L’
adenocarcinoma
L’adenocarcinoma
della prostata
BACKGROUND
embriologia
anatomia
epidemiologia
screening
ricerca di base
embriologia
Embriologia Apparato
Genito-Urinario dell’Uomo
APPENDICE DELL’EPIDIDIMO
EPIDIDIMO
TESTICOLO
PARADIDIMO
VESCICA
VESCICHETTA
SEMINALE
DOTTO
DEFERENTE
MESONEFRO
GEMMA
URETERICA
DOTTO DI WOLFF
PROSTATA
BLASTEMA
METANEFRICO
UTRICOLO
PROSTATICO
DOTTO
EIACULATORE
GHIANDOLA
BULBOURETRALE
Divisione della Cloaca
V – VI Settimana
ALLANTOIDE
VESCICA
URETRA PRIMITIVA
SENO UROGENITALE
PRIMITIVO
RETTO
Ghiandola Prostatica in un
Embrione di 12 Settimane
URETERE
VESCICA
SEMINALE
DOTTO EIACULATORE
PROSTATA
GHIANDOLA DI
COWPER
Ghiandola Prostatica in un
Embrione di 30 Settimane
DOTTO
DEFERENTE
FUTURE
ZONE PROSTATICHE
TRANSIZIONALE
CENTRALE
URETERE
PERIFERICA
VESCICOLA
SEMINALE
GHIANDOLE
URETRALI
GHIANDOLA
BULBOURETRALE
PORZIONE FALLICA
PORZIONE PELVICA
SENO UROGENITALE
anatomia
Anatomia
Lunghezza:
3 cm
Diametro latero-laterale:
4 cm
Diametro antero-posteriore:
2 cm
Peso:
circa 20 gr
Ultrastruttura
30 %
fibromuscolare
70 %
ghiandolare
Rapporti anatomici
VENA DORSALE PROFONDA DEL PENE
SINFISI PUBICA
CORPO CAVERNOSO
SPAZIO RETROPUBICO
FASCIA DI BUCK
PERITONEO
CORPO SPONGIOSO
PLESSO VENOSO
PROSTATICO
FASCIA DI COLLES
BASE VESCICALE
MUSCOLO
BULBOSPONGIOSO
SFINTERE
MEMBRANOSO
DELL’URETRA
MEATO URETERALE
DESTRO
URETRA PROSTATICA
PROSTATA
SFINTERE STRIATO
PROSTATICO
TASCA RETTOVESCICALE
TENDINE CENTRALE
FASCIA DI DENONVILLIERS
LAMINA ANTERIORE
SFINTERE ESTERNO
DELL’ANO
LAMINA POSTERIORE
SFINTERE INTERNO
DELL’ANO
AMPOLLA DEFERENZIALE
PARETE ANTERIORE DEL RETTO
Prostata in sezione trasversa
COMPLESSO DELLA VENA
DORSALE
(PLESSO VENOSO
PROSTATICO)
MUSCOLO
PUBOCOCCIGEO
LIGAMENTO
PUBOPROSTATICO
FASCIA PELVICA LATERALE
(ENDOPELVICA)
GUAINA PROSTATICA
STROMA ANTERIORE
FIBROMUSCOLARE
FASCIA DI
DENONVILLIERS
ZONA DI TRANSIZIONE
LAMINA
ANTERIORE
LAMINA
POSTERIORE
ZONA CENTRALE
FASCIO NEUROVASCOLARE
ZONA PERIFERICA
RETTO
FASCIA DEL
RETTO
COCCIGE
Strutture di Supporto
SINFISI PUBICA
LIGAMENTO
PUBOPROSTATICO
FASCIA
ENDOPELVICA
MUSCOLO
ELEVATORE
DELL’ANO
FASCIA DI
DENONVILLIERS
RETTO
MUSCOLO COCCIGEO
LIGAMENTO
ANOCOCCIGEO
COMPLESSO DELLA
VENA DORSALE
URETRA
PROSTATICA
PROSTATA
FASCIA
PERIPROSTATICA
FASCIO
NEUROVASCOLARE
Visione tridimensionale della prostata
