati i vantaggi e
dell’impianto non sono circondate da
In altre parole sono esposizioni limitate di
gli svantaggi dell’osso autologo e dei suoi
pareti contenitive (Figura 15). Infatti
spire confinate nel corpo dell’impianto.
sostituti.
l’osso è piuttosto lontano dalle spire e
Non sono stati descritti casi di fallimenti
L’osso autologo particolato può essere
la distanza che devono percorrere le
implantari a causa di fenestrazioni, per cui
prelevato in piccole quantità utilizzando
cellule osteopromotrici è piuttosto ampia.
la terapia dei casi meno estesi consiste
tecniche mini-invasive.
Sono difetti “non spacemaking”, che non
nel non trattarli. Se abbiamo invece delle
Per quantità maggiori, come i blocchi solidi, si
garantiscono uno spazio sufficiente e
fenestrazioni piuttosto estese possiamo
possono utilizzare frese e trephine o, in modo
protetto per la rigenerazione. La terapia
utilizzare le stesse tecniche descritte per le
meno traumatico, il piezo.
consiste nell’utilizzare uno “spacemaker”,
deiscenze.
Nella Tabella 3 sono elencate alcune di queste
P aggiornamento monografico
indispensabile un materiale di riempimento
TABELLA 3
che consenta la proliferazione delle
Osso autologo
Sistemi di prelievo
Caratteristiche
Osso particolato
Scraper
Riccioli di osso, discreto volume e consistenza, bassa morbidità
Frese degli impianti
Piccole quantità, poco consistente, morbidità nulla
Scalpellini monouso
Piccole quantità di osso corticale, bassa morbidità
Ossivore
Quantità discrete di osso consistente, bassa morbidità
essere non-spacemaking (membrana in
Trephine piccoli
Piccole quantità di osso consistente, bassa morbidità se usatio in
sede di impianto
collagene) nei difetti con pareti conservate,
Frese o piezo
Possibilità di grosse ricostruzioni, morbidità elevata, limitabile
usando il piezo
PLA o non riassorbibile in e-PTFE), fissate
Trephine grossi
Possibilità di grosse ricostruzioni, morbidità elevata
Quasi sempre è richiesta una notevole
cellule osteogenetiche. La distanza fra
le pareti ossee non consente, infatti, un
naturale “jumping” cellulare e l’innesto
rappresenta un indespensabile “scaffold”
per la rigenerazione. È inoltre consigliabile
associare una membrana che potrà
Blocchetti di osso
o spacemaking (membrana riassorbibile in
con pernini in titanio.
quantità di materiale come “scaffold”:
TABELLA 4
abbiamo diverse possibilità:
Membrane
Vantaggi
Svantaggi
Riassorbibili
Quando si espongono
non vanno rimosse
Non richiedono un
intervento di rientro
Maggiori capacità spacemaking
In difetti non spacemaking necessitano
di un riempitivo di supporto
Non riassorbibili
■
prelevare osso autologo dalla branca
montante della mandibola, riducendolo poi
a particolato;
■
Quando si espongono vanno rimosse
Richiedono un intervento di rientro per la rimozione
prelevare osso autologo con uno scraper
con lembo o con tecnica “a tunnel”;
■
fare un innesto miscelato di osso
autologo particolato e osso bovino nella
GBR preimplantare
tecniche. È stato eseguito uno
proporzione di 60/40. Non è consigliabile
studio morfogenico sulla riparazione di
Ricostruzioni di cresta (RR)
di colonizzazione estesa di tessuto
guariscono spontaneamente, usando sia
Spesso nei mascellari si riscontrano
connettivo e insufficiente formazione di
osso bovino deproteinizzato (DBB), sia osso
estese perdite di tessuto osseo dovute a
osso;
ildentistamoderno
settembre 2012
usare una tecnica a strati (Layer-
autologo, nella calvaria di topo .
infezioni, cisti, estrazioni dentali, fratture
Nello studio il DBB non era in grado di
radicolari, impianti falliti.
Technique, Vanden Bogaerde, 2011). La
ripristinare l’osso mancante e i difetti
Queste aree possono essere localizzate in
procedura consiste nel riempire la metà
risultarono occupati prevalentemente di
zone strategiche per la masticazione
o i 2/3 apicali del difetto con osso bovino
tessuto connettivo fibrotico, mentre solo il
oppure in aree estetiche, situazioni che
e la restante parte coronale con osso
16% era nuovo osso.
richiedono in molti casi il posizionamento
autologo particolato.
