FEBBRE E USO DEI FANS IN PEDIATRIA
Dott. Alberto Ferrando
Dott. Federico Freschi
“Ass. Pediatri Extraosp. Liguri” (APELonlus)
Federazione Italiana Medici Pediatri
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PUNTI FONDAMENTALI
SULLA FEBBRE
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1 Anche in Italia, come negli Stati Uniti, è molto diffusa la
paura della febbre
2 Nella febbre l’innalzamento della temperatura corporea
fa seguito all’innalzamento del set point ipotalamico, ovvero
di quel livello di temperatura corporea che l’ipotalamo fissa
come normale
4 La febbre è causata dalla liberazione di alcune
interleuchine, prodotte dai macrofagi stimolati
5 Definire con precisione la temperatura oltre la quale si
può parlare di febbre è difficile perché la temperatura
corporea non ha un cut-off ma un range di normalità,
peraltro variabile in funzione di una molteplicità di fattori
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6 Nella pratica si può parlare di febbre se la
temperatura corporea supera i 37-37,2°C se misurata a
livello ascellare, oltre 37,6° -38,0°C se misurata a livello
rettale
7 Il termometro a mercurio può ancora costituire uno
strumento utile alla rilevazione della temperatura in
regione ascellare, nel bambino collaborante
8 Quando è necessaria una rilevazione particolarmente
accurata della temperatura, o nel bambino non
collaborante, è indicata la rilevazione a livello rettale, con
termometri a mercurio o digitali
9 La febbre è una risposta fisiologica “regolata” dal
termostato ipotalamico, e per tale motivo solo raramente
supera la temperatura di 41°C
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10 La febbre moderata (< 39°C) favorisce molte risposte
immunologiche
11 Non esiste un motivo urgente che imponga il
trattamento di tutti gli stati febbrili, né la necessità di
riportare sempre la temperatura corporea a livelli normali
12 I genitori spesso interpretano la febbre come “la
malattia” e non come “un sintomo della malattia”
13 La terapia antipiretica è indicata per diminuire la
temperatura quando questa superi i 39°C e/o per risolvere
il malessere e gli altri sintomi che accompagnano lo stato
febbrile
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14 Due trial randomizzati hanno dimostrato che gli
antipiretici non sembrano avere un ruolo nel prevenire le
recidive delle convulsioni febbrili
15 La dose consigliata di paracetamolo è 10-15 mg/kg dose
ogni 4-5 ore, non superando la dose di 65 mg/kg/die nel
bambino.
Dosi non molto superiori (>90 mg/kg/die) sono in grado di
determinare danno epatico
16 La via di somministrazione da preferire è quella orale,
mentre la via rettale va riservata solo a particolari
situazioni che rendono difficile o controindicata la via orale
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17 L’Ibuprofene, alla dose di 7,5-15 mg/kg/die,
suddiviso in tre somministrazioni, può essere
considerato una valida alternativa al paracetamolo
18 Non vi è alcuna indicazione nell’alternare o associare
paracetamolo e ibuprofene
19 La antipiresi fisica non sembra particolarmente utile
nella febbre, anche se elevata, mentre è necessaria
nelle ipetermie
20 I suggerimenti sulla gestione della febbre sono utili
per ridurre la paura della febbre nei genitori, ma
andrebbero dati in occasione di visite di controllo
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FEBBRE
La febbre è il motivo più frequente di preoccupazione
per le famiglie e di chiamata del pediatra.
E’ anche la causa più frequente, in età pediatrica, di
accesso ai servizi di pronto soccorso.
Circa il 50 %dei bambini giungono al pronto soccorso
per il problema “febbre”.
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FREQUENZA:
PRIMO ANNO DI VITA: 2,4 (+-2,3)/ANNO
SECONDO ANNO DI VITA: 4 (+-2,6)/ANNO
TERZO ANNO DI VITA: 4,5 (+-2,4)/ANNO
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FEBBRE
Definizione:
temperatura > 37°-37,2° C
a livello ascellare e a 37,6°-38°C
a livello rettale.
Per alcuni sono considerate
anormali le seguenti temperature:
rettale >38,8°C,
orale > 37,8°C,
ascellare > 37,2
Dubois EF Fever and the regulation of body temperature. 1948 Charles C. Thomas,
Springfield, Illinois.
