Le sostanze a cui si fa riferimento sono divise in 11 classi • • • • • • • • • • • Alcool Allucinogeni Amfetamine Caffeina Cannabis Cocaina Fenciclidina Inalanti Ipnotici e ansiolitici Nicotina Oppiacei NB ci sono anche disturbi correlati a sostanze diverse o sconosciute (che includono la maggior parte dei disturbi correlati a farmaci o tossine) e la dipendenza da più sostanze Disturbi da uso di sostanze (dipendenza da sostanze e abuso di sostanze) Disturbi indotti da sostanze (intossicazione,astinenza, delirium,demenza persistente, disturbo amnestico persistente, disturbo psicotico,disturbo dell’umore, disturbo d’ansia,disfunzione sessuale,disturbo del sonno) Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali- text revision 2001 Le condizioni dovute a sostanze che richiedono un trattamento d’emergenza sono: • Intossicazione • Astinenza • Sindromi psichiatriche indotte • Il soggetto continua a far uso della sostanza nonostante la presenza di problemi significativi • È definita da da tre o più dei sintomi che eseguono che ricorrano nel periodo di 12 mesi. • Tolleranza • Astinenza • La sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto • Desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l’uso della sostanza • Una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza, ad assumerla o a riprendersi dai suoi effetti • Interruzione o riduzione di importanti attività sociali. Lavorative o ricreative a causa dell’uso della sostanza • Uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza Dipendenza fisica Una modalità patologica d’uso di una sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da una o più delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di 12 mesi uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro , a scuola o a casa ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose ricorrenti problemi legali correlati alle sostanze uso continuativo della sostanza nonostante ricorrenti o persistenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza Il termine doppia diagnosi non è ufficialmente riconosciuto né nei DSM né negli ICD. Sebbene utilizzando i sistemi diagnostici sia tutt’altro che raro formulare per lo stesso paziente più di una diagnosi nell’uso americano corrente “doppia diagnosi” è diventato sinonimo della compresenza di disturbi psichiatrici e da uso di sostanze. La varietà dei quadri clinici è massima, come si può immaginare, sulla base delle combinazioni possibili fra sintomi dovuti alle varie malattie psichiatriche e sintomi dovuti all’uso di varie sostanze, tale per cui non esiste alcun tipico paziente con doppia diagnosi I disturbi indotti da sostanze si presentano con sintomi che assomigliano ai disturbi mentali non indotti da sostanze Questo costituisce un importante e spesso difficile problema di diagnosi differenziale Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali- text revision 2001 Diagnosi differenziale dei disturbi indotti da sostanze Il paziente si presenta con anamnesi positiva per uso di sostanze e con sintomi legati agli effetti di queste. Come procedere per fare la diagnosi? La sintomatologia che osserviamo è indotta da sostanze? Criteri per decidere • I sintomi che osserviamo si sono sviluppati durante , o entro un mese dall’intossicazione o l’astinenza di sostanze • L’uso della sostanza è eziologicamente correlata al disturbo • Non si tratta di un disturbo NON indotto da sostanze I sintomi precedono l’uso della sostanza Persistono oltre un mese dopo il termine dell’astinenza o intossicazione Sono eccessivi rispetto a quanto atteso per il tipo o la quantità di sostanza Prove dell’esistenza di precedenti disturbi non indotti da sostanze 1.Ha una sindrome reversibile legata all’uso recente di una sostanza? SI NO 2.Ha una sindrome legata alla riduzione o alla interruzione dell’uso di una sostanza? SI Intossicazione da sostanze Astinenza da sostanze Se le modificazioni psicopatologiche sono eccessive rispetto a quanto osservato abitualmente nella intossicazione o nell’astinenza si configurano altri disturbi indotti da sostanze: Modificazione cognitiva e alterazione della coscienza Delirium indotto da sostanze Deliri o allucinazioni Disturbo psicotico indotto da sostanze Alterazione dell’umore Disturbo dell’umore indotto da sostanze Ansia Disturbo d’ansia indotto da sostanze Una diagnosi addizionale di disturbo indotto da sostanze solitamente non viene fatta quando i sintomi di precedenti disturbi mentali sono esacerbati da una intossicazione da sostanze o astinenza da sostanze Principi generali del trattamento Non esiste un tipico paziente con doppia diagnosi e conseguentemente non esiste un tipico trattamento standard : possono essere utili la terapia medica e psicologica, gli interventi