VIII Edizione
CAPRI PEDIATRIA
Ospedale e Territorio: obbiettivo comune
28 – 30 aprile 2015
Le Emergenze
in Otorinolaringoiatria Pediatrica
Nicola Mansi
U.O.C. di OTORINOLARINGOIATRIA
LE URGENZE IN OTORINOLARINGOIATRIA
PEDIATRICA
• URGENZE INDIFFERIBILI O EMERGENZE
• URGENZE RELATIVE O DIFFERIBILI
• URGENZE “ NON URGENTI “ ovvero
“INAPPROPRIATE”
“Il naso, l’orecchio e la gola sono da sempre visti
come spazi “ristretti” allo specialista ORL,
tanto che spesso il medico di medicina generale,
per giustificate ragioni di prudenza
“ SCEGLIE DI NON TRATTARE
LE PATOLOGIE DI TALE
DISTRETTO ”
Consulenze ORL di PS
Sospensione guardia attiva orl
Attivazione codici bianchi nei weekend
ANELLO MANCANTE :
GESTIONE DI QUELLE URGENZE/NON URGENZE
O URGENZE DIFFERIBILI
CHE POSSONO E DEVONO ESSERE TRATTATE
SUL TERRITORIO
E’ FONDAMENTALE
L’ORGANIZZAZIONE DI
QUESTI INCONTRI
“ Di fatto alcune patologie acute della sfera ORL sono
tranquillamente affrontabili in regime ambulatoriale a fronte
di un’adeguata preparazione e conoscenza della materia ”
•
•
•
•
•
MINORE CONGESTIONE DEI PS OSPEDALIERI
MINORE DISAGIO PER I PAZIENTI ED I LORO GENITORI
MINOR NUMERO DI RICOVERI IMPROPRI
RIDUZIONI DEI COSTI DELLA SANITÀ
EDUCAZIONE “SANITARIA” CON PERCORSI
ORGANIZZATIVI APPROPRIATI
PROTOCOLLO ORGANIZZATIVO
URGENZE NON
DIFFERIBILI
(EMERGENZE)
URGENZE RELATIVE O
DIFFERIBILI
Otorino in Ospedale
Pediatra/Medico di
famiglia
URGENZE NON DIFFERIBILI (EMERGENZE)
Otorino in Ospedale
CONDIZIONE DI STRAORDINARIA GRAVITÀ E
DI ESTREMA RAPIDITÀ EVOLUTIVA
CHE VIENE AD IDENTIFICARSI
IN UN EQUILIBRIO CLINICO CRITICO,
CARATTERIZZATO
DA UN IMMEDIATO PERICOLO DI VITA
CHE IMPONE INTERVENTI IN TEMPI
ESTREMAMENTE RISTRETTI
EMERGENZE RESPIRATORIE
DISPNEE ACUTE IN GENERE INSPIRATORIE
• MALFORMAZIONI LARINGOTRACHEALI
• INALAZIONI DI CORPI ESTRANEI
• TRAUMI CRANIOFACCIALI CON OSTRUZIONE
• MALFORMAZIONI CRANIOFACCIALI
• FLOGOSI DISPNEIZZANTI LARINGOTRACHEALI
Laringomalacia
Stenosi sottoglottica
Angiona sottoglottico
Papillomatosi
Trauma Laringeo
Corpi estranei LT
TRACHEOTOMIE
a) crico-tiroidea
b) sopraistmica
c) transistmica
d) sottoistmica
a
b
c
d
TRACHEOTOMIA
CRICOTIROIDEA
cortisonici
SORDITA’ IMPROVVISA
OTI
EMERGENZE CHIRURGICHE
•
EMORRAGIE POSTOPERATORIE
• F.L.C. E FRATTURE ESPOSTE
• ASCESSI FARINGEI
• GRAVI EPISTASSI IRREFRENABILI
(COAGULOPATICI , MALATTIE SISTEMICHE ETC.)
