MODALITA’ DI APPROCCIO AL PAZIENTE PER
MIGLIORARE L’ADERENZA AL TRATTAMENTO
Dott.ssa Anna Maria Barbarulo
Psicologa, Psicoterapeuta, Dottore di Ricerca in NeuroScienze
Centro Regionale per la Sclerosi Multipla. I Clinica Neurologica. Facoltà di Medicina
della Seconda Università di Napoli.
Il termine Aderenza, nella gestione clinica delle malattie, definisce il modo in cui una persona
segue il percorso di diagnosi o il programma di terapia condivisi con il medico che l'ha in
cura.
Compliance è un termine che implica un’obbedienza passiva: questo significa che il paziente
“accetta” la prescrizione medica;
L'aderenza alla terapia individua invece un ruolo attivo e collaborativo del paziente, che
partecipa alla pianificazione della terapia e all'attuazione della stessa, secondo un protocollo
concordato col medico.
 Nei Paesi Occidentali, l’aderenza al trattamento tra i pz affetti da malattie croniche arriva solo al 50%
(Haynes et al, 2001);
 La scarsa aderenza al trattamento si colloca, per tutte le malattie, tra le cause principali di risultati
clinici sub-ottimali (Dunbar-Jacob et al, 2000)
ADIVISORY BOARD volta a promuovere l’aderenza terapeutica
“Le Conseguenze della scarsa aderenza sono oltre che CLINICHE E PSICOSOCIALI, con
impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti, anche ECONOMICHE, in quanto generano uno
spreco di Risorse del Sistema Sanitario Nazionale.”
Il paziente non ottiene i benefici in termini di salute, mentre il sistema, ha già acquistato farmaci
che non saranno assunti!!
Il “Manifesto per l’aderenza alla terapia farmacologica sul territorio Italiano” Gennaio 2013
L’aderenza terapeutica nella sclerosi multipla:
Gli Studi che hanno analizzato l’aspetto dell’aderenza nella sclerosi multipla, evidenziano che la
percentuale di persone con questa malattia non aderenti alla terapia varia tra il 13% e il 46%
(Giovannoni et al, 2012; Klauer et al, 2008; Tremlett et al, 2008);
 Nella maggior parte dei casi le terapie vengono interrotte senza informare il curante;
La Maggior parte degli abbandoni del trattamento ( Drop-Out) avviene nei primi due anni di terapia;
 L’aderenza è più elevata tra i soggetti affetti da sclerosi multipla recidivante remittente (SMRR)
rispetto a quelli con forme progressive della malattia;
 Il Rischio di non aderenza risulta maggiore all’aumentare della disabilità neurologica stimata con le
opportune scale standardizzate.
Nelle malattie croniche come la SCLEROSI MULTIPLA, l’aderenza appare come una variabile
complessa e condizionata da molti fattori:
 fattori legati paziente (caratteristiche della persona trattata);
 fattori legati alla malattia (decorso e gravità dei sintomi);
 fattori legati alla terapia (effetti collaterali; scarsa efficacia, frequenza e modalità di somministrazione);
 fattori legati al sistema sanitario (offerta concreta del farmaco);
 fattori legati al medico e al rapporto medico-paziente
Il modello attualmente più utilizzato valuta le barriere
all’aderenza come conseguenza delle interazioni tra paziente,
operatore sanitario e sistema sanitario. (Osterberg, 2005)
Il “Manifesto per l’aderenza alla terapia farmacologica sul territorio Italiano” . Gennaio 2013
ADIVISORY BOARD volta a promuovere l’aderenza
terapeutica
individua nella centralità del rapporto medicopaziente la chiave dell’aderenza, ricollocando
attorno ad esso tutti gli altri fattori
Il “Manifesto per l’aderenza alla terapia farmacologica sul territorio Italiano” Gennaio 2013
La Qualità della COMUNICAZIONE MEDICO-PAZIENTE ha un impatto sull’esito dei
trattamenti e si associa con:
 Minore Stress e Sofferenza;
 Una Maggiore Riduzione dei Sintomi;
 Un’aumentata soddisfazione verso i trattamenti ricevuti;
 Una maggiore aderenza al trattamento
L’Alleanza Terapeutica:
 Una Comunicazione efficace è un fattore determinante dell’alleanza terapeutica tra paziente e
operatori sanitari;
 L’instaurarsi di un’alleanza terapeutica consente che il paziente riconosca e attivi le proprie
risorse necessarie ad adattarsi meglio alla situazione che sta vivendo.
Roter et al, 2000. Patient Education and Consuling
IL CAMBIO DI PARADIGMA NEL MODELLO MEDICO
Storicamente (Modello Paternalistico):
 Il Medico Esperto e Attivo.
 Il Paziente che riceve passivamente le
Informazioni (poche!) e prescrizioni.
Oggi (Modello della Collaborazione Attiva
Partnership):
 Il Medico Esperto e Attivo.
 Il Paziente attivo e informato, partecipe delle
scelte terapeutiche e del recupero del proprio
equilibrio.
