ponatriemia Ipervolemica : Caso Clini
Caso Clinico
Anamnesi
mo, 63 aa
fumatore
gava familiarità per patologie renali
ti di asportazione testicolo sinistro per neoplasia (7 aa)
nia iatale
rtrofia prostatica benigna
slipidemia
rtensione Arteriosa
rdiopatia ischemica post-IMA (STEMI antero-laterale trattato con PCI
maria e stenting) nel 2008
Esame Obiettivo
gile, orientato, eupnoico, apiretico
A 150/80 mmHg, FC 50 bpm, Sat 98% in AA
demi declivi colonnari agli arti inferiori
OT: MV fisiolgico, basi mobili, assenza di rumori umidi
ddome trattabile non dolente alla palpazione superficiale
ofonda
Esami Ematochimici
REA : siero 27 mg/dl
EATININA : siero 0.75 mg/dl
FR >90 ml/min
DIO : siero 129 mEq/l
TASSIO : siero 3.9 mEq/l
ORO : siero 95 mEq/l
LCIO: siero 2.03 mmol/l
SFORO : 3.30 mg/dl
UCOSIO: siero 91 mg/dl
GB : 13.3 g/dl
otidemia pari a 3.7 g/dl
bumina : 48.7 %
a 1 globuline : 6.6 %
a 2 globuline : 24.5 %
ta globuline : 11.0 %
mma globuline : 9.2 %
OLESTEROLO : 278 mg/dl
Si evidenzia componente monoclona
IgA Kappa pari al 2.0 % che migra in
posizione : gamma
Esami Ematochimici
G : 223 mg/dl
A : 166 mg/dl
M : 85 mg/dl
3 : 103 mg/dl
4 : 21 mg/dl
nticorpi anti - HCV : Negativo
BsAg : Negativo
BsAb : < 2 UI/l
T3 : 2.05 pg/ml
T4 : 0.92 ng/dl
SH : 3.88 µUI/ml
atene Leggere
atene leggere KAPPA: 109.0 mg/dl
Esami Urinari
ROTEINE URINE (24 h) : 4 263.00 mg/24 ore
REA - URINE (24 h): 12 g/24 ore
REATININA URINE (24 h) : 0.91 g/24 ore
ODIO URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
OTASSIO URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
LORO URINE (24 h): 38 mEq/24 ore
ROTEINURIA DI BENCE-JONES:
oteine urinarie: 342.4 mg/dl
atene leggere Kappa libere: 0.5 mg/dl
atene leggere Lambda libere: 0.2 mg/dl
Esami Urinari
AME URINE
lore : Giallo
petto : Limpido
H : 7.0 5.5 - 6.5 .
ucosio : 0 mg/dl
oteine : 500 mg/dl
moglobina : ++
irubina : Assente
rpi chetonici : Assenti
obilinogeno : Assente
so specifico : 1.005
.CITOFLUORIMETRICO :
trociti: 191 /µl
ucociti: 6 /µl
lule epiteliali : 3 /µl
e concentrare le urine
eso Specifico (dipende al peso dei soluti)
Osmolalità urinaria: ( non dipende né dal peso dei soluti,nè dalla
emperatura )
Clearance Osmolare
Clearance osmolare: quantità di plasma depurat
ai soluti osmoticamente attivi nell’unità di tempo
ari a :
Osmolarità urine x Volume Urine (ml/min)
Osmolarità plasma
Clearance Acqua Libera
Clearance dell’acqua libera : stima la capacità del
rene di eliminare o trattenere l’acqua
Volume urinario:
Clearance Osmolare + Clearance acqua libera
Clearance dell’acqua libera :
Volume urine (ml/min) - Clearance osmolare
0 = urine iso-osmotiche ( Vol ur = Cl osm)
> 0 = urine ipotoniche ( Vol ur >Cl osm)
r la correzione dell’iponatremia da parte del re
quisiti per adeguata
minazione di H2O libera
deguato flusso di preurina
nefrone distale
ormale riassorbimento di
a livello dell’ansa di
nle e tubolo distale
eazione di preurina
tonica)
DH soppresso in
Perché si resta iponatriemici
Ridotto flusso di preurina al nefrone distale
determinato dal sovra-riassorbimento di Na e H2O
prossimale per ipovolemia efficace. ( insufficienza
cardiaca, sindrome nefrosica, cirrosi epatica)
Ridotto riassorbimento di Na a livello dell’ansa di Henle e tubulo
distale (mancata creazione di preurina ipotonica, ad es. da
somministrazione di diuretici)
ADH non soppresso (inappropriata secrezione di ADH o ADH
DIAGNOSI
ROTEINE URINE (24 h) : 4 263.00 mg/24 ore
otidemia pari a 3.7 g/dl
bumina : 48.7 %
a 1 globuline : 6.6 %
a 2 globuline : 24.5 %
ta globuline : 11.0 %
mma globuline : 9.2 %
OLESTEROLO : 278 mg/dl
OLESTEROLO LDL: 184 mg/dl
OLESTEROLO HDL : 60 mg/dl
RIGLICERIDI : 167 mg/dl
Classificazione
1 Definizione di iponatremia basata sulla gravità delle alterazioni di
oratorio
efinisce “lieve” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sod
mpresa fra 130 e 135 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.
efinisce “moderata” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica d
io fra 125 e 129 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.
efinisce “grave” iponatremia il riscontro di una concentrazione sierica di sod
eriore a 125 mmol/L, misurata tramite elettrodo ione-selettivo.
