Clinica e valutazione e del
soggetto
tt con llombalgia
b l i
cronica
Marco Monticone
Monticone, MD
Istituto Scientifico di Lissone, IRCCS F. S. Maugeri
GSS, Gruppo Studio Scoliosi e patologie vertebrali
Dip. di Psicologia, Università degli Studi di Pavia
Rimini, 21 aprile 2007
Universo Lombalgia
g
CAUSE ASPECIFICHE (95%)
lesioni m
muscolo
muscoloscolo-legamentose
processi degenerativi
dei dischi intervertebrali e delle faccette articolari
CAUSE SPECIFICHE (2(2-3%)
Scoliosi dolorosa dell’adulto,
dell adulto, Stenosi del canale,
Spondilolistesi, Ernia discale
CAUSE NON MECCANICHE (0(0-1%)
(tumore, infezione, flogosi, spondiloartrite, ecc)
CAUSE VISCERALI E SISTEMICHE (1(1-2%)
(aneurisma aortico, reno
reno--ureterale, uterina, ecc)
Deyo RA, Weinstein JN. NEJM, 2001
Storia
Sto
a naturale
atu a e de
della
a lombalgia
o ba g a
•
•
•
Evento naturale con prevalenza del 50
50--70%
• Rapido recupero algico e funzionale
In circa il 55-7% dei casi i sintomi tendono a
persistere ben oltre i normali tempi
p
p di
guarigione
Il dolore cronico incide pesantemente (oltre
l’80%) su costi sanitari e sociali
Waddell G Keynote Adress for Primary Care
Forum Spine 1996; 21(24):282021(24):2820-25
Lombalgia
g aspecifica
p
Classificazione eziologica
g
e
prognostica
Acuta ((0(0-4 settimane))
• Subacuta (1(1-3 mesi)
• Cronica (oltre 3 mesi)
•
Costt B13 Working
C
W ki G
Group on G
Guidelines
id li
for
f
Chronic Low Back Pain. Eur Spine Journal
(2006) 15 Suppl S192-S300
Disfunzione fisica
Aspetti
A
tti clinici
li i i
•
Controllo posturale anormale
•
•
Rigidità articolare
Perdita di controllo neuromuscolare
Luoto S, Taimela S, Hurri H, et al. Psychomotor speed and
postural control in chronic low back pain patients A
controlled follow
follow--up study. Spine 1996; 21(22):2621
21(22):2621–
–2627.
Disfunzione fisica
Aspetti
A
tti clinici
li i i
•
Incapacità stabilizzante globale e
locale
•
•
Tempi di reazione ritardati
Precoce affaticabilità (resistenza)
Luoto S, Taimela S, Hurri H, et al. Mechanisms explaining
the association between low back trouble and deficits in
information processing. Spine 1999;24:2551999;24:255-61
Aspetti
spett ps
psico
psicoco-co
comportamentali
po ta e ta
•
•
C
Convinzioni
i i i e paure
Credenze sulla salute
• Capacità di coping
Percezione del dolore
Steven
Ste
e G et a
al The
ee
effect
ect o
of Fear
ea Avoidance
o da ce Based
ased PT Intervention
te e t o for
o
LBP patients: a RCT. Spine 2003;28(23) pp.2551pp.2551-2560
Woby SR et al Coping Strategy Use. J Rehabil Med 2005; 37:10037:100-107
Aspetti
spett ps
psico
psicoco-co
comportamentali
po ta e ta
Distress
Somatizzazione
•
•
Illness Behaviour
Decondizionamento operativo
•
V b t JA ett all Fear
Verbunt
F
off Injury
I j
and
d
physical deconditioning in patients with
cLBP. 2003 Arch Phys Med Rehab 84(8)
Aspetti
spett cog
cognitivi
t
Studi di RMN funzionale cerebrale in
pazienti con cLBP
Cerebellum
Hippocampus & parahippocampal gyrus
• Aumentata attività della regione dorso
dorso-mediale della corteccia prepre-frontale e di
aree
corticali
correlate
Dorsomedial SPL (BA7)
& Posterior
Cingulate
gyrus
• Anomalie dei pattern inibitori e modulatori
del dolore
•
Findlay G. et al ISSLS Annual Meeting
Proceedings, Bergen, June 2006
È accertato che…
…l’insorgenza
…l
insorgenza del dolore e
della disfunzione abbia origini
g
biologiche
Waddell G. Volvo Award in Clinical Sciences. A new
clinical model for the treatment of LBP. Spine
1987;12(7):632--44
1987;12(7):632
Sti l
Stimolo
T d i
Trasduzione
Modulazione
Conduzione
Percezione
Sensazioni
Modello cognitivo comportamentale
Disabilità
Lesione
bi l i
biologica
Recupero
Evitamento e
Somatizzazione
Dolore
Paura del
dolore e del
movimento
Pensieri
catastrofici
Confronto
Assenza
di paura
Pincus T CognitiveCognitive-Behavioural Therapy and
Psychosocial Factors in LBP. 2002 Spine;27(5) pp.
