Vaccinare in ambulatorio:
vantaggi reali (?)
e
rischi potenziali
Pino Ghinelli - 16 aprile 2005
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Ruolo pediatra riguardo ai vaccini
• Fornire ai genitori gli elementi per una scelta
consapevole
• Conosce il bambino e la famiglia: può consigliare nella
scelta dei vaccini, come e quando effettuarli.
• L’esecuzione dei vaccini è decisamente meno
importante: solo in casi particolari.
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Criticità vaccinazione:
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Criticità vaccinazione:
•Rapporto col bambino
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Criticità vaccinazione:
•Rapporto col bambino
•Fornitura vaccini
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Criticità vaccinazione:
•Rapporto col bambino
•Fornitura vaccini
•Catena del freddo
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Criticità vaccinazione:
•Rapporto col bambino
•Fornitura vaccini
•Catena del freddo
•Registrazione vaccinazioni
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Criticità vaccinazione:
•Rapporto col bambino
•Fornitura vaccini
•Catena del freddo
•Registrazione vaccinazioni
•Problematiche “legali”
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Criticità vaccinazione:
•Rapporto col bambino
•Fornitura vaccini
•Catena del freddo
•Registrazione vaccinazioni
•Problematiche “legali”
•Reazioni avverse
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Eventi avversi dopo vaccinazione
NIV - Network Italiano delle Vaccinazioni:
http://www.levaccinazioni.it/
•
•
Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono causare delle
reazioni avverse
Le reazioni gravi causate dai vaccini sono rarissime
(Anafilassi: incidenza stimata tra 1-3 casi ogni milione di
dosi somministrate (Protocole d'immunisation du Québec
(PIQ), Édition 1999 incluant les dernières mises à jour
(octobre 2002)
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Eventi avversi dopo vaccinazione
•
•
•
Come tutti i farmaci, anche i vaccini possono
causare delle reazioni avverse
Le reazioni gravi causate dai vaccini sono
rarissime
Talvolta si possono osservare eventi in
coincidenza temporale con la somministrazione,
che non sono causati dal vaccino
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Criterio temporale
dopo un intervallo di tempo molto breve (minuti)
1.
Spasmi respiratori (affettivi o di singhiozzo)
2.
Crisi d’ansia
3.
Svenimento - collasso
4.
Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
5.
Manifestazioni di ipersensibilità immediata
Dopo un intervallo di tempo lungo (ore o giorni)
1.
2.
3.
Reazioni locali
Febbre
Ecc.
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Periodo di osservazione dopo vaccinazione:
I soggetti devono rimanere in sala d’attesa per almeno 15 minuti
dopo la vaccinazione tenuto conto che la maggior parte degli eventi
avversi a rapida insorgenza che richiedono un intervento di
emergenza iniziano entro 10 minuti.
Il periodo di osservazione va prolungato a 30 minuti in caso di
rilevazione, all’anamnesi, di gravi allergie a sostanze non presenti nei
vaccini (alimenti, farmaci, ecc.), o di precedenti di allergie lievi allo
specifico vaccino o ai suoi costituenti.
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Eventi a rapida insorgenza:
1.
2.
3.
4.
5.
Spasmi respiratori (affettivi o di singhiozzo)
Crisi d’ansia
Svenimento - collasso
Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
Manifestazioni di ipersensibilità immediata
I primi 4 eventi non necessitano di alcun trattamento
farmacologico. Si tratta di episodi transitori e senza
rischi di sequele.
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Spasmo respiratorio (affettivo o di singhiozzo)
•
Episodio tipico nei lattanti e nei bambini piccoli (si verificano nel
5% dei bambini tra i 6 mesi e i 5 anni), di solito scatenato da un
evento quale uno spavento, un accesso di rabbia, un capriccio, un
dolore.
•
Dopo una fase più o meno lunga di pianto intenso, il bambino
sospende il respiro in fase espiratoria e appare manifestamente
agitato. Si osserva un rossore del viso, e una cianosi peribuccale,
che tende ad intensificarsi per tutta la durata della crisi.
•
Se persiste più a lungo può esserci una breve perdita di coscienza
o anche un irrigidimento in opistotono o delle mioclonie isolate.
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Crisi d’ansia
•
Le persone in preda a crisi d’ansia possono apparire
impaurite, pallide, sudano abbondantemente e si lamentano di
stordimenti, vertigini, nodo alla gola, prurito a livello del viso
e delle estremità.
•
In genere vi è una evidente iperventilazione.
