INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
DEFINIZIONE
Per insufficienza renale acuta (IRA) si intende
una serie di sindromi cliniche caratterizzate da
una brusca diminuzione del filtrato glomerulare
(FGR).
La diminuzione del FGR può avvenire:
• In presenza di una precedente normale
funzione renale
• Per una riacutizzazione di una precedente
insufficienza renale cronica stabile
Primo episodio o riacutizzazione?
Di fronte ad un quadro di insufficienza renale il primo quesito è
se si tratti di una insufficienza renale acuta o di una
riacutizzazione di una insufficienza renale cronica.
Le informazioni anamnestiche riguardano:
– Funzione renale precedente
– Presenza di infezioni
– Uso di sostanza nefrotossiche (FANS, aminoglicosidi, farmaci
citotossici, mezzi di contrasto, antibiotici e reazioni di ipersensibilità)
–
–
–
–
–
Ipotensione o ipertensione arteriosa
Trasfusioni
Interventi chirurgici
Precedenti disturbi della minzione
Presenza di poliuria con nicturia
Fisiopatologia
L’ IRA è caratterizzata da:
1.
accumulo di metaboliti tossici normalmente escreti
dal rene ( principalmente urea e creatinina)
2.
da un volume delle urine nelle 24h che può andare
da anuria (diuresi inf. a 100ml/24h)
oliguria (diuresi inf. a 400ml/24h)
poliuria (diuresi sup. a 2L/24h)
a seconda dell’entità del danno del sistema di
riassorbimento tubulare di sodio e di acqua.
Fisiopatologia: variazioni del FGR e creatinina
Non esiste una correlazione precisa tra variazioni del
filtrato glomerulare e creatininemia.
L’escrezione di creatinina e quindi la creatinuria
dipende da:
• Filtrazione glomerulare
• Secrezione tubulare prossimale
Una ridotta produzione di creatinina (deperimento
muscolare) può portare ad un minimo aumento
della creatininemia, anche in presenza di una
importante diminuzione del filtrato glomerulare.
Fisiopatologia: variazioni del FGR ed urea
La relazione tra variazioni del filtrato glomerulare e
concentrazioni di urea è più complessa.
Possiamo avere un aumento di urea senza variazioni del filtrato
glomerulare in pazienti con:
• emorragie gastrointestinali
• stati ipercatabolici (febbre,digiuno prolungato)
• perdite di proteine (proteinuria,enteropatia essudativa)
• terapia steroidea
• terapie antibiotiche a base di tetracicline ( le tetracicline si
fissano sulla cartilagine di coniugazione e sul fronte di
calcificazione osseo)
Fisiopatologia: variazioni del FGR ed urea
Attenzione!
In pazienti con
-malnutrizione proteica
-epatopatie croniche
una diminuita produzione di urea può mascherare
un deficit della funzione renale (che, da solo,
avrebbe dato un aumento dell’azotemia).
IRA: classificazione
L’ IRA si distingue in:
• Forma prerenale: caratterizzata da una brusca
diminuzione del FGR legata a fattori emodinamici
reversibili in assenza di un danno parenchimale
• Forma renale o parenchimale: quando la ridotta
perfusione renale non è reversibile si crea un danno
parenchimale e si ha il quadro della necrosi tubulare
acuta che può essere di origine ischemica o tossica.
Più raramente è dovuta a malattie glomerulari
primitive o secondarie, cause vascolari e interstiziali.
• Forma postrenale o ostruttiva: caratterizzata da
ostruzione acuta delle vie urinarie distalmente alla
vescica o un’ ostruzione prossimale alla vescica se
bilaterale o se avviene in un soggetto monorene
IRA PRERENALE: fisiopatologia
L’IRA prerenale è dovuta ad una riduzione del FGR
per fattori emodinamici che diminuiscono la
perfusione glomerulare; NON si associa a danno
cellulare ed è REVERSIBILE dopo normalizzazione
dei fattori emodinamici.
