Hospital Meeting
“Infezioni invasive da Candida: attuali aspetti epidemiologici
e nuove opzioni terapeutiche”
Consumi di antifungini e
orientamenti prescrittivi
nella realtà locale
Dott.ssa Rossella Carletti
Ferrara, 23 maggio 2012
Dipartimento Farmaceutico Interaziendale
Servizio di Farmacia
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Gruppo di Lavoro Multidisciplinare per la Politica
degli Antibiotici (Antimicrobial Stewardship)
Prof.ssa Tiziana Antonelli Direttore U.O. Farmacologia Clinica
Università degli Studi Ferrara;
Dr.ssa Paola Margherita Antonioli Responsabile U.S. Igiene
Ospedaliera A.O.U. Ferrara;
Dr.ssa Rossella Carletti Responsabile Area Farmaco U.O.
Farmacia Ospedaliera A.O.U. Ferrara;
Dr. Rosario Cultrera Ricercatore Programma Malattie Infettive
Tropicali e del Migrante A.O.U. Ferrara;
Dr. Marco Libanore Direttore FF U.O. Malattie Infettive A.O.U.
Ferrara;
Dr.ssa Maria Rita Rossi Responsabile U.S. Microbiologia Clinica
e Sierologia A.O.U. Ferrara.
IL PERCORSO DEGLI ANTINFETTIVI NELL’AOU DI FERRARA
PREDISPOSIZIONE DI RACCOMANDAZIONI D’USO
INDICAZIONI
TERAPEUTICHE
RICHIESTA MOTIVATA
SERVIZIO DI
FARMACIA
VALUTAZIONE
APPROPRIATEZZA D’IMPIEGO
CRF/
CF AVEC
VALUTAZIONE INSERIMENTO IN PRONTUARIO
RACCOMANDAZIONI
REGIONALI/AVEC
VALUTAZIONE DEGLI AMBITI DI INTERVENTO
OBIETTIVI UU.OO.
AUDIT
CLINICI
ADOZIONE DI MISURE DI
MIGLIORAMENTO
INDAGINI SPECIFICHE
UTILIZZO FARMACI/DATI
MICROBIOLOGICI
GRUPPO DI LAVORO
ANTIMICROBICI
MONITORAGGIO CONSUMI
PRINCIPALI ANTIFUNGINI SISTEMICI IN PTP
Farmaco
Indicazioni registrate
Dosaggio
generalmente
impiegato/die*
800mg/die
Posaconazolo
(Noxafil®)
Trattamento negli adulti di: aspergillosi invasiva in pazienti con malattia resistente ad
amfotericina B o ad itraconazolo o in pazienti intolleranti a questi farmaci; fusariosi in pazienti con
malattia resistente ad amfotericina B o in pazienti intolleranti ad amfotericina B; cromoblastomicosi
e micetoma in pazienti con malattia resistente a itraconazolo o in pazienti intolleranti ad
itraconazolo; coccidioidomicosi in pazienti con malattia resistente ad amfotericina B, itraconazolo o
fluconazolo o in pazienti intolleranti a questi farmaci; candidiasi orofaringea: come terapia di prima
linea in pazienti con malattia grave o immunocompromessi, in cui ci si aspetta scarsa risposta ad
una terapia topica.
Profilassi di infezioni fungine invasive nei seguenti pazienti: pz in chemioterapia per remissioneinduzione di leucemia mieloblastica acuta (AML) o sindromi mielodisplastiche (MDS) per le quali si
prevede una neutropenia prolungata e che sono ad alto rischio di sviluppare infezioni fungine
invasive; soggetti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche (HSCT) in terapia
immunosoppressiva ad alto dosaggio per malattia del trapianto contro l'ospite e che sono ad alto
rischio di sviluppare infezioni fungine invasive.
600 mg/die
Itraconazolo
(Sporanox®)
Trattamento orale istoplasmosi , aspergillosi, candidosi e criptococcosi, inclusa la meningite
criptococcica, blastomicosi, sporotricosi, paracoccidiomicosi.
Trattamento endovena istoplasmosi , aspergillosi, candidosi e criptococcosi, inclusa la meningite
criptococcica, blastomicosi, sporotricosi, paracoccidiomicosi, quando il trattamento sistemico
antimicotico di prima scelta non è adatto o è risultato inefficace.
