MODULO PERSONALE ATA – MALATTIA
Al Dirigente Scolastico
dell’I.T.C.S. “J. Barozzi”
Modena
_ l _ sottoscritt__
___________________________________________________ nat__ a
_______________________
il _________________ assunto a tempo indeterminato /
determinato in servizio presso codesto Istituto in qualità di
 Dsga;
 ass. tecnico;
COMUNICA
la propria assenza dal servizio causa
 malattia;
 ass. amministrativo;
 visita medica; (NOTA 1)
 collaboratore scolastico;
 esami di laboratorio (NOTA 1)
per gg. ______ dal _____________ al_____________ .
Allega:  Cert. Medico;
Allegherà:  Cert. Medico;
 Cert. Ricovero;
 Cert. day-hospital;  _________
 Cert. Ricovero;
 Cert. day-hospital;  ______
Comunica, ai fini del controllo della malattia, che durante il periodo dell’assenza sarà reperibile
al seguente indirizzo (solo se diverso da quello abituale) :
Via
_________________________________________________________ n° ______
c.a.p. ______ città _____________________ ( ___ )
tel. ________________________.
Comunica, altresì, che causa (NOTA 2)
_______________________________________________________ NON sarà reperibile nelle FASCE
ORARIE previste dalle norme, ore 9/13 e 15/18)
Giorno/i ________________ dalle ore ___________ alle ore ________________
Modena ______ / ___________ / 2010
In fede
____________________________
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Presa d’atto:
Il Dirigente Scolastico
Ing Ugo Neri
NOTA 1 : solo se impedisce / coincide la prestazione
lavorativa;
NOTA 2: indicare una causa oggettiva e documentabile,
ad es.: visita medica controllo
Modalità per la compilazione:
1. Compilare il modulo a macchina, oppure a
mano ma con carattere stampatello e
consegnare a mano;
ovvero
2. Inviare il modello via fax al n° 059234962, o per
posta
elettronica certificata all’indirizzo
[email protected]
ed appena possibile
consegnare l’originale, anche per posta
ATA_comunicazione_malattia.doc