IRA PRERENALE: fisiopatologia
L’IRA prerenale si sviluppa in seguito a:
• Ipovolemia vera con diminuzione del volume circolante per:
1. Perdite gastrointestinali da vomito,diarrea,fistole intestinali
2. Perdite renali da diuretici, diuresi osmotica, sindrome da perdita
di sale
3. Perdite cutanee da ustioni, ipertermia
4. emorragie
• Diminuzione del volume ematico efficace circolante legata a:
1. Diminuzione della gittata cardiaca
2. Vasodilatazione sistemica da farmaci o sespsi
3. Da ipoalbuminemia per cirrosi epatica o sindome nefrosica
4. Da aumento del terzo spazio (pancreatiti, peritoniti)
IRA PRERENALE: fisiopatologia
La diminuzione del volume ematico
determina
vasocostrizione periferica che può essere dovuta a:
• Secrezione di catecolamine da parte del sistema simpatico
• Attivazione del sistema renina-angiotensina-aldosterone
• Liberazione di vasopressina dalla neuroipofisi
IRA PRERENALE: fisiopatologia
Fattori aggiuntivi possono derivare da una diminuzione
della pressione capillare glomerulare legata a:
• Vasocostrizione arteriola afferente
1. Tossicità da ciclosporina
2. Sindrome epato-renale
3. Ipercalcemia
4. Inbizione della sintesi di prostaglandine
• Vasodilatazione della arteriola efferente
1. ACE-inibitori
2. Inibitori del recettore dell’ angiotensina II
IRA POSTRENALE
L’ IRA postrenale è legata ad una ostruzione anatomica
delle vie urinarie.
Distinguiamo due tipologie principali di ostruzione:
a) Alta (prossimale alla vescica)
b) Bassa (distale alla vescica)
IRA POSTRENALE: fisiopatologia
L’ostruzione alta può essere:
• Intrinseca ( calcoli, necrosi papillare, coaguli,tumori)
• Estrinseca (fibrosi retroperitoneale,neoplasie con congelamento
pelvico,aneurisma dell’aorta addominale)
L’ostruzione bassa può essere dovuta a:
• Stenosi ureterale
• Ipertrofia prostatica benigna
• Cancro della prostata
• Carcinoma vescicale
• Calcoli vescicali
• Coaguli vescicali
• Vescica neurologica
IRA POSTRENALE: fisiopatologia
Quando l’ostruzione è unilaterale e il rene controlaterale
è normale, la funzione renale è normale e
l’insufficienza renale acuta non si manifesta
L’ IRA si manifesta quando:
• l’ostruzione è bilaterale o a valle della vescica
• l’ostruzione è monolaterale e coesiste una patologia o
una assenza del rene controlaterale
IRA POSTRENALE: fisiopatologia
- In caso di ostruzione completa c’è anuria.
- In caso di ostruzione parziale, ci può essere una
diuresi normale, poliuria o volumi di urina variabili.
- La ripresa della funzione renale dopo disostruzione
dipende dalla severità dell’ostruzione.
- L’incidenza nel sesso maschile è maggiore rispetto al
sesso femminile.
IRA POSTRENALE: prognosi funzionale
In caso di ostruzione completa:
• se la durata è inferiore a 7 giorni, la ripresa funzionale è
completa. Ci può essere la perdita di un certo numero di
nefroni con ipertrofia compensatoria e iperfiltrazioni dei
nefroni residui.
• Dopo 12 sett. le possibilità di ripresa sono minime.
In caso di ostruzione parziale:
le possibilità di ripresa dipendono dalla severità e dalla durata
della ostruzione, dalla presenza di infezioni o di una
malattia renale preesistente.
IRA POSTRENALE: aspetti da considerare
Una ostruzione va sempre presa in considerazione nei
pazienti con insufficienza renale acuta;
mediante l’ecografia si può valutare la sede, l’entità e la
durata dell’ostruzione.