Tipo prodotto
Prescrivibilità
Centri Ospedalieri
o Specialisti
Farmaco etico - Classe
(internista,
A
infettivologo,
ematologo)
200mg/die
(mantenimento)
CPS : Farmaco etico Classe A
FF : Farmaco a solo
uso ospedaliero Classe H
Fluconazolo
(Diflucan®)
Trattamento Criptococcosi; Candidiasi Sistemiche; Pazienti affetti da patologie maligne ricoverati
presso unità di terapia intensiva sottoposti a terapie immunosoppressive o chemioterapia
antineoplastica o in condizioni che possano predisporre ad infezioni da Candida. Prevenzione delle
infezioni micotiche nei pazienti immunocompremessi per AIDS o chemioterapie; Micosi Endemiche
Profonde: coccidioidomicosi, paracoccidioidomicosi, sporotricosi ed istoplasmosi nei pazienti
immunocompetenti.
200-400 mg/die
(mantenimento)
CPS : Farmaco etico Classe A
FL : Farmaco a solo
uso ospedaliero Classe H
Voriconazolo
(Vfend®)
Trattamento dell'aspergillosi invasiva, della candidemia in pazienti non neutropenici, di infezioni
gravi e invasive da Candida resistenti al fluconazolo (inclusa la C. krusei ). infezioni micotiche gravi
causate da Scedosporium spp. e Fusarium spp.
4mg/Kg x2 die ev
200 mg x2 die os
(mantenimento)
CPR e FL : Farmaco Centri Ospedalieri
etico - Classe A
o Specialisti
FF : Farmaco
(internista,
ospedaliero esitabile - infettivologo,
Classe H
ematologo)
PRINCIPALI ANTIFUNGINI SISTEMICI IN PTP
CASPOFUNGIN
VS
AMBISOME
Confronto tra amfotericine
liposomiali e i nuovi
antifungini sistemici
VORICONAZOLO e
CASPOFUNGIN – Documento
RER 2003
VORICONAZOLO
VS
AMBISOME
Confronto tra amfotericine
liposomiali e i nuovi antifungini
sistemici VORICONAZOLO e
CASPOFUNGIN – Documento
RER 2003
Confronto tra amfotericine liposomiali e i nuovi antifungini sistemici VORICONAZOLO e CASPOFUNGIN – Documento RER 2003
FARMACI ANTIMICOTICI SOTTOPOSTI A MONITORAGGIO
Caspofungin
Voriconazolo
Amfotericina B liposomiale
Amfotericina B complesso lipidico
Posaconazolo
Andamento crescente dei dati di consumo
Introduzione sul mercato piuttosto recente
Farmaci riservati a terapie di seconda linea
Alto costo
RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA
RICHIESTA MOTIVATA PERSONALIZZATA
1. Infezione fungina invasiva provata: evidenza istologica e/o
colturale dell’agente causale da biopsia tissutale o da materiali e
da liquidi biologici normalmente sterili (liquor, sangue, ecc.).
2. Infezione fungina invasiva probabile: almeno 1 criterio legato
all’ospite + 1 criterio microbiologico + 1 criterio clinico maggiore
o 2 minori.
3. Infezione fungina invasiva possibile: almeno 1 criterio legato
all’ospite + 1 criterio microbiologico oppure 1 criterio clinico
maggiore o 2 minori.
Criteri indicativi di IFI
Criteri indicativi di IFI
Criteri indicativi di IFI
LE UNITÀ DI MISURA DELLA
PRESCRIZIONE DI FARMACI
Numero di confezioni
Numero di prescrizioni (ricette)
Spesa
EURO
Unità ponderali (grammi, ecc.)