Adam D., Stankov G. Treatment of fever in childhood - Eur J Pediatr, 1994,
153:394-402
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FEBBRE
Conversione:
La differenza tra temperatura ascellare e
rettale è maggiore all’inizio della febbre:
differenza media 1,04°+-0°,25
rispetto a quando la febbre è presente da
almeno 2 ore: 0,35+-0,22
Anagnostakis D et al. Rectal - axillary temperature difference in febrile
and afebrile infants and children. Clin pediatr 1993, 32
Sopra a 1 anno conversione 0,5° C
Sotto a 1 anno conversione 1,0° C
M. Calvani, M. Pizzoli
La Gestione della febbre nel bambino: Istruzioni per l’uso
Area Pediatrica Giugno 2004
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Cause di febbre:
- Infezioni
- Vaccinazioni
- “Malingering” (inganno)
- Disidratazione
- Traumatismi
- Farmaci (1-2% delle febbri prolungate)
- Dentizione
- Collagenopatie
- Tumori
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DOVE misurare la febbre:
-Retto
-Ascella
-Inguine
-Orecchio
-Bocca
-Fronte
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COME misurare la febbre
T. a mercurio
-Preciso
-Affidabile
-Basso costo
-Uso in diverse sedi
-Tempo di mis. lungo
-Pericolo di rottura
T. a infrarossi
-Tempo di mis. breve
-Gradito da genitori e
bambino
-Sicuro
- Precisione non elevata
T. Elettronici
-Tempo di mis. breve
-Uso in diverse sedi
- Meno preciso dei t. a
mercurio
Strisce
reattive
-Tempo di mis. breve
-Atossici
-Infrangibili
- Scarsa precisione
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Consulenza telefonica:
- Età del bambino/a
- Da quanto tempo è presente la febbre e/o altri sintomi
- Di che umore è, mangia dorme o è diverso dal solito
- Che cosa avete fatto finora
-Altri malati in famiglia (o nella comunità)
Luchelli R. Il telefono in “Pediatria di base metodologie e strumenti”ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero
Scientifico editore (1995)
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Come rassicurare la famiglia :
- Si tratta quasi certamente di una cosa di poco conto, ma,
se non vi sentite tranquilli, richiamatemi quando lo ritenete
opportuno oppure se compare ........
- Che farmaci ha in casa per ...
- Bene, nel frattempo faccia.......
-In questo periodo ci sono molti casi simili, che si sono
tutti risolti bene, senza alcuna complicazione
Luchelli R. Il telefono in “Pediatria di base metodologie e strumenti” ed. Tamburlini G., Gangemi M. Il pensiero Scientifico
editore (1995)
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Spesso la causa della febbre non è evidenziabile da una
visita effettuata precocemente
l’intervallo di tempo tra la comparsa della febbre ed i
segni di localizzazione dell’infezione può essere di 24 ore
ed oltre (come è il caso di molte bronchiti o “piccole”
broncopolmoniti” che compaiono in fase di risoluzione della
febbre, della sesta malattia che diagnostichiamo sempre,
con sicurezza, a posteriori).
Quindi una visita precoce può non essere in grado di far
porre la diagnosi
Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990
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- Aspetto: sta bene, è “mogio”, è sofferente abbattuto
- Atteggiamento spontaneo: gioca, è tranquillo e risponde agli
stimoli ambientali, si muove poco o sta fermo, non risponde agli
stimoli, assume posizioni obbligate tipo cane di fucile
- Pianto: urla, piange alternando periodi di benessere, non
riesce a piangere
- Reazione alla visita: si comporta come al solito (se
conosciamo il bambino) piange o partecipa, accetta le caramelle
o il giochino, si comporta in modo anomalo.
Da Pavesio modificato
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Score della Yale University di Rochester
per valutare le condizioni generali del bambino con febbre
Criteri clinici
1= Normale
2=poco
compromesso
3=molto
compromesso
Qualità del pianto
Vivace,di tonalità
normale. Oppure è
contento e non piange
Pianto lamentoso o
con singhiozzi
Pianto debole o di
tonalità alta
Reazione agli
stimoli dolorosi
Piange per breve
tempo e poi smette
Piange a intermittenza
Continua a piangere o
reagisce violentemente
Stato di veglia
Normale stato di
veglia. Se
dorme,stimolato si
sveglia prontamente
Chiude gli occhi.Si
sveglia brevemente o
solo se stimolato a
lungo
Sonno profondo o
insonnia
Colorito della cute
Roseo
Estremità pallide o
cianotiche
Pallido o cianotico o
marezzato o grigiastro
Idratazione
Cute e mucose
normoidratate
Mucosa orale un po’
asciutta
Cute o mucose aride.
Occhi cerchiati
Reazione a
sollecitazioni
sociali
Sorride. Presta
attenzione
Brevi sorrisi.
Attenzione breve
Non sorride.
Espressione ansiosa
del volto.
Inespressività. Non
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presta attenzione
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Si può fare di più per un
Inquadramento di una febbre?