secondo McNeal
ZONA
CENTRALE
ZONA PERIFERICA
ZONA TRANSIZIONALE
URETRA
DISTALE
URETRA
PROSSIMALE
SFINTERE
PREPROSTATICO
STROMA FIBROMUSCOLARE
Irrorazione arteriosa
della prostata
DOTTO DEFERENTE
A. ILIACA ESTERNA
LIGAMENTO OMBELICALE MEDIO
VESCICA
A. OTTURATORIA
A. ILIACA
INTERNA
A. PROSTATICA
RAMO ANTERIORE
TRONCO
GLUTEO-PUDENDO
RAMO POSTERIORE
A. VESCICALE SUPERIORE
PROSTATA
A. VESCICOLODEFERENZIALE
VESCICOLA SEMINALE
A. VESCICALE INFERIORE
A. PROSTATO-VESCICALE
URETERE
DESTRO
A. GLUTEA INFERIORE
A. PUDENDA INTERNA
Circolo Venoso
V. DORSALE PROFONDA
DEL PENE
SINFISI PUBICA
PLESSO VENOSO PROSTATICO
PLESSO VENOSO VESCICALE
A. DORSALE
DEL PENE
VESCICOLA SEMINALE
SFONDATO
RETTOVESCICALE
A. VESCICALE INFERIORE
V. VESCICALE INFERIORE
A. PROSTATO-VESCICALE
URETERE
A. PROSTATICA
PLESSO PELVICO
V. PROSTATICA
Innervazione
Nervi simpatici:
- L1-L2: plesso ipogastrico
inferiore (pelvico)
Nervi parasimpatici:
- nervi pelvici (splancnici):
S2-S3-S4: plesso ipogastrico
inferiore pelvico
Nervi somatici:
- S2-S3-S4: nervo pudendo
Drenaggio Linfatico
I via di drenaggio:
linfonodi otturatori
ed iliaci interni
II via di drenaggio:
linfonodi iliaci esterni
III via di drenaggio:
linfonodi sacrali
epidemiologia
Incidenza del Ca-Prostatico
240
Tassi (per 100.000 ab.)
210
180
150
120
90
60
30
0
ri
e
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hi
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ud
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G
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po
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ia
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In
n
Ci
a
Incidenza e Prevalenza del
Ca-Prostatico per Età, in Italia
Tassi (per 100.000 ab.)
2.500
Incidenza
Prevalenza
2.000
1.500
1.000
500
0
< 50
50 - 54
55 - 59
60 - 64
65 - 69
70 - 74
75 - 79
> 80
Incidenza dei Tumori nella Popolazione
Maschile in Italia e negli U.S.A.
U.S.A.
30
ITALIA
25
20
%
15
10
5
lin
fo
m
i
e
le
uc
em
ie
ur
in
ar
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lm
on
e
pr
os
ta
ta
0
Fattori di Rischio
Età
Fattori ormonali
(testosterone)
Fattori genetici
(ereditarietà)
Razza
Abitudini alimentari
(grassi animali, fumo)
Fattori professionali
(esposizione al cadmio)
Incidenza e Mortalità in Italia
40
Tassi (per 100.000 ab.)