Nei difetti trattati con osso autologo si
di impianti per ripristinare la funzione
Il principio alla base di questa tecnica
poteva invece assistere a una completa
perduta.
è quello di circondare completamente
chiusura dei difetti con osso neoformato.
Le ricostruzioni di cresta (RR) sono quindi
l’innesto di osso bovino con osso
Gli innesti ossei devono spesso essere
quelle procedure chirurgiche che mirano
autologo, impedendo così che, in fase
coperti e protetti da una membrana;
a ripristinare l’integrità della cresta
di guarigione, cellule connettivali
esistono membrane non riassorbibili
alveolare mediante l’utilizzo di materiali di
invadano le particelle di xenotrapianto.
(e-PTFE), che devono essere rimosse dopo
riempimento e membrane, in vista di un
Al di sopra dell’innesto viene, infine,
alcuni mesi, e membrane riassorbibili
successivo trattamento implantare.
posizionata e fissata una membrana
(PLA o collagene) che non necessitano di
I grossi difetti crestali possono essere più
riassorbibile in PLA. Il maggiore
alcuna rimozione.
o meno contenitivi in base alla presenza o
vantaggio della riassorbibilità risiede
Nella Tabella 4 sono riportati i vantaggi
meno di pareti ossee conservate.
nel fatto che in caso di esposizione
e gli svantaggi dei due tipi di membrana.
Terapia. Data l’ampiezza dei difetti è
non deve essere rimossa (Figure 17a-17g).
43
66
usare solo osso bovino per il rischio
“critical size defects”, cioè difetti che non
■
P aggiornamento monografico
17a. RICOSTRUZIONE DI CRESTA. Ampio riassorbimento osseo esito di un
processo infettivo.
17b. “LAYER-TECHNIQUE”. Il fondo del difetto viene riempito con osso
bovino deproteinizzato.
17c. Lo strato più coronale dell’innesto è costituito da riccioli di osso
autologo raccolto con uno “scraper”.
17d. Una membrana riassorbibile in PLA, fissata con due chiodini in titanio,
protegge e contiene il materiale di innesto.
Aumento orizzontale
di cresta (HRA)
Le creste alveolari, in seguito
l’operatore possiede nei confronti di una
della GBR e riservata a operatori altamente
determinata metodica:
specializzati e competenti.
■
all’estrazione dei denti, sono soggette
a gravi fenomeni di riassorbimento in
■
senso verticale, ma ancora di più in senso
orizzontale.
■
Si formano delle creste a lama di coltello
di larghezza così ridotta da impedire il
■
innesto di osso autologo + membrana
È anche una delle tecniche meno
riassorbibile fissata con chiodini;
prevedibili in quanto il difetto da trattare
innesto di osso autologo + membrana
è completamente senza pareti e la
non riassorbibile fissata con chiodini;
sorgente di cellule osteopromotrici arriva
innesto a blocco di osso autologo fissato
solo dalla base dello stesso. Inoltre, vi
con viti da osteosintesi;
possono essere serie difficoltà nell’ottenere
split-crest.
una copertura dell’innesto con i tessuti
posizionamento di impianti.
68
ildentistamoderno
settembre 2012
molli.
tecniche preimplantari per incrementare
Aumento verticale di cresta
(VRA)
l’osso in senso orizzontale.
L’aumento verticale di cresta è una tecnica
autologo o di miscela osso autologo/
Le procedure sono molteplici e la scelta
che consente di incrementare la quantità
osso bovino posizionato sopra la cresta
della loro applicazione dipende spesso
di osso crestale in altezza. È probabilmente
+ membrana non riassorbibile rinforzata
dalla familiarità e dall’esperienza che
la tecnica più impegnativa nel settore
fissata con chiodini in titanio.
Per tale motivo è necessario applicare delle
Può essere eseguita in due modi:
■
procedura in due tempi. Innesto di osso
P aggiornamento monografico
17e. Radiografia postoperatoria.
17g. Radiografia a 6 mesi.
nel 1980, oggi viene eseguita di routine
e la letteratura ci conforta sulle sue
possibilità di successo a lungo termine44,45.
