La nuova Pediatria di Famiglia: isola o continente?
Quinto Congresso Nazionale C.I.Pe
4-5 ottobre 2008
Hotel Sighientu Village-Marina di Capitana (Cagliari)
Un Calendario
Vaccinale
Dott.ssa M.Francesca Vardeu
Consulente alla Commissione
Regionale per le Strategie
Vaccinali e la Prevenzione delle
Malattie Infettive della Regione
Sardegna
Vaccin
o
nascita
3°
mese
(8 sett)
4 mese
5°
mese
6°
mese
12°mes
e
DTP
DTaP
DTaP
DTaP
IPV
IPV[2]
IPV
IPV
HB
HB
HB
Hib
Hib
Hib
Epatite
B
Hib
HB[3]
MPR
PCV
MenC
13°mes
e
14°mes
e
PCV
MenC[
4-6
anni
12 anni
15 anni
dTap[1]
DTaP
MPR1
PCV[4]
15°mes
e
MPR2
PCV
MenC
MenC[6]
MenC
5]
Varicell
a[7]
Varicell
a
Varicell
a/HPV
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vardeu MF,45 ottobre
2008
1. Vaccino difterite-tetano-pertosse per adulti.
2. Viene abolita la quarta dose di IPV prevista un anno dopo
la terza.
3. I nati da madre HbsAg positiva richiedono la
somministrazione contemporanea e in siti separati entro
12-24 ore dalla nascita di immunoglobuline specifiche anti
Epatite B e di una prima dose di vaccino HB.
La seconda dose di HB va somministrata dopo 4
settimane dalla prima, la terza dopo il compimento dell’8
settimana di vita, la quarta all’11mo-13mo mese.
A termine del ciclo di quattro dosi, dopo valutazione del
titolo anticorpale anti HbsAg e se questo è inferiore a
10mUI/l, o se dialisi si può valutare la possibilità di
effettuare un’ulteriore dose di vaccino (quinta dose).
•
Ripetono (una volta) un ciclo di tre dosi i non responder
•
Segnalata associazione celiachia/non responder
•
1+4 dosi per Prematuri con peso inferiore a 2000 gr
Vardeu MF,45 ottobre
2008
• Maggiore possibilità di cronicizzazione se infezione acuta in corso di
terapia immunosopressiva o in pazienti affetti da malattia cronica
(25% di bambini e lattanti con HBV cronica sviluppano carcinoma
epatocellulare o cirrosi)
• Malattia a trasmissione sessuale tra gli adolescenti non vaccinati
• Altamente endemica in Sudest asiatico, Cina, Africa (tranne
Algeria,Libia, Egitto,Tunisia), Asia Meridionale, Pacifico Occidentale
(tranne Australia, Guam, Giappone N.Zelanda), Medio Oriente:
Giordania e Arabia Saudita, Europa Orientale e paesi ex Unione
Sovietica, Malta, Nord America (Alaska, Groenlandia, Nord
Canada), Sud America
• Possibile trasmissione materno fetale in bambini nati all’estero da
madre con immunità non nota o proveniente da regioni endemiche
4.Vaccino anti pneumococcico coniugato eptavalente.E’ il
più indicato nei bambini. Nei nuovi nati e in programmi di
ricerca attiva e vaccinazione dei soggetti a rischio
elevato (anemia falciforme, asplenia, disfunzione
splenica, HIV, impianto cocleare)
La patologia da pneumococco è più frequente fra 6 mesi
e 2 anni, con acme tra 8 e 20 mesi, si riduce al 3-5 anno
e ha una ripresa dopo il 50mo anno (acme dopo il
64mo).
Nei bambini oltre 5 anni non vaccinati o provenienti da
regioni a rischio (Sud America):1 dose di PCV7 e, dopo
8 settimane, una di PPV23
Vardeu MF,45 ottobre
2008
5. Vaccino antimeningococcico:coniugato sierotipo C (Mengigitec e Mejugate) e
polisaccaridico (Menomune e Mencevax) o coniugato (Menactra*) con i
sierotipi A,C,W135,Y). Ancora pochi dati.
La patologia da meningococco raggiunge la massima frequenza intorno al
24mo mese e fra i 15 e i 25 anni.
Una sola dose di Men C tra il 1° e il 2°anno di età è scarsamente protettiva.
Se monodose dopo il 2 anno richiedere al servizio vaccinale il vaccino
quadrivalente!