Dose definita giornaliera (DDD)
UNITÀ DI MISURA DEL CONSUMO DI FARMACI
D
D D
efined
aily
ose
(dose definita giornaliera)
Unità tecnica di misura stabilita dal WHO International
Working Group on Drug Statistics Methodology
Definizione: dose media del farmaco assunta
giornalmente per l’indicazione principale in un
paziente adulto
La DDD non va considerata un valore esatto ma un
compromesso internazionale basato sulla documentazione
disponibile
PERCHÉ ESPRIMERE I DATI IN DDD
I DATI DI PRESCRIZIONE SONO ESPRESSI COME GIORNATE DI
TERAPIA, PERCIÒ SI POSSONO CONFRONTARE:
confezioni diverse dello stesso farmaco
contenenti un diverso numero di unità
posologiche
farmaci diversi con uguali indicazioni (es.
ranitidina vs omeprazolo)
gruppi di farmaci diversi
dati di diverse nazioni
USO DELLA DDD NEGLI STUDI DI
FARMACOUTILIZZAZIONE
I DATI DI PRESCRIZIONE DELLA MEDICINA GENERALE
(TERRITORIO) SI ESPRIMONO IN:
DDD/1.000 abitanti/die
I DATI DI CONSUMO OSPEDALIERI SI ESPRIMONO IN:
DDD/100 giornate di degenza
ANTIMICOTICI J02
Confronto DDD/100 gg deg – Aziende RER
Utilizzo di farmaci antibatterici e antimicotici in ambito ospedaliero in Emilia-Romagna - Rapporto 2007
Analisi per classi di antimicotici - RER
ATC
DESCRIZIONE ATC
J02
Antimicotici sistemici
J02AC
Derivati triazolici
Anno 2007
DDD/100 gg
%
%
deg
(su tot J02) (nella classe)
4,47
100,0
3,84
85,9
Anno 2011
DDD/100 gg
%
%
deg
(su tot J02) (nella classe)
3,98
100,0
3,46
87,1
J02AC01 Fluconazolo
3,08
80,2
2,90
83,7
J02AC02 Itraconazolo
0,64
16,7
0,38
11,0
J02AC03 Voriconazolo
0,12
3,1
0,12
3,6
J02AC04 Posaconazolo
0,01
0,3
0,06
1,7
J02AA
Antimicotici sistemici, antibiotici
0,52
J02AA01
Amfotericina B
0,52
J02AX
Altri antimicotici sistemici
0,10
11,6
0,43
100,0
2,2
10,7
0,43
0,08
100,0
2,0
J02AX04 Caspofungin
0,10
97,9
0,08
98,0
J02AX01 Flucitosina
0,00
2,1
0,00
1,7
J02AB
Derivati imidazolici
0,01
J02AB02
Ketoconazolo
0,01
0,3
0,01
100,0
0,01
0,3
100,0
Utilizzo di farmaci antibatterici e antimicotici in ambito ospedaliero in Emilia-Romagna - Rapporto 2007
Dati AFO 2011
ANTIMICOTICI J02
Confronto DDD/100 gg deg - Aziende Ospedaliere
16,65
18
15,62
16
DDD/100 gg deg
14
12
10
8,17
8
6,93
6,24 6,27
6
4,39
3,93 3,98
7,65
6,81
3,91
4
0,85 1,11
2
0
RER
Parma
Reggio-Emilia
Anno 2010
Modena
Bologna
Ferrara
Anno 2011
IOR
ANTIMICOTICI J02 – Anno 2011
Confronto SPESA/100 gg deg - Aziende Ospedaliere
ATC J02
ANTIMICOTICI
PARMA
REGGIO EMILIA
MODENA
BOLOGNA
FERRARA
RER
Spesa/100 gg degenza
(Euro)
Spesa/DDD
(Euro)
144
122
589
348
144
106
23
31
38
43
19
27
Spesa antimicotici AOU Ferrara - Anno 2011
Azienda Ospedaliera di Ferrara Anno 2011
Euro 7.400.000
Spesa Interna Medicinali
Spesa Antimicrobici J01+J02
Spesa Antimicotici J02
Euro 1.370.000 pari al 18,5%