L’osso bovino deproteinizzato (DBB) ha
la caratteristica di mantenere il volume
inalterato nel tempo; è stata eseguita
un’analisi morfologica e morfometrica 46
su biopsie eseguite a distanza di 11 anni
utilizzando osso bovino deproteinizzato
miscelato con osso autologo nella
percentuale 80/20%.
Gli Autori hanno evidenziato la presenza,
dopo 11 anni, di particelle di DBB ben
integrate in osso lamellare senza segni di
riassorbimento.
Generalmente si esegue la metodica in
17f. A 6 mesi l’osso è rigenerato con una consistente corticale e l’impianto può essere inserito.
due tempi, con un intervallo di almeno
6 mesi; talvolta, però, se l’osso residuo
crestale è superiore a 6 mm si possono
di 9 mesi dalla chirurgia;
Aumento del pavimento
del seno mascellare (SFA)
procedura in un tempo unico. Gli
Molto spesso la presenza delle cavità
al rialzo.
impianti vengono posizionati alcuni
dei seni mascellari impedisce il corretto
La tecnica chirurgica può così essere
millimetri al di sopra della cresta e
posizionamento di impianti nei settori
riassunta:
contestualmente viene eseguita la
posteriori dei mascellari superiori. La
■
tecnica rigenerativa come descritta
metodica chirurgica definita come “rialzo
sopra. È una procedura più rischiosa di
del seno mascellare” mira a creare una
quella precedente in quanto, in caso di
base ossea sufficiente per gli impianti
esposizione della membrana, si vanifica
e può oggi essere considerata una
esterna del seno utilizzando uno scraper
la rigenerazione e una parte delle spire
procedura ben sperimentata e codificata.
fino a evidenziare il caratteristico colore
implantari rimangono esposte.
Proposta per la prima volta da Boyne et al.
bluastro della membrana.
Gli impianti vengono installati non prima
■
70
ildentistamoderno
settembre 2012
posizionare gli impianti contestualmente
sollevamento di un lembo a tutto
spessore, spesso con un’incisione di
rilasciamento mesiale o distale;
■
assottigliamento della parete ossea
P aggiornamento monografico
Il trattamento dei siti
post-estrattivi
lembo e una tecnica “flapless”.
raccogliere dei frammenti ossei che
alla fine dell’intervento possono essere
Nella pratica clinica quotidiana, con
di un dente comporta, durante la
utilizzati a chiusura della finestra ossea.
sempre maggiore frequenza ci troviamo
guarigione, una marcata riduzione della
Per assottigliare l’osso si può anche
nelle condizioni di dovere scegliere fra il
cresta alveolare, soprattutto nella parte
utilizzare il piezoelettrico;
mantenimento di un elemento dentario e la
più coronale e più dal lato buccale che da
utilizzo del piezoelettrico o di una fresa
sua estrazione con immediato o successivo
quello linguale.
a pallina per disegnare il contorno della
posizionamento di un impianto.
Dopo 6 mesi di guarigione si è verificata
finestra e arrivare alla membrana;
Escludendo naturalmente i casi di frattura
una riduzione del 35% di quantità di tessuto
scostamento della membrana, prima
radicolare o di carie estesa alla radice in cui
osseo. L’osservazione più importante è stata
con il piezo e poi con scollatori dedicati;
è imperativo eseguire l’avulsione, vi sono
però che la quantità di tessuto duro perso
riempimento del seno con osso bovino
situazioni più sfumate in cui la scelta può
nel periodo di guarigione è stata simile
oppure con una miscela di osso bovino
dipendere da numerosi fattori:
sia con la tecnica a lembo che con quella
e autologo.
■
L’uso dello scraper consente anche di
■
■
■
La presenza di coagulo sanguigno è
ildentistamoderno
settembre 2012
Il riassorbimento osseo principalmente
la presenza di lesioni periapicali;
localizzato sul lato buccale dell’alveolo
Possiamo naturalmente utilizzare
■
la necessità di eseguire un allungamento
sembra essere correlato alle caratteristiche
osso autologo per l’innesto, tuttavia
della corona clinica dei denti adiacenti,
anatomiche della zona. Infatti, la teca ossea
la necessità di una quantità notevole
con conseguente perdita di osso anche a
buccale è spesso costituita esclusivamente
di materiale comporta anche una
carico di questi ultimi;
da “bundle bone” cioè quel tipo di lamina
la presenza di una parodontite diffusa
ossea in cui si inseriscono le fibre di
chiusura della finestra con uno strato di
che comporta una prognosi incerta per il
Sharpey (fibre del legamento parodontale)
osso autologo raccolto con lo scraper
mantenimento dell’elemento dentario a
provenienti dal cemento radicolare.
