Prof. Gianluigi Vendemiale
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Cattedra di Medicina Interna e Geriatria
Università di Foggia
Tanti quadri clinici
Tanti patogeni
Tanti materiali biologici
Solo nel 20-50% delle polmoniti si riesce a
raggiungere una diagnosi eziologica per mancanza
di testi diagnostici ben standardizzati
Anatomo-patologica
Infezione degli alveoli, delle vie aeree distali e dell’interstizio polmonare
caratterizzata da aree di consolidamento parenchimale.
Clinica
Insieme di segni e sintomi associato alla presenza di almeno un reperto
radiografico del torace (opacità polmonare)
Le polmoniti possono essere classificate secondo diversi criteri:
o Eziologico
o Istopatologico
o Epidemiologico
Criterio eziologico
Criterio istopatologico
Batteriche
Alveolare
Virali
Interstiziale
Micotiche
Alveolo-interstiziale
Protozoarie
Necrotizzante
Elmintiche
Esiste una buona correlazione tra il criterio eziologico, istopatologico
ed il quadro radiografico che ne consegue
Alveolare
Interstiziale
batteri
Necrotizzante
virus
S. pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae
Virus respiratorio sinciziale
Batteri anaerobi
S. aureus
Coxiella burnetii
Virus parainfluenzali 1 e 3
S. aureus
H. influenzae
Chlamydia psittaci
Adenovirus
K.pneumoniae
K. pneumoniae
Chlamydia
pneumoniae
Coxsackie A
P. aeruginosa
CMV
S. Pyogenes
Virus del morbillo
Nocardia spp
VZV
Actinomyces spp
L. pneumophila
Criterio epidemiologico
COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA (CAP)
polmonite a complessa eziologia e quadro clinico che colpisce soggetti al proprio domicilio o in “nursing home» oppure ospedalizzati
entro le 48 ore dal ricovero
HOSPITAL ACQUIRED PNEUMONIA (HAP)
polmonite che insorge in soggetti ospedalizzati da almeno 48 ore, ricoverati in reparti ordinari o, in caso di “malattia severa”, in reparti
di terapia intensiva.
VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP)
polmonite che insorge in soggetti intubati e sottoposti a ventilazione meccanica (VM) da almeno 48-72 ore
Early-onset VAP: PRECOCE, insorge nei primi 4 giorni di VM
Late-onset VAP : TARDIVA ,insorge dal 5 giorno dall’inizio della VM
HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA (HCAP)
include tutti quei pazienti che sono stati ospedalizzati in un ospedale per acuti per 2 o più giorni nell’ambito di 90 giorni dalla attuale
infezione, pazienti che hanno soggiornato in “nursing home” o “lungodegenze”;
pazienti che sono stati sottoposti a terapia antibiotica per via venosa, chemioterapia, cure riabilitative e/o mediche per “traumatismi”,
trattamento emodialitico in un periodo non antecedente i 30 giorni dall’’infezione corrente.
 Il criterio epidemiologico è quello più frequentemente utilizzato poiché
permette di identificare diversi sottogruppi, nell’ambito delle polmoniti,
che correlano con una determinata eziologia.
 Questo permette di istituire prontamente un corretto approccio
terapeutico antibiotico empirico.
 La precocità nell’inizio della terapia correla con l’outcome del paziente.
(linee guida IDSA/ATS 2007)
Si definisce di origine extra-ospedaliera o comunitaria (CAP) una
polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o
ricoverato da meno di 48-72 ore né residente in una casa di riposo o
simili da almeno 14 giorni dall'insorgenza dei sintomi.