La Comunicazione Efficace Medico-Paziente: Modalità di Approccio
Totale Dipendenza dagli altri
Il medico è onnisciente, ci si affida a lui
deresponsabilizzandosi completamente
Assoluta autonomia
Il medico è solo un consulente, si ascolta il
suo parere, ma lo si estromette dal processo
decisionale
Prediligere
un Rapporto Paritario
nel quale condividere le
informazioni e le decisioni.
 Il Medico deve essere attento ad individuare i bisogni, i desideri e i tempi di ogni singolo paziente
relativi alla ricezione delle informazioni.
 Medico e Paziente dovrebbero valutare insieme le diverse opzioni disponibili sulla specifica
problematica e considerare quelle che si incontrino meglio con le preferenze del paziente e il suo stile
di vita. ( Personalizzare il Trattamento e Promuovere Educazione alla Salute)
IL CAMBIO DI PARADIGMA NEL MODELLO MEDICO
Dal MODELLO BIOMEDICO TECNICISTICO centrato sulla MALATTIA- TO CURE
AL MODELLO BIOPSICOSOCIALE centrato sul PAZIENTE- TO CARE
 La Cura riguarda la persona nella sua INTEREZZA non solo i sintomi associati alla malattia:
 Recupero di un’Ottica Sistemica;
 Recupero della Soggettività del Malato;
 Recupero della Dimensione Relazionale;
LA SALUTE NON E’ SOLO ASSENZA DI MALATTIA MA CONDIZIONE DI BENESSERE PSICO-FISICO.
MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE ( Engel, 1977, 1980; Gadamer, 1994):
 SISTEMA BIOLOGICO: substrato molecolare-anatomico della malattia e i suoi effetti sulla
malattia;
 SISTEMA PSICOLOGICO: componenti soggettive del paziente (emozioni, motivazioni, stili
di elaborazione cognitiva delle informazioni, ruolo delle esperienze pregresse, strategie di
coping in risposta allo stress);
 SISTEMA SOCIALE: gli atteggiamenti culturali e ambientali nei confronti della malattia,
quali la definizione di malato, il riconoscimento-mantenimento dei suoi diritti, o al contrario la
perdita di status e di autonomia , le convinzioni religiose e gli orientamenti ideologici.
LA CURA IN AMBITO SANITARIO
E’ difficile scindere l’ambito strettamente sanitario da quello relazionale
DIMENSIONE OPERATIVA
Il paziente ha bisogno e chiede:
Diagnosi
Terapie
Assistenza medica e infermieristica
DIMENSIONE RELAZONALE
Il paziente chiede anche:
Rassicurazione
Sostegno
Conforto
Contenimento
Fiducia
( bisogni relazionali)
Il paziente riverserà sul medico molte Aspettative, anche di tipo AFFETTIVO
Creare una Relazione che Cura è necessario, ma anche molto faticoso e impegnativo!!
RELAZIONE DI CURA
RELAZIONE CHE CURA
In Medico, paziente e malattia (1957) Balint ha evidenziato come la figura del medico è essa stessa
farmaco e perciò capace di suscitare “effetti collaterali”, proprio come le sostanze attive contenute in un
preparato chimico.
Nelle relazioni d’aiuto le componenti emotive, il diverso atteggiamento verso la
malattia, o il suo significato nell’organizzazione mentale sia del medico che del
paziente, costituiscano elementi intrinsecamente presenti nell’agire clinico e che
senza una dovuta attenzione al mondo interno di entrambi l’esito terapeutico
può venire compromesso da malintesi, insoddisfazioni, rifiuto
La Relazione è influenzata dalle caratteristiche della Personalità di chi
cura e di chi viene Curato
MEDICO: SVILUPPARE LA CONSAPEVOLEZZA DI SE
Per il Medico Riconoscere ed Essere Consapevole:
 del proprio modo di comunicare;
 del proprio mondo emotivo;
 dei tratti fondamentali del propria personalità;
Consente di modulare i propri comportamenti in modo da :
 facilitare la relazione con il paziente;
 migliorare le condizioni per un percorso di cura individualizzato
NB: Ciò che si chiede al medico non è di trasformarsi in psicologo o di rinunciare alle
evidenze scientifiche, ma di acquisire capacità relazionali (Communication Skills) che gli
permettono di rispondere al meglio ai bisogni del malato.
Spesso i pazienti lamentano insoddisfazione nei confronti della Visita Medica percependo nel
professionista ( Buckman, 2003):
 Un atteggiamento di distrazione-disinteresse rispetto ai contenuti da loro esplicitati;
 Un atteggiamento di frettolosità a concludere la consultazione;
Un atteggiamento di Incomprensione a causa di un linguaggio criptico, scarsamente
accessibile ai non addetti ai lavori.
Siccome il medico generalmente applica un modello comunicativo (indagine
soluzione, ecc.) volto alle proprie finalità, le priorità del paziente emergono solo con
estrema difficoltà.