Euro 328.000 pari al 4,4%
Spesa EURO
DDD
SPESA/DDD
Amfotericina B
58.377
Fluconazolo
60.710
16.424
3,70
Itraconazolo
9.796
629
15,57
Voriconazolo
50.740
504
100,77
Posaconazolo
42.606
341
124,85
Caspofungin
105.914
240
441,31
TOTALE
328.143
1.038
19.175
56,23
17,11
SPESA
OSPEDALIERA
ANTIMICROBICI
ANNO 2012
COSTO OSPEDALIERO ANTIMICOTICI
AOU FERRARA - ANNO 2012
ANTIMICOTICI
Unità posologica
Spesa ospedaliera
unità posologica
Euro (iva esclusa) 2012
Amfotericina B complessi lipidici
100 mg ff
85,3
3/4/5 mg/kg/die
179,1 - 238,8 - 298,5
Amfotericina B liposomiale
50 mg ff
133,4
1-3 mg/kg
186,8 - 560,5
Fluconazolo
400 mg fl
1,8
400 mg
1,8
Voriconazolo
200 mg ff
112,4
800 mg/400 mg
449,6 - 224,8
Caspofungin
50 mg fl
401,2
70/50 mg
802,4 - 401,2
Itraconazolo
250 mg fl
81,2
400-200 mg/die
162,4 - 81,2
Fluconazolo
100 mg cp
0,0
200-400mg
0,0-0,0
Itraconazolo
100 mg cp
0,2
200mg
0,4
Voriconazolo
200 mg cp
37,8
200 mg x 2
75,6
Posaconazolo
4,2 g fl
595,9
200 mg x 4
113,5
Dose/die *
Spesa ospedaliera/die
Euro (iva esclusa) 2012
*Dosaggio medio impiegato nella pratica clinica ospedaliera su indicazione dell'infettivologo
aggiornato gen 2012
Spesa antimicotici per uso sistemico - RER
Spesa antimicotici per uso sistemico - Ferrara
450
400
350
Spesa € (x 1000)
300
250
200
150
100
50
0
2008
2009
Totale J02
2010
Alto costo
2011
Consumi antimicotici per uso sistemico - Ferrara
20
DDD (x 1000)
16
12
8
4
0
2008
2009
Totale J02
2010
Alto costo
2011
Consumo di antimicotici sistemici in ricovero
ordinario per disciplina – AOU Ferrara 2011
2,0
1,92
Ematologia
Oncologia
Anestesia e Rianimazione
Malattie Infettive
1,8
1,6
DDD/100 gg deg
1,4
1,2
1,0
0,8
0,68
0,59
0,6
0,39
0,4
0,19
0,2
0,05
0,04
0,10
0,06
0,00
0,01
0,0
DERIVATI TRIAZOLICI
AMFOTERICINA B
CASPOFUNGIN
0,02
STUDIO DI APPROPRIATEZZA
CON MOLECOLE DI ULTIMA GENERAZIONE
Tema e obiettivo dello studio: valutazione del consumo di antimicotici di
ultima generazione indicati per il trattamento di infezioni fungine in
rapporto alla tipologia di infezione e ai dati microbiologici nelle UU.OO.
campione dell'Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara – Arcispedale
Sant’Anna
Periodo di osservazione: Gennaio – Dicembre 2011
Fonte dei dati Schede di registrazione delle RMP degli antimicotici
Referti di laboratorio di microbiologia
UU.OO. coinvolte: 4 UU.OO. a maggior consumo di molecole di ultima
generazione nell’anno 2011
Molecole analizzate: amfotericina B (Ambisome, Abelcet), voriconazolo
(Vfend), posaconazolo (Noxafil), caspofungin (Cancidas)
Pazienti analizzati: 6 pz per amfotericina B liposomiale, 5 pz per
amfotericina B complessi lipidici, 19 pz per caspofungin, 22 pz per
posaconazolo, 8 pz per voriconazolo (totale pz = 60).
