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Il tumore colorettale è il terzo tumore
più frequente in entrambi i sessi
in Europa e in particolare in Italia
costituisce la seconda causa di mortalità
per tumore, nelle donne dopo il tumore
alla mammella e negli uomini dopo
il tumore al polmone (1,2).
Scopo di questo articolo è definire
quale ruolo occupa l’endoscopia
nella gestione di questa neoplasia
in una concisa ma puntuale messa
a punto della strategia ottimale
per il trattamento del tumore del retto.
Colorectal cancer is the third most
frequent cancer in both sexes in Europe
and in particular in Italy is the second
cause of mortality due to cancer (1,2).
In the woman after the breast cancer,
in the men after the lung cancer.
Aim of this article is to define the role
of endoscopy in the management of rectal
cancer in an updating strategy.
Comunicazione Scientifica
La gestione del cancro
del retto: il ruolo
dell'endoscopia
Rita Conigliaro
Helga Bertani
Raffaele Manta
Mauro Manno
Gianpiero Olivetti
UOC Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Nuovo Ospedale Civile
S. Agostino-Estense
di Baggiovara Modena
Introduzione
Approssimativamente il 30% dei tumori colorettali sono diagnosticati nel retto.
Il cancro del retto, in particolare, ha una prognosi che
è simile a quella del cancro del colon, tuttavia, nelle
nazioni ove la chirurgia è stata centralizzata (ad esempio Svezia e Norvegia) il cancro del retto ora ha una
prognosi nettamente migliore (3).
Parole chiave: endoscopia, tumore colorettale
Definizione
è utile chiarire bene cosa si intende per tumore rettale:
trattasi di tumore esteso distalmente a partire dai 15 cm
verso il margine anale misurando correttamente con l’endoscopio (più precisa ancora se la misura è realizzata con
strumento rigido). Le lesioni poste più prossimalmente rispetto ai 15 cm sono da considerarsi del colon (4).
Diagnosi
La diagnosi si basa sull’esame clinico, inclusa la rettoscopia (ricordando che in tutti i casi è mandatorio ese-
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Key words: endoscopy, rectal cancer
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guire anche una pancolonscopia) durante la quale
è indispensabile eseguire una biopsia per l’esame
istologico e fare un’accurata descrizione (se possibile completare la documentazione con l’immagine:
foto o film) della lesione definendo l’aspetto e la morfologia (piatto, granulare, polipoide, vegetante, ulcerato, infiltrato, stenosante) e precisando sempre la
distanza dal margine anale.
Le lesioni “early” o “precoci” cioè limitate alla mucosa
(T1 N0 M0) senza altre localizzazioni rappresentano il
3-5% dei tumori rettali.
Di fronte ad una lesione del retto l’endoscopista deve
definire dapprima l’aspetto della lesione e quindi valutare se c’è la possibilità di procedere ad un approccio endoscopico di rimozione o se è solo necessario
prelevare alcuni campionamenti bioptici perché non
ci sono dubbi sulla natura maligna.
Se si decide di approcciare endoscopicamente il tratUna volta diagnosticato il tumore è indispensabile tamento e la neoformazione potrebbe infiltrare, anche
una stadiazione locale, locoregionale, generale e una solo in qualche punto, la sottomucosa, va prima stuvalutazione globale del paziente per la valutazione diata con ecoendoscopia (EUS) per valutare se effetdel rischio che quel singolo paziente corre in relazio- tivamente si tratta di un T1 ovvero di una lesione che
ne alla strategia che si adotterà.
interessa solo la mucosa fino anche alla muscolarisNella stadiazione pre-operatoria l’ecoendoscopia ret- mucosae o la supera non superando il primo strato della
tale ormai si impone nei tumori iniziali (T1 e T2) come sottomucosa (T1 sm1). Data l’alta affidabilità dell’EUS, acla RMN o la TAC multidetector (4-16 slice) sono rac- curatezza fino al 95% (5), una volta appurata la fattibilità le
comandate per quelli negli stadi più avanzati (T3-T4) tecniche possono essere: la saline submucosal injection
dove è fondamentale l’accuratezza nella valutazione polipectomy ovvero polipectomia con ansa dopo infiltradell’infiltrazione della fascia meso-rettale.
