Leucemia linfatica cronica B/
linfoma a piccoli linfociti B
Corso Elettivo
Patologia dei Linfomi
Chronic lymphocytic Lymhpoma/Small
lymphocytic lymphoma
Definition sec. WHO 2008
• Chronic lymphocytic leukemia / small lymphocytic lymphoma (SLL/CLL)
is a neoplasm of monomorphic small, round to irregular B-lymphocyte in
the peripheral blood, bone marrow and lymph nodes, admixed with
prolymphocytes and paraimmunoblasts (pseudofollicles), usually
expressing CD5 and CD23.
• ≥ 5x103/µL monoclonal lymphocytes with CLL phenotype in PB for
at least 3 months
• The term SLL, consistent with CLL, is restricted to cases with the tissue
morphology and immunophenotype of CLL, but which are
non-leukemic (<5x103/µL PB B-cells)
Epidemiologia
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Comprende il 90% delle leucemie croniche negli USA e
in Europa; molto rara in estremo oriente e rimane tale
anche in emigrati (predisposizione genetica)
Costituisce il 6.7% dei LNH
Incidenza: 2-6/100.000 anno
Incidenza aumenta con l’età, (13/100.0000 > 65 anni)
La maggioranza dei pazienti ha >50 alla diagnosi
(media 65 aa)
Sempre più frequentemente diagnosticata in giovani
M/F = 2:1
Predisposizione familiare in 5-10% dei pazienti;
rischio 2-7 volte superiore in parenti di primo grado
di pz con CLL
Sedi di malattia
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sangue periferico
midollo osseo
linfonodi
milza
fegato
sedi extranodali (cute, annessi oculari,
mammella, apparato gastroenterico, rene,
prostata, sistema nervoso centrale)
Clinica
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Caratteristiche cliniche estremamente variabili sia
nella presentazione che nel decorso e prognosi della
malattia
- pazienti con progressione molto lenta (o assente) verso stadi
più avanzati di malattia (55-65% dei casi)
- casi con rapida progressione (difficili da trattare)
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spesso asintomatica: reperto occasionale di linfocitosi
Astenia
Infezioni
Localizzazioni di malattia: citopenia, splenomegalia,
epatomegalia, adenomegalia, infiltrati extranodali
Manifestazioni autoimmuni: anemia emolitica,
piastrinopenia
Piccola componente IgM nel siero
Ly
Ly
PL
PI
Mescolanza di tre tipi
cellulari: piccoli linfociti
(Ly), prolinfociti (PL) e
paraimmunoblasti (PI)
Ly
Pattern psudofollicolare: 85% dei casi, in sede nodale, extranodale, midollo osseo
L’aspetto più chiaro
degli pseudofolicoli
è legato alla presenza
di PL e PI con nucleo
più grande, cromatina >
dispersa e citoplasma
più ampio
Linfoma centrofollicolare
Distinzione dai
Follicoli reattivi
margini distinti
mantelli
composizione
citologica
Centroblasti e centrociti. Cellule follicolari dendritiche
Grado I
CD10
Bcl-2
Bcl-6
CD21
I CC
vanno distinti dai
follicoli normali
o neoplastici;
in tessuti mal fissati
può essere
problematico
KI67-CC
KI67-CG reattivi
Crescita interfollicolare/perifollicolare
in fase iniziale di interessamento
nodale o extranodale
LLC
CG
Crescita diffusa: 7%
piccoli linfociti con pochi PL e PIB
Tumour-forming and paraimmunoblastic growth patterns
espansione dei prolinfociti (tumor
forming) e dei paraimmunoblasti
(paraimmunoblastic growth pattern)
che comprime e sostituisce
la componente a piccole cellule
della LLC (simile ad una una metastasi
che sostituisce un linfonodo);
aspetto chiaro della proliferazione
con margini netti;
possibile aumento volumetrico del
linfonodo;
possono precedere o accompagnare
una crisi prolinfocitoide
o paraimmunoblastica
nel sangue periferico
Tumor-forming
Paraimmunoblastic growth pattern
Nodulare: in genere
non paratrabecolare
Interstiziale
Interessamento midollare
NB: riscontro abbastanza
frequente di centri chiari nella
BOM (utili in diagnosi differenziale)
Diffuso (prognosi peggiore)
Milza
Sovvertimento della
polpa rossa e
ed espansione della
polpa bianca
Fegato
FENOTIPO