E133--138
E133
Core sets ICF e condizioni di
salute
l t
•
•
•
•
•
•
•
Dolore cronico
Lombalgia cronica
Osteoporosi
Artrite
Reumatoide
Obesità
Depressione
Cardiopatia
ischemica
Stroke
• Pneumopatie
croniche
i h
• Diabete
• Tumore mammario
•
ICF Core Sets for Chronic
Conditions 2004 J Rehab Med;
36 (44 S)
Valutazione
a uta o e della
de a c
cLBP
•
Visita
Vi i (anamnesi
(
i ed
d esame fifisico)
i )
•
•
•
Indagini radiologiche
Fattori di rischio psico
psico--sociali
Valutazione disabilità e stato di salute
Cost B13 Working Group on Guidelines for
Chronic Low Back Pain. Eur Spine Journal
(2006) 15 Suppl S192-S300
Semafori rossi
•
•
•
•
•
•
•
Storia del paziente
• Presenza di pregresso tumore
• Terapie croniche
• Infezioni
I f i i
Età superiore a 6060-65 anni
Ritenzione urinaria acuta
Iperpiressia
Studio del dolore
• Ingravescenza, presenza notturna
notturna,,
scarse variazioni
• Resistenza alle comuni terapie
• Non correlato a movimento e/o postura
Semeiotica addominale positiva
Trauma violento toracico e/o vertebrale
Waddell GW The Back Pain
Revolution. ChurchillLivingstone, Edinburgh,
1998.
Radiografie
ad og a e
Non mostrano alterazioni discali o
neurologiche,
l i h ma solo
l lla morfologia
f l i vertebrale
t b l
•
•
F l i positivi
Falsi
iti i
•
M i iin ffase acuta,
Mai
t soprattutto
tt tt se in
i assenza di
segni di irritazione radicolare
•
Vanno prescritte una volta che il dolore tende
a persistere ed in presenza di red flags
Coste J et al. Reliabilityy of interpretation
of plain lumbar spine radiographs in
benign, mechanical LBP.
Spine 1991;16(4):426-428
TC e RMN
Sensibili, con elevato rischio di falsi positivi
Riscontro strumentale di EDD in oltre il 3030-40%
della popolazione mondiale asintomatica
Boos N et al.
Natural history of individuals with asymptomatic disc
abnormalities in magnetic resonance imaging.
Spine 2000;25(12):14842000;25(12):1484-1492
Adeguata prescrizione:
– chiari segni evolutivi di compromissione nervosa
– nessun miglioramento
i li
t dopo
d
trattamento
t tt
t conservativo
ti
– per decisioni chirurgiche
Boos N et al.
The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging
in identifying symptomatic disc herniations.
Spine 1995;20(24):26131995;20(24):2613-2625
Semafori
Se
ao g
gialli
a
Scarsa soddisfazione
l
lavorativa
ti
Indennizzi per
p
disabilità
Livello di istruzione
basso
Convinzione di
scarsa salute
Dinamiche familiari
f
Pincus T et al A Systematic Review of Psychological
Spine 2002;
patologiche Factors as predictors of Chronicity/Disability.
27(5)
(5) pp
pp. E109E109
09-120
0
Shaw WS et al Early Disability Risk Factors for LBP. Spine
2005; 30(5), pp. 572572-580
Scale di disabilità e QoL
Roland-Morris Disability Questionnaire
Roland M
M, Morris R
R. 1983 Spine
Oswestry Disability Index
Fairbank J et al. 1980 Physiotherapy
Fear avoidance belief
Waddell G at al. 1993 Pain
Tampa scale of Kinesiophobia
Roelofs J et al. 2004 Eur J Pain
SF-36
SFSi k
Sickness
IImpactt Profile
P fil
Conclusione
Co c us o e (I)
()
•
Back Pain cronico: fattori fisici e fattori
psico--sociali
psico
•
Il dolore lombare cronico induce
di bili à
disabilità
Conclusione
Co c us o e ((II))
•
•
•
Individuare la cLBP aspecifica
Gestione razionale delle indagini
strumentali
Presa in carico riabilitativa (dolore
(dolore, attività
lavorativa, disabilità, QoL)