Clostridium difficile • Bastoncino Gram pos, anaerobio, sporigeno, tossinogenico • Ambiente, uomo, animali • Portatori asintomatici • Patogeno umano e animale • Causa importante di diarree nosocomiali Fattori di rischio ospedalizzazione assunzione di antibiotici Clostridium difficile Patologia • Patogeno intestinale – diarrea antibiotico associata • molto frequente, non grave – colite – colite pseudomembranosa • rara, molto grave • Occasionalmente implicato in infezioni extraintestinali C.difficile patogeno condizionato Microbiota intestinale C. difficile Colonizzazione transiente alterazione equilibrio tossinogenicità Infezione Malattia C.difficile patogeno condizionato microbiota intestinale esposizione a C.difficile colonizzazione transiente alterazione tossino equilibro genicità infezione malattia CDAD Clostridium difficile Diffusione: Feci di • • • • molti animali: cani, gatti, criceti, … molti bambini e soggetti anziani di qualche adulto sano prevalenza varia, <5% dei malati: +++ Prevalenza Gruppo % positività AAD w-w/o colite 15 - 30 PMC 90 - 100 Antibiotici w/o diarrea 10 - 20 GE non AA 2-3 Adulti sani 2-3 Neonati sani 30 - 70 C. difficile-associated disease CDAD Patogeno intestinale • diarrea colite colite psudomembranosa • complicazioni – perforazione, megacolon tossico, sepsi Si presenta con • diarrea, dolore addominale, febbre • leucociti fecali, leucocitosi In grande maggioranza CDAD in soggetti • degenti o ex degenti • abbiano assunto o stiano assumendo antibiotici C. difficile virulenza e patogenicità Tossina A Tossina B Tossina binaria proteasi, fimbrie, flagelli, capsula differenze nella espressione dei vari fattori variabilità nella virulenza e patogenicità C.difficile patogenicità • La patogenicità è associata alle due tossine A eB • Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-) riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire il profilo tossinogenico dell’isolato la sua rilevanza patogenetica C.difficile patogenicità Patogenicità associata alle due tossine A e B • Si riteneva che Cd producesse ambedue le tossine (A+B+) o nessuna delle due (A-B-) • riconoscere l’una o l’altra delle tossine sufficiente per stabilire il profilo tossinogenico dell’isolato la sua rilevanza patogenetica i ceppi non tossinogenici sono considerati non patogeni C. difficile epidemiologia incontro colonizzazione portatori asintomatici 5-10% oltre 50% infezione malattia spore contaminazione ambientale strutture sanitarie HA-CDAD Ospedale concentrazione infetti/malati contaminazione ambientale a) Aumento rischio colonizzazione – – aumenta con la lunghezza degenza portatori 10-30% b) Cambiamento del rapporto colonizzazione infezione malattia – terapia/e, altri interventi – stress C. difficile colonizzazione CDAD Colonizzazione •probabilità incontro Infezione •alterazione equilibrio flora intestinale Malattia Fattori microbici • carica infettante • patogenicità – tossine A & B – ceppi tossinogenici e non Fattori ospite • età • terapia – antibiotici – gastroprotettori • stato del soggetto • portatore • polimorfismo IL-8 C. difficile diagnosi diretta • Esame batterioscopico • Isolamento ed identificazione valutazione tossinogenicità • Citotossicità fecale specifica su colture cellulari gold standard – tossina B • Ricerca antigeni – tossina A, tossina B, altri antigeni • Metodi biomolecolari – tossine, 16SrRNA Note per la richiesta al laboratorio • La richiesta deve essere specifica, non semplicemente coprocoltura • Seppure anaerobio, non necessario prelievo e mantenimento in anaerobiosi • Secondo le regole, prelevare campione prima dell’inizio del trattamento antibiotico specifico, altrimenti segnalare C.difficile Terapia specifica Antibiotici di riferimento • VANCOMICINA • METRONIDAZOLO • La terapia antibiotica NON SEMPRE è GIUSTIFICATA – gravità del quadro – stato del paziente • Resistenze C. difficile The new epidemic Aumento CDAD (Canada, USA) inizio 2000 • più gravi (anche mortali) • refrattari alla terapia standard – più probabile la recidiva • anziani Ceppo con caratteristiche di > virulenza • PFGE typing (North American PFGE) NAP1 • REA typing BI • Ribotyping 027 descritto anche in Europa C. difficile NAP1 - BI - Ribotipo 027 • Tossine A e B ad alto titolo • Delezione tcdC – tdcC troncata perdita funzione regolatoria negativa aumento produzione tossine maggiore patogenicità • Tossinotipo III – 80% dei non B1/NAP1 sono tossinotipo 0 • PMC >frequentemente associata al tossinotipo III • Tossina binaria – 6% ca negli isolati storici, associata a diversi tossinotipi • Resistenza in vitro ai fluorochinoloni Clinicians (doctors and nurses) should apply the following mnemonic protocol (SIGHT) when managing potentially infective diarrhoea: Suspect that a case may be infective where there is no clear alternative cause or diarrhoea.(B) (Code: Introduction). Isolate the patient in a side room, consulting with the Infection Control Team (ICT). (B) (Code: Duties 4e, 8, 10d). Gloves and aprons must be used for all contacts with the patient and their environment.(Code: Duty 10 Annex 2). Hand washing with soap before and after each contact with the patient and the patient’s environment. (Code: Duty 10 Annex 2). Test the stool for toxin immediately. (B) (Code: Duty 1b).