35
incidenza
mortalità
30
25
20
15
10
5
0
1980
1985
1990
1992
1997
Sopravvivenza generale
del Ca-Prostatico
% di casi sopravviventi
100
80
60
40
20
0
0
1
2
3
Anni dalla diagnosi
4
5
screening
Obiettivi
del Programma di Screening
Miglioramento significativo della sopravvivenza
e della qualità di vita della popolazione
screenata rispetto alla non screenata
Identificare la malattia in fase asintomatica
e localizzata
Identificare malattie tumorali biologicamente
aggressive
Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico
Obiettivi
del Programma di Screening
Identificare in una popolazione mai screenata
prima, tutti i casi prevalenti e poi tutti i casi
incidenti
Buona specificità, sensibilità, predittività
dei test di screening
Buon rapporto costo/beneficio
Accettabile, semplice, ripetibile, privo
di complicanze
Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico
Screening nel Carcinoma Prostatico
Aspetti a Favore
Alta incidenza nei maschi > 50 anni
Possibilità di diagnosticare forme localizzate
con PSA + DRE + TRUS
(valore predittivo 60-80%)
Basso costo, buona accettabilità, discreta
sensibilità e specificità dei test di screening
Migliore sopravvivenza delle forme localizzate
rispetto alle forme avanzate
Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico
Screening nel Carcinoma Prostatico
Aspetti Controversi
Rischio di sottodiagnosi/sovradiagnosi
Rischio di terapie non necessarie
Rischio di un rapporto costo/beneficio
sfavorevole (complicanze ed elevati costi
gestionali)
Mancanza di “Consensus Terapeutico”
Linee guida AUrO 1998 per Il Carcinoma prostatico
ricerca di base
Regolazione
della Crescita Prostatica
La prostata è una ghiandola
androgeno-dipendente
Proliferazione
cellulare
Epitelio
EGF
Stroma
DHT
KGF
FGF
IGF-s-I e II
Interrelazione
Androgeni-Cancro
Rimangono non chiare le funzioni degli
androgeni nel Ca-Prostatico
Sembrerebbe che i carcinomi primari e le
displasie derivino da cellule staminali basali
che acquistano caratteri luminali e AR sotto
stimolazione androgenica
Studi in vivo ed in vitro indicano che gli
androgeni stimolano la produzione di TGFα
(analogo strutturale dell’EGF) nelle cellule
neoplastiche inducendone la proliferazione
con un meccanismo autocrino
Apoptosi
Morte cellulare programmata, prevalente a
carico delle cellule luminali (bcl-2–), a differenza
delle cellule basali (bcl-2+)
Gli androgeni hanno un ruolo protettivo verso le
cellule luminali che in loro assenza vanno
incontro ad atrofia
Le cellule iperplastiche/neoplastiche sono
sporadicamente bcl-2+ e in assenza di
androgeni vanno incontro ad apoptosi
Instabilità Genetica
Rappresenta un marker di comportamento
biologico e di aggressività delle cellule
neoplastiche
I tumori, incluso il Ca-Prostatico, accumulano
alterazioni genetiche come aneuploidia,
delezioni, mutazioni che rendono le cellule
instabili
La DNA-ploidia, la proliferazione cellulare, le
proteine del check point e l’attività
telomerasica possono essere utilizzate per
valutare il grado di instabilità
Telomerasi
E’ un enzima costituito da RNA e proteine che
mantiene lunghi i telomeri ricostituendoli alla
fine di ogni duplicazione del DNA
Tale enzima è assente nelle cellule
differenziate e viene riattivato in molte
neoplasie fra cui quella della prostata
Circa il 90% dei carcinomi prostatici e il 70%
dei PIN ad alto grado esprimono attività
telomerasica
Telomerasi
E’ possibile rilevare attività telomerasica anche
in cellule prelevate da biopsie prostatiche allo
scopo di migliorare le capacità diagnostiche e
prognostiche del mapping
E’ stata rilevata attività telomerasica anche
in
tessuti adiacenti negativi per lesioni
eteroplastiche come possibile marker precoce
di carcinogenesi
Metastatizzazione
Perdita di molecole di adesione
Produzione di fattori di crescita
angiogenetici
Produzione di enzimi ad attività
proteasica
Possibile sovrasottoespressione genica
DIAGNOSI
markers
anatomia patologica
diagnostica clinica e strumentale
biopsia
algoritmo diagnostico
markers
Markers Tumorali
Sostanze prodotte
dalle cellule tumorali e secrete
nei liquidi dell’organismo
Un’alterazione cellulare per
trasformazione maligna
determina un aumento della
quantità di tali sostanze
Markers
Tumorali
Biomarkers
PSA
Il PSA non è un marcatore cancro specifico
(Grant, 1998)
Deve essere correlato al volume prostatico,
numero delle ghiandole secernenti e al loro
stato funzionale
al
Valori di PSA superiori ai 4 ng/ml si riscontrano
approssimativamente nel 27% dei pz. affetti da
iperplasia prostatica benigna (IPB)
PSA: Biochimica
Glicoproteina di 237aa a cui è legato
un oligosaccaride in posizione 45
Proteasi serinica appartenente alla famiglia
delle callicreine
Il gene per il PSA è situato nel braccio lungo
del cromosoma 19
L’espressione di tale gene è soggetta alla
regolazione androgenica
PSA: Funzione
Prodotto funzionale secreto dall’epitelio
prostatico normale per lisare il coagulo seminale
PSA liquido seminale >> PSA sierico
Prodotto da cellule prostatiche normali,
iperplastiche e cancerose
Q minori di PSA sono prodotte dalle ghiandole
periuretrali (maschili e femminili) ed in altri organi
(ghiandole salivari, perianali, pancreas)
ed in
particolari condizioni infiammatorieoncologiche
Forme molecolari di PSA
prostata
PSA
PSA: Valori di riferimento
normalizzati per età e razza
7
6
Valori PSA
5
4
3
Asiatici
Neri
Caucasici
2
1
0
40 - 49
50 - 59
Range d’età
60 - 69
70 - 79
Variabilità del PSA non legata
alla patologia prostatica
Cause cliniche
Allettamento
Iatrogene
(DRE, cistoscopia,
TRUS, cateterismo,
biopsie)
Farmaci
(finasteride)
Cause preanalitiche
Conservazione
del campione
Cause analitiche
Tipo di anticorpi
usati
(mono o policlonati)
Tipo di marcatura
degli anticorpi
usati
Mancanza
di uno standard
internazionale
di riferimento
PSA Libero
L’85-90% del PSA Tot. è
complessato all’α-1antichimotripsina (ACT)
Rapporto
F/T
Cut-off: 0,15 ?