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3
5
7
6
8
2
9
1
1) Manichino
2) Saturimetro
3) Sonde
4) Boel Test
5) Spirometro
6) Stick urine
7) Prick test
8) Immunocap
9) PCR semiq.
10) Strept test
13 11) Urocoltura
12) Palmare
13) Otosc pneum
14) Sfingmo
15) Gibbometro
16) Orchidometro
4
12
10
11
14
15
17
16
17) Fonendo Littmann 4000 con registrazione suoni
CLICCA
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Altra riflessione
Gravità della sintomatologia e presenza di
febbre:
Può essere presente una grave infezione
batterica anche in assenza di febbre
Bonadio W.A. et al Ped. Infect. Dis J. 1990
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Risposta alla terapia antipiretica:
la mancata risposta alla terapia antipiretica
non è significativa per la diagnosi né deve fa
sospettare una infezione grave
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Febbre nei primi 3 mesi di vita
Un problema particolare è posto dalla febbre nei primi 2
anni di vita e, in particolare, nei primi 2-3 mesi di vita:
7,2% (260 su 3587 bambini) avevano una SBI, di questi il
2,5% (105 di 4240) avevano una meningite o sepsi.
L’incidenza di batteriemia e di sepsi (3,7%) e di SBI
(8,7%)era più alta nel primo mese di vita.
(Baskin M.N. The prevalence of serious bacterial infections by age in febrile infants during the first 3 months of
life Pediatr Ann 1993)
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Infezioni batteriche gravi
- batteriemia
- meningite
- cellulite
- osteomielite
- artrite settica
- infezione cutanea
- enterite batterica
- polmonite
- infezione delle vie urinarie
- otite purulenta
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Ma…in pratica che fare quando mi chiamano
per Febbre in un bambino fuori da
“età di rischio” che sta “apparentemente”
bene???
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I ritmi sempre più serrati della nostra società fanno
sì che un bambino con un semplice raffreddore o una
malattia febbrile non grave è fonte di problemi per i
genitori perché il suo stato altera la rigida
organizzazione della giornata
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Da qui il successo di tanti farmaci tra cui i
farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS).
Il pediatra si trova al centro della pressione
della famiglia e a quella della industria farmaceutica.
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Il desiderio di assumere medicine
è forse l’aspetto più importante che
distingue l’uomo dall’animale”
William Osler
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il ricorso a farmaci sintomatici come i FANS che
danno sollievo da sintomi, calmano o tolgono il
dolore, abbassano la febbre ha avuto un grosso
successo in tutte le età
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Definizione di medicinale:
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"sostanza che ottiene un effetto
terapeutico".
“Sostanza capace di provocare
nell'organismo umano e animale
modificazioni funzionali mediante
un'azione chimica o fisica”
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Un medicinale è una sostanza che
quando viene iniettata in una cavia
produce un articolo scientifico
dal "The Wit of Medicine”
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Tutte le scoperte della medicina si possono
ricondurre alla breve formula: l'acqua bevuta
moderatamente, non è nociva.
Mark Twain
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La cura non deve essere
peggiore della malattia.
Proverbio popolare
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28.03.2002
Farmaci pericolosi
Non avvelenate i bambini
La maggior parte delle medicine prodotte per uso
pediatrico sono state sperimentate solo sugli adulti.
E perciò vengono prescritte in modo sbagliato.
Storia di una follia che dura da anni.
Prossima a una svolta
di Federico Mereta
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Uno studio recente in 5 paesi europei (Conroy ed al.
BMJ 320,79,2000) ha evidenziato che quasi la meta' di
oltre 2260 prescrizioni in ambito ospedaliero era al di
fuori delle indicazioni consentite o addirittura nel 7%
dei casi era di farmaci il cui uso non era consentito in
ambito pediatrico
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INDICAZIONI ALL’USO DEI FANS NEL BAMBINO:
1.
Febbre
2.
Patologia dolorosa e flogosi
3.
Malattie reumatiche
L’uso “curativo” nella flogosi delle alte vie respiratorie
rappresenta una pratica sbagliata e potenzialmente
dannosa in quanto, a fronte di possibili effetti collaterali,
non è stata dimostrata in studi scientifici pubblicati
alcuna efficacia
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Quali FANS nei bambini?
•IBUPROFENE
•PARACETAMOLO
•DICLOFENAC: da 1 a 12 anni affetti da artrite giovanile
•ACIDO MEFENAMICO: nei bambini di oltre 6 mesi di età
•PIROXICAM: sopra ai 6 anni nell’artrite giovanile
“Guida all’uso dei farmaci” distribuito dal Ministero della Salute
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Paracetamol for treating fever
in children
Meremikwu M, Oyo-Ita A
Authors’ conclusions
There are few trials that have directly compared the
antipyretic properties of paracetamol against placebo
or physical methods.
