SIMEUP
EMERGENZE 20
IN PEDIATRIA
MedicheeChirurgiche
14
Presidenti del Convegno
Giovanni Persico
Antonio Campa
Hotel Ramada Napoli
18 settembre 2014
“ Urgenze ed Emergenze emorragiche
in Otorinolaringoiatria“
Nicola Mansi
Discussants :
Vincenzo de Maio, Alfonso Maria Varricchio
EPISTASSI
• rarissima in epoca neonatale
• andamento bimodale
• > mesi invernali
• > sesso maschile
300
270
250
200
150
150
110
100
60
50
70
40
0
0-10
11.20
21-40
41-60
61-80
>81
da Relazione Ufficiale “XXX Convegno Nazionale AOOI” – D.Cuda, G.Ferrari 2006
Epistassi = sanguinamento non profuso in qualsiasi parte del corpo
(da epistazo = stillare goccia a goccia)
sanguinamento nasale
(introdotto da Rudolf Augustin Vogel nel XVIII secolo)
 Elevato livello d’interesse nella storia della medicina
G. Sperati - Relazione Ufficiale – XXX Congresso AOOI –
S.Felice al Circeo - 2006
 10% degli accessi in pronto soccorso
(14% nel nostro Ospedale)

27% nel pronto soccorso specialistico ORL
Cause
 idiopatiche nel 60% dei casi
(mucositi PVA, piccoli traumi locali come energica soffiata
di naso o dita nel naso, vestiboliti nasali, cefalea)
 traumi craniofacciali (specie di piccola entità) nel 33% dei casi
(dovute a soluzione di continuo tra mucosa e periostio/
pericondrio rinosinusale)
 iatrogene nel 3% dei casi
 coagulopatie o manifestazioni discrasiche generali nel 2%
dei casi
 altre cause nel 2% dei casi
(tumori, malformazioni vascolari etc.)
 Sede
• nasale (anteriore, posteriore, etmoidale, monolaterale o bilaterale)
• extanasale (seni paranasali, fossa pterigopalatina, rinofaringe, basicranio)
• localizzata e circoscritta ovvero a nappo o diffusa, a sede multipla
 Natura
• arteriosa
• venosa
 Decorso
• sporadica
• ricorrente
 Entità
• benigna o lieve
• media o grave
Carotide interna
Locus Valsalvae
Area di Kiesselbach
Carotide esterna
Menagment
1
manovre necessarie
per arrestare
il sanguinamento
epistassi benigna
o lieve
prevenzione
2
diagnosi eziologica
epistassi grave
EPISTASSI BENIGNA O LIEVE
(93%)
LA MAGGIOR PARTE DEI SANGUINAMENTI ANTERIORI
SONO AUTOLIMITANTESI E NON RICHIEDONO
UN TRATTAMENTO MEDICO-CHIRURGICO
• paziente in posizione di riposo con la testa
piegata in avanti; far soffiare il naso
• apposizione di cotone in vestibolo nasale dal lato
dell’epistassi, stringendo la parte anteriore del naso
(ala del naso sul setto) per 2-3 minuti
• tamponamento nasale anteriore con garza emostatica
riassorbibile (surgicel®) o tampone non riassorbibile (Merocel®)
(pazienti raffreddati con febbre o in terapia con antinfiammatori)
• NON È NECESSARIO PRATICARE ESAMI EMATOLOGICI
CHE VANNO INVECE PRESCRITTI
AL PRIMO EPISODIO DI EPISTASSI
• INFORMARE I GENITORI DELLA POSSIBILITÀ
CHE L’EPISTASSI SI POSSA RIPETERE
FINO AI 12-14 ANNI DI ETA’
• EREDITARIETÀ
• IN CASO DI EPISTASSI RAVVICINATE TRA LORO,
CHE RICHIEDONO SEMPRE UN TAMPONAMENTO NASALE,
DI NOTEVOLE ENTITÀ, IN ASSENZA DI ECTASIE VASCOLARI
MUCOSE, A SEDE POSTERIORE
INQUADRAMENTO
EMATOLOGICO
STUDIO
ENDOSCOPICO
EPISTASSI MEDIA O GRAVE
Tamponamento anteriore
Assenza di recidiva
recidiva
Coagulazione
a.sfenopalatina
monitoraggio
Tamponamento
antero-posteriore
Angiografia
+ embolizzazione
Legatura
a.etmoidali
Tampone
merocel®
Tamponamento nasale anteriore
PREVENZIONE DELL’EPISTASSI LIEVE
Causticazione chimica
con nitrato d’argento
Diatermocogulazione
mono o bipolare
Naseptin ICI
Clorexidina idroclorata 0.1% +
Neomicina solfata 2350 U/g
Scollamento sottopericondrale
del setto nasale
Diatermocogulazione
mono o bipolare
Scollamento sottopericondrale
del setto nasale
• Da utilizzare nelle forme recidivanti in cui
spesso vi è un deficit emocoagulativo
• anestesia generale
• effetti collaterali
Naseptin ICI
Clorexidina idroclorata 0.1% +