BPH
Ca-P
PSA density
Rapporto tra livelli del PSA (ng/ml) e volume
prostatico determinato mediante TRUS
E’ utile nella valutazione dei pazienti con PSA
compreso tra 4,0 e 10,0 ng/ml
Secondo alcuni autori con un cut off di 0,10 si
potrebbero evitare il 31% di biopsie e non si
diagnosticherebbero il 10% delle neoplasie
PSA velocity
Percentuale di variazione dei livelli
di PSA nel tempo
100
Sensibilità
Specificità
80
60
40
20
0
Cut-off: 0,75 ng/ml/anno
Cut-off: 0,40 ng/ml/anno
PSA < 4,0
PSA > 4,0
PSA
Il PSA non può costituire uno strumento
assoluto di diagnosi né di screening
Assume valore di indicatore certo in pazienti
sottoposti a prostatectomia radicale
Mancato azzeramento
post-operatorio
Ripresa della dosabilità
dopo azzeramento
Mancata radicalità
Ripresa della malattia
anatomia patologica
Anatomia Patologica
Origine Epiteliale
95% Adenocarcinoma:
cellule colonnari
secretorie di
rivestimento dei dotti
e degli acini
5%
Carcinoma a cellule
transizionali (90%)
Carcinoma
neuroendocrino
(serotonin cells)
Origine Stromale:
Rari
Rabdomiosarcoma:
maggiore incidenza
< 10 anni
Leiomiosarcoma:
maggiore incidenza
> 40 anni
Anatomia Patologica
Il Ca-Prostatico origina dall’epitelio
ghiandolare di rivestimento dei dotti e degli acini
Sedi di Origine del Ca-Prostatico
Zona Centrale
5-10%
Zona di Transizione
20%
Zona Periferica
70%
Aspetti Istopatologici
Anaplasia
Nucleare
Nuclei grandi
ed ipercromici
con nucleoli
ingrossati,
prominenti
e densamente
colorati
Invasione
Stromale
Perdita dello strato
basale e della normale
disposizione
del tessuto elastico
e delle fibre muscolari
lisce che circondano
gli acini
Disordine
Architetturale
Casuale
distribuzione
delle ghiandole
che assumono
aspetti irregolari
Grading
Sistema di Mostofi
Basato su criteri citologici
- G1 carcinoma ben
differenziato
- G2 carcinoma
moderatamente
differenziato
- G3 scarsa
differenziazione
Sistema di Gaeta
Analisi globale istologica
e citologica con una
scala da 1 a 4 in ordine
decrescente
di differenziazione
cellulare
Grading
Sistema di Gleason:
basato su criteri istoarchitettonici
Classificazione guida secondo il
National Project Prostate Cancer
(NPCP)
- Valutazione del grado di
differenziazione ghiandolare
e dei rapporti fra neoplasia
e stroma
- 5 gradi principali (1-5)
Gleason Score
- Somma del grado del pattern
predominante con quello
secondario. Per quadri omogenei
si raddoppia il grado assegnato
1
2
3
4
5
Grading
Grado I secondo Gleason
Grado V secondo Gleason
(ematossilina-eosina X 200, X 250)
(ematossilina-eosina X 100, X 250)
Grading
Distribuzione del Gleason Score rispetto allo stadio patologico
in 4133 uomini con Carcinoma Prostatico clinicamente localizzato
Gleason
Score
N. Sogg. %
Organo
confinata
Infiltrazione
capsula
