utilizzare le esperienze altrui non è un reato
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Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
Diagnosis and treatment of
anaphylaxis
• About 20% were unrecognised, as
were diagnosed correctly only at a
later time
• 65/191 (34%) were hospitalized
• More than half of the episodes were
treated in the hospital
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Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
• Adrenaline somministrata
solamente in 28/191 (17%) dei casi
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Tutto il mondo è paese
Il trattamento australiano
• Pre-hospital treatment
– … nine patients (15.8%) had been given adrenaline by various
routes pre-hospital
• In-hospital treatment
– In hospital, … seven (12.3%) adrenaline. … 42 (73.7%)
received no adrenaline at any stage
• Overall, among patients with severe anaphylaxis, 11
(39.3%) received adrenaline and 17 (60.7%) none
– No reported adverse events such as severe headache or cardiac
dysrhythmias occurred in any of the 15 children receiving
adrenaline for anaphylaxis
Braganza et al, ADC 2006
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Indagine Conoscitiva sulla Anafilassi
• Antihistamines and steroids are frequently used without
adrenaline, even if it is well known that they both do no act
fast enough nor are able to contrast all cardiovascular or
respiratory symptom
• Anaphylaxis goes often unrecognised and above all undertreated in children, independently from the diagnostic criteria
• There is a need of ameliorate the knowledge of anaphylaxis
by parents and physicians in order to obtain a better diagnosis and
treatment
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C’è l’ imbarazzo della scelta
•
Indicazioni alla prescrizione e somministrazione dell’adrenalina nel bambino affetto da
anafilassi
–
•
Second Symposium on the Definition and Management of Anaphylaxis: Summary
Report—Second National Institute of Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and
Anaphylaxis Network Symposium
–
•
Working Group of the Resuscitation Council (UK). January
2008, www.resus.org.uk
Position paper. Epinephrine: the drug of choice for anaphylaxis. A statement of the World
Allergy Organization
–
•
Muraro et al, Allergy 2007
Emergency treatment of anaphylactic reactions. Guidelines for healthcare
providers
–
•
Sampson et al, Annals of Emergency Medicine 2006
The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European academy of
allergology and clinical immunology
–
•
a cura della Commissione Allergie Alimentari, Anafilassi e Dermatite Atopica della SIAIP, RIAP 32005
Kemp et al, Allergy
2008
The Diagnosis and Management of Anaphylaxis Practice Parameter: 2008 Update – Draft
del 19/8/08
–
Lieberman et al, ACAAI
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L’ Anafilassi è altamente probabile (95% dei casi) quando uno dei
seguenti 3 criteri è soddisfatto
1. Insorgenza acuta (da minuti a diverse ore) di sintomi cutanei, mucosi o
entrambi (eg, orticaria generalizzata, prurito o flushing, tumefazione di
labbra-lingua-uvula)
Come siamo ?
Criteri clinici
NIAID e FAAD
per la diagnosi
di Anafilassi
Adattata da
Sampson et al,
2006
E ALMENO UNO DEI SEGUENTI
a. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore,
riduzione del PEF, ipossiemia)
b. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg,
ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
2. Due o più delle seguenti condizioni che insorgono rapidamente (da minuti
a diverse ore), in un soggetto con storia di allergia, dopo l’esposizione ad
una sostanza che, molto probabilmente, è un allergene per quel paziente
a. Sintomi cutaneo-mucosi (eg, orticaria generalizzata, flushing,
tumefazione di labbra-lingua-uvula)
b. Compromissione respiratoria (eg, dispnea, broncospasmo, stridore,
riduzione del PEF, ipossiemia)
c. Riduzione della pressione sanguigna o sintomi associati (eg,
ipotonia [collasso], sincope, incontinenza)
d. Sintomi gastrointestinali persistenti (eg, crampi addominali, dolore,
vomito)
3. Riduzione della pressione sanguigna
l’esposizione ad un noto allergene
(minuti
o
diverse
ore)
dopo
a. Lattanti e bambini: ipotensione* (età specifica) o una riduzione
della PAS > 30%
b. Adulti: PAS < 90 mmHg o riduzione della PAS > 30% rispetto al
livello basale del soggetto
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Secondo il
Simposio Statunitense Secondo - 1
• Oltre a quanto contenuto nella tabella, troviamo, in questo
eccellente documento, e fin dal suo inizio, altre descrizioni dell’
Anafilassi