6.Polisaccaridico tetravalente o coniugato: non raccomandato per
vaccinazione routinaria e sotto i 2 anni. Una dose di polisaccaridico può
prevedere un eventuale booster dopo 3-5 anni.
La vaccinazione con tetravalente è consigliata in popolazione a rischio
(adolescenti in comunità, malati di HIV, reclute, viaggiatori, pellegrini) assieme
al MenC, che deve essere somministrato 6 mesi dopo la monodose di
polisaccaridico. Un programma vaccinale tra gli adolescenti può essere
attivato dopo opportune rilevazioni epidemiologiche.
La cosomministrazione di PCV e Men C è al momento controindicata.
*Non in vendita in Italia
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Schema Vaccinale con
antimeningococcico coniugato di tipo C
Età compresa fra 2 e 3
mesi
Tre dosi ad intervalli di
almeno di un mese
Età compresa fra 4 e 11 Due dosi ad intervallo di
mesi
almeno un mese
Dopo i 12 mesi o adulti
1 sola dose
Schema Vaccinale con
antimeningococcico quadrivalente
Età
>2 anni
2-10
11-19
20-55
nr
nr
Coniugato
*
nr
Poli
Saccari
dico
Coniugato/
Polisaccari
dico
Coniugato/
Polisaccari
dico
Pz con
nr
rischio
aumenta
to o
epidemie
*Non in vendita in Italia
Varicella e HPV
7.Varicella:2 dosi
Se la1°a 12-15 mesi la 2 dose
può essere somministrata dopo
6-8 settimane dalla prima o a 4-6
anni (o entro 4 anni e mezzo
dopo la prima)
Se la 1° tra 7 e 12 anni la 2° dose
dopo 6-8 settimane dalla 1°
Se 1° dose dopo i 12 anni la 2°
può essere effettuata (come
l’MMR) 40 giorni dopo la 1°.
Fascia più colpita bambini tra 4 e
9 anni
8.HPV: Dopo i 9 anni:
3 dosi in un anno
Vaccino Tetravalente o
Bivalente
Programmata la vaccinazione
all’età di 12 anni.
Costo elevato.
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Varicella
• La percentuale di donne in età
fertile in Italia suscettibile alla
varicella è il 5-10%
• Il rischio di varicella congenita
per una donna che ha
contratto la varicella nel primo
trimestre di gravidanza è il 2%
• Nel caso di una donna
immunodepressa è molto
importante raccomandare la
vaccinazione di tutti i contatti
familiari se suscettibili e in
caso di malattia eseguire una
terapia appropriata precoce
Varicella
• L’infezione da varicella
contratta dalla donna
suscettibile durante la
gravidanza può
provocare:
– Se contratta durante i primi
mesi di gravidanza una
specifica embriopatia
– Se contratta dopo la
ventesima settimana uno
zoster precoce dopo la
nascita
– Se contratta poco prima del
parto (3 settimane) una
varicella del neonato
Varicella
• La Varicella neonatale è più
grave quanto la malattia della
madre è più vicina al parto
• Se varicella materna nel
periodo tra 5 giorni prima del
parto e 2 giorni dopo:
– Varicella neonatale
disseminata grave
– Letalità 20%
– Più grave se malattia
neonatale compare tra 5 e 10
giorni dalla nascita
• Sindrome da varicella
congenita nel neonato, se
infezione nelle prime 20
settimane di gravidanza:
1,8%
Segni della sindrome da varicella e loro
frequenza
Cicatrici
cutanee
61
%
Deficit
cognitivo
40
%
Difetti oculari
56
%
Prematurit
à
36
%
-- Corioretinite 27
%
Morte
precoce
26
%
-- Microftalmia 19
%
Ipoplasia
arti
36
%
-- Cataratta
Agenesia
dita
10
%
19
%
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
• Variabilità della risposta immune alle infezioni e
ai vaccini. I bambini con immunità incerta o
grave immunodepressione non devono ricevere
vaccini con virus vivi
• Immunodeficenza primaria (B e T linfociti,
funzione fagocitaria,complemento e altre.
• Di natura ereditaria (circa 200 conosciute
attualmente).