Vescicole
N+
2-4
222 (5)
165 (74%)
50 (23%)
6 (3%)
1 (< 1)
5
688 (17)
395 (58%)
257 (37%)
27 (4%)
9 (1%)
6
2095 (51)
1095 (53%)
843 (40%)
85 (4%)
72 (3%)
7
606 (2)
265 (29%)
424 (47%)
131 (14%)
86 (10%)
8-10
222 (5)
37 (17%)
87 (39%)
54 (24%)
44 (20%)
Totale
4133 (100)
1957 (48%)
1661 (40%)
303 (7%)
212 (5%)
Partin et al. JAMA,1997 - 277, 18
Sistemi di Stadiazione
Sistema AUS
(Whitmore – Jewett, 1987)
> utilizzo USA
A (incidentale)
A1 (< 5% tessuto resecato)
A2 (> 5% tessuto resecato)
B (confinato alla prostata)
B1 (< 1,5 cm diametro)
B2 (> 1,5 cm diametro)
C (localmente invasivo)
C1 (invasione capsulare)
C2 (invasione vesc. seminali)
D (metastatico)
D1 (linf. iuxtaregionali)
D2 (metastasi a distanza)
Sistema TNM
(UICC, 1998)
universalmente
accettato come standard
Stadiazione TNM
T1 Tumore clinicamente non apprezzabile, non palpabile
né visibile con le metodiche per immagini (incidentale)
T1a < 5% del tessuto resecato
T1b > 5% del tessuto resecato
T1c tumore identificato mediante
biopsia
(aumento del PSA)
Stadiazione TNM
T2
Tumore limitato alla prostata
T2a limitato ad un lobo
T2b coinvolge entrambi i lobi
Stadiazione TNM
T3
Tumore che infiltra la capsula prostatica
T3a
estensione extracapsulare
mono o bilaterale
T3b
estensione alle vescichette
seminali
Stadiazione TNM
T4 Tumore fisso o infiltrante
gli organi adiacenti
- Collo vescicale, sfintere esterno,
retto, muscoli elevatori
e/o parete pelvica
N0 Assenza di metastasi
linfonodi regionali
N1 Metastasi linfonodi
regionali
M+ Metastasi a distanza
Linfonodi extraregionali, ossa,
fegato, polmone
Vie di Diffusione
Capsula prostatica (90%)
Contiguità
Vescicole seminali (30%)
Vescica-Uretra-Retto
Via Linfatica
Linfonodi ipogastrici
e/o otturatori (90%)
Linfonodi iliaci esterni
Via Ematica
Ossa (rachide lombare,
bacino, femore) (85% )
Polmoni-Fegato
Precursori Neoplastici
Iperplasia Adenomatosa Atipica (IAA)
Sede Elettiva: Zona di Transizione
Circoscritta proliferazione
di piccoli acini uniformi
rotondeggianti
Cellule epiteliali senza
atipie, nucleoli piccoli
Possibile frammentazione
strato basale
Neoplasia Prostatica
Intraepiteliale (PIN)
Sede Elettiva: Zona Periferica
Displasia
molto lieve
lieve
Strato di
cellule luminali
(secretorie)
Carcinoma
moderata severa
in situ
Normale
Strato di
cellule basali
Membrana
basale
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Neoplasia Prostatica Intraepiteliale
micro
invasivo
PIN-Basso Grado (1)
Architettura
Affollamento
e stratificazione
di cellule
epiteliali,
con spaziatura
irregolare
Citologia
Nuclei ampi
con variazione
di dimensione,
cromatina normale,
nucleoli raramente
prominenti
Membrana
basale
Intatta
PIN-Alto Grado (2-3)
Architettura
Maggiore
affollamento e
stratificazione di
cellule epiteliali.