• OTOMASTOIDITE ACUTA
• COMPLICANZE ORBITARIE E ENDOCRANICHE
Protocollo emorragia post-adenotonsillectomia
TRIAGE
accerta la presenza di una emorragia post-adenotonsillectomia e
chiama immediatamente il chirurgo di guardia
CHIRURGO
• confermata la diagnosi chiama immediatamente l’otorino (specie se reperibile)
• provvede ad assicurare un accesso venoso
• controlla le condizioni cardiocircolatorie ed ove necessario provvede ad una
terapia antishock (reidratanti, cortisonici, coagulanti ect.)
• fa praticare gli esami ematologici (emocromo completo, PT e PTT, emogruppo
e fattore Rh)
• in caso di emorragia profusa con anemia marcata, deve allertare il rianimatore
ed eventualmente tamponare la loggia tonsillare con un tampone ancorato
al klemmer fino all’arrivo in camera operatoria
OTORINO
• confermata la diagnosi e valutate le condizioni del paziente, deve sempre disporre
il ricovero (ripresa dell’emorragia !!!)
• seguire l’evoluzione del quadro clinico e provvedere ad eventuale emostasi
chirurgica in sala operatoria
ASCESSO PERITONSILLARE
ADENOFLEMMONI
E ASCESSI FARINGEI
ASCESSO RETROFARINGEO
ASCESSO LATEROFARINGEO
URGENZE RELATIVE O DIFFERIBILI
Pediatra/Medico di famiglia
QUADRI CLINICI CHE SE ANCHE RICHIEDONO
UNA INIZIALE E RAPIDA VALUTAZIONE,
CONSENTONO COMUNQUE UNA CERTA ATTESA
È POSSIBILE INTERPORRE UN CERTO LASSO DI TEMPO
TRA LE TEMPESTIVITÀ DELL’INTERVENTO DIAGNOSTICO
E QUELLO TERAPEUTICO
PATOLOGIA TRAUMATICA
IL BAMBINO NON E’ UN PICCOLO ADULTO
PER I DIVERSI ASPETTI
ANATOMO-FUNZIONALI
strutture in crescita, elasticità,
edema, cavità ristrette etc.)
PER I DIVERSI ASPETTI
TERAPEUTICI
anestesia generale, tracheotomia,
guarigioni spontanee etc.)
PER L’INFLUENZA CHE EVENTUALI
ESITI POSSONO AVERE SULLO SVILUPPO
(ferite retraenti, fratture del setto nasale etc.)
TRAUMI DELL’ORECCHIO
OTORRAGIA
Fuoriuscita di sangue dal condotto uditivo esterno
Trauma diretto sull’orecchio esterno
Membrana timpanica
Condotto uditivo esterno
Evoluzione perforazione
detersione e disinfezione
pomata antibiotica
Terapia chirurgica
pach immediato
Terapia medica
Guarigione spontanea
MPL
non prima di 6 mesi
Trauma indiretto da un trauma cranico
DD ferita c.u.e.
(trauma mento)
Inquadramento audiologico
successivo
ipoacusia trasmissiva
• da emotimpano
che si risolve in 3 settimane
• da perforazione o STO
(MPL dopo 6 mesi)
frattura della rocca petrosa
(trauma cranico chiuso)
Inquadramento con
ricovero in NCH
Ipoacusia neurosensoriale
danni diretti coclea e labirinto
BAROTRAUMA
banali squilibri pressori
secondari a disfunzione
tubarica
(starnuti, soffiate di naso)
variazioni pressorie rapide
• > 1 bar (onde di soffio)
(scoppi, schiaffo)
Ipoacusia trasmissiva – perforazione MT
• < 1 bar (impulsi sonori)
(traumi acustici)
Ipoacusia neurosensoriale, acufeni
vertigini
LESIONI DEL PADIGLIONE AURICOLARE
Possono determinare sia un danno
estetico che un rischio infettivo :
infatti l’eventuale esposizione della
cartilagine richiede un’attenzione
particolare volta ad individuare il minimo
segno evolutivo verso una pericondrite
OTOEMATOMA
• Reimpianto entro 6 ore
• Coprire sempre la cartilagine
FERITE TESSUTI MOLLI
Nel bambino in caso di perdita di sostanza
potrebbe essere utile la guarigione per
seconda intenzione (stiramento nella crescita
ed alterato sviluppo dell’osso sottostante)
Labbro :
• sutura in 3 strati
• attenzione al vermiglio!