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Svenimento – collasso
•
Episodio caratterizzato da pallore, sudorazione profusa,
ipotensione, senso di vertigine, perdita della coscienza.
•
In circa un quarto dei casi si verificano movimenti tonico–clonici
(in genere agli arti).
•
Polso centrale presente, anche se debole e bradicardico, (a
differenza di quello che si verifica in caso di shock anafilattico)
•
Respirazione rallentata o con apnee di pochi secondi (a
differenza di quello che si verifica in caso di crisi d’ansia).
•
L’episodio può causare caduta e conseguente trauma.
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Episodio di ipotonia-iporesponsività (HHE)
•
Episodio caratterizzato da diminuzione o perdita acuta
del tono muscolare, accompagnato da pallore, o cianosi, o
mancata risposta agli stimoli ambientali, o torpore
prolungato
•
Può essere preceduto da irritabilità o febbre.
•
Si verifica 1-24 ore dopo la vaccinazione,
eccezionalmente dopo alcuni minuti.
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Manifestazioni di ipersensibilità immediata: anafilassi
• Lieve: quando i sintomi si limitano ad una eruzione orticarioide
e/o a un rigonfiamento immediato nel punto di iniezione o quando,
pur essendovi il coinvolgimento di altri sistemi o apparati non si
hanno turbe funzionali importanti (es: starnuti, lacrimazione,
tosse, vampate vasomotorie, prurito, broncospasmo lieve,
angioedema di Quinke…)
•
Grave: quando predominano i sintomi cardiorespiratori e
neurologici fino allo stato di shock con ipoperfusione grave da
ipovolemia relativa, con o senza broncospasmo e/o laringospasmo
o edema della glottide.
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Anafilassi: tempo di insorgenza
•
immediatamente dopo o al massimo nei trenta minuti successivi
all’inoculazione del vaccino
•
la brevità dell’intervallo lascia presagire abitualmente una reazione
più severa
•
possono essere attribuibili al vaccino reazioni anafilattiche insorte
entro le 24 ore dalla somministrazione.
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Trattamento delle reazioni anafilattiche in ambulatorio
a) somministrare il trattamento farmacologico appropriato ed
eseguire le manovre previste in modo da riuscire a trasferire il
soggetto al PS nelle migliori condizioni possibili
b) ogni vaccinatore deve essere consapevole che è più pericoloso non
somministrare immediatamente l’adrenalina che somministrarla in
maniera impropria
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Protocollo di intervento
per reazioni di ipersensibilità immediata
• Dotazione farmacologica minima
•
•
•
•
•
•
•
Adrenalina
Antistaminico
Broncodilatatore
Cortisonico
Flaconi sol. fisiologica da 100 e/o 250 ml
Fiale sol. fisiologica da 10 ml
Ossigeno
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Protocollo di intervento
per reazioni di ipersensibilità immediata
• Dotazione farmacologica minima
• Dotazione strumentale minima
•Pallone tipo AMBU per neonati, bambini, adulti
•Stetoscopio
•Sostegno per infusione
•Varie (cotone, disinfettante, cerotti, siringhe e aghi di varie
capacità e dimensioni, aghi butterfly, agocannule tipo wenflon,
laccio, abbassalingua, guanti sterili e non, termometro).
Se presente personale esperto: cannule orofaringee misure varie
(almeno da 0 a 6)
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Protocollo di intervento
per reazioni di ipersensibilità immediata
• Dotazione farmacologica minima
• Dotazione strumentale minima
• Adrenalina: schema dosaggio e vie di somministrazione
•
Diluire 1 cc. di adrenalina in 9 cc. Di soluzione fisiologica
•
Dose da iniettare i.m. (o sottocute):
1 cc. di sol. diluita ogni 10 kg. di peso (0,1 mg./10 Kg.)
•
Si può ripetere la somministrazione ogni 3-5 minuti
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FARMACO
ADRENALINA fiale
1:1000
da riparare dalla luce;
Se non è mantenuta in
frigo: cambiare ogni
mese in estate e ogni
2 - 3 mesi in inverno
ADRENALINA
pronto uso
-
VIA Dl
SOMM.
E.V., S.C.,
I.M.
NOME COMMERCIALE
DOSE
ADRENALINA
soluz. 1:10000
(1 fiala + 9 ml s.f.)
