TONSILLECTOMIA
ASSISTENZA PRE- E POST- OPERATORIA
AL PAZIENTE SOTTOPOSTO
ALL’INTERVENTO.
Cinzia Vianello
Coordinatrice infermieristica Blocco Operatorio
Ospedale dell’Angelo – Mestre.
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COSA SONO LE TONSILLE
Le tonsille sono piccole masse di tessuto
linfatico ed epiteliali in “simbiosi” site
nell’OROFARINGE.
Sono in parte visibili senza ricorrere a
particolari manovre. Essendo poste nella
principale "porta d’ingresso" delle
infezioni aeree, hanno il compito di
proteggere le vie respiratorie superiori da
eventuali microrganismi contenuti
nell’aria inspirata;
inoltre, contribuiscono anche a scaldare
l’aria prima che raggiunga i polmoni,
portandola alla giusta temperatura per il
nostro organismo.
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CENNI DI ANATOMIA
• RIFORNIMENTO ARTERIOSO DERIVA DALL’ARTERIA FACCIALE
E DALLA PALATINA DISCENDENTE
• SANGUE VENOSO DRENA DAL PLESSO FARINGEO
• DRENAGGIO LINFATICO DOVUTO AI VASI TUBULARI DEI
LINFONODI CERVICALI PROFONDI.
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COSA SONO LE TONSILLE
Quando, però, le tonsille si infettano, non solo vengono meno al
compito protettivo che abitualmente svolgono, ma possono anche
trasformarsi un fattore di rischio per le infezioni, anche gravi.
In genere, i disturbi che coinvolgono le tonsille (tonsillite o angina)
non risultano pericolosi. Se, però, si presentano con frequenza e in
forma severa (forte dolore, febbre duratura), si può decidere per
L’intervento di tonsillectomia.
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MANIFESTAZIONI CLINICHE
Innanzi tutto, bisogna distinguere i sintomi generali
(che si presentano in tutti i casi di infezioni alle prime
vie aeree) da quelli locali:
sintomi generali: febbre, astenia, mal di gola,
aumento degli indici di laboratorio che segnalano
un’infiammazione in atto: VES e PRC.
sintomi locali: dolore a deglutire, alitosi, alterazione
della voce, russamento notturno, apnee, ipoacusie
con otite e ingrossamento dei linfonodi del collo.
La forma acuta della tonsillite è molto comune
nell’infanzia, soprattutto nei bambini dai 4 agli 8 anni
d’età
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MANIFESTAZIONI CLINICHE
• Una particolare indicazione all'intervento è poi rappresentata dalla
Sindrome dell'Apnea Ostruttiva da Sonno (Obstructive Sleep Apnea
Syndrome, OSAS)
Questa sindrome consiste nella riduzione o soppressione del passaggio
dell'aria inspirata durante il sonno,dovuta alla riduzione dello spazio
faringeo.
• Questa sindrome può causare gravi danni cardiovascolari e cerebrali.
Soprattutto nel bambino l'alterata dinamica respiratoria è causa inoltre
di più o meno accentuate deformazioni del palato e delle arcate
dentarie.
I bambini affetti da OSAS hanno nel sonno respiro rumoroso, movimenti
paradossi toraco-addominali e soprattutto episodi di apnea,causa di
disturbi dell'ossigenazione.
• Attraverso la valutazione di diversi parametri come l'ossimetria, la
frequenza cardiaca e respiratoria e la saturazione emoglobinica, si può
classificare la gravità della sindrome e di conseguenza permettere di
valutare la necessità o meno dell'intervento.
• Nonostante questi notevoli sforzi, per dare delle direttive il più possibile
chiare e precise per una pratica più corretta, l'adenotonsillectomia resta
un interevento controverso,con notevole variabilità interpretativa ed
applicativa nella pratica clinica.