Naso:
• le cartilagini vanno sempre suturate prima della cute
• attenzione alle stenosi della narice !
• controllare l’osso sottostante ed il setto
TRAUMI DENTALI
• Quando isolati vanno trattati precocemente
• Incisivi superiori nell’ 80%
• Traumi denti decidui:
nessuna conseguenza tranne se determinano lesioni indirette
dei germi dentari. La lussazione si risolve spontaneamente
in alcuni mesi
• Traumi denti definitivi:
in caso di contusione non bisogna far nulla. Nella lussazione
è necessaria la riduzione con successiva immobilizzazione
Nell’avulsione reimpianto entro 2 ore (siero intiepidito,
o latte o saliva)
LUSSAZIONE TEMPORO-MANDIBOLARE
• è la più frequente lussazione dopo quella scapolo-omerale
• incapacità da parte del paziente di chiudere la bocca ma con
la possibilità di aprirla di più.
• traumi sul mento o lassità capsulare o legamentosa dell’ATM
FRATTURE NASALI
RUOLO MOTORE DEL SETTO NASALE CARTILAGINEO
NELL’ACCRESCIMENTO FACCIALE
NEI TRAUMI SULLA PIRAMIDE NASALE DEL BAMBINO
LA CONDOTTA TERAPEUTICA DOVRA’
TENER CONTO DELL’ INTERESSAMENTO O MENO
DELLA CARTILAGINE QUADRANGOLARE DEL SETTO
IMPOSSIBILITA’ DELLA
RIDUZIONE INCRUENTA
ORTOPEDICA
DELLE OSSA NASALI
MODIFICA NEL TEMPO
IN SENSO PEGGIORATIVO DELLA
CORREZIONE PRATICATA
IN URGENZA
SUGGERIMENTI
ISPEZIONE > DEFORMITA’ DELLA PIRAMIDE NASALE
VALUTAZIONE DELL’ASSE PERPENDICOLARE
SIMMETRIA DELLA PIRAMIDE NASALE
PROIEZIONE DELLA PUNTA SULLA LINEA MEDIANA
PALPAZIONE ESTERNA > PUNTO DOLOROSO,
SCALINO, ASIMMETRIA, CREPITIO, AVVALLAMENTO
…suggerimenti
tranquillizzare i genitori per l’ EPISTASSI
presente anche in caso di semplice contusione
o trauma cranio-facciale lieve
SVILUPPO ANOMALO DEL SETTO NASALE
per traumi misconosciuti che determinano negli anni
una sofferenza traumatica di una zona di
accrescimento settale
RINOSCOPIA ANTERIORE
attenzione ai traumi sulla punta > ematoma dl setto
EMATOMA DEL SETTO NASALE
QUANDO FARE LA RX OSSA NASALI ?
NO
NON VI È CORRELAZIONE TRA IL TIPO DI FRATTURA
ED I DATI RADIOGRAFICI
DATI RADIOGRAFICI DI DIFFICILE INTERPRETAZIONE
(L’OMBRA DELLE IMPRONTE VASCOLARI
SI CONFONDE CON LA LINEA DI FRATTURA)
NON DICE NULLA SUL SETTO NASALE
SI
MOTIVI MEDICO-LEGALI
VALUTAZIONE DEL TIPO DI FRATTURA
(SCOMPOSTA, INFOSSATA, PLURIFRAMMENTATA ETC.)
PROGRAMMAZIONE TERAPEUTICA
NON PRATICHIAMO LA RX POST-OPERATORIA
FRATTURE COMPOSTE
FRATTURE SCOMPOSTE
ESITI FRATTURE
LA PRESENZA DI EDEMA “AD OCCHIALE”
IMPONE UN BILANCIO CRANIOFACCIALE
COMPLETO PER LA POSSIBILITA’ DI
FRATTURE ESTESE ALLA REGIONE
ETMOIDOFRONTALE O ORBITARIA
FRATTURA
OSSA NASALI +ORBITA
FRATTURA
ETMOIDE
NO OSSA NASALI
QUANDO INTERVENIRE ?