0.1 ml/kg ripetibile
soluz. 1:1000
0.01 ml/kg ripetibile
FASTJEKT BAMBINI
0.165 mg (€ 87,00)
peso < 45 kg.: 1 fiala
FASTJEKT ADULTI
0.33 mg (€ 87,00)
peso > 45 kg.: 1 fiala
sottocute
SOLUZIONE FISIOLOGICA 10 ml, 2 - 3 fiale; 100 ml, 1 flacone;
SIRINGHE da 2 ml, 5 ml e 10 ml; 2 per ogni misura;
SET per infusione: 1
AGHI BUTTERFLY o AGOCAN N U LE: 24G, 22G 20G, 1 4G, 2 per ogni misura
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Protocollo di intervento
•
•
•
•
per reazioni di ipersensibilità immediata
Dotazione farmacologica minima
Dotazione strumentale minima
Adrenalina: schema dosaggio e vie di
somministrazione
Terapia di complemento:
1. ANTISTAMINICI es Clorfenamina maleato-(Trimeton)
2. BRONCODILATATORI es salbutamolo (Broncovaleas, Ventolin)
3. CORTICOSTEROIDI es. Idrocortisone (Flebocortid)
Questi farmaci hanno minore rapidità di azione. La loro somministrazione è volta a
prevenire la ripresa dei sintomi nelle persone che hanno risposto al trattamento
con l’adrenalina ed è indicata in particolare se si è distanti dalla struttura
ospedaliera.
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Protocollo di intervento
per reazioni di ipersensibilità immediata
• Dotazione farmacologica minima
• Dotazione strumentale minima
• Adrenalina: schema dosaggio e vie di somministrazione
• Terapia di complemento: schema dosaggio e vie di
somministrazione
• Addestramento periodico del personale
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Trattamento delle reazioni anafilattiche
1.
4.
Chiamare l’ambulanza, coinvolgere tutto il personale esperto,
allontanare le persone estranee.
Stendere il paziente sul dorso sollevandogli le gambe, allo scopo di
ridistribuire la massa circolante e favorire la perfusione degli organi
vitali.
Posizionare un laccio al di sopra del punto di iniezione del vaccino e
allentarlo per un minuto ogni tre minuti allo scopo di rallentare
l’assorbimento del vaccino.
Controllare la pervietà delle vie respiratorie e al bisogno ripristinarla.
5.
Ossigenare il paziente se necessario.
2.
3.
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6. Somministrare adrenalina senza tardare:
• dose: 0.01 ml/kg (massimo 0,5ml) di sol. acquosa di adrenalina
1:1000 (fiala in commercio)
• per via sottocutanea, nei casi lievi-moderati
• per via intramuscolare nell’arto opposto a quello dove si è somministrato
il vaccino nei casi più severi (edema laringeo, ipotensione grave)
• nei casi senza insufficienza respiratoria si può utilizzare la via aerosol
(0,1-0,5mg/kg).
L’adrenalina ha una azione rapida e una durata d’azione breve,
può essere ripetuta altre 2 volte ogni 15-20 minuti.
In caso di reazione lieve trattamento alternativo può essere rappresentato
dalla somministrazione di antistaminici, meglio se ev.
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7. Stabilire se possibile un accesso venoso e monitorare i segni vitali
(attività cardiaca e respiratoria) poiché la sintomatologia può peggiorare
rapidamente verso un’ostruzione completa delle vie aeree e/o uno stato di
shock fino all’arresto cardio-respiratorio.
8. Iniziare una rianimazione cardio-respiratoria al bisogno.
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CHI VACCINARE IN AMBIENTE PROTETTO?
Obbligatoriamente tutti i soggetti che presentano:
•pregressa anafilassi da vaccino o per qualunque altra causa
(farmaco, alimento o veleno di imenotteri ecc.)
•asma persistente grave
A discrezione del medico vaccinatore in caso di:
•pregresse reazioni locali gravi
•pregresse reazioni generali di media o grave entità
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CLASSIFICAZIONE DEI GRADI DI SEVERITÀ DELL’ASMA
Frequenza diurna
dei sintomi
Frequenza notturna dei
sintomi
PEF
o FEV1
I grado
< 1/settimana
intermittente
asintomatico con normale PEF nei
periodi tra gli attacchi
II grado
Lieve,
persistente
>1/settimana
< 1/giorno
Gli attacchi possono interferire
con l’attività
> 2 volte al mese
III grado
Moderato,
persistente
Quotidiano
Gli attacchi interferiscono con
l’attività
> 1 volta alla settimana
60-80%
(> 30%)
IV grado
Grave,
persistente
Continuo,
Attività fisica limitata
Frequente
 60%
(< 30%)
 2 volte al mese
≥ 80%
(< 20%)
≥ 80%
(20-30%)
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