MISURARE PER MIGLIORARE: dall’interpretazione alla
valorizzazione degli indicatori di appropriatezza per un
uso efficace e sostenibile delle prestazioni farmaceutiche
LA GESTIONE DELLA
POLIFARMACOTERAPIA NEL
PAZIENTE ANZIANO: IL PUNTO DI
VISTA DEL FARMACISTA
Antonella Antonini A.A.S.4
PASIAN DIPRATO 2 Ottobre 2015
INTERAZIONI TRA FARMACI
L’effetto di un farmaco è modificato dalla
somministrazione concomitante di altri
farmaci.
FARMACODINAMICHE
FARMACOCINETICHE
FARMACOCINETICA
Assorbimento
Distribuzione
Gastrointestinale
Plasma
Farmaco
Escrezione
Metabolismo
Eliminazione
Azione
Accumulo
nel corpo
Modificazioni farmacocinetiche
nell’anziano
Assorbimento
Trasferimento attivo
Composizione corporea
Massa magra
Grassi
Albumine plasmatiche
(dal 15 al 25% in meno)
Acqua corporea
(fino 15% in meno)
Metabolismo epatico
Enzimi microsomiali
Clearance renale
INTERAZIONI TRA FARMACI
Controindicata – L’interazione è da evitare
Maggiore - L’interazione può essere una minaccia per la vita e/o
richiedere intervento medico per ridurre o prevenire seri effetti
avversi
Moderata - L’interazione può produrre un aggravamento delle
condizioni del paziente e/o richiedere una modifica della terapia
Minore - L’interazione può avere effetti clinici limitati. Le
manifestazioni possono includere un incremento della frequenza o
della gravità degli effetti avversi ma generalmente non è richiesta
una rilevante modifica della terapia
Micromedex Drug-Reax® Thomson
Reuters
PAZIENTE 89 ANNI
∗ Terapia cardiovascolare:
Bisoprololo 3,75 mg
Acenocumarolo
Furosemide 25 mg x 3
Terapie concomitanti
Levosulpiride 25 mgx3
Alprazolam 0,25 al bisogno
se agitata
O2 terapia al bisogno
Terapia del dolore al bisogno
Paracetamolo+codeina 500mg/30mg max x3 die
Morfina solfato flacone max x3 die
Terapia ipoglicemizzante:
Metformina 500 mg
Terapia del dolore
Morfina solfato cp 10 mg x2 die
Buprenorfina cerotti 35 mcg /72h
PZ SPESSO
SOPOROSA
A PROPOSITO DI
RIVALUTAZIONE…..….
PAZIENTE 85 ANNI
∗ Terapia cardiovascolare:
Digossina 0,125mg
Acenocumarolo 4 mg
Ramipril 2,5mg
Terapie concomitanti
Pantoprazolo 20 mg
Terapia SNC :
Levodopa+benserazide 100+25 mg
Quetiapina 25 mg
Zolpidem 20 mg
Trazodone gtt
Terapia al bisogno
Tramadolo gtt
PAZIENTE 92 anni
Terapia
cardiovascolare:
Valsartan 80 mg
Amlodipina 5 mg
Furosemide 25 mg
Osteoporosi
Alendronato 70 mg
Calcio carbonato
1250 mg
Terapia ipoglicemizzante:
Metformina 850 mg
Glibenclamide/metformina
400+2,5 mg ½ cp x 2
Terapia del dolore
Paracetamolo/codeina
500mg/30 mg sera
Tramadolo gtt mattina
Terapia SNC
Citalopram 20 mg
Perfenazina 2 mg
Alprazolam 0,25
Lorazepam 2 mg
Pantoprazolo 20 mg mattina e sera
Terapia al bisogno
Aloperidolo gtt se agitata Paracetamolo+codeina se dolori
INTERAZIONI 1 PARTE
2 PARTE
INIBITORI DI POMPA PROTONICA
∗ Riduzione assorbimento vitamina B12
∗ Riduzione assorbimento calcio
∗ Osteoporosi, fratture patologiche
∗ Infezioni
∗ Neoplasie (stomaco, colon)
∗ Aumento rischio infarto
A proposito di Alendronato …..
∗ Dispepsia
∗ Esofagite (non-erosiva, erosiva)
∗ Ulcera esofagea distale
∗ Stenosi esofagea distale+
∗ Gastrite (non-erosiva, erosiva)
∗ Ulcera gastrica
∗ Duodenite
E di IPP…..
∗ Riduzione del rischio di frattura di anca dopo terapia
con alendronato:
∗ -39% in assenza di terapia concomitante con IPP
∗ -19% in presenza di terapia concomitante con IPP
Proton pump inhibitor use and the antifracture efficacy of alendronate.