psicoeducazionali, i gruppi di auto aiuto e i servizi sociali Trattamento di emergenza nei disturbi da uso di sostanze alcol Criteri DSM- IV-TR per l’intossicazione alcoolica A.Recente ingestione di alcool B.Comportamento maladattativo clinicamente significativo o modificazioni psicologiche (per es: comportamento sessuale o aggressivo inappropriato, l’abilità dell’umore, deficit delle capacità critiche, compromissione del funzionamento sociale e lavorativo) che si sviluppano durante o poco dopo, l’ingestione di alcolici C.Uno o più dei segni seguenti, che si sviluppano durante, o poco dopo, l’assunzione di alcolici: 1. Pronuncia indistinta 2. Incoordinazione 3. Marcia instabile 4. Nistagmo 5. Deficit di attenzione e memoria 6. Stupor o coma D.I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non possono essere meglio spiegati con un altro disturbo mentale E’ una condizione in genere benigna e autolimitantesi, che non richiedeinterventi specifici, se si eccettua la protezione del paziente da comportamenti potenzialmente pericolosi La gravità della sintomatologia dell’intossicazione alcolica dipende da diversi fattori quali la dose complessiva di alcool ingerito, rapidità di assunzione della bevanda, presenza o meno di cibo nello stomaco, alterazioni della motilità gastrointestinale, assunzione contemporanea di altri farmaci, tolleranza individuale. Il problema terapeutico più urgente è la prevenzione della depressione respiratoria che costituisce la causa più frequente di morte. La dose letale nell’uomo si raggiunge con un’alcolemia di 500 mg% (a questi valori si ha la morte del 50% dei soggetti).Il coma alcolico richiede una terapia medica intensiva da attuare nei reparti di rianimazione. Un soggetto normale impiega 20 ore per azzerare un’alcolemia d 400 mg % Un livello ematico 80 mg% ml è considerato legalmente intossicazione in Italia ed un livello di 400 mg%ml è potenzialmente fatale Nessun farmaco ha dimostrato di possedere proprietà di accelerare il metabolismo dell’alcol Intossicazione patologica (anche detta reazione idiosincrasica): Si tratta di cambiamenti comportamentali di ragguardevole violenza e talvolta di natura psicotica che avvengono sotto l’influenza di quantità anche piccole di alcol e sono considerate insolite dal paziente,che spesso non serba ricordo dell’evento. Questi episodi possono essere confusi inizialmente con epilessie temporali, schizofrenia o psicosi acute. “Ubriachezza combattiva” Il potenziale di violenza del paziente va preso seriamente in considerazione Costituisce un grave problema in pronto soccorso Guardie di sicurezza dovrebbero essere presenti L’intervista va condotta senza durezza L’offerta di cibo e un ambiente tranquillo sono spesso d’aiuto Si possono usare benzodiazepine o aloperidolo Può essere necessaria la contenzione Sindromi da astinenza • A .Cessazione di (o riduzione) un uso di alcool che è stato pesante e prolungato • B. Due o più dei seguenti sintomi, che si sviluppano in un periodo variabile da alcune ore ad alcuni giorni dopo che è risultato soddisfatto il criterio A: Iperattività del SNA (sudorazione o frequenza del polso maggiore di 100) Aumentato tremore delle mani Insonnia Nausea e vomito Allucinazioni o illusioni visive, tattili o uditive transitorie Agitazione psicomotoria Ansia Crisi di grande male • C.I sintomi del criterio B causano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti • D.I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale Sindromi da astinenza alcolica 1.Sindrome d’astinenza ad esordio precoce: inizia entro le prime 24 ore di astinenza. Varia notevolmente per durata e intensità (può durare da due ore a due settimane). Cessa spontaneamente. Sintomi descritti precedentemente nei criteri DSM IV 2.Delirium tremens: è una sindrome grave ad esordio tardivo e patogenesi incerta che compare in una minoranza ristretta di pazienti. Può verificarsi entro le 24-72 ore dall’astinenza, nel 90% dei pazienti entro 7 giorni. Insorgenza dopo almeno 5 anni di intossicazione alcolica Il quadro clinico esplode di notte , in modo acuto ed è dominato da un disturbo della coscienza confuso-onirico (zoopsie e “delirio occupazionale”) Dal punto di vista somatico oltre al tremore a scosse ampie si rilevano sudorazione profusa e ipertermia. Le complicazioni più frequenti sono rappresentate delle crisi epilettiche e dal collasso cardiocircolatorio Nella maggior parte dei casi termina per crisi dopo 2-5 giorni, può recidivare Trattamento dell’astinenza • • • • Il trattamento delle sindromi lievi o moderate può essere praticato a livello di pronto soccorso o anche a domicilio o in ambulatorio.Quello delle sindromi maggiori richiede una ospedalizzazione. Lo scopo del trattamento è quello di