MALATTIE DELLA TRASMISSIONE NEURO-MUSCOLARE Diagrammatic representation of neuromuscular transmission. (2) Action potential arriving at nerve terminal triggers opening of voltage gated calcium channels (VGCCs) and entry of calcium. (3) Rise in intracellular calcium triggers release of packets of acetylcholine (ACh). (4) Interaction of ACh with ACh receptors (AChR) depolarises post-synaptic membrane. (5) Voltage gated sodium channels (VGSCs) open, triggering muscle action potential. (6) ACh esterase (AChE) breaks ACh into acetyl and choline, which are taken up by the nerve terminal to be reformed into ACh. (7) Opening of voltage gated potassium channels (VGKCs) repolarises nerve terminal. MIASTENIA GRAVIS Miastenia gravis Disturbo neuromuscolare, caratterizato da: 1) anormale fatigabilità della muscolatura voluntaria in seguito ad attività ripetuta e continuativa, e ricupero con il riposo. 2) allo studio electrofisiologico risposta decrementale alla stimolazione ripetitiva del nervo e aumento del jitter alla electromyographia dellla singola fibra. Miastenia gravis 3) miglioramento con la somministrazione di of farmaaci anticholinesterasici (test al Tensilon!!!). 4) associazione com alterazioni del timo. 5) presenza di anticorpi circolanti ai recettori nicotinici. Quadro clinico • Interessamento di vari gruppi muscolari. • anormale fatigabilità della muscolatura voluntaria in seguito ad attività ripetuta e continuativa, e ricupero con il riposo. • progressivo peggioramento dalla mattina alla sera. • Sintomi oculari come diplopia e ptosi palpebrale. Quadro clinico Coinvolgmento della muscolatura “bulbare”: dysfagia, disartria, difficulta’ alla masticazione,. deficit della muscolatura respiratoria. Nelle donne i sintomi risentono della gravidanza e del ciclo mestruale. MIASTENIA INCIDENZA: 2-5 casi per milione Più frequente nelle donne, specie sotto i 40 anni (rapporto 4:1) ESORDIO PRIMA DEI 40 ANNI (nel 60% dei casi) Esordio oculare nel 50%: MIASTENIA MIASTENIA Classificazione di Osserman-Jenkins: Resta solo oculare nel 10-15% dei casi. Nel resto, diffonde entro 3 anni dall’esordio I primi 3 anni sono i più pericolosi (più del 50% dei decessi) Cronicizzazione nel 20% dei casi (nel 4%, atrofia) Stadio I: Ia: IIa: IIb: III: IV: oculare oculare + segni EMG extraoculari diffusa, non bulbare diffusa, anche bulbare diffusa recente, con insufficienza respiratoria diffusa grave cronicizzata, con amiotrofia A young woman with facial weakness: at rest, smiling, and trying to forcefully close her eyes The characteristic facial appearance of a woman with moderately severe myasthenia gravis. (A) At rest: Note the bilateral lid ptosis and downward curve of the corners of the mouth, giving the patient a sad appearance. (B) Smiling The neuromuscular junction. In acquired myasthenia gravis (MG), the muscle endplate membrane is simplified and the normal folded pattern is lost. Acetylcholine (ACh) receptors (AChR) are lost from the tips of the folds and antibodies (AChR Ab) are attached to the postsynaptic membrane. In Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS), antibodies against the voltage-gated calcium channel (VGCC Ab) on the nerve terminal interfere with release of ACh Comparison of abnormalities demonstrated by single-fiber electromyography (SFEMG), repetitive nerve stimulation of hand and shoulder muscles (RNS), and serum acetylcholine receptor antibody levels (AChR Ab) in 550 patients with acquired generalized or ocular myasthenia gravis Treatment of MG Neostigmine / Physostigmine Plasmapheresis Steroids Thymectomy Tensilon test – Cholinergic complications Muscarinic: Diarrhea Urination Miosis Bradycardia Bronchorrhea Bronchospasm Emesis Lacrimation Salivaton Nicotinic: Mydriasis Tachycardia Weakness HTN / Hyperglycemia Fasciculations CNS: Confusion Coma Convulsions Antidote: Atropine Lambert - Eaton Myasthenic Syndrome Treatment algorithm for myasthenia gravis (MG). AChR, acetylcholine receptor; IVIG, intravenous immunoglobulin; PEx, plasma exchange The neuromuscular junction. In acquired myasthenia gravis (MG), the muscle endplate membrane is simplified and the normal folded pattern is lost. Acetylcholine (ACh) receptors (AChR) are lost from the tips of the folds and antibodies (AChR Ab) are attached to the postsynaptic membrane. In Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS), antibodies against the voltage-gated calcium channel (VGCC Ab) on the nerve terminal interfere with release of ACh Chronic weakness - proximal Reflexes (cf. MG) Usually in setting of small cell lung cancer In A e B: due diversi tipi di attività spontanea registrabile in condizioni di denervazione motoria: potenziali di fibrillazione (A) e potenziali positivi (B). In C: potenziali di fascicolazione. I tre diversi tipi di tracciato a lieve sforzo: singole oscillazioni (A); a medio sforzo: stato intermedio (B); a massimo sforzo: interferenza (C). Diversi tipi di potenziali registrabili con l’EMG convenzionale. 1: potenziale di fibrillazione; 2: potenziale positivo; 3: potenziale trifasico di unità motoria; 4: potenziale di unità motoria con potenziale satellite; 5: potenziale polifasico di lunga durata; 6: potenziale polifasico di breve durata. Tracciato EMG tipico di affezione miogena. Tibiale anteriore. In A, tracciato di massimo sforzo a tipo interferenza, di bassa ampiezza. In B, potenziali di unità motoria, di breve durata (durata media 7,3 msec, diminuita del 31%) con notevole aumento della percentuale di polifasici. Elettroneurografia motoria Tracciato EMG di affezione neurogena periferica. Deltoide di Ds: in A, tracciato a tipo stato intermedio, a massimo sforzo. In B, attività spontanea di potenziali positivi e di fibrillazione; in C, potenziali di unità motoria di durata aumentata (durata media 19,1 msec, aumentata del 52%) con potenziali polifasici. Elettroneurografia sensitiva