Allegato C Dichiarazione sostitutiva relativa all’intervento scelto ai sensi Legge 162.98
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 DPR 28 Dicembre 2000, n.445)
Il/La sottoscritto/a….…………………………… nato/a a………………………………...il……………..
Residente a ………..……………in via…………………………………………………..….…n.………….
Tel./cell.n.………………………………………………………………………………………………………
…………. e-mail: …………………………………………………………………………………………….
Codice Fiscale…
In qualità di:
□Destinatario del piano
□ Titolare della potestà genitoriale
□Incaricato della tutela
□ Amministratore di sostegno (allegare copia del decreto di nomina in corso di validità)
□ Altro familiare (indicare il grado di parentela)_______________________________________
CHIEDE
che venga predisposto un piano individualizzato a favore di
□ sè medesimo
□ proprio congiunto Nome _____________________________ Cognome_____________________
A TAL FINE
consapevole che, ai sensi dell’art. art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm., la falsità negli atti e
l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto
disposto dall’art. 77 del medesimo D.P.R. n.445/2000
DICHIARA
Di scegliere il /i seguenti interventi in
o Gestione Diretta (Servizio del Comune)
o Gesione Indiretta (Assunzione tramite patronato, cooperativa e o associazione….,
convenzione con struttura)
Indicare modalità ________________________________________
Per le Persone Ultrasessantacinquenni:
o assistenza domiciliare;
o soggiorno per non più di 30 giorni nell’arco di un anno presso strutture autorizzate ai
sensidell’art. 40 della L.R. 23 dicembre 2005, n. 23, o presso residenze sanitari
assistenziali autorizzate, limitatamente al pagamento della quota sociale;
o accoglienza presso centri diurni autorizzati ai sensi dell’articolo 40 della L.R. n. 23/2005 e
presso centri diurni integrati di cui al D.P.R. 14.1.1997 e alle deliberazioni della Giunta
regionale in materia di residenze sanitarie assistenziali e di centri diurni integrati,
limitatamente al pagamento della quota sociale.
Persone con meno di 65 anni di età
o assistenza domiciliare;
o soggiorno per non più di 30 giorni nell’arco di un anno presso strutture autorizzate ai
sensidell’art. 40 della L.R. 23 dicembre 2005, n. 23, o presso residenze sanitari
assistenziali autorizzate, limitatamente al pagamento della quota sociale;
o accoglienza presso centri diurni autorizzati ai sensi dell’articolo 40 della L.R. n. 23/2005 e
presso centri diurni integrati di cui al D.P.R. 14.1.1997 e alle deliberazioni della Giunta
regionale in materia di residenze sanitarie assistenziali e di centri diurni integrati,
limitatamente al pagamento della quota sociale;
o Servizio Educativo
o Attività di socializzazione (Es. Piscina, Maneggio etc)
Il Dichiarante
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