Distribuzione dei pazienti per diagnosi
(patologia di base)
Amfotericina B liposomiale
MUCORMICOSI
17%
LEUCEMIA ACUTA
50%
Amfotericina B complessi lipidici
SEPSI
33%
LEUCEMIA ACUTA
20%
NON INDICATO
20%
PANCREATITE ACUTA
20%
TRAPIANTO OS
20%
AIDS
20%
Distribuzione dei pazienti diagnosi
(patologia di base)
Caspofungin
ALTRA EMOPATIA
MALIGNA
11%
IVU
5%
NON INDICATO
5%
SHOCK
5%
Posaconazolo
SEPSI
5%
LEUCEMIA ACUTA
69%
Voriconazolo
LEUCEMIA ACUTA
100%
ALTRA EMOPATIA
MALIGNA
13%
MIELOFIBROSI
13%
TRAPIANTO OS
12%
LEUCEMIA ACUTA
62%
Distribuzione dei pazienti per fattori di rischio
Amfotericina B liposomiale
DIABETE+BPCO
+TABAGISMO
17%
POLITRAUMA
17%
NEUTROPENIA
49%
PLURIOPERATO
17%
Amfotericina B complessi lipidici
NEUTROPENIA
20%
NON INDICATO
40%
NEUTROPENIA
+DIABETE
20%
IRC/IRA+EPATOPATIA
20%
Distribuzione dei pazienti per fattori di rischio
Caspofungin
NON INDICATO
11%
IMMUNOCOMPROMESSO
5%
IRC/IRA
+PLURIOPERATO
5%
IRC/IRA
11%
NEUTROPENIA
58%
NEUTROPENIA
+EPATOPATIA
NEUTROPENIA
5%
+DIABETE
5%
Posaconazolo
LAM IN TERAPIA DI
INDUZIONE
+CHEMIOTERAPIA
9%
LEUCEMIA ACUTA
14%
NEUTROPENIA
35%
Voriconazolo
NEUTROPENIA+DIABETE
+IRC/IRA+EPATOPATIA
13%
LAM IN TERAPIA DI
INDUZIONE
23%
IRC/IRA
13%
NEUTROPENIA
74%
NEUTROPENIA
+LAM IN TERAPIA DI
INDUZIONE+EPATOPATIA
5%
NEUTROPENIA+LAM IN
TERAPIA DI INDUZIONE
14%
Distribuzione dei pazienti per sede di infezione
Amfotericina B liposomiale
17%
32%
POLMONE
VIE URINARIE
POLMONE+SNC
SANGUE
MIDOLLO
NON INDICATO
SANGUE
17%
17%
17%
Amfotericina B complessi lipidici
20%
20%
20%
20%
20%
Distribuzione dei pazienti per sede di infezione
Caspofungin
37%
47%
Posaconazolo
11%
14%
5%
Voriconazolo
86%
13%
13%
POLMONE
VIE URINARIE
POLMONE+SNC
SANGUE
MIDOLLO
NON INDICATO
SANGUE
74%
Infezione provata – probabile - possibile
Amfotericina B liposomiale
50%
POSSIBILE
PROVATA
NON INDICATO
50%
Amfotericina B complessi lipidici
60%
40%
Infezione provata – probabile - possibile
Caspofungin
21%
21%
Posaconazolo
58%
64%
36%
Voriconazolo
13%
POSSIBILE
PROVATA
NON INDICATO
87%
Richiesta di isolamento microbiologico
Amfotericina B liposomiale
MICRORGANISMO
Candida albicans
Candida albicans
SITO DI ISOLAMENTO
% isolamenti
Sangue
Urine
50
50
33%
NO
SI
67%
NON INDICATO
Amfotericina B complessi lipidici
MICRORGANISMO
Candida albicans
Leishmania
SITO DI ISOLAMENTO
Sangue
Aspirato midollare
% isolamenti
66,7
33,3
40%
60%
Richiesta di isolamento microbiologico
MICRORGANISMO
Candida albicans
Candida albicans
Candida glabrata
Candida albicans +
Candida glabrata
Candida guilliermondii
SITO DI ISOLAMENTO
% isolamenti
Sangue
Non indicato
Espettorato
20
20
20
Sangue, BAL,catetere
20
Altro
20
Caspofungin
11%
26%
63%
Posaconazolo
18%
NO
SI
NON INDICATO
Voriconazolo
82%
25%
MICRORGANISMO
Aspergillus
Aspergillus
SITO DI ISOLAMENTO
Espettorato
BAL
% isolamenti
50
50
75%
Presenza di neutropenia febbrile
Amfotericina B liposomiale
50%
NO
SI
NON INDICATO
50%
Amfotericina B complessi lipidici
20%
80%
Presenza di neutropenia febbrile
Caspofungin
11%
21%
Posaconazolo
68%
50%
NO
SI
NON INDICATO
50%
Voriconazolo
38%
62%
Richiesta di consulenza specialistica
Amfotericina B liposomiale
17%
NO
SI
NON INDICATO
83%