IN EMERGENZA
FRATTURA APERTA
EPISTASSI GRAVE
EMATOMA DEL SETTO
IN ELEZIONE
TRATTAMENTO ORTOPEDICO CHIUSO
NEI CASI DI FRATTURA SCOMPOSTA DELLE OSSA NASALI
SENZA LESIONI DEL SETTO IN ANESTESIA GENERALE
CON TAMPONAMENTO NASALE
E CONTENZIONE ESTERNA CON CEROTTI
TRATTAMENTO CHIRURGICO (RINOSETTOPLASTICA)
NEI BAMBINI AL DI SOPRA DEI 5 ANNI
CON FRATTURA SETTALE IMPORTANTE
CRITERI CONSERVATIVI PROPRI PER L’ETA’ PEDIATRICA
TRAUMI OROFARINGE
FERITE DELLA LINGUA
sono in genere dovute o all’azione diretta dei denti in seguito
ad una caduta accidentale per l’abitudine dei bambini di
correre con la lingua fuori della bocca, ovvero ad una ferita da
taglio determinata da un oggetto tagliente
la sede, insieme alla necessità di ricorrere ad una anestesia
generale, condizionerà il nostro comportamento terapeutico
f.l.c. del dorso
attesa 8-10 giorni
f.l.c. del bordo
sutura immediata
FERITE DEL PALATO E DEL FARINGE
• sono quasi sempre dovute alla penetrazione accidentale
di un corpo estraneo in orofaringe durante una caduta
• anamnesi: natura dell’oggetto, sede e limiti, presenza
di lacerazioni o contaminazioni (incuneamento dell’oggetto)
lesioni delle strutture del collo nelle lesioni laterali
Terapia chirurgica
• revisione per sospetta ritenzione
• formazione di lembo a cerniera
• fistola oro-nasale
Guarigione per
seconda intenzione
LESIONI DA AGENTI CHIMICO-FISICI
sono essenzialmente legate all’ingestione di cibi o bevande
calde ovvero all’introduzione accidentale nella bocca da
parte dei bambini di sostanze caustiche (alcali e acidi)
L’ispezione è estremamente importante in quanto il
rilevamento di lesioni da caustici nel cavo orale piuttosto
che in faringe, condizionerà il comportamento diagnostico e
terapeutico successivo
in caso di interessamento del faringe
Cavo orale
Ospedalizzazione immediata
Lesioni da caustici del cavo orale
• Tipo di lesione
I grado in caso di semplice reazione eritematosa
II grado nel caso sono presenti bolle
III grado nel caso si riscontrano necrosi nella
parte colpita con formazioni di escare
• diminuzione dell’intensità del dolore e delle reazioni tissutali
con la somministrazione di antidolorifici e steroidei;
• arginare i danni a carico della mucosa
con lavaggi della zona interessata con soluzione fisiologica
per diluire le concentrazioni della sostanza caustica
e somministrare antibiotici per evitare infezioni sovrapposte
OTALGIA / OMA
Linee Guida Italiane sulla OMA del 2010
- Tabella 5 Sintesi della strategia terapeutica dell’OMA non complicata*
* non otorrea, non complicanze intracraniche, non storia di ricorrenza
Diagnosi
Lateralità
Severità
sintomi
CERTA
bilaterale
Monolaterale
grave
Lieve
grave
lieve
Età < 6
mesi
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Età 6 – 24
mesi
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Antibiotico
immediato
Attesa
vigile
Età > 24
mesi
Antibiotico
immediato
Attesa
vigile
Attesa
vigile
Attesa
vigile
Raccomandazione 15.
La gestione terapeutica dell’OMA deve
valutazione dell’otalgia e la sua cura [I/A]
prevedere
una
Raccomandazione 16.
Il trattamento cardine dell’otalgia è rappresentato dalla
somministrazione di antidolorifici a dosaggio adeguato
per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene) [I/A]
Raccomandazione 17.