L’ostruzione vescicale bassa si può sospettare se si
associano sintomi prostatici (pollachiuria, nicturia, intermittenza
e diminuzione della potenza del flusso urinario, ipertrofia prostatica
all’esplorazione rettale, presenza di un globo vescicale. Con
l’ecografia si può valutare la dilatazione delle vie escretici e
valutazione del reduo vescicale)
IRA POSTRENALE: aspetti da considerare
La disostruzione si accompagna a diuresi post-ostruttiva
legata a:
- escrezione di acqua e sali ritenuti durante l’ostruzione
- persistente alterazione del potere di concentrazione per
danno interstiziale
Il trattamento delle ostruzioni acute bilaterali e complete è
chirurgico. Un catetere vescicale libera una ostruzione al di
sotto della vescica. Una ostruzione alta richiede uno stent
ureterale o una nefrostomia percutanea.
Una scintigrafia renale permette di valutare la funzione
residua del parenchima renale.
IRA “RENALE” o PARENCHIMALE: le cause
• Necrosi tubulare acuta (85% dei casi)
50%
tipo ischemico (da ipotensione , shock, sepsi)
35%
tipo tossico:
farmaci (aminoglicosidi, mdc, amfotericina b, cisplatino)
pigmenti: emolisi (emoglobina libera)
rabdomiolisi (mioglobina)
• Necrosi corticale bilaterale nella patologia ostetrica
• Nefrite interstiziale acuta
idiopatica
da infiltrazione neoplastica
da farmaci con meccanismo immuno-allergico
da infezioni ( batteri , virus, TBC, rickettsiosi)
malattie sistemiche
• Glomerulonefriti acute primitive e secondarie a malattie
sistemiche (LES, vasculiti, sindromi emolitica-uremica)
• Sindromi vascolari acute
embolia e dissezione arteria renale
trombosi vena renale
malattia ateroembolica
NECROSI TUBULARE ACUTA: inquadramento
La necrosi tubulare acuta può essere:
1. Di origine Ischemica
2. Di origine Tossica
Spesso è multifattoriale:
• Nelle forme di origine settica
• in corso di ipoperfusione renale
• Da farmaci nefrotossici
La forma Ischemica è legata all’ ipoperfusione renale che deve
essere intensa e prolungata, tale da creare lesioni cellulari
irreversibili, anche quando si risolvono i problemi emodinamici.
Le cause possono essere di natura medica o chirurgica.
La forma tossica è legata a fattori tossici endogeni o esogeni, le
forme più comuni sono da farmaci, da rabdomiolisi o da mezzi
di contrasto.
NTA: fisiopatologia
Ischemia o nefrotossine
Danno tubulare delle cellule del tubulo prossimale e del tratto
ascendente del’ansa di Henle
Diminuzione del FGR e oliguria da:
•
•
•
•
•
Vasocostrizione (attivazione del sistema renina/angiotensina, attivazione
di endotelina, attivazione dei trombossani) e riduzione delle sostanze
vasodilatatrici ( prostacicline, ossido nitrico.
Ostruzione tubulare che determina aumento della pressione intratubulare
Passaggio del liquido endotubulare nei capillari peritubulari
Infiammazione interstiziale (infiltrazione leucocitaria e liberazione
citochine, ROS, enzimi )
Da effetti diretti sulle cellule glomerulari e sul mesangio
NTA: decorso clinico
Il decorso clinico si divide in tre fasi :
- Una fase iniziale in cui intervengono i fattori causali della
necrosi tubulare acuta, di intensità tale da creare un
danno acuto parenchimale.
- Una fase di mantenimento, dalla durata variabile, da
pochi giorni a 6 settimane, in genere 1-2 settimane. Il FGR
è marcatamente ridotto, il volume delle urine è molto
variabile, dalla oliguria alla poliuria, alla anuria.
- Una fase di ripresa in cui avviene la rigenerazione
cellulare e la ripresa della integrità tubulare. Il FGR ritorna
a valori normali o quasi. La mortalità è elevata in rapporto
alle patologie associate.
La mortalità della necrosi tubulare acuta non complicata va
dal 7% al 23%, quando si associa ad una MOFS la
mortalità sale dal 50% al 80%.
