Faringotonsillite : terapia antibiotica
o antipiretica.
Il parere del Pediatra di Famiglia
U.Muzii ; A.Spinelli
Cagliari 4-5 ottobre 2008
L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA


19 milioni di visite ambulatoriali per mal di gola
negli USA
In Italia 56,7 % di prescrizioni pediatriche sono per
antibiotici
EPIDEMIOLOGIA


65 % virus
30 % batteri




80% SBEGA
Età interessata trà 4 e 15 aa
Maggiore incidenza in autunno-inverno
Tra il 10% ed il 25% è la quota di popolazione
portatrice cronica di S pyogenes (icsi 2008)
EPIDEMIOLOGIA

Virus (65 %)
– Adenovirus
– Eostein Barr
– Enterovirus
– Herpes Hominis
– Influenza A e B
– Parainfluenza 1- 4
– Coxsackievirus A
– Corinavirus
Batteri (30%)
_ Srepto pyogenes
Altri streptococchi
Chlamydia pneumoniae
N. Gonorrhae
A Hemolyticus
Mycoplasma pneumoniae
Miceti
L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA:
le complicanze
Suppurative
Ascesso retrofaringeo
Ascesso peritonsillare e
cellulite
Adenite cervicale
Otite media
Sinusite
Mastoidite
Batteriemia con diffusione
metastatica


Non suppurative
Malattia reumatica acuta
Glomerulonefrite acuta
Artrite reattiva

Mediate da tossine
Streptococcal toxic shock like
syndrome
COMINCIAMO DA QUI
Utilizzi lo score di McIsaac?
27%
si
no
73%
Utilizzi LG per la diagnosi e trapia delle FT ?
11%
si
no
89%
DATI PRESCRITTIVI %
35
30
25
20
Cefalosporine
15
Pen + inb betalat
Macrolidi
Pennicilline
10
5
0
Emila rom 2004
Asl 103 2007
LA CONFONDIBILITA’ DELLA DIAGNOSI:
il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità dell’ 80%

Infezione sbega
Anamnesi
Faringodinia
Rinorrea
Tosse
Raucedine
Cefalea
Stridore
Congiuntivite
Gastralgia
Esposizione a SGA
Si
No
No
No
Si
No
No
Si
Si
Esame obiettivo
Febbre
Essudato tonsillare
Linfonodi cervicali dolenti
Petecchie palatali
Rash scaralattiniforme
Si
Si
Si
Si
Si

Infezione virale
Si
Si
Si
Si
Si o
Si o
Si o
Si o
No
No
No
No
No
Si o No
Si
Si o No
No
No
(GERBER 2004)
Paziente con sintomi suggestivi per faringite
Anamnesi / Visita
Esecuzione test rapido ed eventuale coltura
positivo
Risultato test rapido
Trattamento e consigli
negativo
si
La sintomatologia
scompare in 48 – 72h?
Consigli per trattamento
completare
Il trattamento
considerare esame colturale
no
positivo
risultato colturale ?
Rivalutare la diagnosi
Effettuare coltura ad ampio spettro
Se necessario Mono test
Eventuale terapia antibiotica empirica
negativo
Considerare una sintomatologia non SBEGA riferibile
si
I sintomi migliorano ?
Continuare terapia a casa
no
Rivalutare la diagnosi
Effettuare coltura ad ampio spettro
Valutare Mono test
icsi 2008
McIsaac score :
probabilità pre test o possibilità di
quantificare il sospetto di infezione





Temperatura > 38° c
Assenza di tosse
Adenopatia dolente laterocervicale anteriore
Tumefazione o essudato tonsillare
Età 3 – 14 aa
totale
1
1
1
1
1
0-5