Quattro patterns:
tufting,
micropapillare,
cribiforme, piatta
Citologia
Nuclei ampi con
marcata variazione
di dimensione e
forma, cromatina
addensata, nucleoli
grandi e prominenti
Membrana
basale
Interrotta
Associazione tra
PIN-Alto Grado e Neoplasia
100
Con K
Senza K
80
60
40
20
0
PIN (McNeal e Bostwick)
PIN (Brawer)
diagnostica clinica
e strumentale
Diagnosi
Manifesto
clinicamente evidente
Incidentale
post ATV, TURP,
PSA elevato
Carcinoma prostatico
Occulto
metastasi in assenza
di obiettività prostatica
Latente
reperto autoptico
Carcinoma della Prostata
Clinica
La malattia si caratterizza per la presenza
di segni clinici tardivi e non patognomonici
Ostruzione urinaria
Mitto ipovalido, pollachiuria, urgenza, nicturia, disuria
Dolore perineale, algie ossee
Ematuria, emospermia
Carcinoma della Prostata
Diagnosi e caratterizzazione
PSA e PSA derivati
Esplorazione rettale
Ecografia transrettale +
Biopsia
Carcinoma della Prostata
Esplorazione rettale
Finalità
–
–
–
–
noduli
consistenza
dimensioni
mobilità
Sensibilità 57-68%
Specificità 44-96%
Carcinoma della Prostata
Ecografia Transrettale
Se lesione focale
ipoecogena
Sensibilità
86
-90%
86-90%
Specificità
40
-60%
40-60%
Diagnosi e caratterizzazione
Prospettive future
RMN endorettale con biopsia
guidata
RMN spettroscopica per uno studio
Metabolico
Aumento Colina
Riduzione Citrato
Cancro
Diagnostica per Immagini
Stadiazione
Tomografia Assiale Computerizzata (TAC)
Risonanza Magnetica Nucleare (RMN)
Transrettale
Scintigrafia Ossea
Radioimmunoscintigrafia (RIS)
Tomografia ad Emissione di Positroni (PET)
Stadiazione
TAC
1 Stadiazione
locale
2 Linfonodi
patologici
Sensibilità:
33
-50%
33-50%
Specificità:
44
-90%
44-90%
Stadiazione
RMN Transrettale
Interessamento capsulare
– Discontinuità della capsula
– Irregolarità del contorno della
ghiandola
– Anomalie nel grasso periprostatico
Invasione vescicole seminali
Stadiazione
Scintigrafia Ossea
PSA Sierico
(ng/ml)
Scintigrafia
Positiva
Scintigrafia
Negativa
< 10
0%
100%
10-20
4,5%
95,5%
20-50
8%
92%
> 50
40%
60%
Gleave ME et Al. Urology 1996
Scintigrafia Ossea
Falsi positivi:
fratture, infezioni,
malattie degenerative,
malattia di Paget
Diagnosi
differenziale:
RX scheletrica
supportata da TAC o
RMN
biopsia
Biopsia Prostatica
Tecniche
Agobiopsia
ecoguidata
transrettale
Agobiopsia
ecoguidata
perineale
Agobiopsia
digitoguidata
perineale
Agoaspirato
transrettale
Biopsia Prostatica
Morbilità
30
25
%
20
15
10
5
0
Dolore
Disuria
Ematuria
Infezioni
Sepsi
Crundwell MC et al. BJU 1999
Biopsia Prostatica
Quando?
Nel sospetto di una neoplasia per:
– esplorazione rettale anomala (nodulo)
– rialzo del PSA
– ecografia transrettale dubbia (lesione
focale)
Se il paziente può trarre beneficio
da un trattamento
Strategie Bioptiche
Biopsia a sei
prelievi
Biopsia a otto
prelievi
Biopsia della zona
transizionale
algoritmo diagnostico
Algoritmo diagnostico
Indagini I livello
Indagini II livello
Indagini III livello
Esplorazione rettale
PSA
Ecografia transrettale
Frazione PSA F/T, PSA
density, PSA velocity
Biopsia prostatica
Algoritmo diagnostico
Rilievo di area sospetta
alla DRE o TRUS
PSA TOT ≥ 4 ng/ml
Biopsie prostatiche
DRE + TRUS
Positiva
(DRE e/o TRUS)
Negativa
(DRE + TRUS)
PSA tra
4 e 10 ng/ml
PSA TOT < 4 ng/ml
DRE+TRUS negative
Follow-up
PSA > 10
PSA F/T
> 0,15
< 0,15
Biopsie
prostatich
e
TERAPIA
Terapia chirurgica
Terapia radiante
Terapia ormonale
Altre terapie
Trattamento forme localizzate
Trattamento malattia metastatica
Algoritmo terapeutico.