Amfotericina B complessi lipidici
40%
60%
Richiesta di consulenza specialistica
Caspofungin
11%
11%
Posaconazolo
78%
50%
NO
SI
NON INDICATO
50%
Voriconazolo
25%
75%
Linea di trattamento
Amfotericina B liposomiale
ANTIMICOTICO USATO
IN PRECEDENZA
17%
CASPOFUNGIN
POSACONAZOLO
FLUCONAZOLO e
CASPOFUNGIN
50%
33%
% su totale pazienti
17
17
17
NESSUNA PROFILASSI tra le motivazioni della scelta
terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato
come PRIMA scelta
Prima scelta
Seconda scelta
Amfotericina B complessi lipidici
Terza scelta
Non indicato
ANTIMICOTICO USATO
IN PRECEDENZA
CASPOFUNGIN
FLUCONAZOLO e
CASPOFUNGIN
% su totale pazienti
40%
40%
20
40
50% PROFILASSI tra le motivazioni della scelta
terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato
come PRIMA scelta
20%
Linea di trattamento
Caspofungin
ANTIMICOTICO USATO
IN PRECEDENZA
FLUCONAZOLO
POSACONAZOLO
FLUCONAZOLO e
POSACONAZOLO
5%
5%
% su totale pazienti
79
11
5
Nessuna PROFILASSI tra le motivazioni della scelta
terapeutica nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato
come PRIMA scelta
Posaconazolo
90%
Prima scelta
Seconda scelta
Terza scelta
Non indicato
ANTIMICOTICO USATO
IN PRECEDENZA
FLUCONAZOLO
41%
18%
% su totale pazienti
41
100% PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica
nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA
scelta
41%
Voriconazolo
38%
ANTIMICOTICO USATO
IN PRECEDENZA
FLUCONAZOLO
CASPOFUNGIN
% su totale pazienti
38
25
Nessuna PROFILASSI tra le motivazioni della scelta terapeutica
nei casi in cui il farmaco sia stato impiegato come PRIMA scelta
62%
Motivazione della scelta terapeutica
Amfotericina B liposomiale
17%
Fallimento terapeutico dopo 96h
33%
Terapia empirica neutropenia febbrile +
Fallimento terapeutico dopo 96h
33%
17%
Amfotericina B complessi lipidici
Profilassi
20%
40%
Terapia empirica micosi invasiva
Non indicato
40%
Motivazione della scelta terapeutica
Terapia empirica neutropenia febbrile
Caspofungin
Fallimento terapeutico dopo 96h
5%
5%
32%
21%
Terapia empirica neutropenia febbrile +
Fallimento terapeutico dopo 96h
Terapia empirica neutropenia febbrile + Profilassi
Intolleranza
14%
37%
5%
Posaconazolo
9%
14%
Terapia empirica neutropenia febbrile +
Fallimento terapeutico dopo 96h + Profilassi
Profilassi
Non indicato
35%
23%
Voriconazolo
13%
13%
12%
12%
Fallimento terapeutico dopo 96h
Terapia empirica micosi invasiva
Terapia empirica neutropenia febbrile + Terapia
empirica micosi invasiva
13%
37%
CONCLUSIONI
Consumo di antimicotici superiore alla media regionale,
ma in linea con le altre aziende ospedaliere
Aumento del consumo di antimicotici nell’AOU di Ferrara
nel 2011
Riduzione della spesa per gli antimicotici nell’AOU di
Ferrara nel 2011
AMPIO UTILIZZO DI ANTIMICOTICI A BASSO COSTO
CONCLUSIONI
Modulo Regionale di RMP per antimicotici sistemici come
utile strumento per il monitoraggio delle prescrizioni
Complessità nell’interpretazione e compilazione porta a
informazioni non sempre esaustive
Buon livello di appropriatezza prescrittiva
Coinvolgimento/sensibilizzazione dei clinici
Informazione strutturata ai prescrittori
report
trimestrali di monitoraggio clinico e dei costi