collagene;
72
flapless.
dente naturale;
■
■
e copertura con una membrana in
■
l’integrità e la lunghezza della radice del
favorevole.
maggiore morbidità per il paziente;
■
L’esperimento dimostra che la rimozione
sutura a punti staccati.
■
medio termine;
Sembra che dopo l’avulsione dentaria il
il rapporto costo-benefici di una terapia
“bundle bone” perda la sua funzione e
complessa per la conservazione del dente
quindi si riassorba. Il piatto osseo linguale
naturale.
subisce meno riassorbimento perché
Eventuali piccole lacerazioni della
Se si decide per l’estrazione del dente
costituito sia da “bundle bone” che da osso
membrana possono essere trattate con
è necessario conoscere le dinamiche di
lamellare49.
una membrana in collagene, sostituendo
rimaneggiamento osseo che avvengono
Allorché la teca ossea buccale si riassorbe,
l’osso bovino particolato con osso bovino/
nelle settimane e nei mesi successivi
si assiste all’ingresso di tessuto molle
collagene che presenta minori rischi di
all’intervento.
nello spazio prima occupato dal “bundle
dispersione di materiale all’interno del
Schropp e coll.47 in uno studio clinico
bone”, con conseguente mancanza di
seno mascellare.
hanno analizzato le modificazioni
spazio per la rigenerazione ossea e quindi
Grandi lacerazioni invece rappresentano
dell’alveolo post-estrattivo usando
al collasso della cresta in senso orizzontale
una reale controindicazione a questa
radiografie standardizzate. I risultati hanno
e verticale.
metodica.
dimostrato che i maggiori cambiamenti
Covani e coll.50 hanno dimostrato che la
È sempre consigliabile eseguire un
dell’alveolo avvengono durante i primi
rimozione di un singolo dente intercalato
monitoraggio nel tempo degli impianti
12 mesi successivi all’estrazione con una
causa un marcato cambiamento della
inseriti in un seno mascellare
riduzione di spessore della cresta alveolare
parete ossea buccale e, come conseguenza,
aumentato utilizzando la Frequenza di
del 50%, quantificabile in 5-7 mm.
la cresta alveolare si riduce scivolando
Risonanza.
Inoltre, i due terzi di questa riduzione
lingualmente.
Le misurazioni ci consentono di stabilire
avviene nei primi 3 mesi dopo l’avulsione.
Il riassorbimento osseo verticale risulta più
quando gli impianti hanno raggiunto la
Araùjo e Lindhe hanno studiato i
marcato (10.6 mm) nel centro della cresta
sufficiente stabilità per sopportare il carico
cambiamenti dell’alveolo post-estrattivo
rispetto alle estremità mesiale (5.4 mm) e
occlusale.
utilizzando una tecnica convenzionale a
distale (6.6 mm).
48
P aggiornamento monografico
TABELLA 5
Opzioni
Terapia semplice e poco costosa
Grave riassorbimento osseo, corona clinica molto lunga
Ricostruire l’alveolo
Possibilità di mantenere parzialmente il livello osseo
Posizionamento dell’impianto in osso stabilizzato
Terapia impegnativa, tempi lunghi, costi importanti
Inserire un impianto
Possibilità di mantenere parzialmente il livello osseo
Tempi di trattamento molto brevi
Imprevedibilità della recessione dei tessuti molli
Residui di tessuto infiammatorio nell’alveolo
Riassumendo, quando decidiamo di estrarre
al gruppo di controllo senza innesto.
differenti tipi di idrossiapatite (sintetica e
un dente, abbiamo in genere 3 opzioni:
Tuttavia non vi è un accordo definitivo
naturale) e di vetro bioattivo.