NTA: aspetti della “fase di ripresa”
La fase di ripresa dell’ IRA da necrosi tubulare viene
distinta in 3 fasi
1. fase di morte ed esfoliazione delle cellule tubulari
prossimali
2. fase di ripopolazione di cellule epiteliali
scarsamente differenziate derivate da cellule
staminali di provenienza midollare o da cellule
staminali native renali
3. fase di rigenerazione in cui le cellule tubulari
riguadagnano
le
loro
caratteristiche
di
differenziazione
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
un caso particolare di necrosi tubulare acuta
Si definisce insufficienza renale acuta da mezzo di contrasto
un aumento della creatitinemia superiore al 50% rispetto
ai valori basali dopo la sua somministrazione.
É una delle forme più frequenti di necrosi tubulare acuta di
origine tossica ( 10% dei casi di IRA ospedaliera).
Una diminuzione transitoria della funzione renale si rileva
nella maggior parte dei pazienti dopo mezzo di contrasto,
mentre un’alterazione significativa della funzione renale è
meno frequente.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
fattori di rischio
•Presenza di una insufficienza renale preesistente
•Diabete
•Insufficienza cardiaca congestizia
•Grosse quantità di mezzo di contrasto
•Presenza di fattori che riducono la perfusione
renale come:
deplezione di volume
uso di ace-I
uso di FANS
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
rischio di insorgenza
Nei soggetti con funzione renale basale normale il
rischio è trascurabile.
Nei soggetti con insufficienza lieve-moderata, il rischio
va dal 5 al 10%, la presenza di diabete fa aumentare
il rischio in questi stessi pazienti al 10-40%.
Nell’ insufficienza renale cronica grave il rischio è
uguale o superiore al 50%.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
patogenesi, clinica e prognosi
Fattori patogenetici:
• Vasocostrizione renale
• Tossicità diretta sulle cellule tubulari
Il quadro clinico è caratterizzato da:
– aumento rapido della creatininemia da 24 a 48h dopo la
procedura
– picco della creatinina dopo 3-5 giorni dopo l’inizio
– ritorno ai valori basali entro 7-10 giorni
La prognosi è in genere buona, ma una malattia renale
preesistente può essere causa di un persistente
peggioramento della funzione residua.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
precauzioni
• Utilizzare tecniche come la RMN
• Trattare l’ ipovolemia con diversi tipi di soluzioni
idratanti(sol. Fisiologica al 9% che è la più usata, sol.
Fisiologica ipotonica per ridurre l’osmolarità della
midollare, soluzione di bicarbonato 1/6 M) sia prima
che dopo la somministrazione di mdc.
In pratica la formulazione più frequente è la
somministrazione di due flaconi di 500 ml di sol.
Fisiologica + 40 mg di furosemide il giorno prima, il
giorno dell’esame e il giorno dopo.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
precauzioni 2
- Sospendere FANS e ACE-I
-Il Mannitolo o la Dopamina non hanno dimostrato
particolari benefici
- Utilizzare l’Acetilcisteina come antiossidante, contro la
produzione di radicali liberi prodotti dall’azione tossica del
m.d.c. sulle cellule tubulari ( la dose è di 600 mg 2 volte
al di per 3 gg ( giorno prima, dell’esame e il giorno dopo)
- La creatininemia si valuta subito prima dell’esame , 48
h dopo e dopo 6 giorni
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
strategie di prevenzione
- Tutti i pz che devono ricevere un mezzo di contrasto
devono essere valutati in precedenza per il rischio di
nefropatia da contrasto.
- Al momento dell’esposizione al contrasto, tutti i pz
devono avere volumi idrici ottimali.
- I pz ad alto rischio devono essere considerati solo per la
profilassi farmacologica con terapie di supporto
convalidate.
- In tutti i pz devono essere usati mezzi di contrasto a
bassa osmolarità.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO:
strategie di prevenzione 2
- Farmaci che alterano la funzione renale devono essere
evitati prima e subito dopo il mdc.
- Nei pazienti ad alto rischio, la creatinina deve essere
controllata nopn prima di 24 h e non dopo 72 ore dal mdc.
- Il rischio è elevato nei pz diabetici e in quelli con IRC (FGR
< 60 ml/min).