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MANIFESTAZIONI CLINICHE
• In alcuni casi le tonsille possono presentare, oltre al rossore,
alcune chiazze bianche. Se, in contemporanea, vi è anche
lingua patinosa, vomito, diarrea e febbre (anche fino a 40°C)
significa che è in atto una tonsillite in "forma focale acuta".
• La tonsillite acuta può essere curata con antibiotici associati
ad antipiretici e antinfiammatori; se, invece, la terapia
farmacologica non viene attuata tempestivamente i germi
possono infettare anche altre parti dell’organismo oppure può
crearsi una tonsillite cronica.
Se il trattamento antibiotico non riesce a risolvere il problema,
le tonsille possono diventare un vero e proprio focolaio
cronico di infezione ed è, quindi, preferibile eliminarle.
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MANIFESTAZIONI CLINICHE:
ASCESSO TONSILLARE
La complicanza più frequente è l’ascesso peritonsillare:
raccolta di materiale purulento tra tonsilla e sua loggia.
Sintomi: febbre elevata, linfoadenopatia satellite, difficoltà
e dolore alla deglutizione, ma soprattutto difficoltà
alla fonazione.
Terapia: chirurgica:
• Viene iniettato un anestetico locale
• Il paziente viene posizionato seduto per favorire il
drenaggio del pus nel faringe
• Incisione, sbrigliamento delle varie concamerazioni in
cui è raccolto il pus (se non trattato adeguatamente
l’ascesso
può evolvere in flemmone).
medica: antibioticoterapia a dosi massicce,
antidolorifici, antinfiammatori
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TERAPIA MEDICA
• SOMMINISTRAZIONE DI ANTIBIOTICO
TERAPIA: a base di penicillina per circa 7 giorni
(in alternativa amoxicillina ed eritromicina)
• SOMMINISTRAZIONE DI
ANTIPIRETICI/DOLORIFICI
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CONSIGLI per l’AUTOCURA
• Il soggetto affetto da tonsillite (cronica o acuta), sia che abbia già
programmato di fare l'intervento ed è in attesa di operarsi, sia che non ne
abbia la necessità, dovrebbe seguire queste semplici regole:
• Riposare a letto, in un ambiente caldo e silenzioso;
• Inalare vapore freddo (con appositi nebulizzatori ad ultrasuoni), al fine di
alleviare l'irritazione e mantenere un ambiente correttamente umido;
• Sciacquare la gola con un collutorio antisettico o con una soluzione
salina, fatta con un cucchiaino di sale da sciogliersi in una tazza colma
d'acqua tiepida;
• Bere molto
• Privilegiare alimenti freschi o anche freddi come il gelato
o il miele;
• La terapia antibiotica deve essere decisa dal medico e deve essere
proseguita per tutto il periodo indicato (molti, invece,
una volta scomparsi i sintomi, decidono erroneamente interrompere la
terapia, che quindi rischia di risultare vana.
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TONSILLECTOMIA
La faringite infettiva è nella maggioranza dei casi virale ma può
essere anche batterica e in questo caso è importante
individuare se è coinvolto lo streptococco beta-emolitico di
gruppo A, che può dare complicanze severe se non trattato:
quali le manifestazioni reumatiche, la glomerulonefrite acuta
e forse alcune malattie del collageno.
La tonsillectomia è appunto un approccio tradizionale per
prevenire le infezioni ricorrenti da streptococco della gola.
Secondo una stima circa il 12% della popolazione presenterebbe,
a diverso grado, episodi ripetuti di tonsillite.