Neomicina solfata 2350 U/g
• Utilizzata dagli AA anglosassoni
• svolgono la loro azione eliminando il processo
flogistico locale (vestibolite)
• non influisce direttamente sui vasi responsabili
dell’emorragia
Causticazione chimica
con nitrato d’argento
 Coagulazione del vaso
sclerosi cicatriziale
 senza utilizzo di anestetici locali
 recidive per necrosi delle teleangectasie vascolari
che vengono sostituite da piccoli vasi neoformati
e da tessuto cicatriziale su cui si possono ricreare
piccole ectasie vascolari
ripetitività
 non utilizzare al momento dell’epistassi o a breve distanza
di tempo
• più dolorosa se la sostanza caustica viene a contatto diretto
con il vaso beante e può determinare eccessivo assorbimento del metallo
• mancato contatto tra sostanza caustica e vaso ectasico per
la presenza dell’escara spontanea
Effetti collaterali
Generali l’uso indiscriminato di argento può essere una fonte
potenziale della cosidetta "ebbrezza da argento"
Nguyen RC et al "Argyremia in septal cauterization with silver nitrate" - J Otolaryngol 28(4): 211-6; aug 1999
Locali
• non esercita alcuna azione lesiva sul tessuto
cartilagineo del setto nasale (penetrazione di 1 mm
indipendentemente dal tempo di applicazione)
• rare perforazioni da necrosi piccoli vasi pericondrali
Lloyd S, Almeyda J et al "The effect of silver nitrate on nasal septal cartilage" - Ear
Nose Throat J - 84(1) : 41-4 ; jan 2005
Ci sembra inoltre al termine segnalare come sia davvero
importante svolgere un lavoro di nursing verso i familiari dei
piccoli pazienti,
che spesso creano ansie aggiuntive ai bambini ;
è importante spiegare loro come una gestione calma e precisa
di questi eventi possa in molti casi risolverli con relativa facilità
o per lo meno attenuarli nell’attesa della prestazione
specialistica.
In particolare, bisogna convincere i genitori che un'epistassi
notturna (periodo della giornata in cui è più frequente
l'incidenza di epistassi)
NON METTE A RISCHIO LA VITA DEL FIGLIO PER
"DISSANGUAMENTO" !
EMOFTOE
• Tonsillite acuta: legata alla congestione delle tonsille palatine
con rottura di un vaso superficiale (venoso spesso ectasico)
• Granuloma piogenico o ectasia venosa sul dorso linguale
• gengivite emorragica o stomatite aftosa
• scolo di sangue in rinofaringe (vedere
sempre se ci sono varici del setto nasale)
• ferite lacero-contuse o da taglio della mucosa orale e della lingua
gargarismo con acqua ossigenata e terapia specifica
SE PERSISTE
• Causticazione elettrica in narcosi
• Attento screening ematologico
F.L.C. DEL PALATO E LINGUA
EMORRAGIA DOPO ADENOTOMIA E/O
TONSILLECTTOMIA
ADENO e/o TONSILLECTOMIA
E’ LA PROCEDURA CHIRURGICA PIÙ FREQUENTE NEGLI STATI UNITI
530.000 INTERVENTI ALL’ ANNO IN PAZIENTI FINO A 15 ANNI DI ETÀ
IN ITALIA 44.000 CON TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE
DEL 94,3 PER 10.000 ABITANTI DI ETÀ COMPRESA TRA 3 E 18 ANNI E
DEL 10,6 PER 10.000 ABITANTI DELLA POPOLAZIONE GENERALE
(DATO DEL MINISTERO DELLA SALUTE 2000)
L’ ALTA INCIDENZA DI TONSILLECTOMIA FA CONSIDERARE
QUESTO INTERVENTO ROUTINARIO/ FACILE
LA TONSILLECTOMIA SI ASSOCIA AD UN RISCHIO DI:
• MORBOSITÀ PERIOPERATORIA DEL 2% CON 1,3% DI PAZIENTI
CHE VENGONO TRATTENUTI IN OSPEDALE ED UN 3,9% DI
PAZIENTI CHE VENGONO RIAMMESSI NEI GIORNI SUCCESSIVI
• MORTALITÀ DI 1 CASO OGNI 10.000-35.000 INTERVENTI
Pratt LW, Gallagher RA. Tonsillectomy and adenoidectomy: incidence and mortality, 1968–1972.
Otolaryngol Head Neck Surg. 1979;87:159-166
1 dopo 33921 INTERVENTI IN INGHILTERRA E IRLANDA DEL
NORD
Royal College of Surgeons of England. National prospective tonsillectomy audit: final report of an
audit carried out in England and Northern Ireland between July 2003 and September 2004. May
2005.