Infezioni delle vie aeree inferiori: principale causa di morte dovuta a
malattie infettive in Italia e 6° causa di morte in assoluto
Le polmoniti acquisite in comunità causano un’incidenza annuale di
ricoveri di circa 3 casi ogni 1000 abitanti
Esistono linee guida (ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione
dei pazienti, indagini diagnostiche, indicazione al ricovero, schemi
terapeutici
CATEGORIE DIAGNOSTICHE MAGGIORI (M D C)
Malattie
Polmonari
Progetto Minerva FADOI- a cura P. Bellis, 2004
 Agente etiologico non identificato:
nel 95 % dei casi ambulatoriali
nel 50 % dei casi ospedalizzati
 L’agente isolato non necessariamente è responsabile dell’infezione
 Una terapia antibiotica precedente può fuorviare l’esito dell’esame
batteriologico
 Spesso la diagnosi etiologica è retrospettiva sul siero
J. P. Metlay et al., J Gen Intern Med, 1997
Indagini Microbiologiche
 Esame microbiologico dell’ espettorato
 Esame microbiologico del broncoaspirato
 Indagini su urina
 Emocoltura
 Indagini immunologiche
 Biopsia polmonare
Dan-Phuong Ho E., Prim Care Clin Office Pract 40, 2013
Indagini Microbiologiche
Materiali ad alto rischio di contaminazione con saliva
•Espettorato (o espettorato indotto o indotto-protetto)
•Aspirato endotracheale / bronchiale / da tracheostomia
Materiali raccolti con metodiche protette, a bassa contaminazione
•Lavaggio bronco-alveolare (BAL)
Altri materiali
•
•
•
•
•
Materiali bioptici
Liquido pleurico
Sangue (emocoltura)
Tampone /aspirato naso-faringeo (virus)
Urine (ricerca antigeni Legionella , Pneumococco)
Criteri clinici
• Tosse
• Dispnea (sensibilità 70%)
• Febbre e/o brividi (sensibilità 50-70%)
• Dolore toracico pleurico
• Espettorato purulento (sensibilità 50%)
• Declino funzionale
• Stato confusionale
Anziano
e
immunodepresso
Dan-Phuong Ho E., Prim Care Clin Office Pract , 2013
Aspetti suggestivi di polmonite
Presentazione
Esordio
improvviso
graduale
Tosse
produttiva
secca
Brividi
frequenti
incostanti
Cefalea
incostante
marcata
Dolore pleurico
comune
infrequente
Dispnea
comune
assente
Temperatura
elevata
non elevata
Leucocitosi
comune
assente
Opacità
densa
disomogenea
Distribuzione
spesso lobare
ilofugale
Vers. pleurico
frequente
poco frequente
RADIOLOGIA
(20-28% CAP worldwide)







S. pneumoniae,
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Group A streptococci
Moraxella catarrhalis
Anaerobes
Aerobic gram-negative
bacteria
 Legionella spp.
 Mycoplasma pneumoniae
 Chlamydophila (formerly Chlamydia)
pneumoniae and C. psittaci
Mainly distinguished from typical
by not being detectable on Gram stain or
cultivable on standard media
Ewig et al. Lancet Infect Dis 2010;10:279-287
Lippi G. et al., European Federation of Internal Medicine, 2011
(V.N: ≤ 0.01 ng/ml)
PROBABILE
PCT nella pratica clinica
Algoritmo per la scelta di Tx Antibiotica
PCT
< 0.25
0.25 – 0.5
Tx fortemente Tx sconsigliata
sconsigliata
0.5 - 1
Tx consigliata
>1
Tx fortemente
consigliata
Criteri clinici e laboratoristici
Imaging del polmone
(in genere RX torace)
Gli studi microbiologici possono supportare la diagnosi di
polmonite dovuta ad un agente infettivo ma i test di routine danno
frequentemente falsi negativi e sono spesso aspecifici
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, 2007
POLMONITE LOBARE
FOCOLAIO
Istituto di Radiologia – Università di Parma
Polmonite lobare
RADIOGRAFIA DEL TORACE DI POLMONITE
DA STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
All’RX-torace non sempre si osserva il tipico interessamento lobare
(precoce uso di antibiotici), è piuttosto frequente un quadro
caratterizzato da addensamenti sfumati.