- Una espansione del volume extracellulare (1,0-1,5 ml/Kg/h,
3-12 ore prima del contrasto e continuata da 6 a 24 ore dopo)
riduce il rischio di nefropatia nei pazienti ad alto rischio.
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
Algoritmo generale in rapporto alla clearance calcolata
Pazienti con FGR calcolato > 60ml/min sospendere metformina
nei diabetici
Pazienti con FGR calcolato tra 30 e 59 ml/min:
• Sospendere FANS , metformina, altri farmaci nefrotossici
• Praticare fleboclisi reidratante (1-1,5 ml/Kg/h da 3 a 12 h prima e
da 6 a 24 h dopo il mdc.
• Contrasto isoosmolare se per via arteriosa
• Contrasto isoosmolare o a bassa osmolarità se per via venosa
• Limitare il volume del mdc a meno di 100 ml
• Considerare un trattamento farmacologico (acetilcisteina 600 mg
X2 il giorno prima il giorno dell’esame e il giorno dopo)
• Misurare la creatininemia alla dimissione o dopo 24-72h
NEFROPATIA DA MEZZO DI CONTRASTO
Algoritmo generale in rapporto alla clearance calcolata
Pazienti con FGR calcolato inf a 30 ml/min
•Ospedalizzazione con consultazione nefrologica
•Pianificazione eventuali sedute dialitiche
•Utilizzazione indicazioni terapeutiche precedenti
•Determinazione creatinina ed elettroliti
IRA da mioglobinuria
La causa principale dell’IRA da mioglobinuria è la rabdomiolisi,
caratterizzata dalla liberazione in circolo del contenuto delle
cellule muscolari striate, legata ad un danno traumatico o
non traumatico del muscolo scheletrico.
Nella maggior parte dei casi la rabdomiolisi è subclinica, non è
associata ad una insufficienza renale ed è diagnosticata dall’
aumento degli enzimi liberati dalle cellule muscolari come la
CPK, LDH e AST.
Nei casi più gravi la rabdomiolisi è associata a :
• ipovolemia
•
acidosi metabolica
•
disturbi elettrolitici ( iperK, iperP, ipoCa )
•
insufficienza renale acuta
IRA da mioglobinuria: patogenesi
1. Vasocostrizione renale da:
–
–
–
2.
3.
Ipovolemia da shift di liquidi verso la zona traumatizzata
Sostanze vasocostrittrici
Inibizione da parte delle proteine dell’ EME dalla
produzione di Ossido Nitrico (NO) con finale
vasocostrizione (l’ossido nitrico è vasodilatatore)
– Aumento di Endotelina che è vasocostrittrice
Alterazioni delle cellule tubulari prossimali da parte
dell’EME con aumentata produzione di radicali ossidanti
Formazione di cilindri intratubulari da precipitazione
della mioglobina
IRA da mioglobinuria: cause
A) Traumatiche
B) Non traumatiche
– Abuso di alcool
– Compressione muscolare passiva da immobilizzazione
(coma da overdose)
– Convulsioni
– Malattia vascolare periferica
– Intossicazione da farmaci ( ciclosporina, itraconazolo,
simvastatina)
– Combinazione statina-fibrato
– Ingestione accidentale di alcuni detergenti
IRA da mioglobinuria: sintomatologia
I sintomi della rabdomiolisi sono legati a
- Malattia di base
- Danno muscolare e/o insufficienza renale
-edema e dolore muscolare
- segni e sintomi neurovascolari legati a fenomeni
compressivi che possono rendere necessaria
fasciotomia d’urgenza
-emoglobinuria positiva
-Iperuricemia
- alterazioni idroelettrolitiche (iperpotassemia,
ipoPotassemia, acidosi metabolica, ipoCalcemia,
iperCalcemia)
Ipocalcemia da :deposito di Sali di calcio nel tessuto leso e deficit di
vitamina D3
Ipercalcemia ( nella fase di ripresa ) da:liberazione di calcio dai tessuti
alterati e aumento dei livelli di 1,25(OH)D3
una
IRA da mioglobinuria: prevenzione
•Reintegro rapido dei fluidi
nel paziente a rischio
•Alcalinizzazione delle urine
( aumenta la solubilità dell’ EME nei tubuli
e riduce la produzione di ROS al contatto
dell’EME con le cellule tubulari)
Nefrotossicità da aminoglicosidi
Si sviluppa nel 10-15% dei pz trattati con
aminoglicosidi (in genere dopo 7-10 giorni di
terapia).