zione della lesione con soluzione fisiologica e adrenalina
Per la valutazione globale del paziente devono esse- o altre soluzioni (6-8), la mucosectomia endoscore eseguiti: l’anamnesi completa, l’esame obiettivo, la pica (EMR) con cappuccio (infiltrazione, aspirazione
routine ematochimica, il dosaggio del CEA, una TAC e asportazione della lesione con ansa diatermica) o
“total body” o, in alternativa, una radiografia del tora- la dissezione sottomucosa (ESD). Normalmente
ce, una TAC o RMN o una ecografia dell’addome (4). la decisione va presa in base al tipo di lesione: se è
La stadiazione post-operatoria comprende l’esame polipoide (polipectomia), sessile: (Lateral spreading),
istologico definitivo e relativo grado di differenziazio- granulare, (EMR o in alcuni selezionati casi ESD) o
ne del campione asportato compresi i margini pros- sessile piatta “flat”, di dimensioni superiori a 4 cm
simale, distale e laterale, i linfonodi regionali e la pre- (EMR, ma meglio ancora ESD). L’altro criterio che bisenza o assenza di invasione vascolare extramurale. sogna adottare nella scelta della tecnica è la possibilità di eseguire un’asportazione
fig. 1: livelli di infiltrazione tissutale
in “blocco unico” piuttosto che
in “frammenti multipli”, infatti è
noto che l’asportazione in frammenti multipli espone il paziente
Nel trattamento l’aspetto più
ad una più alta percentuale di
importante è evitare un residuo
recidive (9). In questo senso la
di malattia nella pelvi spesso
tecnica che garantisce meglio
causa di recidiva locale.
la radicalità dei margini è l’ESD
Un altro aspetto critico nelle
(10) che nel retto è anche relaforme più distali è che possa
tivamente più sicura che in altri
essere preservata una buodistretti poiché la tonaca muna funzionalità sfinteriale.
scolare è più spessa e l’organo
m1: primo strato della mucosa
Il trattamento comunque si
è extraperitoneale (figura 2). In tutm2: secondo strato della mucosa
differenzia a seconda del
m3: terzo strato della mucosa
te le tecniche i margini vanno ben
e: epitelio
livello di infiltrazione tissuindividuati utilizzando le tecniche
l.p.: lamina propria
tale (T-stage) ed è qui che
di magnificazione d’immagine,
m.m.: “muscolaris mucosa”
l’endoscopia può giocare
l’alta definizione, le colorazioni
s.m.: sottomucosa (sm1, sm2, sm3:
i tre strati della sottomucosa)
un ruolo importante (vedi
con indaco-carminio. Tuttavia
m.p.: muscolare propria
figura 1).
va precisato che l’ESD è appli-
Stadiazione
e "risk assesment"
Rita Conigliaro et al > Ruolo dell’endoscopia nella gestione del cancro del retto
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Trattamento endoscopico
delle lesioni "early"-T1
Trattamento
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fig. 2: esito di dissezione con tecnica ESD
a
b
c
d
cabile nelle lesioni colo-rettali con risultati promettenti
ma considerando i rischi/benefici, le altre 2 tecniche
possono essere comunque appropriate nel trattamento delle lesioni in oggetto (10,11).
Infine va ricordato il ruolo fondamentale dell’asportazione corretta e completa della lesione perché ciò
permette di fornire all’anatomo-patologo un campione
ben interpretabile per analizzare e tipizzare bene la base, i margini, per permettere una decisione ponderata
in caso di “polipo cancerizzato”. Si suggerisce di concordare con il proprio anatomo-patologo la modalità
preferita per l’orientamento della lesione.