– “ … è una reazione allergica sistemica grave, potenzialmente
fatale, che accade improvvisamente dopo il contatto con una
sostanza in grado di provocare allergia”
• Gli autori poi aggiungono, virgolettando la frase per darle
maggior forza
– “L’ Anafilassi è una reazione allergica seria con un inizio rapido e
che può provocare la morte”
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Ecco cosa fare con un po’ più di dettagli
• Da Calvani et al. Anafilassi in pediatria. Springer-Verlag 2007
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Dosaggio, via e sede di somministrazione
dell’ adrenalina
•
L’adrenalina deve essere praticata alla diluizione 1:1000
•
La via intramuscolare è nettamente da preferire a quella sottocutanea
per gli alti livelli plasmatici riscontrabili dopo l’infusione
•
Il vasto laterale della coscia è la sede elettiva di somministrazione
•
Il dosaggio in tutte le età pediatriche è di 0,01ml (= mg)/kg dose, fino
ad un massimo di 0,5 mg
•
L’iniezione può essere ripetuta ogni 10-15 minuti per 2-3 volte in caso di
persistenza o recidiva della sintomatologia
•
L’infusione endovenosa è praticabile in caso di ipotensione grave alla
diluizione dell’1:10.000
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Nel dubbio, tenere presente che
•
Non ci sono controindicazioni all’impiego dell’adrenalina in un bambino con una
reazione allergica pericolosa per la vita
•
Il ritardo nella somministrazione è uno dei fattori che ricorre più
frequentemente nei casi mortali di anafilassi
•
Più rapido è l’esordio dei sintomi in seguito all’ingestione dell’alimento, maggiore è la
possibilità che si verifichino reazioni gravi
•
La puntura di insetto è più frequentemente causa di anafilassi rapidamente grave e non
sempre le reazioni gravi sono precedute da segni clinici di allarme
•
Il tempo (mediana) che intercorre dall’assunzione dell’alimento all’arresto cardiaco è di
30 minuti
•
Con il passare del tempo le reazioni allergiche possono diventare più severe; le
manifestazioni cutanee, per quanto estese (orticaria e angioedema), non sono predittive
di anafilassi grave
•
L’età adolescenziale è un fattore di rischio per la mortalità per anafilassi da ogni causa
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Osservazione clinica
(dalle LG EAACI 2007)
• Children with respiratory symptoms or signs should be
observed for at least 6-8 hours in hospital prior to discharge
• Those presenting with anaphylactic reactions with hypotension or
collapse should be observed for at least 24 hours in a high
dependency area or intensive care unit
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Alla Dimissione
(dalle LG EAACI 2007)
• Prescrivere l’ autoiniettore di adrenalina e spiegare quando va
praticata
– Fornire un Piano di Azione Scritto da consegnare anche alle comunità
frequentate (scuola, chiesa, …)
– Informare la scuola della possibilità che accadano reazioni
anafilattiche e delle opportune misure da prendere
– Informare il medico curante
• Prescrivere antistaminici e cortisone per via orale per 3 giorni
• Programmare una visita allergologica in tempi brevi
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L’ ASCIA non
perdona
• L’ Anafilassi è “grave”
• E se anche avessi dei
dubbi
USA L’ EpiPen
In Italia Fast Jekt
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Punti Fermi e Virgole Mosse
PUNTI FERMI
• Riconosci l’ Anafilassi secondo la definizione di Sampson 2006
• Pratica l’ adrenalina per via i.m. senza pensarci due volte e anche se
hai qualche dubbio
• Dopo, riprendi a respirare
VIRGOLE MOSSE
• Efficacia di antistaminici, cortisone, adrenalina per via inalatoria
• A chi prescrivere l’ adrenalina autoiniettabile
• In quali condizioni dire di usare l’ autoiniettore
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Alla cortese attenzione del ……..(assessore
Comunale)
Genova 4 luglio 2007
Gent.mo Assessore
In rappresentanza dei Pediatri di famiglia e
consultoriali che operano sul territorio provinciale,
volevamo informarLa di quanto stiamo progettando
per soddisfare il bisogno assistenziale dei minori
affetti da gravi allergie alimentari che frequentano le
comunità scolastiche del nostro territorio.
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Tali bambini, identificati da opportuni iter diagnostici e
terapeutici dalla collaborazione fra pediatra curante e
struttura ospedaliera di secondo livello, attualmente
vengono segnalati da idoneo certificato al servizio di
Ristorazione Scolastica Comunale che appronta un
appropriato regime dietetico escludente l’alimento o gli
alimenti “a rischio”.