Nei bambini oltre i 3 anni di vita è accettabile la
somministrazione topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2%)
in soluzione acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica
sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con otalgia
da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica
[II/B]
Raccomandazione 18.
Alla luce dell’insufficienza dei dati disponibili, è’ sconsigliato
l’uso di preparati analgesici a base di estratti naturali [II/D]
OTITE ESTERNA ACUTA
• sintomi riferiti (otalgia violenta, piscina, periodo estivo,
dolore all’apertura della bocca,)
• esame obiettivo (restringimento del c.u.esterno, dolore
all’introduzione dell’otoscopio, secrezione rappresa all’orifizio
uditivo est.)
Dirimente il dolore violento alla pressione sul trago
antidolorifico per via generale, pomata antibiotica e
cortisonica locale, antibiotico e cortisonico per via generale
se presente febbre
 astenersi da qualsiasi manovra sul condotto
 evitare contatto con l’acqua per almeno 5 giorni
ORECCHIO OTTURATO
OTOSCOPIA !!!
Tappo di cerume
instillazione di gocce emollienti per 5 giorni
Otosalpingite
(autofonia, acufeni, vertigini, testa confusa, iperemia
del manico del martello)
gocce decongestionanti nasali
antinfiammatori e/o antistaminici per via generale
CORPI ESTRANEI NEL CONDOTTO UDITIVO
ESTERNO
NON RAPPRESENTA UN’URGENZA IN QUANTO
NON PUÒ PROGREDIRE OLTRE LA M.T.
• tranquillizzare la madre
• solo se presente dolore
(per manovre di estrazione improprie)
instillazione di gocce auricolari e antidolorifico per via
generale
• astenersi dall’estrazione del corpo estraneo !
EPISTASSI
NEL BAMBINO L’EPISTASSI È QUASI NELLA TOTALITÀ
DEI CASI LEGATA
AD UNA FRAGILITÀ CAPILLARE DELLA MUCOSA DEL
SETTO NASALE (VARICI) O ALL’ASSUNZIONE DI
FARMACI ANTINFIAMMATORI (AC. ACETILSALICILICO)
O A MALATTIE VIRALI (ESANTEMATICHE, INFLUENZA)
SI RISOLVE IN GENERE DOPO I 12 ANNI
SI ACCENTUA NEI PERIODI CALDI O IN CORSO DI
RAFFREDDORE
EPISTASSI IN ATTO
• far soffiare il naso per rimuovere eventuali coaguli
• flettere verso il basso la testa
• tamponare la narice sanguinante con cotone imbevuto di
coagulante o acqua ossigenata
• premere con il dito l’ala del naso (la zona sanguinante si
trova di solito nella parte anteriore del setto) per almeno 2
minuti
• in caso di persistenza dell’epistassi, tamponamento della
fossa nasale con Merocel o Clauden
EPISTASSI PREGRESSA
 tranquillizzare i familiari sulla banalità
dell’evento
 consigliare uno screening emocoagulativo
 prescrivere capillaroprotettori
TUMEFAZIONE LATEROCERVICALE E/O
SOTTOMANDIBOLARE
• escludere la presenza di una faringotonsillite
acuta
• valutare il grado di colliquazione
• valutare la cute soprastante
• valutare le condizioni generali
COLLIQUATA
NON COLLIQUATA
DRENAGGIO CHIRURGICO
INQUADRAMENTO
PEDIATRICO
Linfoadenite di origine odontogena
Adenopatia aspecifica
non suppurata
Cisti mediana del collo
suppurata
Linfoadenite suppurata
TUMEFAZIONE PAROTIDEA
NEL BAMBINO NON RIVESTE MAI CARATTERE DI
URGENZA
 parotite epidemica
(valutare la bilateralità)
 parotite ricorrente benigna dell’infanzia
(valutare la ricorrenza)
 cisti parotidea
(monolaterale e non dolente)
 linfoadenite aspecifica
(attenzione alle forme suppurative)
 calcolosi
(accentuazione del dolore ai pasti, monolateralità)
• tumori