■
attendere la guarigione dell’alveolo;
sulla possibilità di prevenire il collasso
I risultati del gruppo di controllo
■
ricostruire l’alveolo;
dell’alveolo mediante biomateriali.
mostravano la formazione di osso lamellare
■
inserire un impianto contestualmente
Araujo e coll.51 hanno eseguito uno studio
dopo 4 settimane e di osso compatto
all’avulsione.
sul cane trattando siti post-estrattivi con
dopo 28 settimane.
Abbiamo già visto come l’estrazione
osso bovino collagene e usando il lato
Le idrossiapatiti e il biovetro mostravano
del dente comporti spesso un collasso
controlaterale non trattato come
a 28 settimane risultati simili, con la
dell’alveolo.
controllo.
formazione intorno alle particelle sia di
Esistono oggi delle possibilità di
I risultati istologici mostrano come la
tessuto connettivo che di osso neoformato.
impedire questo fenomeno utilizzando
presenza di cellule multinucleate nel
Nessuno dei materiali risultava
delle tecniche che promuovano una
tessuto circostante l’innesto xenografico
completamente riassorbito. In ultima
ricostruzione ossea dell’alveolo?
ritardi la guarigione dell’alveolo.
analisi, si può dire che tutti i materiali
Una presenza significativa di nuovo osso è
innestati hanno ritardato la guarigione
La ricostruzione dell’alveolo
stata osservata solo nella parte più apicale
dell’alveolo.
Fickl e coll.49 hanno studiato la
dell’alveolo dove il materiale di innesto era
La tecnica da noi preferita per la
possibilità di mantenere
assente.
ricostruzione dell’alveolo è quella che
dimensionalmente gli alveoli post-estrattivi
Nella restante parte dell’alveolo innestato,
viene definita “Layer- Technique” (Vanden
utilizzando il seguente protocollo di
i granuli di biomateriale risultavano
Bogaerde, 2011).
ricerca:
■
settembre 2012
circondati da una matrice provvisoria
Questa procedura consiste nel
inserimento nell’alveolo di osso bovino
infiammata ed erano frequentemente
riempimento dell’alveolo in modo
collagene;
ricoperti da cellule multinucleate che
stratificato: sul fondo, a livello di circa i
osso bovino collagene e innesto
potevano essere identificate come
due terzi dell’alveolo, viene posizionato
gengivale libero;
osteoclasti derivanti dalla linea dei
dell’osso bovino.
solo coagulo come controllo.
macrofagi.
Il terzo coronale viene riempito con osso
L’innesto xenogenico sembra essere
La presenza di cellule multinucleate
autologo prelevato con scraper. Infine, un
in grado di sostituire il “bundle bone”
nella matrice provvisoria indicava che le
innesto gengivale libero sigilla l’imbocco
prevenendo in parte il collasso
particelle di xenoinnesto erano
dell’alveolo.
dell’alveolo.
riconosciute come estranee all’organismo.
A nostro parere il vantaggio di questa
Esso agirebbe anche come “scaffold”
Nei siti non innestati di controllo si
tecnica consiste nell’isolamento completo
per la rigenerazione ossea sebbene,
potevano osservare grandi quantità di
dell’innesto di biomateriale, che risulta
nella parte più coronale, le particelle
“woven bone” distribuite nella maggior
interamente circondato da osso nativo e
innestate siano circondate da tessuto
parte dei compartimenti dell’alveolo.
innestato.
connettivo.
Santos e coll.52 hanno condotto una
Il biomateriale non entra direttamente
Sembra inoltre che l’uso di un innesto
ricerca sul cane per valutare la reazione
in contatto con il connettivo o l’epitelio
gengivale libero per sigillare l’ingresso
dei tessuti duri e molli dopo l’inserimento
ed è quindi colonizzato solo da cellule
dell’alveolo comporti dei benefici rispetto
in alveoli post-estrattivi immediati di due
osteopromotrici (Figure 18a-18d).
■
ildentistamoderno
Svantaggi
Attendere la guarigione
■
74
Vantaggi
P aggiornamento monografico
76
ildentistamoderno
settembre 2012
18a. RICOSTRUZIONE DI ALVEOLO. Alveolo post estrattivo fresco.
18b. “LAYER-TECHNIQUE”. Il fondo dell’alveolo viene riempito con osso bovino
deproteinizzato
18c. Lo strato più coronale è costituito da osso autologo particolato.
18d. A chiusura dell’alveolo è consigliabile inserire un innesto gengivale
libero.