• IN ITALIA DAL 1999 AL 2001, 1 CASO OGNI 95.000 INTERVENTI
Linee guida SNLG documento 15 - “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di
tonsillectomia e/o adenoidectomia - marzo 2008
Incidenza interventi di adenotonsillectomia in Italia
15,-16,7
11,7-15,7
10,2-11,7
8,6-10,2
4,2-8,6
Regione
2000
2004
Piemonte
19,04
16,64
Veneto
12,36
11,85
Liguria
16,35
15,65
Emilia
Romagna
11,62
11,06
Campania
9,26
7,31
Puglia
5,41
4,53
Toscana
9,23
9,03
Basilicata
3,47
4,22
* su 10.000 abitanti
Linee guida SNLG documento 15 - “Appropriatezza e sicurezza degli interventi di
tonsillectomia e/o adenoidectomia - marzo 2008
EMORRAGIA PRIMARIA : ENTRO LE 24 ORE DALL’INTERVENTO
È in genere legata alla tecnica chirurgica ovvero alla riapertura
di un vaso per distacco del trombo.
Incidenza 0.2 – 2,2% dei pazienti
EMORRAGIA SECONDARIA : OLTRE LE 24 ORE DALL’INTERVENTO
È in genere legata alla caduta dell’escara in genere tra la 5 e la 10
giornata.
Incidenza 0,1 – 3% dei pazienti
Windfuhr JP, Chen YS, Remmert S. Hemorrhage following tonsillectomy and adenoidectomy in
15,218 patients. Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:281-286
UN PAZIENTE OPERATO DI ADENOTOMIA E/O TONSILLECTOMIA,
CHE PRESENTI
• EMISSIONE DI SANGUE VIVO DALLA BOCCA O DAL NASO
• OVVERO UN ABBONDANTE VOMITO EMATICO (SANGUE DIGERITO)
DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE AVVIATO
AD UN PRONTO SOCCORSO
PROTOCOLLO
TRIAGE
accerta la presenza di una emorragia post-adenotonsillectomia e
chiama immediatamente il chirurgo di guardia
CHIRURGO
• confermata la diagnosi chiama immediatamente l’otorino (specie se reperibile)
• provvede ad assicurare un accesso venoso
• controlla le condizioni cardiocircolatorie ed ove necessario provvede ad una
terapia antishock (reidratanti, cortisonici, coagulanti ect.)
• fa praticare gli esami ematologici (emocromo completo, PT e PTT, emogruppo
e fattore Rh)
• in caso di emorragia profusa con anemia marcata, deve allertare il rianimatore
ed eventualmente tamponare la loggia tonsillare con un tampone ancorato
al klemmer fino all’arrivo in camera operatoria
OTORINO
• confermata la diagnosi e valutate le condizioni del paziente, deve sempre disporre
il ricovero (ripresa dell’emorragia !!!)
• seguire l’evoluzione del quadro clinico e provvedere ad eventuale emostasi
chirurgica in sala operatoria
COME SI PRESENTA IL BAMBINO OPERATO DI
ADENOTOMIA ?
• all’orofaringoscopia presenta una mucosa modicamente
iperemica solo per i primi 2-3 giorni
• ha modesto dolore alla deglutizione
• può avere un modesto rialzo febbrile
Attenzione alla presenza di sangue in rinofaringe o
ad un episodio di vomito ematico (sangue scuro digerito)
che evidenzia un’ emorragia adenoidea subdola
COME SI PRESENTA IL BAMBINO OPERATO DI
TONSILLECTOMIA ?
• Paziente sofferente e spesso disidratato
• dolore alla deglutizione e spesso otalgia
• lingua bianca e secca
• le logge tonsillari sono ricoperte completamente
da fibrina e spesso l’ugola si presenta edematosa
• può essere presente un rialzo febbrile e dolore addominale
• deve rimanere convalescente non meno di 7 giorni
con una alimentazione liquida e fredda
• non deve assumere antinfiammatori (solo paracetamolo)
• valutare le condizioni polmonari in caso di tosse insistente
e febbre costante ed elevata
QUADRO OBBIETTIVO DOPO 7 GIORNI
DALL’ADENOTONSILLECTOMIA
IN CASO DI EMORRAGIA RINOFARINGEA (ADENOTOMIA)
MOLTO SPESSO SI HA UN SANGUINAMENTO MODESTO
MA CONTINUO CON INGESTIONE PROGRESSIVA DEL SANGUE
FINO ALL’EMISSIONE DI UN VOMITO EMATICO (SANGUE SCURO)
CON POSSIBILI RIFLESSI VAGALI
O,
PER FORTUNA MENO FREQUENTEMENTE ,
CON “AB INGESTIS” FINO AD INONDAZIONE POLMONARE
IN CASO DI EMORRAGIA TONSILLARE (TONSILLECTOMIA)
È PIÙ FREQUENTE RISCONTRARE L’EMISSIONE
DI SANGUE ROSSO VIVO
ALL’OROFARINGOSCOPIA SI EVIDENZIA LA PRESENZA DI UN
COAGULO FRESCO O SECCO NELLA LOGGIA TONSILLARE
EMORRAGIA POST-ADENOTOMIA
EMORRAGIA POST-TONSILLECTOMIA
Emostasi nella tonsillectomia
OTORRAGIA
• ESCORIAZIONI DEL
C.U.EST.
• FRATTURE DEL
TEMPORALE O
DELLA ROCCA
PETROSA
• OTITE ACUTA
EMORRAGICA
• CONSULENZA NCH
• CONTROLLO ORL
DOPO 15gg + ESAMI
STRUMENTALI