Arch.Intern.Med 2011 Jun 13;171(11):998-1004.
IPP sono frequentemente prescritti per la protezione del
tratto digerente prossimale dalle azioni lesive dei
bifosfonati, ma sembra che l’effetto aumenti
all’aumentare della dose e …….del PH gastrico
PAZIENTE 78 anni
Terapia cardiovascolare:
Atorvastatina 80 mg
Ac. Acetilsalicilico 100mg
Clopidogrel 75 mg
Carvedilolo 6,25 mg
Valsartan 160 mg
Furosemide 25 mg
Nitroglicerina cerotto 10
mg
Terapia al bisogno
Metamizolo 30 gtt max 2 die se dolori
Terapia ipoglicemizzante
Insulina lispro
Insulina glargine
Terapia SNC
Sertralina 50 mg
Altre terapie
Pantoprazolo 20 mg mattina e sera
Allopurinolo 150 mg
Colliri glaucoma
SSRI
∗ Ampio spettro di attività terapeutica
∗ Efficacia
∗ Sicurezza: Minore rischio di overdose
∗ Tollerabilità: Minore incidenza di abbandono a
causa degli effetti collaterali
SSRI
∗ La serotonina esercita anche una attività pro-aggregante
piastrinica e vasocostrittrice.
∗ Le piastrine non sono in grado di sintetizzare autonomamente la
serotonina ma catturano quella presente in circolo attraverso un
trasportatore di membrana e la depositano in granuli secretori
dai quali viene rilasciata quando la piastrina viene attivata.
∗ Gli antidepressivi che inibiscono la ricaptazione della serotonina
bloccano anche il trasportatore di membrana delle piastrine
compromettendone la funzione nei processi di emostasi.
∗ La
ridotta
funzionalità
piastrinica
risultante
dalla
somministrazione di un inibitore selettivo del reuptake della
serotonina (SSRI) può svolgere un ruolo protettivo nella
profilassi degli eventi cardiovascolari, ma espone i pazienti che li
assumono ad un maggior rischio di episodi di sanguinamento
rispetto ai soggetti in trattamento con AD sprovvisti di questo
meccanismo di azione
SSRI E RISCHIO DI SANGUINAMENTO
L’associazione SSRI con:
∗ agenti antiaggreganti
∗ anticoagulanti orali
∗ farmaci noti per influire sulla funzione piastrinica
o che possono aumentare il rischio di emorragie
(FANS)
può portare ad un maggior rischio di
sanguinamento
PAZIENTE 101 anni
Terapia cardiovascolare:
Ac.Acetilsalicilico 100mg
Amlodipina 5 mg
Atorvastatina 20 mg
Isosorbide mononitrato 60 mg
Ramipril 2,5mg
Idroclorotiazide 25 mg
Osteoporosi
Alendronato 70 mg
Terapia al bisogno
ParacetamoloParacetamolo+codeina se dolori
Isosorbide 5 mg
loperamide 2 mg se alvo diarroico
Terapie concomitanti
Levotiroxina 75mcg
Solfato ferroso 525 mg
Pantoprazolo 20 mg
Allopurinolo 100 mg
Terapia SNC
Sertralina 50 mg
Alprazolam 0,25
Lorazepam 1 mg
Allopurinolo
Allopurinolo
Anziano
iperteso
Diuretico
tiazidico
Allopurinolo
Iperuricemia
Alterazione della crasi
ematica, aplasia
midollare
Clorpropamide
6mercaptopurina
Dicumarolo
Allopurinolo
Azatioprina
Ciclosporina
Diuretici tiazidici
Allopurinolo
∗ Lo screening dell’acido urico nel plasma è pratica
diffusa
∗ Si basa sull’assunto che oltre alla gotta, l’iperuricemia
può essere associata e contribuire a numerosi
disordini renali, cardiovascolari e metabolici, sebbene
l’evidenza dell’utilità clinica di tale screening di
routine sia ancora inadeguata.
Jama Maggio 2014
Quando trattare?
∗ Se i valori superano i 13 mg/dl nell’uomo e 10mg/dl
nella donna
∗ Con un’uricuria giornaliera > 1100 mg /die
∗ Nei pazienti sottoposti chemioterapie o radioterapia
per prevenire la nefropatia da acido urico.
FATTORI DI RISCHIO INTERAZIONI
∗
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∗
Età avanzata
Funzionalità renale compromessa
Presenza dell’allele HLA-B*5801
Uso di diuretici
Alcolismo
Dosaggi alti
Disfunzione epatica grave
QUINDI……
L’analisi delle interazioni può e deve essere
un valido supporto alla prescrizione in tutti
gli ambiti NON solo nel paziente
istituzionalizzato!!!
Grazie per l’attenzione!