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Mazza R, Lina M,
Cerati C, Roli A,
Boffi R
Fondazione IRCCS Istituto
Nazionale dei Tumori
Milano
Foundation IRCCS National
Cancer Institute, Milan
N.10/2014
IJN
Segni e sintomi della sindrome
di astinenza nel paziente fumatore
The tobacco withdrawal syndrome: signs and symptoms
Essere fumatore ed essere un paziente ricoverato in un ospedale per un
problema di salute è una condizione
difficile, per il paziente ed anche per
il personale medico e infermieristico
che di questo paziente si devono far
carico. Eppure di questo si discute e si
studia troppo poco. Uno dei principali
indicatori della mancata attenzione ai
bisogni del paziente fumatore è il non
riconoscimento nella pratica clinica
della sindrome d’astinenza. Possiamo
azzardare che almeno il 20% della popolazione che viene ricoverata in una
struttura ospedaliera è rappresentata
da fumatori (Iss, 2011). Molti di questi
saranno obbligati dalle disposizioni di
legge e dalla loro situazione di pazienti
a interrompere bruscamente l’abitudine al fumo, senza alcun supporto
psicologico o farmacologico. Secondo
Hughes (2007), i sintomi dell’astinenza
da nicotina iniziano a manifestarsi entro le 24 ore dall’ultima sigaretta, durano in maniera acuta per almeno tre/
quattro giorni e solitamente continuano in forme meno intense anche per
tre/quattro settimane (tabella 1). Il craving,
desiderio soggettivo che diventa urgenza
ed anche ossessione di fumare solitamente
raggiunge il massimo d’intensità durante la
prima settimana di astinenza, quindi solitamente inizia a diminuire, anche se a volte
dura più a lungo degli altri sintomi dell’astinenza e in alcuni fumatori persiste per mesi
o addirittura anni dopo l’ultima sigaretta
(Shiffman, 2008).
Se questi sintomi non vengono riconosciuti dal personale clinico e dell’assistenza, il
fumatore in crisi d’astinenza verrà sommerso inutilmente da benzodiazepine invece
di utilizzare una dose di terapia nicotinica
sostitutiva, farmaco in grado di dare una risposta adeguata alla crisi acuta d’astinenza
e invece assente dall’assoluta maggioranza
delle nostre rianimazioni e dei nostri reparti
di degenza (Mazza et al, 2011).
lire il dosaggio della terapia nicotinica
sostitutiva in un paziente con sintomi
d’astinenza (Rìos-Bedoya et al, 2008).
Il trattamento farmacologico dei sintomi di astinenza può non solo migliorare il
comfort del paziente, ma anche può favorire la smoking cessation dopo la dimissione
e migliora lo stato di benessere generale
(Sanderson Cox et al, 2003).
Una ricerca ha dimostrato che la gravità
dei sintomi d’astinenza non è direttamente correlata al test di Fageström come ci
si aspetterebbe, a volte fumatori con un
basso grado di dipendenza hanno una
forte sintomatologia, mentre altri che il
test di Fageström indica come fortemente dipendenti hanno una sindrome d’astinenza meno importante. Questo dimostra
che questo fenomeno è più complesso e
difficile da spiegare con la sola dipendenza
dalla nicotina e si apre la strada ad ulteriori ricerche. Comunque il test di Fageström
rimane ugualmente il riferimento per stabi-
All’Istituto Nazionale Tumori di Milano
stiamo sviluppando (in collaborazione
tra le strutture SITRA, URP e Qualità) un
progetto di promozione della salute
dei pazienti ricoverati nel quadro della
rete degli Health Promoting Hospital
della Regione Lombardia e l’intervento prevede anche una attenzione critica ai bisogni del paziente fumatore
ricoverato. In questo l’attenzione alle
possibili crisi acute d’astinenza da nicotina rappresenta la possibilità di
un intervento efficace su uno stato di
malessere importante che può colpire
ognuno dei milioni di fumatori quando vengono ricoverati in una struttura ospedaliera. La nostra esperienza è
che con la terapia nicotinica sostitutiva i sintomi passano velocemente
e il paziente si tranquillizza e si sente
accudito, vedi tabella 2, che presenta
gli ultimi pazienti curati per una sindrome d’astinenza acuta da nicotina
all’Istituto Nazionale Tumori, e vedi il caso
raccontato da Tran-Van sulla paziente impossibile da tranquillizzare in rianimazione
(2004). Il fatto che pochissimi ospedali italiani abbiano la disponibilità della terapia
nicotinica sostitutiva comporta che questi
sintomi non vengano curati e che si utilizzino impropriamente farmaci come le benzodiazepine per contrastare l’irrequietezza
e lo stato di agitazione dei fumatori in crisi
d’astinenza.
Per concludere pensiamo che l’assistenza al paziente fumatore ricoverato in una
struttura ospedaliera sia una priorità importante e sostenibile anche nella attuale
situazione di carenza di personale e risorse,
ma applicare le linee guida (tabella 3) può
rappresentare un’occasione per gli infermiere per essere accanto al paziente fumatore con attenzione e competenza.