RX-TORACE DI POLMONITE DA
MYCOPLASMA PNEUMONIAE
RX: aumento diffuso e marcato dell’interstizio polmonare con
immagini micronodulari e ili ingranditi
Polmonite da Klebsiella
POLMONITE INTERSTIZIALE
SEGNO DEL BRONCOGRAMMA AEREO
In condizioni normali i bronchi sono visibili nel
parenchima polmonare solo nel tratto
intermediastinico, finchè circondati da tessuti a
densità idrica, poi scompaiono. Ciò perché le
pareti di tali strutture, sono troppo sottili per
essere radiopercepite e l’aria, contenuta al loro
interno, si confonde con quella all’interno degli
alveoli che li circondano. Essi diventano visibili
solo in un contesto parenchimale consolidato
(es polmonite lobare). In tale condizione si
configura il segno del broncogramma aereo
ovvero, l’aria contenuta nei bronchi, è visibile
anche verso la periferia.Questo segno è
importante perchè permette di escludere una
forma ostruente a livello dei bronchi centrali in
genere da lesione neoplastica.
Site-of care decision
La maggior parte delle decisioni riguardanti la gestione della CAP si basa sulla
valutazione della SEVERITA’.
DIAGNOSI
VALUTAZIONE DELLA SEVERITA’
1)
Paziente non ospedalizzato
2)
Paziente ospedalizzato non ICU (Intensive Unit Care)
3)
Paziente ospedalizzato ICU (Intensive Unit Care)
CAP ospedalizzata VS ambulatoriale:
 costo fino a 25 volte maggiore.
 ripresa meno precoce delle normali attività
 aumento del rischio di eventi tromboembolici
 aumento del rischio di superinfezioni
SEDE DI CURA:
La valutazione della severità della polmonite viene effettuata
utilizzando degli appositi score che, attraverso il punteggio
ottenuto, permettono di stratificare i pazienti secondo la gravità
clinica e di decidere se ricoverarli o trattarli a domicilio.
Esistono diversi score ma i più utilizzati, nella clinica corrente,
sono:
 CURB65
 Pneumonia Severity Index (PSI)
Gravità della
CAP
CURB 65
Confusion
Urea
Respiratory rate
Blood pressure
>65 years
Thorax 2003; 58: 377-382
Cumulative proportion of deaths
stratified for CRB-65 scores
Day 0 was not calculated because it is not a complete day
Ewig et al., Thorax, 2009
Pneumonia Severity Index (PSI)
RISCHIO
CLASSE DI RISCHIO
PUNTEGGIO
basso
I
0 - 50
basso
II
51 - 70
basso
III
71-90
medio
IV
91-130
elevato
V
>130
Punteggi >90 sono indicativi per ricovero ospedaliero e terapia
antibiotica infusionale
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, 2007
PSIPSI
 Predittivo della mortalità
 Parametri clinici di laboratorio
 Più utile in ospedale
 Non permette di individuare la necessità di ricovero in ICU
 Rischio di sottovalutare la gravità della malattia nei giovani
CURB-65
 Relativamente semplice
 Capacità di individuare la necessità di ricovero in ICU (se > 3)
 Sottovaluta il rischio di mortalità negli anziani e nei pazienti con
comorbidità
In base al sottogruppo di CAP (paziente ambulatoriale, reparto
internistico oppure in terapia intensiva) è possibile riconoscere alcune
differenze nella possibile associazione con determinati agenti patogeni
causali che comporteranno quindi scelte diverse in termini di
antibiotico terapia.
Bisogna considerare non solo il tipo di patogeno ma anche se vi sono
fattori di rischio per una resistenza all’azione dell’antibiotico (batteri
Multi Drugs Resistant, MDR).
Se così fosse si preferiranno antibiotici con particolari spettri di azione
che vadano eventualmente a coprire anche determinati batteri come lo
Pseudomonas aeruginosa oppure lo Stafilococco aureus Meticillino
Resistente (MRSA)
Più comuni agenti patogeni della CAP
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, 2007
 Antibiotico-tx nei precedenti 90 giorni
 Ricovero in ospedale ≥ 5 giorni
 Alta frequenza di antibiotico resistenza nella comunità o nella
unità ospedaliera
 Malattia o terapia immunosoppressiva
 Ricovero in ospedale per qualsiasi ragione per ≥ 2 giorni nei
precedenti 90 giorni
 Residenza in strutture sanitarie
 Terapia infusionale domiciliare
 Dialisi cronica entro 30 giorni
 Membro familiare affetto da patogeno MDR
In caso di MDR i probabili agenti patogeni sono: Pseudomonas
Klebsiella, Legionella, Acinetobacter, MRSA
Fattori di rischio per infezione da…….