CD79a+
CD20 +- : debole o negativo in piccoli linfociti, fortemente
espresso in prolinfociti e paraimmunoblasti
IgM o IgM/IgD, + rare IgG : a bassa intensità (> a differ. Pc)
Casi con picco IgM: non differiscono come morfologia e fenotipo dalla BCLL
classica; livelli IgM bassi
CD79a
CD20
CD5 (neg in 7-20%)
CD23+ più intenso nei prolinfo/paraIb
linfoma mantellare
DD LINFOMA MANTELLARE
Morfologia (comune, blastoide
polimorfo)
CD20+
CD5+
CD23- (a volte +)
IgM+, IgD+/-
BCLL
BCLL
BCLL
CD5
MTL
CICLINA D1 in MCL t(11;14)
Ciclina D1
focale espressione ciclina D1 in alcuni casi
con trisomia 12, negativi per t(11;14)
(O’Malley et al Arch Pathol Lab Med 2005)
LINFOMA DELLA ZONA MARGINALE NODALE
MZLs CD5
IRTA1
B-cell Receptor
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≥ 2% (omologia ≤ 98% con sequenza germ-line) 5060% dei casi
Forme mutate
Prognosi migliore
< 2% (omologia > 98% con sequenza germ-line) 4050% dei casi
Configurazione germ-line (non-mutata)
Prognosi peggiore
Fisiologia del centro germinativo
Kluin Nat Rev Imm 2008
B-cell Receptor
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„
≥ 2% (omologia ≤ 98% con sequenza germ-line) 5060% dei casi
Forme mutate
Prognosi migliore
< 2% (omologia > 98% con sequenza germ-line) 4050% dei casi
Configurazione germ-line (non-mutata)
Prognosi peggiore
Damle et al Blood 1999
Hamblin et al Blood 1999
LA DETERMINAZIONE LO STATO MUTAZIONALE DELLE IGVH
CORRELA CON L’AGGRESSIVITA’ DELLA MALATTIA
Citogenetica e Biologia Molecolare
• circa 80% CLL ha aberrazioni genetiche
clonali
• ricorrenti ma non specifiche della CLL
• singole, doppie, cariotipo complesso
• presenti già alla diagnosi o possono
comparire con evoluzione della malattia
associandosi a variazioni :
nella morfologia,
fenotipo,
aggressività clinica
chemioresistenza
FISH
Citogenetica e Biologia Molecolare
• 50% del 13q14.3
• 20% trisomia 12
• del 6q21
• 12% del 11q11-23
• 8% del 17p13
• 2-3% traslocazioni che coinvolgono il
cromosoma 14 (IGVH):
t(14;18)
t(14;19)
t(2;14)
FISH
Aberrazioni cromosomiche e corrispondenti
lesioni genetiche
Aumento della trascrizione di
oncogeni
t(14;18) gene BCL2
t(14;19) gene BCL3
t(2;14) gene BCL11a
Perdita di geni oncosoppressori
(> frequenza )
del 17p13 gene P53
del 13q14 9geni/miR16.1/miR15a
del 11q23 ATM-gene
ALTERAZIONI
CROMOSOMICHE
DIFFERENTI
POSSONO ALTERARE
LO STESSO
PATHWAY FUNZIONALE
Zenz Nature Review Cancer 2010
Correlazione con la prognosi
•del 17p
(>80% associata a mutazioni p53 allele rimanente)
sfavorevoli
•Numero di anomalie cromosomiche (>3)
•% cellule anomale alla metafase
•del 11q
•Traslocazioni 14q32
•Trisomia 12
•del 6q
•del 13q (se singola)
•Cariotipo normale
rischio intermedio
favorevoli
WHO 2008
Gene expression profiling
Klein J Exp Med 2001
Rosenwald J Exp Med 2001
Wiestner A et al. Blood 2003
Diverso da altri LNH
> simile a memory B-cells
Profilo omogeneo indipendentemente dallo
stato mutazionale; 240 geni sono
diversamente espressi
ZAP70 discrimina M da UM
(p<0.000001)
ZAP70 tirosin chinasi : Protein tyrosine kinase citoplasmatica espressa
dai T linfociti (inserita nel signalling intracellulare dopo stimolazione dei
linfociti T)
e cellule NK
Nolz JC et al. Leukemia 2005; Cutrona G et al. Eur J Immunol 2006
Espressa da subset B linfociti attivati della tonsilla
TCR
LAT
Fyn
CD4
T-lymphocyte
LAT
Lck
Ptdins-P2
PLC
p110
Grb2
Sos
Grb2
RAS signalling
SLP76
pathways
p85
ZAP70-Syk
Ptdins-P3
Transcription factors and
cytokine gene induction Rac
ZAP70 è
facilmente rilevabile su fissato tessuto anche decalcificato con metodica convenzionale usando
anticorpi monoclonali
la concordanza tra IIC e WB > 80%
85% concordanza IIC rispetto allo stato mutazionale (simili ai dati di letteratura tra stato
mutazionale e ZAP70 in WB o FC), superiore a WB (69,5%)
LN reattivo
CLL
LLC-B cells che esprimono
Zap70 sono più sensibili
al legame IgM/Ag.