“.”
La Comunicazione Efficace Medico-Paziente: Modalità di Approccio
 Idealmente non si deve avere fretta;
La Comunicazione deve essere adattata al paziente che abbiamo di fronte, modulando
linguaggio e contenuti in base a età, livello culturale e personalità dello stesso;
 Le Tecniche di Comunicazione hanno una valenza positiva solo se la relazione viene
costruita in modo autentico: fingere un ascolto è inutile!
 Un’efficace comunicazione medica non si compone solo di domande dirette (anamnesi) ma
richiede capacità di ascolto attivo e atteggiamento empatico, affinchè il paziente
percepisca nel clinico non solo l’intento a curare la malattia, ma anche l’interesse a prendersi
cura dei suoi bisogni e delle sue angosce.
 E’ consigliabile evitare di mostrare un Atteggiamento Rigido e Onnisciente o di Presentare
Certezze non fondate
La Comunicazione Efficace Medico-Paziente: Modalità di Approccio
INFORMARE: Appare essenziale rendere le Informazioni comprensibili ai pazienti e fare in
modo che tali informazioni, quando comprese, non siano dimenticate.
Illustrare la SM, il suo decorso e le implicazioni in maniera chiara, corretta e completa, con
messaggi positivi ( ricorrere anche ad esempi che possono risultare facilmente comprensibili)
 Informare sulle terapie disponibili e consigliare quella più adeguata, in accordo con
necessità individuali e familiari: spiegare, effetti collaterali, efficacia e sicurezza dei farmaci
(possono essere utili e consigliati materiali informativi)
Quando si devono trasmettere informazioni importanti, cercare di coinvolgere anche i
familiari se sono presenti.
La Comunicazione Efficace Medico-Paziente: Modalità di Approccio
 Stimolare il paziente a porre domande sulla malattia, sul razionale e sulle caratteristiche del
trattamento. L’approccio ”teach-back” in cui si chiede al paziente (o in alternativa al
familiare) di raccontare con parole proprie ciò che gli è stato spiegato dal medico, aumenta la
comprensione e la consapevolezza.
Infine, con la tecnica di RICAPITOLAZIONE il medico, con la maggiore chiarezza
possibile, restituisce al paziente in un quadro d’insieme i contenuti emersi relativi alla
patologia, le indicazione terapeutiche, le spiegazioni necessarie per il trattamento proposto e
verifica quanto il paziente ha compreso.
La Comunicazione Efficace Medico-Paziente: Modalità di Approccio
Poiché il Paziente è il miglior esperto di se stesso è importante comprendere le sue
problematiche partendo dal suo punto di vista: va incoraggiato ad esprimere le sue
preoccupazioni e le sue emozioni e stati d’animo.
Ciò consentirà al clinico di capire dall’interno il problema e le diverse caratteristiche
psicologiche implicate nell’adattamento del paziente alla propria malattia e che influenzano
la sua modalità di partecipazione al trattamento (aderenza):
 Il Locus of Control;
 Le Strategie di Coping;
 Lo Stile di Attaccamento;
 Il Sistema di Credenze sulla natura della malattia.
COMUNICARE IN EQUIPE
Un approccio multidisciplinare ( Neurologo-Fisiatra-Infermiere-Psicologo) migliora l’aderenza
terapeutica;
Incontri di Equipe con il Paziente ( SM CAFE’)
 LO PSICOLOGO deve essere disponibile a colloqui col paziente come fondamentale supporto
all’intervento del neurologo.
E’ Auspicabile l’Intervento dello Psicologo:
 Nel Momento della Diagnosi ( Elaborazione dello Stress Post-Traumatico);
 Nel Momento della Recidiva o della Progressione della Malattia ( Riattivazione del Vissuto Traumatico)
 Nel momento di fallimento della Terapia in corso e nel cambio della Terapia ( Switch)
 Nella gestione della comorbilità psichiatrica che complica il quadro neurologico.
 Nel Sostegno alla Famiglia della persona ammalata
IN SINTESI
Si Realizza una migliore adesione al trattamento se la persona con SM:
 Comunica in modo aperto ed efficace con gli Operatori Sanitari all’interno di un’equipe
multidisciplinare attenta ai diversi bisogni ( medici, psicologici, riabilitativi) ;
 Ottiene Tempestivamente ascolto e Supporto in caso di necessità ( supporto Infermieristico; gruppi di
auto aiuto psicologico, contatti telefonici con personale sanitari, etc);
 Conosce la Malattia e il decorso previsto, l’efficacia e i possibili effetti indesiderati delle terapie
(Metodo Clinico patient-Centered: paziente come protagonista della cura)
 E’ sottoposto a frequenti controlli per seguire sia l’andamento della malattia che gli effetti della
terapia.
 Il Medico che determina aderenza è un professionista in grado di dedicare tempo, guidare e
sostenere il paziente in ogni momento della malattia in una relazione fondata sulla reciprocità.
“.”
GRAZIE PER L’ATTENZIONE