Patterns of left ventricular remodeling in chronic heart failure: prevalence and
prognostic implications.
Dini FL, Capozza P, Donati F, Simioniuc A, Corciu AI, Fontanive P, Pieroni A, Di
Bello V, Marzilli M.
Am Heart J. 2011 Jun;161(6):1088-95 [email protected]
Riassunto
Introduzione e scopi. Molti tra i parametri di rimodellamento ventricolare sinistro hanno un
valore prognostico nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (ICC) sistolica. Il nostro obiettivo
è stata la valutazione della prevalenza e del valore prognostico del pattern di rimodellamento
ventricolare caratterizzato dall’aumento della massa ventricolare sinistra (VS) e da una
sproporzione tra lo spessore parietale e il diametro interno ventricolare.
Pazienti e metodi. Sono stati reclutati 536 pazienti con ICC, frazione di eiezione (FE) <50%
e volume telediastolico VS >91 ml/m2, classificati secondo la massa VS e lo spessore relativo di
parete (relative wall thickness: RWT). La durata del follow-up è stata 33±21 mesi. La massa è stata
determinata con il metodo M-mode. Il RWT è stato misurato come il rapporto della [somma dello
spessore del setto interventricolare in diastole + lo spessore della parete posteriore in
diastole]/diametro telediastolico VS.
Risultati. La prevalenza del pattern caratterizzato da aumento della massa VS, definito dai
valori >148 g/m2 nei maschi e >122 g/m2 nelle femmine, e ridotto RWT (<0.34) è stata del 29%.
All’analisi Cox multivariata, i predittori di mortalità da tutte le cause sono stati l’età >70 anni
(p<0,0001), la classe NYHA >2 (p<0,0001), la combinazione di aumento della massa VS e
riduzione del RWT (p=0,003), il tempo di decelerazione dell’onda E sul Doppler mitralico ≤140 ms
(p=0,005) e il genere maschile (p=0,025). I pazienti con un pattern con aumento della massa VS e
riduzione del RWT hanno mostrato una sopravvivenza peggiore (33%) rispetto a coloro che
presentavano valori di massa VS inferiori con o senza riduzione del RWT (log-rank 23,92,
p<0,0001). Il confronto tra i modelli di Cox ha mostrato che la combinazione di aumento della
massa VS e riduzione del RWT possiede un valore aggiunto significativo rispetto a un modello che
conteneva la FE e il volume telesistolico.
Conclusione. Nei pazienti con insufficienza cardiaca cronica (ICC) sistolica, la
combinazione di aumento della massa VS e riduzione del RWT è indipendentemente associata ad
un incremento del rischio di mortalità.
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Rudy chiama……….. Frank
intervista a Frank Loyd Dini
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Caro Frank. Puoi dirci quali sono secondo te gli aspetti innovativi dell’articolo “Patterns of left
ventricular remodeling in chronic heart failure” che tu e il tuo gruppo avete recentemente
pubblicato su American Heart Journal?
Com’è noto il processo di rimodellamento ventricolare è un aspetto importante nei pazienti
con insufficienza ventricolare sinistra cronica secondaria a cardiomiopatia dilatativa. In
particolare, una bassa frazione di eiezione e un elevato volume telediastolico sono elementi
che condizionano in modo rilevante la prognosi di questi pazienti. Sebbene l’aumento della
massa ventricolare sia un processo adattativo al sovraccarico emodinamico, vi sono casi in cui
esiste una sproporzione tra lo spessore relativo di parete e la massa miocardica del ventricolo
sinistro. Pertanto, abbiamo suddiviso una popolazione di pazienti con storia di insufficienza
cardiaca, frazione di eiezione ridotta e aumento dei volumi ventricolari sulla base dei valori di
massa ventricolare e di spessore ventricolare relativo.
Se ho ben capito, avete classificato i pazienti in 4 gruppi sulla base dei valori di massa
ventricolare e di spessore ventricolare relativo, un po’ come avviene nei pazienti con
ipertensione arteriosa?
Esattamente. Ma è ovvio che i cut-off utilizzati sono stati diversi. In questo caso, abbiamo
impiegato un cut-off di 0.34 per lo spessore parietale relativo e un cut-off di massa ventricolare
di 148 g/m2 per gli uomini e 122 g/m2 per le donne.
Tra i pazienti con ipertensione arteriosa la prognosi peggiore riguarda quelli con ipertrofia
concentrica, mentre in questo caso il rischio maggiore era appannaggio dei pazienti con
ipertrofia eccentrica.
Proprio così.
Come si può spiegare questo dato?
E’ esattamente un effetto del rimodellamento e della dilatazione ventricolare. Differentemente
dai pazienti ipertesi, in cui l’ipertrofia concentrica li rende più suscettibili ad episodi di
ischemia miocardica e di insufficienza cardiaca diastolica, i pazienti con cardiomiopatia
dilatativa avanzata manifestano un aumento del diametro cavitario che è sproporzionato
rispetto all’aumento della massa ventricolare e tutto ciò favorisce l’instaurarsi di una
condizione di ipertrofia inadeguata che è motivo dell’ulteriore progressione della cardiopatia.
Quali ritieni essere i principali meccanismi che favoriscono la progressione verso
l’insufficienza cardiaca terminale nei pazienti con un’ipertrofia che è inadeguata a sostenere
l’elevato stress di parete?
Credo che l’aumentato stress di parete possa essere responsabile dell’instaurarsi di una forma
di ischemia miocardica da discrepanza a livello del tessuto sottoendocardico, che è
principalmente dovuta all’aumento delle richieste miocardiche di ossigeno. Un altro
meccanismo importante è probabilmente riferibile alla perdita cellulare legata al processo di
apoptosi.
Quale ruolo pensi possano rivestire le nuove tecnologie ultrasonografiche nella definizione dei
patterns di rimodellamento ventricolare nell’insufficienza cardiaca?
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E’ mia opinione che un ruolo fondamentale possa essere svolto dall’eco tridimensionale.
Questo non soltanto per quanto attiene alla misura dei volumi ventricolari, ma soprattutto per
quanto concerne la valutazione della massa ventricolare.
Quale riscontro trova in letteratura la classificazione delle forme di rimodellamento
ventricolare che avete proposto?
E’ in linea con la classificazione proposta da Bill Gaash e Michael Zile che è apparsa su una
review pubblicata sul Journal of American College of Cardiology (JACC 2011;58:1533-1540)
contemporaneamente al nostro articolo.
Secondo te, in quale modo la SIEC potrebbe contribuire ad una migliore definizione dei
patterns di rimodellamento ventricolare nelle cardiomiopatia?
Penso che la SIEC abbia le risorse umane, i mezzi e le capacità scientifiche per studiare i
volumi, la massa e la geometria ventricolare dei pazienti con cardiomiopatie utilizzando l’eco
tridimensionale attraverso studi policentrici.
Ok raccolgo la sfida!! Magari lanciamo un sasso nello stagno e chissà…..che non verrà fuori un
bel progetto. Grazie Frank e complimenti
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