Data on adverse events are limited. Establishing
standard outcomes will help comparisons between
studies and better meta-analysis.
Paracetamol for treating fever in children (Review) 1
Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd
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Implications for practice
This systematic review shows that inconsistent and weak
evidence supports the use of paracetamol to reduce fever in
children.
This does not mean that paracetamol is ineffective, but simply
that the number of reliable studies evaluating it against
placebo or physical methods are too few to be sure it has a
therapeutic effect.
In the absence of any obvious harms, a campaign to alter
practice is not justifiable.
Caregivers and doctors have faith in paracetamol, but its
continued use needs to be justified in terms of benefit
through future research or the outcome of the related
Cochrane Reviews of the effects of other antipyretic drugs in
the management of fever.
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Authors’ conclusions
A few small studies demonstrate that tepid
sponging helps to reduce fever in children.
Meremikwu M, Oyo-Ita A. Physical methods for treating fever in children.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.
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ACIDO ACETILSALICILICO: USO SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
AZAPROPANONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
CELEXOBID: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
DESKETOPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
DIFUNISAL: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
ETODOLAC: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
FENBUFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 14 anni
FENOPOFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
FLURBIPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
INDOMETACINA: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
KETOPROFENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
MELOXICAM: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 15 anni
NAMUBETONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
NAPROSSENE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 16 anni
FENILBUTAZONE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA sotto ai 14 anni
ROFEXOBID: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
SULINDAC: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
TENOXICAM: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
ACIDO TIAPROTENICO: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
NIMESULIDE: SCONSIGLIATO IN ETA’ PEDIATRICA
METAMIZOLO: PRUDENZA!!
Ac. NIFLUMICO: PRUDENZA!!
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Ac. Niflumico, Morniflumato
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ASA E S. DI REYE
Prevenzione
L’ASA non dovrebbe mai essere utilizzato in caso di:
Varicella, influenza o altre malattie virali
L’ASA è sconsigliato in qualsiasi malattia contratta
da bambini di età pari o inferiore a 12 anni
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ASA E S. DI REYE
Incubazione:
La sindome di Reye può comparire da pochi
giorni (range: 1-14) dopo una infezione virale;
La maggior parte compare entro due mesi
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ASA E S. DI REYE
SINTOMATOLOGIA:
Può essere presente nausea, vomito, letargia.
Il b. può comportarsi in modo irrazionale o delirare.
Può essere presente tachidispnea
Nelle fasi avanzate può comparire coma con midriasi.
Il fegato può essere dilatato ma, in genere, non è
presente ittero né febbre
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Policy Statement
Pediatrics
Volume 108, Number 4
October 2001, pp 1020-1024
Acetaminophen
Toxicity in Children
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS
Committee on Drugs
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PARACETAMOLO
La terapia con paracetamolo viene spesso iniziata senza
una consultazione con il medico;
è assolutamente consigliabile fornire istruzioni sull’uso
durante le visite di controllo (bilanci di salute)
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Si dovrebbero fornire le seguenti informazioni:
1)
dose, frequenza, durata della terapia e modalità di somministrazione
2)
Attenzione ai tipi di formulazione (adulti)
3)
Attenzione alla soministrazione per via rettale
4)
Attenzione al paracetamolo presente in altri farmaci
5)
Raccomandare ai genitori di informare il farmacista che il b. assume paracetamolo
6)
Raccomandare ai genitori cautela sulla somministrazione di farmaci ai bambini
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In caso di febbre refrattaria suggerire altri
farmaci o misure alternative per abbassare la
temperatura
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Poiché i sintomi precoci della tossicità sono aspecifici
i sanitari dovrebbero ricordarsi di includere la tossicità
da paracetamolo nella DD di molte malattie, specie se
accompagnate da disfunzione epatica.
Chiedere anche se sono somministrati farmaci OTC
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Aumentata suscettibilità alla tossicità
•
•
Carbamazepina
Etanolo
•
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•
Isoniazide
Fenobarbital
Rifampicina
•
Digiuno prolungato
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Condizioni e situazioni che possono aumentare
il rischio di tossicità
•
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Diabete mellito
Obesità
Malnutrizione cronica
Digiuno prolungato
Familiarità di reazione epatotossica
Concomitante infezione virale
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Automedicazione del “paziente”
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- acetaminophen, chlorpheniramine,
dextromethorphan, pseudoephedrine
- Pseudoephedrine, phenylpropanolamine,
dextromethorphan,
- phenylpropanolamine, brompheniramine
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Grazie per l’ascolto
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