FOCUS CLINICI
MECCANISMI DI CONTRACCEZIONE
Alcuni steroidi di sintesi, ad azione similprogesteronica (progestinici e gestageni)
inibiscono, se assunti per via orale, l’ovulazione nella donna. Per tale proprietà sono
usati come anticoncezionali o contraccettivi.
I contracettivi orali sono, in genere, di due tipi: combinati (miscela di estroprogestinici
somministrata giornalmente per 20-22 giorni di ogni ciclo mestruale) e sequenziali
(all’inizio del ciclo viene dato il solo estrogeno, mentre alla fine viene usata la sua
combinazione con il progestinico).
Ambedue i tipi di anticoncezionali inibiscono l’ovulazione, ma nel contempo forniscono
una quantità di ormoni esogeni sufficiente a far sviluppare e mantenere l’endometrio,
sicché al cessare della loro somministrazione si ha il sanguinamento. Bloccano inoltre
la secrezione o la liberazione delle gonadotropine ipofisarie, in quanto impediscono la
liberazione della gonadoliberina a livello ipotalamico. Il composto estrogenico è
responsabile del blocco della secrezione di FSH, il che impedisce la maturazione
completa del follicolo e perciò l’ovulazione. Gli anticoncezionali combinati causano
anche l’eliminazione del picco di LH necessario per la rottura del follicolo e, quindi,
bloccano l’ovulazione.
segue
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Esistono in alternativa alla pillola dei contraccettivi meccanici, tra i quali
annoveriamo i dispositivi intrauterini o IUD (comunemente noti come
“spirali”; sono costituiti da materiale plastico inerte, reso radiopaco dall’aggiunta
di sali di bario, e vengono inseriti dal ginecologo in cavità uterina mediante
un’apposita cannula e lasciati in sede per periodi prolungati, anche 5-10 anni), i
mezzi di barriera (condom maschile, condom femminile e diaframma) e i
contraccettivi chimici (preparati spermicidi ad azione locale, che racchiusi in
ovuli, candelette o sotto forma di creme, gelatine, schiume, danneggiano la
membrana degli spermatozoi, inattivandoli).
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FOCUS CLINICI
AMENORREA PRIMARIA E SECONDARIA
Viene definita amenorrea la mancanza delle mestruazioni per almeno 6 mesi. È
fisiologica prima del menarca, durante la gravidanza, nel puerperio in rapporto
all’allattamento e dopo la menopausa. Le amenorree patologiche si distinguono in:
• primaria, se il menarca non si è verificato;
• secondaria, se si ha interruzione della ciclicità mestruale o la prematura cessazione
delle stesse.
La causa principale di amenorrea nella donna è la gravidanza. Inoltre, poiché la
mestruazione è il risultato di una interazione tra ipotalamo, ipofisi, ovaie e utero,
un’alterazione in ciascuno di questi distretti può portare ad amenorrea.
Tra le varie cause possiamo ricordare: malformazioni ostruttive del canale genitale,
endometrio assente o non responsivo agli stimoli ormonali (somministrazione
prolungata di progestinici, tubercolosi endometriale, sindrome di Rokitansky),
anomalie genetiche (sindrome di Turner, sindrome di Morris), tumori (adenomi
ipofisari, tumori ipotalamici, craniofaringiomi, tumori ovarici, tumori surrenalici), ovaio
policistico, cause iatrogene (psicofarmaci), stress, ipo/iperfunzione di surreni e
tiroide, iperprolattinemia.
L’indirizzo terapeutico dev’essere sempre dipendente dalle esigenze della paziente,
quali il ripristino di cicli regolari, il desiderio di una gravidanza o di una
contraccezione efficace. Le terapie possono essere chirurgiche o farmacologiche.
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FOCUS CLINICI
MENOPAUSA
La menopausa, detta anche climaterio, è caratterizzata dalla progressiva perdita
dell’attività follicolare ovarica. L’età media di insorgenza è intorno ai 51 anni e viene
definita precoce se interviene prima dei 40 anni; prematura se insorge tra i 40 e i
45 anni, tempestiva tra i 46 e i 53 anni, e tardiva dopo i 53 anni.
Dopo i 40 anni di età, i livelli sierici di FSH aumentano nonostante l’apparente
mancanza di variazioni nell’andamento delle mestruazioni, così come aumentano i
livelli di LH in prossimità dei 50 anni.
Dopo la menopausa l’estrone prevale sull’estradiolo, che diventa praticamente
indosabile; diminuiscono anche testosterone e androstenedione. I sintomi che la
caratterizzano si dividono in acuti (vampate e sintomi vasomotori, disturbi
psicologici, disturbi del ciclo), intermedi (atrofia urogenitale e secchezza di cute e
mucose) e tardivi (osteoporosi e malattie cardiovascolari).
È possibile attuare terapie sostitutive a base di estroprogestinici, progestinici,
bifosfonati, calcio e vitamina D nei casi di osteoporosi conclamata o di osteopenia.