• Immunodeficenza secondaria (HIV, neoplasie ,
trapianti, terapie radianti o immunosoppressive)
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deficit di Linfociti B:
Valutare Morbillo e Varicella
No vaccino Polio Orale
Controindicazione di tutti gli altri vaccini tranne che nel deficit di IgA
Deficit di Linfociti T:
No a tutti i vaccini con virus vivi
Polio inattivato
Deficit del complemento o funzione fagocitaria
Possono praticare vaccini con virus vivi
Deficit di funziona macrofagica (Malattia granulomatosa cronica,
deficit di adesione linfocitaria) possono praticare tutti i vaccini tranne
i vaccini con batteri vivi come BCG e vaccino per la Salmonella typhi
Vardeu MF,45 ottobre
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Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
• Vaccini in bambini che praticano
immunosopressori:
• La risposta immunitaria riprende dopo 3 mesi 1
anno dopo l’interruzione della terapia
• La vaccinazione per l’influenza (vaccino
inattivato) va praticata non prima di 3-4
settimane dopo l’interruzione della
chemioterapia, se numero adeguato di
granulociti e linfociti (+1000/µL)
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
Varicella:
• Il bambino con HIV non gravemente
immunodepresso o con CD4 =o>25%
• Il bambino con leucemia linfatica acuta in
remissione dopo 3 mesi dalla sospensione
della terapia antitumorale (dopo valutazione
del tipo e durata della terapia e della
funzionalità immunitaria in vitro)
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
• Bambini in terapia corticosteriodea
• Non sono note le quantità e la durata di trattamenti steroidei
sistemici che inducono immunosoppressione nel bambino sano
• L’immunità è influenzata dalla malattia di base,da altre terapie, dalla
frequenza e dalla via di somministrazione dello steroide
• Si assume che nel bambino sano 2 mg/kg/die di prednisone o eq. e
20 mg/die in bambini di peso sup a 10 Kg somministrati per 14 gg
controindicano la somministrazione di vaccini con virus vivi
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
• Bambini in terapia corticosteriodea
La vaccinazione con virus vivi non è controindicata salvo verifica di
immunodepressione sistemica indotta da terapie prolungate o
frequenti,
• Terapia topica, aerosolica, locale
• Dose fisiologica di mantenimento di steroidi
• Steroidi per via sistemica a dosi basse o
moderate (meno di 2 mg/kg/die di prednisone o
eq.o meno di 20 mk/kg/die se bambino con più
di 10 kg) somm. tutti i giorni o a giorni alterni
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
• Bambini in terapia corticosteriodea:
1) Se ricevono alte dosi (=o> di 2 mg/Kg/die di prednisone o eq.o di
20/mg/Kg o sup se pesano più di 10 Kg) per via sistemica tutti i
giorni o a gg alterni per meno di 14 giorni aspettano 2 settimane
dopo la sospensione dal trattamento per praticare vaccini con virus
vivi
2) Se ricevono la stessa quantità di cortisone per più di 14 giorni
aspettano un mese prima di praticare vaccini con virus vivi
3) Se somministrazione di steroidi locali o sistemici nel bambino con
malattia immunodepressiva di base controindicazione a ricevere
vaccini con virus vivi
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Vaccinazioni e Bambino
Immunodepresso
• Bambini figli di madri con HIV o malati di HIV
• Non esiste anagrafe di bambini figli di madri con HIV,
non è previsto un circuito privilegiato per i bambini figli di
madri con HIV
• Obbligo di denuncia a ISS solo dei casi conclamati
• I bambini figli di madri con HIV, se non gravemente
compromessi, praticano le vaccinazioni secondo
calendario e anticipano la vaccinazione con MMR al 12
mese.
• Indicazione al Menigococco Tetravalente coniugato in
età adolescenziale
Vardeu MF,45 ottobre
2008
Proposta di follow-up nazionale per
bambini e adolescenti figli di madre
con HIV
• Collegamento/Cooordinamento dei PLS con i
pediatri che seguono volontariamente nelle varie
città italiane i bambini figli di madri con HIV
• Collegamento /Coordinamento con il Centro
Regionale/locale che segue i malati vs i bambini
figli di madre con HIV
• Scheda che accompagna il bambino figlio di
madre HIV fino a termine dell’età pediatrica
MF,4• Favorire l’esame per l’HIV tra i genitori dei Vardeu
5 ottobre
2008
bambini
Centro Regionale di Riferimento
CENTRO
IMMUNOLOGICO
Policlinico di
Monserrato, PianoT.
Dal Lunedì al Venerdì
dalle 08.00 alle 10.30
Esame gratuito, anonimo.
Non necessita
di prescrizione di MMG o PLS
Comunicazioni: [email protected]