Gli aminoglicosidi
sono captati dalle cellule
tubulari prossimali, si accumulano in alta
concentrazione ed agiscono come agenti
citotossici.
La maggior parte dei pazienti ha una ripresa
completa della funzione renale.
Nefrotossicità da aminoglicosidi
fattori di rischio
I fattori di rischio più comuni sono
•Deplezione di volume
•Durata prolungata della terapia
•Età avanzata
•Interventi di cardiochirurgia
•Malattia renale preesistente
•Malattia epato-biliare
Nefrotossicità da aminoglicosidi
problematiche della posologia
La dose dell’ aminoglicoside è un fattore critico e va
aggiustata sulla base della creatininemia e sul valore di
clearance.
Nel pz anziano , nel pz con diminuita massa muscolare e
nei soggetti con malattie epatiche croniche la
creatininemia può essere relativamente normale
nonostante la perdita della funzione renale;pertanto il
FGR è sovrastimato e il dosaggio utilizzato del farmaco è
relativamente elevato.
Poiché il legame alle cellule tubulari prossimali è
saturabile, il dosaggio unico giornaliero ha uguale
efficacia terapeutica e minor rischio di nefrotossicità.
Insufficienza renale acuta postoperatoria
Le cause più importanti dell’insufficienza renale acuta
postoperatoria sono:
• Ipotensione e ridotta perfusione renale
• Sepsi
Gli interventi chirurgici più a rischio riguardano la
chirurgia vascolare, cardiochirurgia, chirurgia
addominale e la chirurgia dei trapianti.
Insufficienza renale acuta postoperatoria
fattori di rischio
In particolare dopo un intervento cardiochirurgico,
i principali fattori di rischio sono
•Shock cardiogeno
•Malattia renale preesistente
•Intervento in urgenza
•Aumento della pressione diastolica ventricolare
sn nella fase finale della dialisi
•Età superiore ai 70 anni
•Presenza di stenosi coronarica superiore al
70%
•Storia di malattia vascolare periferica
IRA associata all’uso di ACE-i e di ARB
Glia ACE-i e i farmaci antagonisti del recettore per
l’angiotensina II ( ARB) sono comunemente usati:
• nella terapia dell’ipertensione arteriosa
• nel trattamento a lungo termine della insufficienza
cardiaca congestizia
• nella prevenzione della progressione della nefropatia
diabetica e non diabetica.
L’IRA si puo sviluppare sia acutamente all’inizio del
trattamento, sia cronicamente, specie nei pz con IRC
preesistente.
IRA associata all’uso di ACE-i e di ARB
condizioni predisponenti
Esistono numerose condizioni predisponenti:
•Insufficienza cardiaca grave con diminuiti valori
di pressione arteriosa media
•Deplezione di volume per terapia diuretica
prolungata
•Presenza di una malattia vascolare renale
•Uso concomitante di farmaci con azione
vasocostrittice (FANS,inibitori della ciclossigenasi
II, ciclosporina).
IRA associata all’uso di ACE-i e di ARB
accorgimenti
Nei pz a rischio la creatininemia e gli elettroliti vanno controllati
- prima dell’inizio della terapia
- 1 sett. dopo l’inizio della terapia.
In caso di aumento della creatininemia > 0.5 mg/dl con una creatinina
basale inf. a 2mg/dl
sospendere il farmaco
in caso di aumento > 1 mg/dl con una creatininemia basale che è
superiore a 2mg/dl
sospendere il farmaco
in caso di aumento < 1 mg/dl con una creatinina basale che è superiore
a 2 mg/dl
controllare i fattori predisponenti, ma non sono
necessarie modifiche delle dosi.
Quando la funzione renale ritorna ai valori basali, il trattamento può essere
ripreso ma con cautela.