Rischio
TERAPIA DELLE CAP
Il trattamento empirico deve tenere in
considerazione gli “atipici” ed i ceppi
multiresistenti a garanzia di una riduzione
della mortalità della malattia
Spettro idoneo
Esposizione ottimale
De - escalation
Timing
Durata
Timing
Wilson PA et al., Intern Med J, 2005
Principali classi e caratteristiche di Antibiotici
MACROLIDI (eriro-azitro-claritromicina..) Prevalentemente batteriostatici, attivi contro
GRAM+ e GRAM-, buona difusione tessutale e pentrazione cellulare
Buona maneggevolezza e tollerabilità
Β- LATTAMINE ( amoxi-oxa-ampi-piperacillina, cefalosporine, carbapenemi).Molto
efficaci, maneggevoli, ampio spettro (GRAM+ ma anche GRAM-).
L’aggiunta di inibitori delle B-lattamasi (ac.clavulanico, sulbactam,
tazobactam) ne allarga lo spettro d’azione.Di questa classe i carbapenemi
(imipenem, meropenem) hanno il più ampio spettro d’azione.
FLUORCHINOLONI ( cipro-levo-oflo-moxifloxacina) . Ampio spettro, GRAM- meglio di
GRAM+. Attivi anche contro batteri atipici : legionella, mycoplasma,
chlamydia. non attivi contro MRSA
AMINOGLICOSIDI (strepto-amika-netil-gentamicina).Attivi contro GRAM- Genta e amika
cina anche contro Pseudomonas Aeruginosa. Nefrotossici
Principali classi e caratteristiche di Antibiotici
GLICOPEPTIDI (teico-vancomicina). Attivi contro GRAM+ anche MRSA
LIPOPEPTIDI (daptomicina). Attivo contro GRAM+, MRSA, utile specie in caso di
infezioni da microrganismi multiresistenti
GLICILGLICINE (tigeciclina). Contro GRAM+ (anche MRSA) e GRAM- (ma inefficace
contro Pseudomonas. Riservato per casi di infezioni complicate
LINEZOLID. Solo contro GRAM+ anche MRSA, infezioni resistenti
BATTERI GRAM - : Campylobacter, acinetobacter, citrobacter, enterobacter,
escherichia, klebsiella, proteus, shigella, salmonella, yersinia,
morganella, moraxella, neisseria, vibrio cholerae, pseudomonas
BATTERI GRAM+ : clostridium, enterococco faecalis, stafilococco aureo, streptococco
pneumoniae, viridans, pyogenes
IL TRATTAMENTO
Clinical Infectious Diseases, 2007
Senza fattori di rischio per MDR
CLARITROMICINA
Per os: 500 mg x 2 vv/die
oppure
AZITROMICINA
Per os: 500 mg/die
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, 2007
Con fattori di rischio per MDR
1) Fluorochinolonico respiratorio
2) Β-lattamico + macrolide
Tra i B-lattamici sono da preferire:
- amoxicillina
- ceftriaxone
- cefpodoxime
- cefuroxime
- La Doxiciclina è un’alternativa ai macrolidi in caso di allergia agli stessi
In caso di allergia ai B-lattamici dovrebbe essere usato un fluorochinolonico
Oppure in monoterapia
LEVOFLOXACINA
per os: se ClCr > 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
Con fattori di rischio per MDR
CLARITROMICINA
AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO
Per os: 500 mg x 2 vv/die
Per os: 1 g x 3vv/die
oppure
oppure
CEFTRIAXONE
AZITROMICINA
im: 1 gr/die
Per os: 500 mg/die
Oppure in monoterapia
LEVOFLOXACINA
per os: se ClCr > 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