0 – 1 improbabile infezione da S pyogenes
4 – 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto probabile
L’utilizzo dello score da solo non serve a porre una diagnosi definitiva
ma a quantificare il sospetto di infezione e a guidare la scelta
successiva se fare o no i test laboratoristici per porre la diagnosi
ALGORITMO DECISIONALE
Score clinico McIsaac
0 -1
2
3–4
+
-
+
RAD
No test
No terapia
antibiotico
no
terapia
5
-
RAD
antibiotico
alto
sospetto
streptococco
+
Coltura di
conferma
Antibiotico
basso
decisione
del medico
No Terapia
Follow up
Antibiotico subito opp.
RAD con colture di
conferma se necessaria
No
terapia
IL TEST RAPIDO


Sensibilità inferiore a 95%
Specificità superiore a 95%
(Gerber 2004)
Se RAD neg poiché > 5% è la possibilità di non
identificare lo SBEGA è necessario l’esame colturale
SE RAD pos la diagnosi è sufficientemente sicura
poichè il falso positivo è inferiore al 5%
QUANDO L’ESAME COLTURALE ?
Nella faringotonsillite streptococcica, l’esame colturale non è
sempre necessario.
Approccio diagnostico:
- Score McIsaac
- RAD per score >1
- Esame colturale di conferma per RAD negativo se:
score 3-4 con alto sospetto streptococcico
- se lo score è = 5
TERAPIA ?
Anamnesi
Epidemiologia
Clinica + RAD positivo
Clinica + Esame colturale positivo
Score di McIsaac = 5
S Pyogenes
TERAPIA








Pennicillina
Amoxicillina (50 – 80 mg/kg die in BId)
Amoxicilina/ac clavulanico (non come prima scelta per l’ampio spettro e la
possibilità di promuovere maggiormente resistenze)
Macrolidi da somministrare come alternativa all’allergia alle pennicilline
(presenza di alcune resistenze)
Clindamicina
Cefalosporine (non come prima scelta per l’ampio spettro e la possibilità di
promuovere maggiormente resistenze)
Sulfonamidi non raccomandati per l’alta frequenza di resistenze
Tetracycline non raccomandate per l’alta frequenza di resistenze
IL PORTATORE CRONICO




E’ quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA,
evidenziato dal RAD o dall’esame colturale, non ha
un infezione in corso
Basso rischio di diffondere l’infezione
Non hanno una sintomatologia acuta
Hanno un rischio molto basso di sviluppare le complicanze
suppurative e non suppurative
(icsi 2008)
QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI
PORTATORE ?



Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla
terapia antibiotica pur in presenza di RAD e segni
clinici positivi
Se si manifestano tre o più episodi di
faringotonsillite in 12 mesi con RAD positivo
Se si ottiene un RAD positivo in fase di benessere
del bambino
IL PORTATORE CRONICO
può essere trattato quando :





Convive con persona affetta da malattia reumatica
In famiglia ci sono ripetute infezione da piogene
La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla famiglia
Lo stato di portatore è l’unica indicazione alla tonsillectomia
In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in comunità
chiuse o semichiuse
(icsi 2008)
IL PORTATORE CRONICO :
trattamento


Clindamicina 20 mg/kg/die in tre somministrazioni
(max 450 mg/die) per 10 gg è la terapia di scelta
Penniciliina benzadina im una dose + rifampicina
10mg/kg Bid per 4 gg
(icsi 2008)
QUINDI RIASSUMENDO



La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami
colturali, e con i dati clinici ed epidemiologici
La terapia deve essere data ad un bambino solo con una
infezione da SBEGA documentata
La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il
trattamento
E ADESSO ?
CRITICITA’
Compliance famigliare
Disponibilità del pediatra ad accettare ed attuare le linee guida
Confondibilità sintomatologica
Sensibilità e specificità del Rad
Portatore cronico ?
CONCLUDENDO
Il successo dell’approccio alla faringotonsillite sarà quando la madre alla
fine della nostra visita non ci dirà” dottore allora non mi da
l’antibiotico ?” ma ci dirà soltanto “ grazie”. In questo grazie ci sarà
racchiusa la consapevolezza che il nostro agire è determinato solo
dall’amore che ci lega al nostro lavoro ed alla salute del suo
bambino.