Orientamento della lesione:
Per orientare le lesioni in modo che la base
sia ben riconoscibile si possono seguire
due tecniche prima di porre il campione in
formalina:
a) appoggiare la base della lesione su carta
bibula o su supporto in acetato
b) inchiostrare la base con inchiostro di china
b) dissezione sottomucosa con IT Knife 2
d) cicatrice biancastra lineare (controllo a 3 mesi)
In alternativa alla mucosectomia o alla dissezione sottomucosa nelle lesioni molto estese o recidive si può
utilizzare la Transanal Endoscopy Microsurgery (TEM)
con buoni risultati (12).
Trattamento delle lesioni
avanzate (T2-T3-T4)
Il trattamento delle lesioni avanzate deve essere approcciato in modo multidisciplinare rispettando alcuni cardini essenziali.
Le lesioni T2 N0 M0 normalmente vanno sottoposte
a sola chirurgia anche con l’eventuale opzione della
TEM, negli stadi successivi è mandatorio associare
radiochemioterapia che nella maggioranza dei casi
precede la chirurgia e in altri casi la segue.
Ancora la letteratura è controversa sulla maggiore efficacia di una strategia rispetto all’altra anche se già
da qualche anno il Swedish Council of Technology Assessment ha pubblicato una review sistematica che
asserisce che la radio(chemio) terapia pre-operatoria
migliora la sopravvivenza del 10% (13).
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a) lesione non polipoide del retto (tipo LST)
c) esito della dissezione 97
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Dal punto di vista chirurgico è utile precisare che la resezione totale del mesoretto (TME) introdotta negli ultimi anni
ha decisamente migliorato il controllo locoregionale della
malattia specialmente nei tumori del terzo medio e superiore, per il retto distale l’efficacia è minore e le recidive sono
ancora segnalate tra il 15 e il 21%. Tuttavia l’efficacia di tale
tecnica è ancora strettamente correlata all’abilità del chirurgo in funzione del training e del volume di casi/anno (14).
Sorveglianza
Rita Conigliaro et al > Ruolo dell’endoscopia nella gestione del cancro del retto
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Lo scopo principale del follow-up clinico è di aumentare la sopravvivenza.
Questo obiettivo si raggiunge in 2 modi: mediante la
diagnosi precoce di recidive della malattia primitiva e di
eventuali tumori metacroni (frequenza del 3-7%). Questi
obiettivi si raggiungono mediante l’esecuzione a giusta
scadenza di esami bioumorali (funzionalità epatica, CEA)
e strumentali (Ecografia, TAC, RMN, PET).
Fra quelli strumentali la colonscopia svolge un ruolo
essenziale.
Nelle lesioni “early” trattate endoscopicamente è raccomandato un controllo a 3 mesi dall’escissione per il
controllo della base d’impianto quindi a 6 mesi - 1 anno,
a 3 anni e ogni 5 anni per le lesioni metacrone e la bonifica di altri eventuali adenomi (frequenza del 25%).
Se il trattamento è avvenuto mediante TEM si può eseguire direttamente la prima pancolonscopia a 1 anno
e poi si procede come sopra (2,15).
Nelle lesioni intermedie e localmente avanzate sottoposte ad intervento chirurgico si esegue una pancolonscopia ad un anno dall’intervento e poi ogni 3-5 anni. non
è raccomandata una colonscopia annuale (2,15,16).
Nei casi in cui non era stata eseguita una pancolonscopia
per tumore stenosante o altro è mandatorio eseguire una
pancolonscopia entro 6-12 dall’intervento (2,15,16).
Nei pazienti sottoposti a resezione anteriore del retto basso è utile eseguire periodici controlli locali (ogni 6 mesi per
i primi 2 -3 anni) per la diagnosi precoce di recidive locali
alternando anche un esame ecoendoscopico (15).
Conclusioni
Il ruolo dell’endoscopia nella gestione dei tumori del retto
è decisivo prima di tutto nella diagnosi e nella tipizzazione
delle lesioni, quindi nella bonifica di altri adenomi eventualmente presenti in altre sedi coliche, nel trattamento delle
lesioni “precoci” e infine nella “sorveglianza”.