Aree con S. pneumoniae
resistente ai macrolidi > 25%
Considerare antibiotico alternativo
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, 2007
Proportion of Macrolides Resistant (R) Streptococcus
pneumoniae Isolates in Participating Countries in 2011
Senza fattori di rischio per MDR, P. aeruginosa o MRSA
1) Fluorochinolonico respiratorio
2) Β-lattamico + macrolide
Tra i B-lattamici sono da preferire:
- cefotaxime
- ceftriaxone
- ampicillina
La Doxiciclina è un’alternativa ai macrolidi in caso di allergia agli stessi
In caso di allergia ai B-lattamici dovrebbe essere usato un fluorochinolonico
Entrambi i regimi hanno alti tassi di guarigione
Il principale criterio di scelta tra i due è dato dall’eventuale precedente
terapia antibiotica (nei 3 mesi precedenti)
IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults, 2007
PRIMA SCELTA
CLARITROMICINA
CEFTRIAXONE
per OS: 500 mg x 2 vv/die
per EV: 500 mg in 500 cc di Soluzione Fisiologica
con durata infusione di 1 ora per 2 vv/die
per EV: 2 g/die
oppure
oppure
AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO
AZITROMICINA
per OS: 1 g x 3vv/die
per EV: 2.2 g x 3 vv/die
per Os: 500 mg/die
per EV: 500 mg in 250 cc di Soluzione Fisiologica
con durata infusione 1 ora
oppure
AMPICILLINA/SULBACTAM
per EV: 3 g x 3vv/die
SE ALLERGIA AI β-LATTAMICI
LEVOFLOXACINA
per OS o EV: se ClCr> 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
Paziente anziano
CEFTRIAXONE
per EV: 2 g/die
LEVOFLOXACINA
oppure
per OS o EV: se ClCr> 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
AMOXICILLINA/AC. CLAVULANICO
per OS: 1 g x 3vv/die
per EV: 2.2 g x 3 vv/die
oppure
AMPICILLINA/SULBACTAM
per EV: 3 g x 3vv/die
Fattori di rischio per infezione da…….
Con fattori di rischio per MDR, Pseudomonas, MRSA
Prima scelta
PIPERAC./TAZOB.
LEVOFLOXACINA
per EV: 4/0.5 g x 3 vv/die
nelle forme gravi o nella sepsi 4/0.5 g x 4 vv/die
per OS: se ClCr> 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
per EV: se ClCr> 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
oppure
CEFTAZIDIME
oppure
per EV: 2 g x 3 vv/die
GENTAMICINA
oppure
per EV: 3-6 mg/Kg divisi in 3 somm./die
(circa 1 fl 80 mg x 3 vv/die)
CEFEPIME
per EV: 1-2 g x 2 vv
Se alergia ai β-lattamici
LEVOFLOXACINA
per OS: se ClCr > 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
per EV: se ClCr > 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
GENTAMICINA
per EV: 3-6 mg/Kg divisi in 3 somm./die
(circa 1 fl 80 mg x 3 vv/die)
Con fattori di rischio per MDR, Pseudomonas, MRSA
Considerare una copertura antibiotica per Pseudomonas
1) β-lattamico antipseudomonas
+ Fluorochinolonico
piperacillina/tazobactam
cefepime
ceftazidime
imipenem
meropenem
2) β-lattamico antipseudomonas + Aminoglicoside
Se rischio di infezione da MRSA
Aggiungere Vancomicina o Linezolid
In caso di allergia ai B-lattamici dovrebbe essere usato un fluorochinolonico
Prima Scelta
PIPERAC./TAZOB.