Inserimento contestuale
dell’impianto
a 5 anni ottenendo una percentuale di
di riassorbimento del piatto osseo buccale.
sopravvivenza implantare del 100%.
Questo risultato è stato successivamente
Dall’analisi degli studi sopra riportati
Quindi gli impianti posizionati in siti post-
smentito da altri ricercatori55,56. Recentemente,
si evince che il tentativo di preservare
estrattivi, a condizione di rispettare un
Sanz e coll.57 hanno confermato che impianti
l’alveolo per mezzo di biomateriali spesso
adeguato protocollo chirurgico, avrebbero,
posizionati in siti post-estrattivi immediati
non è all’altezza delle aspettative.
in termini di percentuale di successo, una
comportano una marcata riduzione del livello
Possiamo, a questo punto, domandarci se
prognosi paragonabile a quelli posizionati in
osseo sia in senso orizzonatale che verticale,
possa essere utile, per il mantenimento del
osso nativo.
più marcato sul lato buccale che su quello
livello osseo, posizionare immediatamente
Ma l’impianto può prevenire il riassorbimento
palatino.
un impianto in un sito post-estrattivo fresco.
dell’osso marginale?
Il riassorbimento osseo verticale sul lato
Ma, secondo la letteratura, quale prevedibilità
Paolantonio e coll.54 in uno studio clinico e
buccale può essere quantificato in 2.6 mm
e possibilità di successo hanno gli impianti
istologico nell’uomo hanno asserito che il
secondo Araujo e coll.56 in uno studio a 3 mesi
posizionati in siti post-estrattivi? Botticelli e
posizionamento immediato di un impianto in
nel cane, o di 2.8 mm secondo Botticelli e
coll.53 hanno eseguito uno studio prospettico
un sito post-estrattivo può evitare il processo
coll.58 sempre in uno studio sul cane a 4 mesi.
P aggiornamento monografico
Guarigione spontanea
del “gap” perimplantare
caratteristiche di mantenimento di spazio,
della mandibola a livello del primo molare, si
con ottima stabilità del coagulo durante le
scolla il periostio, si inserisce il mini-scraper
È necessario chiarire ciò che avviene nel “gap”
prime fasi di guarigione e quindi migliore
di forma tubulare e, muovendolo avanti
perimplantare durante la fase di guarigione.
prevedibilità del processo rigenerativo.
e indietro, si gratta la superficie dell’osso
Uno studio istologico di più di dieci
I difetti open, invece, in considerazione della
corticale raccogliendo nell’apposito deposito
anni fa41 esaminava la guarigione ossea
mancanza di una o più pareti ossee hanno
piccoli “riccioli” di osso.
del gap perimplantare lasciato guarire
minori possibilità di mantenere la stabilità
Pochissimi punti di sutura sono necessari per
spontaneamente.
del coagulo o di un eventuale materiale di
chiudere la ferita di accesso.
Gli Autori valutarono, in siti post-estrattivi
innesto.
L’utilizzo di sostituti dell’osso per il
simulati, gli effetti di “gap” perimplantari
Quindi questi difetti hanno una prognosi
trattamento del gap perimplantare espone,
di varia ampiezza, lasciati guarire
meno prevedibile dei precedenti e richiedono
a nostro parere, il difetto a una indesiderata
spontaneamente.
una terapia rigenerativa più complessa e
invasione di tessuto connettivo, con
Furono preparati difetti sperimentali di
costosa, consistente in innesti ossei e utilizzo
conseguente incapsulamento delle particelle
ampiezza crescente di 0.5, 1.0, 1.4 mm, con un
di membrane.
di biomateriale e assenza di neoformazione
lato controllo senza gap. I difetti furono lasciati
78
ildentistamoderno
settembre 2012
ossea.