Terapia Chirurgica
Chirurgia Radicale
Chirurgia Palliativa
Chirurgia di Salvataggio
Chirurgia Radicale
Indicazioni
Fattori legati alla Neoplasia
Staging
Grading
PSA
Chirurgia Radicale
Indicazioni
Fattori legati al paziente
Età
Performance status
Aspettativa di vita
Vie di Accesso
Retropubica
Perineale
Transcoccigea
Laparoscopica
Retrograda
Anterograda
Mista
Vie di Accesso
Retropubica
Vantaggi
Accesso pelvico
ampio
Linfoadenectomia
contestuale
Minor rischio lesioni
retto
Vie di Accesso
Perineale
Vantaggi
Diminuzione
sanguinamento
Riduzione
ospedalizzazione
e costi
Ideale in pazienti obesi
Tecniche Chirurgiche
Non Nerve-Sparing
Nerve-Sparing
Fasci Neurovascolari
Complicanze
Mortalità
0,1-0,5%
Intraoperatorie
Lesioni Retto (0,5-1%)
Lesioni Uretere (0,5-3%)
Emorragia (2-10%)
Lesioni Nervo
Otturatorio (1-2%)
Precoci
Trombosi Venosa Profonda
(10-40%)
Embolia Polmonare (0-11%)
Fistole (1-5%)
Linfocele (1-10%)
Tardive
Disfunzione erettile (60%)
Incontinenza (2-5%)
Stenosi dell’Anastomosi
(4-8%)
Linfoadenectomia Pelvica
Linfoadenectomia
Chirurgica
Linfoadenectomia
Laparoscopica
Standard
Estesa
Limitata
Ruolo
della Linfoadenectomia
Staging
Prognostico
Curativo ?
Intervallo libero da malattia in pz.
con malattia organo-confinata
autori
5 anni
10 anni
15 anni
Walsh
97%
85%
80%
Ohori
94%
90%
/
Catalona
91%
70%
/
Trapasso
87%
/
/
/
82%
76%
84%
72%
62%
Zincke
Paulson
Percentuale di pazienti liberi da
progressione a distanza di 10 anni
Malattia Organo-Confinata
85%
Penetrazione Capsulare
Focale
82%
Penetrazione Capsulare
Gs 2-6
con
Penetrazione Capsulare
Gs 7-10
con
54%
42%
Radioterapia
Trattamento Primario
– Malattia Intracapsulare
– Malattia Localmente Avanzata
Trattamento Adiuvante
– Immediato
– Differito
Trattamento Palliativo/Sintomatico
– Estensione Linfonodale
– Localizzazioni Ossee
Radioterapia
Esterna 3D
Tecniche
Brachiterapia
(I125, Pd103, Ir192)
Radioterapia Esterna (3D)
Vantaggi
– Aumento dei dosaggi
– Diminuzione degli effetti collaterali
– Associazione con la terapia ormonale
Svantaggi
– Tempi di esecuzione lunghi
Brachiterapia
Vantaggi
– Bassa morbilità
– Tempi più brevi
– Flessibilità della terapia
Svantaggi
– Costi elevati
Radioterapia
Complicanze
Urinarie
Intestinali
Incontinenza (7-10%)
Proctite (4,2-36%)
Disuria
Diarrea (3,6-35%)
Ematuria
Tenesmo
Cistite
Stenosi uretrali (2-5%)
Impotenza
30-40%
Radioterapia Esterna:
Sopravvivenza
istituto
Stanford University
stadio
T1-T2
*
N0
5 anni
10 anni 15 anni
85%
65%
45%
M. D. Anderson
Cancer Center
T2
93%
70%
/
Mallinkrodt Institute
of Radiology
T2
76%
56%
/
T2 Nx
75%
46%
22%
T1b-T2 N0
87%
63%
/
Patterns of Care
Study
Radiation Therapy
Oncology Group
Brachiterapia:
Risultati
autore
valori iniziali
PSA
di
Follow-up
< 10
Stock e Stone
Wallner e coll.
da 10 a 20
82%
18 mesi
69%
> 20
34%
<4
100%
da 4 a 100
Ragde e coll.