LEVOFLOXACINA
per EV: 4/0.5 g x 3 vv/die
nelle forme gravi o nella sepsi 4/0.5 g x 4 vv/die
per OS o EV: se ClCr> 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
oppure
CEFTAZIDIME
oppure
per EV: 2 g x 3 vv/die
GENTAMICINA
oppure
per EV: 3-6 mg/Kg divisi in 3 somm./die
(circa 1 fl 80 mg x 3 vv/die)
CEFEPIME
per EV: 1-2 g x 2 vv
Se allergia ai β-Lattamici
LEVOFLOXACINA
per OS o EV: se ClCr> 50 ml/min 500 mg 1-2 vv/die
GENTAMICINA
per EV: 3-6 mg/Kg divisi in 3 somm./die
(circa 1 fl 80 mg x 3 vv/die)
Se fattori di rischio per MRSA
VANCOMICINA HCL
15 mg/kg per via ev ogni 12 ore
oppure
LINEZOLID
600 mg per via ev ogni 12 ore
• Miglioramento clinico con antibioticoterapia efficace: 48-72 hrs
• Durata della febbre dopo l’inizio dell’antibiotico-tx:
2-5 giorni nell’infezione da Pneumococco
> 5 giorni per altri batteri, in particolare S. aureus
• Miglioramento del quadro radiografico
– nel paziente sano con età < 50 aa il 60% risoluzione dopo 4 settimane
– nel paziente con comorbidità ed età > 50 aa solo il 25% migliora in 4
settimane
• Passaggio dalla terapia endovenosa a quella orale:
– Stabilità emodinamica, miglioramento clinico
– Deglutizione conservata
Addensamento
parailare dx
Controllo a distanza
di 40 giorni
INADEGUATA RISPOSTA ALLA TERAPIA
• Prendere in considerazione:
- S. aureus
- TB
- virus
- infezione fungina
- batteri MDR
- Pneumocystis carinii
- Nocardia
- Actinomycetes
• Patologie non infettive:
–
–
–
–
Neoplasie polmonari con ostruzione bronchiale
Linfoma
Patologia sistemica autoimmune
Embolia polmonare con infarto, edema polmonare, ARDS
• Considerare altri test diagnostici:
–
–
–
–
Campionamento delle basse vie aeree (bronchi)
TC TORACE
Test sierologici
Biopsia polmonare
Paziente M. R. di 67 anni, giunge dal PS con diagnosi di «addensamento
polmonare basale destro».
Da circa 3 giorni riferisce tosse poco produttiva, febbre e dispnea per sforzi
lievi. Circa 2 mesi fa ha eseguito terapia domiciliare con Amoxicillina per
trattare una riacutizzazione di BPCO.
• Ipertensione arteriosa da 35 anni circa
• Diabete mellito mellito da 5 anni in trattamento con ADO
• Abitudine tabagica da circa 40 anni (1 pacc/die)
• BPCO
• Bronchiectasie diagnosticate in occasione di un ricovero 1 anno fa
EOG: paziente vigile, orientato nel T/S/P, collaborante. TC 38.1 °C.
Dispnoico a riposo 24 atti resp/min. SaO2 in aa 89%.
EOC: FC 102 bpm/R
PA 125/70 mmHg
EOT: MV ridotto in base destra ove si repertano fini crepitii
EOA: nulla da segnalare
EOAAII: asciutti
RBC: 4,54 10^6/ul
(vn 4,2-5,4)
WBC: 14,56 10^3/ul
(vn 5,2-12,4)
NEU: 12,600 10^3/ul
(vn 1,9-8)
LINF: 1,46 10^3/ul
(vn 0,9-5,2)
MON: 0.5
(vn 0,16-1)
10^3/ul
EOS: 0,03 10^3/ul
(vn 0-0,8)
BAS: 0,01
(vn 0-0,2)
10^3/ul
PLT: 236 10^3/ul
(vn 130-400)
Il resto degli esami biochimici (fx epato-renale, coagulazione) nella norma.
Addensamento basale destro
TERAPIA
DIAGNOSI
Prima di avviare la terapia antibiotica richiedere in urgenza:
1) Emocoltura basale + multiplex sepsi
2) Colturale dell’espettorato (se presente tosse produttiva)
3) Procalcitonina
4) VES, PCR
Se si sospetta una polmonite da agenti atipici richiedere:
1) Antigene urinario della legionella
2) Anticorpi anti C. pneumoniae ed anti M. pneumoniae
Cosa considerare?
• Antibiotico che copra i batteri sospettati (classificazione CAP)
• Presenza di fattori di rischio per MDR, P. aeruginosa, MRSA
• Condizioni cliniche del paziente (terapia EV o per OS)
non è sempre giustificato l’utilizzo di Ab per via EV
• Alterazioni della funzionalità epatica e/o renale
(modifica del dosaggio o controindicazione all’uso di determinati Ab)
• Allergie
• Piperacillina/Tazob 4.5 gr x 3 vv/die per EV
• Levofloxacina 500 mg/die per EV
• Ossigenoterapia (all’EGA SaO2 86%)
• SOL. FISIOLOGICA 500cc 1 fl x 2 vv/die