Incremento signaling BCR
allungamento del tempo
di attivazione del BCR
Maggiori capacità
migratorie elementi
Zap70+
Cell. Zap70+ sono più
responsive a Ag self
o ambientali
che interagiscono
con limitato repertorio Ig
LLC-B
Gobessi et al Blood 2007,
Chen et al Blood 2002,
Chen et al Blood 2005,
Lanham et al Blood 2003
Kipps TJ
Deaglio et al Blood 2007
Best Pract Clin Haemtol 2007
Richardson Blood 2005
SINDROME DI RICHTER
(SR)
SINDROME DI RICHTER
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L’incidenza della trasformazione in SR in pazienti con
LLC varia tra dal 2% all’ 8%
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Pazienti di età inferiore ai 55 anni mostrano un rischio
più elevato di sviluppare SR (Mauro et al. Blood 1999)
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Più frequente nei paesi occidentali, rara in altre aree
geografiche: possibile ruolo di fattori razziali (bassa
incidenza di LLC)
La maggior parte dei pazienti ha una precedente
diagnosi di LLC, ma possibile esordio con SR
CLINICA
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Rapido deterioramento clinico con sintomi sistemici (febbre,
perdita di peso, sudorazioni notturne),
Elevati livelli di LDH, possibile ipercalcemia (accompagnata o no
da osteolisi)
Linfoadenopatia (frequente massa bulky retroperitoneale)
Coinvolgimento midollare
Splenomegalia (anche massiva), epatomegalia
Più raramente interessamento extranodale: tratto
gastrointestinale, sistema nervoso centrale (possibile unica
manifestazione), cute, occhio, testicolo, polmone, rene
Prognosi infausta nonostante terapia (decesso entro pochi mesi
dalla diagnosi)
Thorthon PD et al. Leuk Res 2005
trasformazione del
clone originale
cloni separati e
indipendenti
Nel 50-75% dei pazienti la Sindrome di Richter è causata
dalla trasformazione del clone originale della LLC; nei
restanti casi non c’è relazione clonale tra i due linfomi
(neoplasia secondaria)
Eziologia e oncogenesi
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I meccanismi molecolari coinvolti nella trasformazione
della LLC in SR sono scarsamente conosciuti
Anomalie cromosomiche complesse: +12, +14q+, del
11q23, del 13q, del 17p (Robertson LE et al JCO 1993,
Brynes RK et al AJCP 1995, Tsimberidou AM et al Sem Oncol
2006)
„
Instbilità microsatelliti e ipermetilazione promotore
hMLH1 (Fulop Z et al Leuk 2003)
Stimolano la proliferazione della LLC, facilitando l’acquisizione di
nuove anomalie genetiche che portano a SR
Morfologia immunoblastica
Morfologia centroblastica
LLC-B residua
LGCDB
LGCDB
LGCBD
LLC
CD20
Possibile espressione fenotipo da LLC-B (CD5+/CD23+)
CD5
CD5 non dà indicazioni sulla relazione clonale
tra i due processi:
down-regolazione in casi
clonalmente correlati
possibile espressione de
novo in LDGCB
CD23