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TONSILLECTOMIA
E’ UTILE QUANDO:
1. Il paziente soffre di ricorrenti tonsilliti
(per tonsilliti ricorrenti si intendono almeno 3 episodi
all’anno per 3 anni consecutivi; o 5 episodi all’anno per 2
anni consecutivi; o 7 episodi nell’ultimo anno)
2. Ha sofferto di un ascesso peritonsillare (raccolta di germi
con formazione di pus nella zona intorno alle tonsille)
3. Soffre di tonsillite cronica da almeno 6 mesi (che resiste
cioè alla terapia antibiotica effettuata)
4. Dimostra una persistente ostruzione respiratoria
(caratterizzata da tonsille molto gonfie, non
necessariamente a causa di infezioni, voce nasale e
necessità di respirare sempre attraverso la bocca)
5. Presenta i linfonodi del collo ingrossati e dolenti da almeno
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6 mesi (nonostante la terapia)
TONSILLECTOMIA
La scelta di ricorrere o meno alla tonsillectomia va compiuta dal
medico insieme al paziente sulla base della superiorità dei
benefici rispetto ai rischi.
Vantaggi e svantaggi dell’intervento
Come per ogni operazione chirurgica, anche per la tonsillectomia
è sempre doveroso valutare i rischi e i benefici per le possibili
complicazioni chirurgiche ed anestesiologiche.
Il paziente, inoltre, deve essere in buone condizioni generali: gli
esami del sangue devono essere regolari e non deve essere
presente un processo di infiammazione.
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TONSILLECTOMIA
I vantaggi di un’operazione volta ad eliminare le tonsille sono, senza dubbio,
l’eliminazione dei principali sintomi della tonsillite o dell’ipertrofia delle
tonsille: miglioramento della respirazione e della funzione uditiva,
eliminazione dell’ostruzione nasale e riduzione delle malattie all’orecchio,
del naso e della gola.
Un certo vantaggio, secondo alcuni studi, si può avere dalla tonsillectomia nei
soggetti con psoriasi. Uno studio danese, condotto su 245 bambini affetti da
psoriasi, ha rilevato che il 54% dei pazienti ha sviluppato la malattia cutanea
dopo aver avuto una tonsillite (in media, dopo 2-3 settimane dall’infezione).
Un altro studio, condotto su 5.000 soggetti con psoriasi, ha evidenziato che il
6% ha sviluppato la malattia dopo un’infezione alla gola e un altro 6% ha
notato segni di peggioramento alla pelle dopo una tonsillite. Un altro indizio
della possibile associazione tra psoriasi e tonsillite viene da altri studi che
hanno, al contrario, mostrato un miglioramento della psoriasi nei pazienti le
cui infezioni alle tonsille sono state curate aggressivamente, con i farmaci o
con il bisturi. Prima di confermare questa tesi, però, si attendono i risultati di
ulteriori ricerche
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TONSILLECTOMIA
• Storicamente questo intervento veniva eseguito con lo strumento di
Sluder e si è proseguito molto a lungo su questa strada (anni 70).
• Il primo passo nell'innovazione è stato l'utilizzo di strumenti elettrici che
hanno il grande vantaggio di provvedere, contestualmente all'incisione,
anche alla cauterizzazione della ferita. Infatti, se l'intervento in sé è
semplice, è anche vero che le tonsille sono molto ben irrorate quindi si
presentano cospicue perdite al momento dell'incisione.
• All'elettrocauterio si è in tempi più recenti affiancato il laser chirurgico.
• Va detto che un certo numero di studi, condotti sugli adulti come sui
bambini, parrebbe dimostrare una guarigione più lenta della ferita
quando si impiega il laser, così come un maggior dolore post-operatorio
quando si usa lo strumento elettrico.
• Altre metodiche come l'uso di onde elettromagnetiche a radiofrequenza
o la crioterapia servono solo per la riduzione del volume delle tonsille,
portando beneficio nei casi di roncopatia. Per la verità l'impressione che
si ricava dall'esame della letteratura è che le innovazioni tecnologiche in
questo campo servano più al chirurgo, per praticità, che al paziente.
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TONSILLECTOMIA
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TONSILLECTOMIA
• L'intervento viene eseguito in anestesia
generale.