Ma tale prevenzione può non essere sufficiente in quanto la
possibilità di uno scambio di cibo fra bambini o l’offerta
stessa di un cibo contenente l’alimento incriminato da un
compagno di scuola può far sì che l’evento grave (ad esempio
un temibile collasso cardiocircolatorio o un occludente edema
delle vie aeree superiori) si possa verificare anche con le
cautele dietetiche più perfezionate e efficienti.
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Non c’è pertanto solo la necessità di evitare
che tali bambini ricevano diete contenenti
alimenti vietati (e a questo scopo
l’organizzazione vigente dà ottime garanzie)
ma prevedere che comunque si possa
verificare una situazione grave con le
possibilità sopra esposte e progettare a tal
scopo
l’eventuale
somministrazione,
all’interno della scuola,di idoneo farmaco
salvavita.
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Pertanto si rende opportuna una progettazione
di un percorso più complesso che renda
partecipi tutte le Istituzioni coinvolte alla
sicurezza in ambito scolastico: la scuola stessa
in primis, ma anche il servizio di ristorazione
scolastica, i medici curanti, le strutture di
secondo livello ospedaliere.
Ne deriva di conseguenza che :
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•la struttura scolastica debba venire a conoscenza
di quali e quanti soggetti affetti da allergia
alimentare grave frequentino la struttura,
• occorre verificare l’adesione alla corretta dieta
alimentare di esclusione
•prevedere chi debba intervenire con idonea
somministrazione di un farmaco salvavita di cui
fornire la struttura stessa
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Tale percorso assistenziale è del resto previsto da dedicata normativa e
la sua realizzazione è già applicata con successo all’estero,
rappresentando senza dubbio elemento qualificante il servizio offerto,
aldilà del relativo numero di soggetti coinvolti (si calcola una dozzina
nell’ambito genovese)
In alcuni incontri già effettuati per iniziativa del Servizio di Ristorazione
Scolastica, con il quale la nostra Associazione collabora attivamente da
alcuni anni, nei quali sono stati coinvolti il Dipartimento di Istruzione, i
responsabili del Dipartimento Materno Infantile, i referenti dell‘U.O. di
Allergologia dell’ Azienda Ospedaliera San Martino e Villa Scassi, si è
già affrontato il problema e noi Pediatri abbiamo proposto che, allo
scopo di censire con sicurezza e precisione tali soggetti, la scuola,
all’atto dell’iscrizione,
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•verifichi la presenza di soggetti affetti da
allergia alimentare grave
•richieda informazioni sanitarie atte a
precisarne natura e causa tramite la scheda
in allegato
•si fornisca di idoneo farmaco salvavita da
somministrare in caso di necessità
(adrenalina auto iniettante)
•identifichi e formi il personale incaricato
di eventuale somministrazione
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Certi di un Suo interessamento al percorso progettuale indicato che
rappresenta un
progresso nel miglioramento dell’offerta
assistenziale verso minori “a rischio” ai quali tale interesse è
dovuto, siamo consapevoli che altrettanta attenzione meritano altre
situazioni che riguardano la sicurezza in ambito scolastico di altre
categorie di minori, in particolare per quanto riguarda l’educazione
del personale, in particolar modo degli asili nido e delle scuole
materne, alla manovra di disostruzione delle vie aeree in caso di
inalazione di corpo estraneo (cibo o giocattolo), che rappresenta
l’evento più comune nell’ambito degli incidenti domestici, che
statisticamente sono la prima causa di decesso nel bambino di età
compresa fra uno e tre anni. Lei comprenderà come tale evenienza
possa avvenire in ambito comunitario, stante l’alto numero di ore
che i minori trascorrono oggi negli ambiti comunitari.
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Anche per tale situazione la nostra Associazione, in
coordinamento con i colleghi della Società Scientifica di
Emergenza e Urgenza Pediatrica, è pronta a un confronto per
un doveroso progetto che interessi l’applicazione in ambito
cittadino.
Vogliamo infine invitarLa già da ora a presenziare ad un
evento formativo sull’allergia alimentare grave che sarà
rivolto ai Pediatri il 10 novembre 2007 (pure in allegato)
siamo con la presente a chiederLe la possibilità di un incontro
diretto,in accordo con i rappresentanti delle istituzioni
preposti all'argomento, per meglio evidenziare i punti ancora
necessitanti di precisazioni.
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