La guarigione del difetto ne risulterebbe
Benché clinicamente tutti i difetti erano
Trattamento del “gap”
perimplantare
guariti, l’esame istologico, eseguito dopo
Un aspetto importante è rappresentato dal
proliferazione connettivale funga da
12 settimane, mostrava che la percentuale
materiale di innesto che possiamo utilizzare
tramite per possibili fenomeni infettivi e
di contatto osso impianto (BIC) diminuiva
per il riempimento dei difetti.
infiammatori.
quanto maggiore era l’ampiezza del difetto
Vi è un comune consenso sul fatto che
iniziale.
l’osso autologo sia il “gold standard” fra
Uso di impianti conici
Questo articolo ci indica che un difetto può
gli innesti ossei in considerazione delle
Dobbiamo anche analizzare la possibilità di
essere lasciato guarire spontaneamente
sue capacità sia osteoconduttive che
riempire il gap perimplantare con
purché la sua ampiezza sia ridotta;
osteoinduttive.
titanio invece che con innesto particolato:
diversamente, la connessione osso impianto
A dispetto della crescente diffusione di
usando impianti conici, che mimano
ne può risultare indebolita.
sostituti ossei, ancora oggi l’osso autologo
la morfologia dell’alveolo, possiamo
può essere considerato il materiale di prima
ridurre al minimo la presenza del difetto
Morfologia del difetto
perimplantare
scelta per questo genere di lesioni.
perimplantare.
Per i difetti perimplantari in genere non
Un recente studio sperimentale nel cane59
Il processo di guarigione del difetto dipende
necessitano ingenti quantità di osso, per
ha analizzato questa problematica.
anche dalla morfologia dello stesso; vi sono
cui si possono eseguire dei micro prelievi
Sono stati posizionati impianti in siti post-
difetti più o meno spacemaking, cioè in grado
nell’ambito del cavo orale.
estrattivi immediati, nel lato controllo sono
di mantenere sufficiente spazio durante il
A tale scopo è possibile utilizzare degli
stati inseriti impianti cilindrici di piccolo
periodo di guarigione.
scraper, strumenti in grado di asportare
diametro, mentre nel lato test impianti conici
È stata proposta una classificazione dei difetti
dalla superficie dell’osso piccole quantità di
più larghi con forma a radice.
ossei in base alla morfologia e al numero di
materiale da innesto.
Dopo 4 mesi sono state eseguite delle analisi
pareti ossee presenti40.
È interessante osservare come spesso
istomorfometriche.
I difetti ossei contigui agli impianti sono
all’interno di questi prelievi sia possibile
I risultati evidenziano un riassorbimento osseo
stati distinti in due gruppi principali: closed,
rinvenire cellule ossee vitali, a testimonianza
sia nel lato test che in quello controllo, con
cioè difetti con presenza di pareti ossee
dalla bassa traumaticità di tale metodica.
una maggiore perdita buccale nel gruppo test
completamente conservate, simili ai difetti
Esistono attualmente anche dei mini-scraper
rispetto a quello di controllo.
parodontali a tre pareti; open, cioè difetti
con i quali possiamo eseguire prelievi con
Quindi, l’utilizzo di impianti conici non solo
con mancanza di una o più pareti ossee.
tecniche mini invasive.
non preverrebbe il riassorbimento della cresta,
È evidente che il primo tipo di difetto, per
Una di queste è la “tecnica a tunnel”: si
ma indurrebbe un maggiore riassorbimento
la sua conformazione anatomica, mostra
esegue un’incisione verticale sul lato esterno
buccale rispetto agli impianti cilindrici.
guarire senza alcuna terapia rigenerativa.
impedita con il rischio, inoltre, che la
P aggiornamento monografico
Posizione dell’impianto
nell’alveolo
La localizzazione dell’impianto nell’alveolo
la cresta sia per minimizzare la perdita
Precauzioni nell’inserimento
di impianti in siti post-estrattivi
immediati
post-estrattivo è stato oggetto di uno
ossea verticale legata all’“ampiezza
Prima di procedere con l’inserimento degli
studio specifico condotto da Caneva e coll.60
biologica”, sia per diminuire la distanza
impianti in siti post-estrattivi immediati è
nell’animale da esperimento (cane).
interocclusale e quindi il braccio di leva.
indispensabile assumere alcune precauzioni
■
nelle zone posteriori può essere invece
utile posizionare l’impianto 1-2 mm sopra
Sono stati posizionati impianti in siti postestrattivi immediati: nel lato controllo al centro
Tecnica flapless
dell’alveolo, mentre nel lato test sono stati
Araujo e Lindhe48 hanno eseguito uno
di malattia parodontale attiva è una
inseriti 0.8 mm in profondità e verso il lato
studio nel cane per valutare la guarigione
controindicazione all’implantologia in
linguale.