Ognuna di queste fasi è cruciale per la sorte del paziente, pertanto si richiede all’endoscopista di conoscere
bene i dettagli del problema e di saper affrontare ogni
aspetto con professionalità e competenza.
Corrispondenza
Rita Conigliaro
U.O.C. Gastroenterologia
ed Endoscopia Digestiva
Nuovo Ospedale Civile
S. Agostino-Estense
Via Giardini, 1355
41100 Baggiovara Modena
Tel. + 39 059 3961752
Fax + 39 059 3961216
e-mail: [email protected]
Bibliografia
1.Ferlay J, Autier P, Boniol M et al. Estimates of the cancer incidence
and mortality in Europe in 2006. Ann Oncol 2007;18:581-92.
2.Valentini V, Aristei C, Glimelius B et al. Multidisciplinary
Rectal Cancer Management: 2nd European Rectal Cancer
Consensus Conference (EURECA-CC2). Radiother Oncol
2009;92:148-63.
3.Cunningham D, Atkin W, Lenz HJ et al. Colorectal cancer.
Lancet 2010;20:1030-47.
4.Glimelius B, Oliveira J. Rectal cancer: ESMO Clinical
Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol 2009;20(suppl.4):iv54-56.
5.Schizas AM, Williams AB, Meenan J. Endosonographic staging
af lower gastrointestinal malignancy. Best Pract Res Clin
Gastroenterol 2009;23:663-70.
6.Iishi H, Tastuda M, Iseki K et al. Endoscopic piecemeal resection
with submucosal saline injection of large sessile colorectal polyps.
Gastrointest Endosc 2000;51:697-700.
7.Hurlstone DP, Fu KI, Brown SR et al. EMR using dextrose
solution versus sodium hyaluronate for colorectal Paris type
I and 0-II lesions: a randomized endoscopist-blinded study.
Endoscopy 2008;40:110-4.
8.Arezzo A, Pagano N, Romeo F et al. Hydroxy-propyl-methylcellulose is a safe and effective lifting agent for endoscopic
mucosal resection of large colorectal polyps. Surg Endosc
2009;23:1065-9.
9.Puli SR, Kakugawa Y, Gotoda T et al. Meta-analysis and
systematic review of colorectal endoscopic mucosal
resection. World J Gastroenterol;15:4273-77.
10.Fujishiro M, Yahagi N, Kakushima N et al. Outcomes of
endoscopic submucosal dissection for colorectal epithelial
neoplasms in 200 consecutive cases. Clin Gastroenterol
Hepatol 2007;5:678-83.
11.Tanaka S, Oka S, Chayama K. Colorectal endoscopic
submucosal dissection: present status and future perspective,
including its differentiation from endoscopic mucosal resection.
J Gastroenterol 2008;43:641-51.
12.Guerrieri M, Baldarelli M, Organetti I et al. Transanal endoscopic
microsurgery for the treatment of selected patients with distal rectal
camcer: 15 years experience. Surg Endosc 2008;22:2030-35.
13.Glimelius B, Grnberg H, Jarnhult J et al. A systematic overview of
radiation therapy effects in rectal cancer. Acta Oncol 2003;42:476-92.
14.Martling A, Cedermark B, Johansson H et al. The surgeon as a
prognostic factor after the introduction of total mesorectal excision
in the treatment of rectal cancer. Br J Surg 2002;89:1008-13.
15.Brooks DD, Winawer SJ, Rex DK et al. Consensus Guidelines.
Colonoscopy Surveillance after polypectomy and colorectal cancer
resection. Am Fam Physician 2008 Apr1;77(7):995-1002.
16.Winawer SJ, Zauber AG, Fletcher RH et al. Guidelines for
colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update
by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer
and the American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2006
May-Jun;56(3):143-59;quiz 184-5.