• La degenza è piuttosto breve e si va
diffondendo il ricorso alla ”One day
surgery”, cioè intervento e dimissioni
nell'arco delle 24 ore. In effetti le
complicanze della tonsillectomia sono
abbastanza rare: la più frequente è
l'emorragia.
• EMORRAGIA PRECOCE: si verifica nelle
prime 24 ore.
• EMORRAGIA TARDIVA: si verifica intorno al
7° giorno per la caduta dell’escara.
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA
• POST INTERVENTO:
– Posizione semiseduta, capo di lato per permettere
l’eliminazione di saliva, residui di sangue e secrezioni.
– Collare di ghiaccio al collo
– Fornire arcella, garze o fazzolettini per l’espettorazione di
sangue e muco.
– L’osservazione del sangue emesso (colore, quantità), lo stato di
agitazione, la frequenza cardiaca devono essere particolarmente
monitorati.
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA
• Il chirurgo deve essere allertato quando:
– Il quantitativo di sangue digerito espettorato è cospicuo;
– Il paziente sputa sangue rosso vivo ad intervelli frequenti;
– La quantità di sangue nell’espettorato è notevolmente superiore a
quella della saliva;
– La frequenza cardiaca e la temperatura sono aumentate;
– L’agitazione e l’irrequietezza sono in aumento.
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA
• Per la visita procurare:
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Fonte luminosa,
Caschetto,
Abbassalingua angolato
Aspiratore
Terminale di aspirazione
Specchietto
Garze.
Reniforme per rifiuti
• Può essere necessario che il paziente torni in SO per le
cure del caso.
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ASSISTENZA INFERMIERISTICA
• Se il percorso post operatorio è regolare cioè lo sputo diventa via via
da ematico a normalmente secretivo, il paziente inizia a riposare
tranquillo, i parametri vitali rientrano nei normali valori, può essere
somministrato del ghiaccio tritato da trattenere in bocca per farlo
sciogliere più lentamente. La sensazione di sollievo è immediata ed è
calmante sia della secchezza delle fauci che spesso tormenta l’operato,
sia della tosse che a volte si manifesta come conseguenza alla
permanenza irritativa del tubo (anestesia).
Si raccomanda al paziente di parlare il meno possibile per evitare di
porre sotto sforzo una parte che è appena stata “maltrattata” dall’atto
chirurgico con conseguente aumento del dolore.
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AUTOCURA
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Una volta tornati a casa, i consigli da seguire sono:
Bere molto, per alleviare il senso di secchezza alla gola e per
smaltire più velocemente i farmaci;
assumere cibi morbidi o liquidi: la possibilità di tornare ad
un'alimentazione normale è soggettiva: qualcuno riesce
subito a mangiare normalmente, altri hanno bisogno di
qualche giorno di recupero;
In tutti i casi, però, è meglio evitare succhi a base di
sostanze acide, come arancio, pomodoro, pompelmo,
limone perché potrebbero aumentare il dolore alla gola;
È bene, poi, evitare per almeno 10 giorni dall'intervento
cibi duri e compatti (spesso non si pensa alla crosta del
pane!)perché potrebbero rimuovere il tessuto cicatriziale
che si forma sull'area dell'incisione e generare
un'emorragia, anche severa;
Evitare i cibi caldi o piccanti poiché aumentano il rischio
emorragico.
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AUTOCURA
• L’alitosi può presentarsi nei primi giorni: consigliare sciacqui
con soluzioni alcaline e saline.
• Evitare i gargarismi e spazzolatura vigorosa dei denti.
• Per evitare emorragie, se non indispensabile, è consigliabile
inoltre non assumere farmaci contenenti acido acetilsalicilico
(come l'aspirina);
• In caso di emorragia (che avviene, in media, nel 3% dei casi) è
necessario tornare in ospedale.
• Dolore all'orecchio e al collo sono frequenti; contattare il
chirurgo ma si tratta di un sintomo assolutamente normale
che tende a scomparire con il recupero fisico.
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