DOMANDA DI ASSOCIAZIONE ISTITUTO
Siège Légal c/o Fondation Universitaire Stichting
1000 Bruxelles • 11, Rue d’Egmont
tel. +32 2 502 35 45 • fax +32 2 502 90 41
Allegato A
ISTITUTO
Ill.mo Sig. Presidente
Université Européenne Jean Monnet AISBL
nome
C/o Fondation Universitaire
Rue d'Egmont, 11
1000 Bruxelles (B)
numero di partita IVA / CF
DATI ISTITUTO
SEDE LEGALE
n°
Indirizzo
CAP
PV
Comune
Tel. 1
Fax
Tel. 2
E-mail
Sito web
RAPPRESENTANTE LEGALE
Nome
Cognome
Data di nascita
CAP
sesso
M
Stato
Tel.
PV
Comune (o stato estero) di nascita
F
Cod Fisc
Fax
Mobile
E-mail
RESPONSABILE RAPPORTI JEAN MONNET
Suddetti dati verranno utilizzati per tutte le comunicazioni e le spedizioni da parte della Jean Monnet
SEDE LEGALE
Nome
Cognome
n°
Indirizzo
CAP
Tel. 1
PV
Comune
Fax
Tel.2
E-mail
Ftp
ORGANIGRAMMA ISTITUTO
DIRETTORE DIDATTICO
Nome
Cognome
E-mail
Fax
Tel.
TUTOR / COORDINATORE
Cognome
E-mail
Nome
Fax
Tel.
ALTRO
Qualifica
Cognome
E-mail
Nome
Tel.
Fax
UNIVERSITE EUROPEENNE - JEAN MONNET a.i.s.b.l.
Siège Légal c/o Fondation Universitaire Stichting • 1000 Bruxelles • 11, Rue d’Egmont • tel. +32 2 502 35 45 • fax +32 2 502 90 41
Reconnaissance juridique Arreté Royal n. 3/13.754/S du 14-06-95 – Ministère de La Justice – Bruxelles - Moniteur du 26-08-95
www.jeanmonnet.com • [email protected]
DOMANDA DI ASSOCIAZIONE ISTITUTO
Siège Légal c/o Fondation Universitaire Stichting
1000 Bruxelles • 11, Rue d’Egmont
tel. +32 2 502 35 45 • fax +32 2 502 90 41
Allegato
CORSI JEAN MONNET
Titolo del corso
Durata
Inzio delle lezioni
DIPLÔME
MASTER 1ER NIVEAU
MASTER 2ÉME NIVEAU
DOCTORAT P.
SEDE CORSO
n°
Indirizzo
1
Città
PV
CAP
Titolo del corso
Durata
Inzio delle lezioni
DIPLÔME
MASTER 1ER NIVEAU
MASTER 2EME NIVEAU
DOCTORAT P.
SEDE CORSO
n°
Indirizzo
2
PV
CAP
Città
Titolo del corso
Durata
Inzio delle lezioni
DIPLÔME
MASTER 1ERE NIVEAU
MASTER 2EME NIVEAU
DOCTORAT P.
SEDE CORSO
n°
Indirizzo
3
PV
CAP
Città
TRATTAMENTO DEI DATI
In conformità alle disposizioni contenute nel decreto legislativo 196/2003 sulla tutela e la riservatezza dei dati personali, l’Université Européenne Jean
Monnet AISBL ti informa che: i dati personali che vorrai liberamente comunicarci, compilando il questionario, verranno registrati su supporti elettronici protetti e
trattati in via riservata dall’UEJM AISBL per le proprie finalità istituzionali, connesse o strumentali alla sua attività. Secondo quanto previsto dalla legge, in qualsiasi
momento e in modo del tutto gratuito potrai consultare, integrare, far modificare o cancellare i tuoi dati, scrivendo a [email protected]
PER ACCETTAZIONE
data
Firma
Il sottoscritto _____________________________________, in qualità di rappresentante legale dell’istituto_______________________________________
chiede per detta scuola, l'associazione alla Université Européenne Jean Monnet - Associazione Internazionale senza scopo di lucro - come socio aderente.
A tal fine dichiara di essere informato delle condizioni che regolano tale associazione, che si impegna a rispettarle nei tempi e nei modi dovuti, e di aver
provveduto al versamento della quota associativa di Euro 1.650,00, indicando nella causale il nome dell’associato a, attraverso bonifico bancario:
UNIVERSITE EUROPEENNE JEAN MONNET A.I.S.B.L.
KBC BANK BRUXELLES - ROND POINT SCHUMAN 2-4 - IBAN - BE64426413528152 - Compte n° 426-4135281-52 SWIFT - KREDBEBB
Nota: il mancato pagamento delle quote associative sia dell'Istituto che dello studente rende di fatto dimissionario il Socio, come previsto dallo Statuto della UEJM AISBL.
data
Firma e Timbro
Questa domanda di associazione dev’essere inviata alla sede italiana del Presidente, che provvederà ad archiviarla presso la sede dell’UEJM di Bruxelles, dopo sua approvazione:
Université Européenne Jean Monnet AISBL - Via dei Mille 4 - 21052 Busto Arsizio (VA) - Italia
Alla domanda vanno allegati:
•
Statuto dell’istituto o associazione
•
Logo dell’Istituto (formato digitale)
•
Corsi Jean Monnet indicanti programma, calendario lezioni, elenco docenti con CV, elenco studenti iscritti, con loro dati personali, numero di tel e indirizzo e-mail,
sede e durata del corso, piano degli studi
•
FACOLTATIVO: foto e immagini della scuola
UNIVERSITE EUROPEENNE - JEAN MONNET a.i.s.b.l.
Siège Légal c/o Fondation Universitaire Stichting • 1000 Bruxelles • 11, Rue d’Egmont • tel. +32 2 502 35 45 • fax +32 2 502 90 41
Reconnaissance juridique Arreté Royal n. 3/13.754/S du 14-06-95 – Ministère de La Justice – Bruxelles - Moniteur du 26-08-95
www.jeanmonnet.com • [email protected]
B