IRA associata all’uso di FANS
I FANS possono essere classificati in :
•inibitori non selettivi della cicloossigenasi 1 e 2 (COX
I e COX II)
•inibitori selettivi della cicloossigenasi 2 ( COX II).
Entrambe le categorie di farmaci determinano, a
livello
renale,
l’inibizione
della
sintesi
di
prostaglandine ad azione vasodilatatrice e possono
contribuire allo sviluppo di una IRA severa in pazienti
ad aumentato rischio.
IRA associata all’uso di FANS
pazienti a rischio
Presentano un rischio aumentato i pazienti con
•
•
•
•
insufficienza cardiaca severa
epatopatia avanzata
malattia vascolare aterosclerotica severa
nefropatia cronica
SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE
La sindrome del compartimento addominale è una causa
non usuale di diminuita perfusione renale associata ad
aumento della pressione endoaddominale.
E’ presente:
• Nei pazienti traumatizzati
• Nei pazienti con limitazioni meccaniche della parete
addominale per interventi chirurgici, ustioni…
• Nei pazienti con peritonite in cui il sequestro di liquidi
determina aumento della pressione endoaddominale e
alterata perfusione degli organi interni
SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE
clinica
Le manifestazioni cliniche sono:
• Alterazioni respiratorie
• Diminuito output cardiaco
• Ischemia intestinale
• Alterazioni epatiche
• Insufficienza renale acuta oligurica
per diminuita perfusione renale ed aumento della
pressione venosa, correlate alla entità della
pressione endoaddominale.
Quando la pressione endoaddominale è superiore a
15 mmHg si ha oliguria, quando è sup. a 30 mmHg
si ha anuria.
SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE
diagnosi
La diagnosi, che può essere sospettata in pazienti
con addome disteso e progressiva oliguria, viene
confermata con la valutazione della pressione
vescicale endoaddominale.
Quando la pressione vescicale è inf a 10 mmHg la
sindrome puo essere esclusa, se è superiore a 25
mmHg è sicuramente presente.
SINDROME DEL COMPARTIMENTO ADDOMINALE
trattamento
Il
trattamento prevede la decompressione
addominale chirurgica.
In presenza di ascite importante si effettuano
delle paracentesi.
Dopo tali interventi la funzione renale riprende
rapidamente.
SINDROME EPATO-RENALE
È caratterizzata da una importante vasodilatazione
renale con reni istologicamente normali.
La caratteristica fondamentale è la mancanza di
miglioramento della funzione renale dopo
espansione del volume ematico.
La ripresa della funzione renale usualmente avviene
dopo miglioramento della funzione epatica in
seguito al trapianto di fegato.
SINDROME EPATO-RENALE
patogenesi
Una situazione di epatopatia cronica è spesso
associata ad alterazioni renali idro-elettrolitiche che
portano a ritenzione di liquidi, ascite ed edemi.
Il meccanismo primitivo è una diminuzione delle
resistenze vascolari periferiche che determina un
circolo
iperdinamico
ed
una
attivazione
compensatoria dei sistemi vasocostrittori ( sistema
renina angiotensina aldosterone, sistema nervoso
simpatico, endotelina e vasopressina)
SINDROME EPATO-RENALE
clinica
Clinicamente la sindrome epato-renale è
caratterizzata da una insufficienza renale
oligurica associata ad una natriuria molto bassa.
L’inizio dell’ insufficienza renale può essere
insidioso, ma un inizio fulminante può essere
precipitato da un fatto acuto come una rottura
di varice esofagea, una diuresi rapida, una
paracentesi o una peritonite batterica.
SINDROME EPATO-RENALE
pattern clinici
Sono descritti due pattern clinici
1. Tipo I
caratterizzato da una rapida diminuzione della funzione renale con
creatinina superiore a 2,5 mg/dl, per una durata superiore a 15
giorni.
Questa forma si sviluppa in pazienti ospedalizzati con cirrosi epatica
avanzata in fase ascitica o in pazienti con epatite fulminante.
In circa 2/3 dei casi è identificabile un evento acuto identificabile.
La sopravvivenza è molto bassa con mortalità elevata.