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TAB 1: Effetti dell’astinenza dal tobacco : sintomi e durata (modificata da Hughes 2007)
Sintomi dell’astinenza da nicotina
Evidenza
Rabbia/Irritabilità/Frustrazione
Ansia
Disforia
Difficoltà a concentrarsi
Sonnolenza/diminuzione vigilanza/eccitazione
Fatigue e stanchezza
Impazienza
Insonnia (sonno a tratti)
Incapacità di riposare
+
+
+
+
+/+
+
+
Sintomi fisici:
Mal di testa
Batticuore
Rash cutaneo
Sudorazioni
Secchezza delle fauci
Tremori
Stipsi
Tosse
Vertigini
Ulcere nella mucosa orale
+/+/+/+/-
Picco
Durata
Entro la 1a sett.
3 giorni
1,2,3 sett.
2,3 giorni
2, 4 o più sett.
2 sett.
4 sett.
3, 4 sett.
3, 4 o più sett.
1, 3 giorni
2, 4 sett.
TAB. 2: Caratteristiche degli ultimi 11 pazienti trattati in Istituto Nazionale Tumori per sintomi acuti da astinenza da nicotina (Mazza et
al, 2011)
Genere
Età
Diagnosi
Setting
Sintomi
Terapia
M
F
M
F
F
M
F
M
M
M
M
56
42
34
74
43
66
52
56
28
28
62
Ca. vescica
Ca. mammella
Sarcoma metastatico
Ca. orofaringe
Ca.ovaio metastatico
Ca. polmone
Ca. mammella metastatico
Ca. orofaringe
Ca. rene
Tumore seni nasali
Ca. colon
Chirurgia
Chirurgia ricostruttiva
Cure Palliative
Chirurgia
Terapia Medica
Chirurgia
Terapia Medica
Chirurgia
Cure Palliative
Cure Palliative
Chirurgia
Irrequietezza, agitazione
Disforia
Ansia, agitazione
Irrequietezza, agitazione
Insonnia, irrequietezza, disforia
Ansia, irrequietezza,agitazione
Insonnia, irrequietezza, disforia
Irrequietezza, craving
Insonnia, craving
Irrequietezza agitazione, craving
Ansia, irrequietezza, insonnia
NRT Inhaler
NRT Inhaler
Cerotto NRT
Cerotto NRT
Cerotto NRT+ Inhaler
Cerotto NRT
Cerotto NRT + Inhaler
Cerotto NRT
Cerotto NRT + Inhaler
Cerotto NRT + Inhaler
Cerotto NRT
TAB. 3: Le linee guida per l’assistenza al fumatore ricoverato (da Fiore 2008, in neretto le modifiche degli autori)
Per ogni paziente fumatore ospedalizzato occorre prevedere i seguenti passi:
• Chiedere ad ogni paziente se lei/lui fuma e documentare lo status di fumatore/ex fumatore/mai stato fumatore con un item
dedicato nella cartella clinica e infermieristica
• Proporre ad ogni paziente fumatore che viene messo in nota di ricovero per un intervento chirurgico d’elezione la smoking
cessation preoperatoria come un metodo per ridurre significativamente le complicanze cardiopolmonari periooperatorie e
per facilitare la guarigione della ferita chirurgica
• Per i fumatori, segnalare il tabagismo nella lista dei problemi clinici all’ammissione (anamnesi patologica recente) e inserire il
problema nella lettera di dimissione inviata al medico di medicina generale.
• Ogni azienda ospedaliera deve avere personale clinico specializzato in grado di offrire un sensibile ed efficace counselling
antifumo e di utilizzare i farmaci più indicati per la smoking cessation e per la cura dei sintomi d’astinenza da nicotina.
BIBLIOGRAFIA
Fiore MC, Jaén CR, Baker TB,et al.Treating Tabacco Use and Dependance: 2008 Update.Clinical Practical Guideline. Rockville,MD:U.S.Department of Health and Human Services.Public Health Service.May 2008 - Hughes JR (2007). Nicotine Withdrawal Symptoms. Effects of abstinence from tobacco: valid symptoms and time course. Nicotine Tob Res;9(3):315327 - Istituto Superiore Sanità (2011) Il fumo in Italia- sondaggio Doxa sull’abitudine al fumo degli italiani- http://www.iss.it/binary/fumo/cont/fumo_2011_long_def2_.pdf - Mazza R, Lina M, Invernizzi G, Pierotti M, De Marco C, Borreani C, Boffi R. (2011) The Gap between Tobacco Treatment Guidelines, Health Service Organization, and Clinical Practice in
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Dependence Treatment for Patients with Cancer. Cancer; 98:632-44 - Shiffman S (2008). Effect of Nicotine Lozenges on Affective Smoking Withdrawal Symptoms: Secondary
Analysis of Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Clinic Ther; 30(8):1461-75 - Tran-Van D, Hervé Y, Labadie P, Deroudilhe G, Avarguès P.. (2004);[Restlessness in
intensive care unit: think to the nicotinic withdrawal syndrome][Article in French] Ann Fr Anesth Reanim23(6):604-6.