curare i sintomi in atto e di prevenire l’evoluzione verso forme più gravi di delirium. Idratazione con fleboclisi fisiologiche e glucosate Somministrazione parenterale di tiamina Uso di benzodiazepine Antipiretici Patologia somatica dell’alcolismo Gastrointestinale: gastrite, esofagite, ulcera, diarrea, pancreatite, epatite, cirrosi e sue complicazioni (incluse le varici esofagee Ematologica: anemia macrocitica, trombocitopenia, coagulopatie ( dovute alla ridotta funzione epatica di sintesi) Cardiovascolare: aritmie e cardiomiopatie Metabolica: ipoglicemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia, chetoacidosi. Altre sindromi psicorganiche degli alcolisti cronici • Allucinosi alcolica (allucinazioni uditive e deliri a contenuto persecutorio) • Delirio di gelosia • Encefalopatia di Wernicke ( deficit di vit.B1) disturbi psichici: ottundimento della coscienza e disturbi della memoria oftalmoplegia: paresi o paralisi dei muscoli oculari retti esterni e dell’oculomozione intrinseca Atassia posturale e di movimento • Psicosi di Korsakoff stato confusionale, disturbi della memoria, confabulazioni Farmaci depressori del SNC (sedativo-ipnotici ed ansiolitici) Si tratta di farmaci di prescrizione, dal meccanismo di azione in parte simile a quello dell’alcol, e che comportano sindromi acute simili a quelle dell’alcol. Sono farmaci con i quali possono darsi fenomeni di tolleranza e dipendenza anche in tempi rapidi , creando le premesse per sindromi di astinenza. Overdose da sedativo–ipnotici o ansiolitici Spesso si ritrova all’interno di condotte parasuicidarie. Nelle forme meno gravi si assiste solo ad uno stato confusionale acuto che regredisce in qualche ora sotto semplice osservazione e protezione del paziente. Nei quadri più gravi si ha una depressione delle funzioni del SNC che richiede monitoraggio dei parametri vitali,intubazione, ventilazione meccanica,lavaggio gastrico e monitoraggio in terapia intensiva. Il flumazenil (Anexate) è un antagonista delle benzodiazepine e viene utilizzato per annullare l’effetto sedativo centrale Sindrome da astinenza da depressori del SNC Ha caratteristiche simili alla sindrome da astinenza alcolica maggiore. La disintossicazione deve essere effettuata in ambito ospedaliero con attento monitoraggio delle condizioni fisiche e psichiche. Il trattamento di disintossicazione prevede il Gardenale come farmaco di elezione Stimolanti Comprendono caffeina, amfetamine, cocaina ed altre sostanze che causano una stimolazione del SNC e del sistema nervoso vegetativo, producendo un aumento di energia, diminuzione dell’appetito e del sonno Intossicazione da stimolanti E’ l’effetto ricercato dagli utilizzatori, ma attraverso fenomeni di assuefazione e tolleranza può svilupparsi rapidamente un comportamento di dipendenza e di aumento progressivo delle dosi assunte che provoca a sua volta problemi di ordine medico e psichiatrico, soprattutto se la via di somministrazione è quella endovenosa o inalatoria. Si osservano: Midriasi pupillare Iperreflessia Segni di ipertono parasimpatico Sudorazione Xerostomia Agitazione Spunti deliranti con sospettosità Talvolta inizialmente è difficile distinguere il quadro da esordi schizofrenici o episodi maniacali • Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi, e richiede spesso una osservazione medica intensiva. • Se è possibile è meglio non somministrare farmaci • Se è necessario possono essere usati sia neurolettici che benzodiazepine Sindrome d’astinenza da stimolanti • Non è quasi mai molto grave • Apatia, letargia, fiacca, irritabilità, dolori aspecifici, sono i segni più comuni. • Talvolta l’ideazione suicidaria può richiedere attenzione e protrarsi per mesi oppiacei Morfina, eroina, codeina, oppio, metadone presentano tre gravi problemi legati al loro uso improprio : overdose, astinenza, dipendenza Overdose da oppiacei: è una vera emergenza medica che minaccia seriamente la vita. • Il paziente viene generalmente trovato in coma con segni indiretti di una assunzione recente. • L’esame fisico rivela : Abbassamento dei parametri vitali (polso, pressione, respirazione e temperatura) Riduzione del livello di coscienza Miosi pupillare Edema polmonare Aritmie cardiache Convulsioni Il trattamento: -Intubazione e ventilazione meccanica -Naloxone Astinenza da oppiacei • Sindrome simil influenzale (congestione nasale, lacrimazione, sudorazione) • Può progredire con sbadigli, irrequietezza motoria, midriasi,orripilazione, tremori e un desiderio incoercibile di assumere la sostanza (“craving”) Terapia dell’astinenza da oppiacei • Metadone (a dosaggi iniziali di 20 mg/die per os) Sostanze psichedeliche Reazioni avverse • Reazione panica acuta • Reazione psicotica acuta • Reazione psicotica prolungata