2. Tipo II
caratterizzato da una modesta riduzione della funzione renale in un
paziente con ascite refrattaria, con lenta progressione dell’
insufficienza renale.
La prognosi è migliore.
SINDROME EPATO-RENALE
criteri diagnostici
Criteri diagnostici maggiori sono:
– Malattia epatica acuta o cronica con insufficienza epatica
avanzata ed ipertensione portale
– Basso FGR (come dimostrato dalla creatininemia sup a 1,5
mg/dl o dalla clearance inf a 40ml/min)
– Assenza di:
• shock, infezione batterica in corso, disidratazione e terapia con
farmaci nefrotossici in corso o precedenti, miglioramento della
funzione renale dopo sospensione dei diuretici e espansione del
volume extracellulare con 1500 ml di soluzione fisiologica al 9%
– Presenza di:
• proteinuria inf. a 500mg/24h, nessuna evidenza ecografica di
uropatia ostruttiva o di nefropatia parenchimale, oliguria con diuresi
inferiore a 500 ml/24h, sodiuria inferiore a 10 mEq/L, osmolalità
urinaria superiore a quella plasmatica, ematuria inferiore a 50
cellule per campo, natriemia inferiore a 130 mEq/L
SINDROME EPATO-RENALE
problematiche di diagnosi differenziale
La diagnosi di sindrome epato-renale è di esclusione delle
altre forme di IRA (in particolare la forma prerenale e la
forma intrinseca da necrosi tubulare acuta).
La forma prerenale è esclusa se non c’è la dimostrazione di
un miglioramento della funzione renale dopo adeguata
espansione del volume.
Per la diagnosi differenziale con la necrosi tubulare acuta,
una difficoltà nasce dalla specificità dei markers urinari
che possono essere alterati nelle malattie epatiche.
SINDROME EPATO-RENALE
terapia
La terapia farmacologica nella sindrome epato-renale non ha
dato buoni risultati:
– I vasodilatatori renali non hanno avuto successo nel
migliorare la funzione renale
– I vasocostrittori splancnici (come gli analoghi della
vasopressina) hanno dato in piccole casistiche risultati
positivi
La terapia chirurgica, quando indicata, prevede la correzione
dell’ipertensione portale con un shunt transgiugulare
intraepatico portosistemico (TIPS).
Il trapianto di fegato rappresenta la terapia definitiva perché
ristabilisce una normale funzione renale e migliora la
sopravvivenza.
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
E’ una forma di insufficienza renale acuta associata ad
un infiltrato infiammatorio interstiziale; nella
maggior parte dei casi è dovuta ad una
ipersensibilità ai farmaci ( ex. antibiotici).
Una nefrite interstiziale acuta si può sviluppare in
seguito ad
- infezioni batteriche ( streptococchi, stafilococchi,
micoplasma, legionella..)
infezioni virali
rickettsie, bacillo di Koch, Leptospirosi
malattie sistemiche (Lupus, sarcoidosi e poliangioite)
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
forma da meticillina
La forma clinica più comune è quella da meticillina:
– sintomi che compaiono dopo 2-3 sett. di trattamento con
meticillina: ematuria, piuria e cilindri granulosi
– Insufficienza renale che si sviluppa nel 50% dei casi
– Manifestazioni extrarenali caratterizzate da febbre,
eosinofilia, rash cutaneo maculo-papuloso e artralgie
diffuse
– L’assenza di eosinofili nel sedimento urinario fa escludere
la diagnosi, ma la loro presenza non è assolutamente
predittiva.
NEFRITE INTERSTIZIALE ACUTA
lesioni istologiche e terapia
Dal punto di vista istologico c’è un infiltrato interstiziale
infiammatorio diffuso o parcellare, formato da linfociti
T, monociti, plasmacellule ed eosinofili.
La terapia si basa sull’uso di steroidi a forti dosi (500mg1gr per tre dosi a giorni alterni di prednisolone)
specialmente nei pazienti con diagnosi confermata alla
biopsia e che hanno una insufficienza renale
persistente e/o severa per più di una settimana dopo
la sospensione del farmaco incriminato.