del tessuto osseo dopo estrazione dentale
siti post-estrattivi immediati. È necessario
Dopo 4 mesi sono stati analizzati da un punto
eseguita con o senza lembo. La procedura
preventivamente: eseguire una terapia
di vista istomorfometrico. Tutti gli impianti
di estrazione dentale eseguita con o
adeguata della parodontite, tenere
risultarono integrati con presenza di osso
senza lembo non comporta differenze
sotto controllo la placca batterica con
lamellare; vi era in entrambi i gruppi un
statisticamente significative in termini di
un programma di igiene orale rigoroso,
riassorbimento marginale, tuttavia questo
riassorbimento osseo marginale. Blanco
monitorare nel tempo le condizioni
risultava meno pronunciato nel gruppo test
e coll.61 hanno condotto uno studio nel
implantari mediante radiografie e
(impianti più profondi e linguali) che in quello
cane per valutare le alterazioni della cresta
frequenza di risonanza. È stato dimostrato
di controllo.
alveolare dopo avulsione dentaria, sia in
che in caso di parodontite aggressiva
In conclusione, è consigliabile posizionare
senso orizzontale che verticale. Dopo 3
generalizzata (GAP), i pazienti hanno
l’impianto sempre verso il lato linguale per
mesi le misurazioni hanno evidenziato
una maggiore incidenza di patologie
diversi motivi:
un riassorbimento verticale di 1.48 mm
parimplantari, un più accentuato
la teca ossea linguale è più spessa e si
e 1.22 mm per i gruppi flap e flapless
riassorbimento osseo marginale e
riassorbe meno facilmente;
rispettivamente, e una perdita orizzontale
un minore tasso di sopravvivenza
la parete ossea linguale è in genere
di 4.41 mm e di 4.5 per i gruppi flap e
implantare63,64;
costituita da osso corticale e quindi
flapless rispettivamente. I risultati non erano
garantisce maggiore stabilità primaria
però statisticamente significativi. Quindi il
inserire impianti anche in siti infetti,
all’impianto;
riassorbimento osseo non era influenzato
eseguendo un accurato curettage
■
■
settembre 2012
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la presenza di parodontite. La presenza
impianti in siti infetti. Sembra possibile
posizionando l’impianto verso il lato
dal tipo di tecnica utilizzata, se flap o
dell’alveolo; tuttavia, dobbiamo sempre
flapless.
tenere presente che, in tali siti, possono
buccale per un eventuale innesto osseo.
I pareri non sono però concordi; infatti
residuare dei frammenti di tessuto
Per quando riguarda la profondità di
Fickl e coll.62 hanno concluso uno studio
infiammatorio che possono rimanere
inserzione dell’impianto, dobbiamo valutare
nell’animale teso a definire le conseguenze
intrappolati dopo l’installazione
le differenti localizzazioni nelle arcate
sull’osso di tecniche di estrazione con o
implantare dando origine a fenomeni
mascellari:
senza lembo. Gli Autori hanno riscontrato
infettivi anche gravi con perdita
nelle zone estetiche è consigliabile
una perdita ossea di 2.1 mm nel gruppo
dell’impianto o con formazioni di
posizionare l’impianto a livello della cresta
flapless e di 2.5 mm nel gruppo flap,
o più profondamente; la scelta dipende
considerando la differenza significativa.
sia dallo spessore dell’osso alveolare sia
Hanno quindi concluso che lasciando in
fumo può rappresentare una seria e
dallo spessore e dalla consistenza dei
sede il periostio diminuisce la velocità di
reale controindicazione alla procedura
tessuti molli. Dobbiamo considerare che
riassorbimento dell’alveolo estrattivo. È
implantare63.
un impianto collocato a livello o sotto la
necessario sottolineare che le differenze di
cresta è spesso accompagnato, nella fase
risultati degli studi citati potrebbero essere
di guarigione, da un riassorbimento della
attribuibili alla diversa localizzazione degli
cresta legata alla necessità di stabilirsi
elementi dentari interessati, con differenti
dell’“ampiezza biologica”;
anatomie e spessori ossei.
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ildentistamoderno
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linguale liberiamo più spazio sul lato
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80
tese a valutare alcuni fattori:
perimplantiti apicali (granulomi);
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la concomitanza di parodontite e
Corrispondenza
Leonardo Vanden Bogaerde
Via Dante 32 - 20863 Concorezzo (MB)
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