Faringotonsillite : terapia antibiotica o antipiretica. Il parere del Pediatra di Famiglia U.Muzii ; A.Spinelli Cagliari 4-5 ottobre 2008 L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA 19 milioni di visite ambulatoriali per mal di gola negli USA In Italia 56,7 % di prescrizioni pediatriche sono per antibiotici EPIDEMIOLOGIA 65 % virus 30 % batteri 80% SBEGA Età interessata trà 4 e 15 aa Maggiore incidenza in autunno-inverno Tra il 10% ed il 25% è la quota di popolazione portatrice cronica di S pyogenes (icsi 2008) EPIDEMIOLOGIA Virus (65 %) – Adenovirus – Eostein Barr – Enterovirus – Herpes Hominis – Influenza A e B – Parainfluenza 1- 4 – Coxsackievirus A – Corinavirus Batteri (30%) _ Srepto pyogenes Altri streptococchi Chlamydia pneumoniae N. Gonorrhae A Hemolyticus Mycoplasma pneumoniae Miceti L’IMPORTANZA DEL PROBLEMA: le complicanze Suppurative Ascesso retrofaringeo Ascesso peritonsillare e cellulite Adenite cervicale Otite media Sinusite Mastoidite Batteriemia con diffusione metastatica Non suppurative Malattia reumatica acuta Glomerulonefrite acuta Artrite reattiva Mediate da tossine Streptococcal toxic shock like syndrome COMINCIAMO DA QUI Utilizzi lo score di McIsaac? 27% si no 73% Utilizzi LG per la diagnosi e trapia delle FT ? 11% si no 89% DATI PRESCRITTIVI % 35 30 25 20 Cefalosporine 15 Pen + inb betalat Macrolidi Pennicilline 10 5 0 Emila rom 2004 Asl 103 2007 LA CONFONDIBILITA’ DELLA DIAGNOSI: il giudizio clinico può al massimo raggiungere la sensibilità dell’ 80% Infezione sbega Anamnesi Faringodinia Rinorrea Tosse Raucedine Cefalea Stridore Congiuntivite Gastralgia Esposizione a SGA Si No No No Si No No Si Si Esame obiettivo Febbre Essudato tonsillare Linfonodi cervicali dolenti Petecchie palatali Rash scaralattiniforme Si Si Si Si Si Infezione virale Si Si Si Si Si o Si o Si o Si o No No No No No Si o No Si Si o No No No (GERBER 2004) Paziente con sintomi suggestivi per faringite Anamnesi / Visita Esecuzione test rapido ed eventuale coltura positivo Risultato test rapido Trattamento e consigli negativo si La sintomatologia scompare in 48 – 72h? Consigli per trattamento completare Il trattamento considerare esame colturale no positivo risultato colturale ? Rivalutare la diagnosi Effettuare coltura ad ampio spettro Se necessario Mono test Eventuale terapia antibiotica empirica negativo Considerare una sintomatologia non SBEGA riferibile si I sintomi migliorano ? Continuare terapia a casa no Rivalutare la diagnosi Effettuare coltura ad ampio spettro Valutare Mono test icsi 2008 McIsaac score : probabilità pre test o possibilità di quantificare il sospetto di infezione Temperatura > 38° c Assenza di tosse Adenopatia dolente laterocervicale anteriore Tumefazione o essudato tonsillare Età 3 – 14 aa totale 1 1 1 1 1 0-5 0 – 1 improbabile infezione da S pyogenes 4 – 5 diagnosi di faringotonsillite streptococcica molto probabile L’utilizzo dello score da solo non serve a porre una diagnosi definitiva ma a quantificare il sospetto di infezione e a guidare la scelta successiva se fare o no i test laboratoristici per porre la diagnosi ALGORITMO DECISIONALE Score clinico McIsaac 0 -1 2 3–4 + - + RAD No test No terapia antibiotico no terapia 5 - RAD antibiotico alto sospetto streptococco + Coltura di conferma Antibiotico basso decisione del medico No Terapia Follow up Antibiotico subito opp. RAD con colture di conferma se necessaria No terapia IL TEST RAPIDO Sensibilità inferiore a 95% Specificità superiore a 95% (Gerber 2004) Se RAD neg poiché > 5% è la possibilità di non identificare lo SBEGA è necessario l’esame colturale SE RAD pos la diagnosi è sufficientemente sicura poichè il falso positivo è inferiore al 5% QUANDO L’ESAME COLTURALE ? Nella faringotonsillite streptococcica, l’esame colturale non è sempre necessario. Approccio diagnostico: - Score McIsaac - RAD per score >1 - Esame colturale di conferma per RAD negativo se: score 3-4 con alto sospetto streptococcico - se lo score è = 5 TERAPIA ? Anamnesi Epidemiologia Clinica + RAD positivo Clinica + Esame colturale positivo Score di McIsaac = 5 S Pyogenes TERAPIA Pennicillina Amoxicillina (50 – 80 mg/kg die in BId) Amoxicilina/ac clavulanico (non come prima scelta per l’ampio spettro e la possibilità di promuovere maggiormente resistenze) Macrolidi da somministrare come alternativa all’allergia alle pennicilline (presenza di alcune resistenze) Clindamicina Cefalosporine (non come prima scelta per l’ampio spettro e la possibilità di promuovere maggiormente resistenze) Sulfonamidi non raccomandati per l’alta frequenza di resistenze Tetracycline non raccomandate per l’alta frequenza di resistenze IL PORTATORE CRONICO E’ quella persona che pur avendo in gola lo SBEGA, evidenziato dal RAD o dall’esame colturale, non ha un infezione in corso Basso rischio di diffondere l’infezione Non hanno una sintomatologia acuta Hanno un rischio molto basso di sviluppare le complicanze suppurative e non suppurative (icsi 2008) QUANDO SOSPETTARE LO STATO DI PORTATORE ? Se non si osserva una pronta risposta (24 ore) alla terapia antibiotica pur in presenza di RAD e segni clinici positivi Se si manifestano tre o più episodi di faringotonsillite in 12 mesi con RAD positivo Se si ottiene un RAD positivo in fase di benessere del bambino IL PORTATORE CRONICO può essere trattato quando : Convive con persona affetta da malattia reumatica In famiglia ci sono ripetute infezione da piogene La situazione di portatore e vissuta con ansia dalla famiglia Lo stato di portatore è l’unica indicazione alla tonsillectomia In presenza di una epidemia di faringiti da SBEGA in comunità chiuse o semichiuse (icsi 2008) IL PORTATORE CRONICO : trattamento Clindamicina 20 mg/kg/die in tre somministrazioni (max 450 mg/die) per 10 gg è la terapia di scelta Penniciliina benzadina im una dose + rifampicina 10mg/kg Bid per 4 gg (icsi 2008) QUINDI RIASSUMENDO La diagnosi deve essere effettuata sulla base degli esami colturali, e con i dati clinici ed epidemiologici La terapia deve essere data ad un bambino solo con una infezione da SBEGA documentata La penicillina rimane il farmaco di prima scelta per il trattamento E ADESSO ? CRITICITA’ Compliance famigliare Disponibilità del pediatra ad accettare ed attuare le linee guida Confondibilità sintomatologica Sensibilità e specificità del Rad Portatore cronico ? CONCLUDENDO Il successo dell’approccio alla faringotonsillite sarà quando la madre alla fine della nostra visita non ci dirà” dottore allora non mi da l’antibiotico ?” ma ci dirà soltanto “ grazie”. In questo grazie ci sarà racchiusa la consapevolezza che il nostro agire è determinato solo dall’amore che ci lega al nostro lavoro ed alla salute del suo bambino.