2. Definizione di iponatremia basata sui tempi di instaurazione
efinisce iponatremia “acuta”, l’iponatremia di cui è documentata l’esistenza
no di 48 ore.
efinisce iponatremia “cronica”, l’iponatremia di cui è documentata l’esistenz
eno 48 ore.
’iponatremia non può essere classificata, viene considerata come cronica, a m
Sintomatologia
3. Definizione di iponatremia basata sulla sintomatologia
definisce iponatremia “moderatamente sintomatica”, qualunque
natremia in presenza di sintomi moderatamente gravi di iponatremia
definisce iponatremia “gravemente sintomatica”, qualunque iponatrem
presenza di grave sintomatologia di iponatremia.
posodiemia moderata cronica
in sindrome nefrosica
Definizioni
L’Osmolarità è data dal numero di particelle disciolte
oluzione, indipendentemente dalla carica elettrica e da
imensioni espressa in mOsm/L
L’Osmolarità è costitutita da particelle (es. Urea) che son
beramente permeabili e da particelle che non sono permeab
es. Sodio, Potassio)
L’Osmolarità efficace (Tonicità) corrisponde al numero
articelle che realmente sono in grado di determina
postamento di acqua tra i due lati di una membran
emipermeabile
Osmolarità sierica
REA : siero 27 mg/dl
ODIO : siero 129 mEq/l
OTASSIO : siero 3.9 mEq/l
LUCOSIO: siero 91 mg/dl
Osmolarità sierica 258 mOsm/kg
ipotonica
2.1.1. Raccomandiamo di escludere l’iponatremia
erglicemica tramite la misura della concentrazione sierica di
ucosio, correggendo la concentrazione sierica di sodio misurat
r la concentrazione sierica di glucosio, se quest’ultima è
mentata. (1D)
2.1.2. L’iponatremia con una osmolalità misurata inferior
5 mOsm/kg riflette sempre una iponatremia ipotonica.
Non graduata)
2.1.3. Una iponatremia senza cause evidenti di iponatrem
on ipotonica, dovrebbe essere considerata una iponatrem
otonica. (Non graduata)
ponatriemia non ipotonic
ap Osmolare: differenza tra osmolarità plasmatica
lcolata e l’osmolarità misurata in laboratorio
Urea
………si suggerisce la possibilità di
tilizzare un apporto giornaliero di
.25-0.50 g/kg di urea. Il gusto amaro
uò essere ridotto combinandola con
ostanze dal sapore più dolce………
Effetti dell’Urea
Creazione di un gradiente osmotico tra
plasma e tessuto cerebrale per il suo lent
passaggio della barriera ematoencefalica
riduzione edema cerebrale
L’escrezione renale dell’urea incrementa
l’eliminazione di acqua libera da elettrolit
anche in corso di compromissione delle
capacità di diluizione urinaria
Calcolo Osmolarità urinaria
Calcolo Osmolarità urinaria
REA - URINE (24 h): 12 g/24 ore
ODIO - URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
OTASSIO - URINE (24 h): 32 mEq/24 ore
LUCOSIO - URINE (24 h): 0 mg /24 ore
Osmolarità Urinaria 134 mOsm/kg
Ipervolemica
Insufficienza renale avanzata
Sindrome Nefrosica
Scompenso cardiaco
Cirrosi epatica
Bassa Volemia Efficac
ipervolemica
Total Body Wate
Total Body Na+
Nefrosica
Iperattività dell’ADH per l’ipovolemi
efficace
Utilizzo dei diuretici per l’eccessiva
ritenzione di sale
renale
Alterazione delle capacità di diluire le urin
ed eliminare acqua libera
Osmolarità uninaria = osmolarità sierica
(isostenuria)
Eliminazione dell’acqua libera dipende
poco dll’ADH ma dal numero di osmoli
escreti nell’urine
TERAPIA
Strategie Terapeutiche
4.2.1.Si raccomanda di non trattare lo squilibrio con il solo
opo di aumentare la concentrazione di sodio nel siero in cas
iposodiemia lieve o moderata. (1C)
4.2.2.Si suggerisce la restrizione di fluidi per prevenire un
eriore sovraccarico di fluidi. (2D)
4.2.3.Si raccomanda di non usare antagonisti del recettore de
sopressina. (1C)
Vaptani – Linee guide a confronto
.there is a potential risk of serious hypovolemia with us
quaretics, with consequences that include hypernatrem
hydration, shock and thrombosis, especially when
nsidering the thrombophilic tendencies in nephrotic
ndrome…………
……however, tolvaptan may be useful as an adjunctive
n Responder was negative
Responder was positive fo
Altre Strategie Terapeutiche
Infusioni di soluzioni
ipertoniche 3%
Diuretici dell’ansa
riazione di [Na+] siero = {[Na+] infuso – [Na+] siero} / {Acqua corporea totale + 1}
riazione di [Na+] siero= {([Na+] infuso + [K+] infuso)-[Na+] siero} / {Acqua corporea totale
N Eng J Me
We discourage the use of formulas to predict the incre
in serum sodium concentration……….
Terapia
Restrizioni di liquidi
Furosemide per os
UREA : siero 27 mg/dl
SODIO : siero 137 mEq/l
POTASSIO : siero 4.1 mEq/l
GLUCOSIO: siero 91 mg/dl
CLORO : siero 103 mEq/l
Grazie per l’attenzione