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FOCUS CLINICI
TECNICHE DI PROCREAZIONE ASSISTITA
Tali procedure hanno in comune la manipolazione di gameti o embrioni e possono
essere suddivise in tecniche di inseminazione (immissione di gameti nelle vie genitali
femminili) e tecniche di fecondazione (introduzione in utero o tuba di embrioni ottenuti
con fecondazione extracorporea). Ognuna di queste tecniche, a sua volta, può essere
di tipo omologo o eterologo, a seconda che vengano impiegati gameti appartenenti a
entrambi i partner, oppure provenienti da uno solo dei due o da una coppia donatrice.
In molti centri gli ovociti vengono congelati, in attesa di un successivo tentativo di
fecondazione, in caso di insuccesso del primo. Tra le tecniche possiamo ricordare:
• inseminazione artificiale: può essere omologa o eterologa e prevede l’immissione
degli spermatozoi in cavità uterina, nel canale cervicale o in vagina;
• GIFT: inseminazione intratubarica di ovociti o spermatozoi;
• inseminazione intraperitoneale: deposizione degli spermatozoi nel cavo di Douglas
mediante culdocentesi;
• FIVET (fecondazione in vitro ed embryotransfer): consiste nell’induzione di una
ovulazione multipla e nel prelievo degli ovociti sotto guida ecografica per via
transvaginale. Gli ovociti vengono messi in contatto con gli spermatozoi del partner e,
dopo la formazione dello zigote, si attiva un trasferimento intrauterino transcervicale di
2-3 embrioni.
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FOCUS CLINICI
PARTO
La gravidanza nella donna dura 9 mesi ed è molto probabile che il suo mantenimento
dipenda dal rapporto tra il volume uterino e il progesterone del miometrio: quando
questo rapporto diventa elevato, la gravidanza termina. Il progesterone non è
essenziale per il feto, ma ha la funzione di controllare le modificazioni dell’utero in
sviluppo, la contrattilità e la sensibilità all’ossitocina, e di inibire anche la secrezione di
quest’ultima da parte della neuroipofisi, favorita invece dagli estrogeni.
La causa che dà origine al travaglio del parto nella donna non è precisamente nota. I
meccanismi implicati possono essere molteplici: il calo del progesterone ematico 1 o 2
giorni prima del parto; l’aumento della secrezione di ossitocina e la sua maggior
efficacia sul miometrio (durante la gravidanza si riduce progressivamente la velocità
del catabolismo dell’ossitocina, mentre aumenta la sensibilità del miometrio nei suoi
confronti, fino alla 36a settimana; il travaglio può essere indotto dalla somministrazione
di ossitocina, dopo aver eliminato il progesterone); la minore utilizzazione del
progesterone da parte del miometrio; l’intervento della relaxina (ormone sessuale
presente nel corpo luteo, nella placenta e nell’utero durante la gravidanza, con
molteplici azioni che, nel loro insieme, favoriscono la gestazione e preparano al parto
l’apparato riproduttore femminile, agendo prevalentemente sul metabolismo del
collagene), che causa la trasformazione del tessuto connettivo della sinfisi pubica dal
tipo cartilagineo compatto a quello più fluido e flessibile, con formazione di un
legamento tra le due ossa pubiche, che favorisce il rilassamento delle pelvi e la
dilatazione del canale del parto. A livello uterino, la relaxina favorisce l’accumulo di
glicogeno e acqua e inibisce le contrazioni del miometrio; dilata la cervice uterina,
inibisce la secrezione lattea e favorisce la crescita della ghiandola mammaria. Tutti
questi meccanismi possono intervenire a determinare il progredire del travaglio, anche
se non è chiaro come ciò avvenga.
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FOCUS CLINICI
PUERPERIO
Viene definito puerperio il periodo compreso tra la fine del parto (dopo
l’espulsione della placenta) e il ritorno dell’organismo della donna alle condizioni
pregravidiche. La fine del puerperio è indicata dal ritorno dell’attività ciclica
ovarica, cioè dell’ovulazione. Per convenzione si attribuisce al puerperio una
durata di 6-8 settimane: la prima mestruazione (capoparto) si verifica circa 40-50
giorni dopo il parto nelle donne che non allattano; nelle donne che allattano si
verifica un blocco ovulatorio da allattamento, che procrastina la comparsa delle
mestruazioni.
In questo periodo si verificano modificazioni a carico dell’apparato genitale
femminile (contrazione e riduzione delle dimensioni dell’utero, riduzione della
lunghezza delle tube, regressione del corpo luteo gravidico) e dell’organismo in
generale (bradicardia, poliuria, perdita di peso, ripristino di un umore adeguato).
Anche la temperatura corporea si innalza durante la prima settimana di
puerperio per poi normalizzarsi (la temperatura va misurata all’inguine, poiché in
regione ascellare risente dell’ipertermia mammaria).
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