3 anni
7 anni
<4
Beyer e Priestley
sopravvivenza
libera
da malattia
da 4 a 100
> 10
80%
87%
94%
5 anni
70%
40%
Terapia Ormonale
Castrazione
chirurgica
Orchiectomia
bilaterale
Castrazione
chimica
Soppressione
ormonale
Castrazione Chirurgica
Vantaggi
– Tecnica semplice
– Poco costosa
Svantaggi
– Irreversibile
– Psicologicamente traumatica
Castrazione Chimica
Antiandrogeni Puri
o Non Steroidei
Antiandrogeni
Steroidei
LH-RH Analoghi
Bicalutamide
Flutamide
Nilutamide
Ciproterone acetato
Buserelin
Goserelin
Leuprorelin
Triptorelin
Antiandrogeni Puri
Vantaggi
– Libido e potenza parzialmente conservate
Svantaggi
– Ginecomastia
– Disturbi apparato gastro-intestinale
– Alterazione funzionalità epatica
Antiandrogeni Steroidei
Vantaggi
– Azione progestinica
– Usato in monoterapia
Svantaggi
– Effetti cardiovascolari
– Soppressione libido
– Impotenza
LH-RH Analoghi
Meccanismo d’Azione
LH-RH Analoghi
Effetti Collaterali
Flare-up
Vampate di calore (Flushing)
Perdita della libido
Impotenza
Modalità Terapeutiche
Monoterapia
Blocco androgenico totale
Terapia intermittente
Strategie Terapeutiche
Terapia Primaria
Precoce
Tardiva
Terapia Neoadiuvante
Terapia Adiuvante
Terapia Concomitante
Terapia Ormonale Adiuvante
Indicazioni
Stadio localmente avanzato
Metastasi linfonodali
Recidiva di malattia
Terapia Ormonale Adiuvante
Prostatectomia radicale
– Riduzione tasso di recidiva locale
– Sopravvivenza libera da malattia invariata
– Sopravvivenza globale invariata
Radioterapia
– Migliore controllo locale
– Aumento sopravvivenza libera da malattia
– Sopravvivenza globale invariata
Altre Terapie
Locali
Crioablazione
Ipertermia
Laserterapia
Altre Terapie
Sistemiche
Terapia genica
Terapia immunologica
Trattamento
della Malattia Localizzata
Opzioni terapeutiche
Prostatectomia radicale
Radioterapia
Terapia ormonale
Watchful waiting
Trattamento della Malattia Localizzata
Risultati
Recidiva
Biochimica
Sopravvivenza
Sopravvivenza
Libera
Globale
da Malattia
5 aa
10 aa
5 aa
10 aa
5 aa
10 aa
Prostatectomia
Radicale
8-19%
18-27%
75-80%
68-83%
97-99%
83-93%
Radioterapia
(3D)
13-25%
30-40%
(7 aa)
59-85%
49-81% (7
aa)
85-93%
65-70%
Trattamento della Malattia
Localmente Avanzata
Radioterapia +/- Terapia
Adiuvante
Chirurgia +/- Terapia
Adiuvante
Ormonoterapia
Trattamento della Malattia
Localmente Avanzata
Progressione
Biochimica
Sopravvivenza
Libera da
Malattia
Sopravvivenza
Globale
Chirurgia
84-45%
46%
71%
Chirurgia
+
Radioterapia
33-11%
66%
75%
Trattamento della Malattia Metastatica
Obiettivi
Migliorare la qualità di vita
Aumentare la sopravvivenza
Opzioni Terapeutiche
Ormonosoppressione
Terapia radiante
Chemioterapia
Algoritmo Terapeutico
Pazienti N0 M0
T1a Gleason 2-4
Watchful Waiting
T1a Gleason 5-10
T1b-T1c-T2
Watchful Waiting
Ormonoterapia
Chirurgia
Radioterapia
T3
Pazienti T4 e/o N1-N3 e/o M1
Ormonoterapia
Radioterapia
Chirurgia
Terapia ormonale