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SIMG!
Società Italiana di Medicina Generale!
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Guida alla Ipertensione!
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Manuale pratico per la gestione dei pazienti con ipertensione arteriosa!
A cura dell’Area Cardiovascolare della Società Italiana di Medicina Generale!
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Doriano Battigelli!
Germano Bettoncelli!
Gaetano D’Ambrosio!
Antonino Di Guardo !
Alessandro Filippi!
Giuliana Maria Giambuzzi!
Bruno Guillaro !
Matteo Laringe!
Gerardo Medea!
Giuseppe Noberasco!
Gaetano Piccinocchi!
Gaetano Profeta!
Guido Sampaolo!
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In collaborazione con !
SIIA - Società Italiana dell’Ipertensione Arteriosa!
Gruppo di revisione SIIA: Prof Lorenza Muiesan, Prof Claudio Borghi, Prof Massimo Volpe
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Aprile 2014 !
Indice!
1. Perché la guida e come utilizzarla !.....................................................................................................................3!
2. Gli “strumenti del mestiere”!.................................................................................................................................5!
2.1 Strumenti per misurare la pressione!
2.2 Software di studio!
3. Lo screening dell’ipertensione!............................................................................................................................8!
4. La diagnosi di ipertensione arteriosa: un momento cruciale per medico e paziente!.......................................10!
4.1 Ipertensione da camice bianco ( Ipertensione clinica isolata )!
4.2 Ipertensione mascherata!
4.3 Valutazione del profilo di rischio cardiovascolare!
5. Inquadramento clinico ed obiettivo pressorio!....................................................................................................14!
6. Terapia: come evitare gli errori più frequenti!.....................................................................................................17!
6.1 Quando iniziare la terapia farmacologica!
6.2 Con quali farmaci iniziare la terapia!
6.3 Con quale dosaggio iniziare la terapia?!
6.4 Come iniziare la terapia: monoterapia o terapia di combinazione?!
6.5 Quale strategia adottare per raggiungere il controllo dei valori pressori!
6.6 Quando somministrare la terapia antipertensiva?!
6.7 Come distribuire le somministrazioni? !
6.8 Quando utilizzare le associazioni fisse.!
7. Terapia: come supportare il paziente ad assumerla correttamente!..................................................................23!
7.1 Costruire l’alleanza terapeutica con il paziente!
7.2 Cosa si è dimostrato utile per migliorare l’aderenza!
7.3 Organizzazione!
8. L’ ipertensione resistente e la ricerca dell’Ipertensione Secondaria!.................................................................27!
8.1 L’ipertensione resistente !
8.3 La “vera ipertensione resistente” e la procedura di denervazione renale!
8.4 Collaborazione con lo specialista e con i centri di II livello!
9. Il follow-up!.........................................................................................................................................................34!
10. La valutazione della funzione renale nel paziente iperteso!............................................................................37!
10.1 Il calcolo della velocità di filtrazione glomerulare (VFG)!
10.2 La valutazione del danno renale in funzione dell’età!
10.3 Determinazione dell’albuminuria!
11. Il paziente con insufficienza renale: aspetti specifici!.......................................................................................42!
12. Il paziente con diabete mellito: aspetti specifici !.............................................................................................45!
12.1 Obiettivi terapeutici!
12.2 Terapia comportamentale!
12.3 Terapia farmacologica!
13. Il paziente con coronaropatia: aspetti specifici !.............................................................................................48!
13.1 Quando e come avviare l’iter diagnostico!
13.2 I target pressori da raggiungere!
13.3 I farmaci da preferire!
14. Il paziente con scompenso cardiaco: aspetti specifici.!...................................................................................50!
14.1 Quali farmaci preferire nel paziente con scompenso cardiaco!
14.2 Gli obiettivi pressori!
15 Il paziente con patologia polmonare: aspetti specifici!......................................................................................52!
16. Il ruolo del genere e dell’etnia!.........................................................................................................................54!
16.1 Differenze legate all’etnia!
16.2 Differenze legate al genere!
17. L’adolescente: aspetti specifici.!.......................................................................................................................58!
17.1 Introduzione!
17.2 Definizione e classificazione!
17.3 Misurazione della pressione arteriosa!
17.4 ABPM!
17.5 Diagnosi Differenziale!
17.6 Approfondimenti diagnostici!
17.7 Strategie terapeutiche nell’adolescente iperteso!
17.8 Condizioni particolari!
18 Il grande anziano: aspetti specifici!...................................................................................................................68!
18.1Aspetti epidemiologici!
18.2 L’anziano iperteso fragile!
18.3 La diagnosi nell’iperteso anziano!
18.4 Considerazioni specifiche relative alla terapia!
18.5 Il follow-up dell’anziano iperteso!
19. Job description: sintesi dei compiti, carichi di lavoro e necessità organizzative e strutturali !.........................82
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1. Perché la guida e come u2lizzarla di Alessandro Filippi L’ipertensione arteriosa rappresenta il più importante fa1ore di rischio modiﬁcabile (1). In Italia solo il 35% dei pazien@ è ben controllato (2) e per tale mo@vo si veriﬁcano ogni anno migliaia di even@ cardiovascolari potenzialmente evitabili, che a loro volta sono causa di decessi, disabilità, soﬀerenze e cos@ direI ed indireI. La quasi totalità dei pazien@ ipertesi vengono assis@@ nell’abito della medicina generale. Proprio i da@ della medicina generale (3,4) indicano alcuni dei pun@ cri@ci alla base del mancato controllo pressorio: a) mancato conta1o medico-‐paziente (pazien@ che non si presentano per i controlli); b) mancata misurazione della pressione arteriosa e disponibilità del dato (nonostante il conta1o non c’è valore PA registrato in cartella); c) so1ou@lizzo della politerapia (in presenza di mancato controllo non viene aumentata la terapia); d) aderenza alla terapia insuﬃciente. !
A questo bisogna aggiungere il fa1o che circa un quarto / un terzo dei soggeI ipertesi presenta una reazione da “camice bianco” (5), la cui diagnosi richiede la auto misurazione domiciliare e/o di monitoraggio pressorio delle 24 ore. Queste modalità di misurazione dovrebbero integrare sempre più spesso la diagnosi d’ipertensione arteriosa basata sulla misurazione clinica tradizionale (6). Un ulteriore problema è quindi: e) u@lizzo non adeguato dell’automisurazione domiciliare (e del monitoraggio pressorio delle 24 ore). !
La necessità di superare i problemi sopra indica@ si colloca in un contesto complesso, cara1erizzato da problemi di risorse (necessità contenere i cos@, carenza di personale), di norma@ve (mancato incen@vo/
disincen@vo al miglioramento professionale e alla disponibilità di strumentazione), di sovraccarico di lavoro (aumento dei contaI a parità di numero di assis@@, aumento ulteriore del carico burocra@co). Oltre a ciò il MMG deve operare nella duplice oIca dell’interesse della colleIvità e dell’interesse del singolo paziente (e della sua liberà di scelta informata e consapevole), elemen@ che possono condurre anche a scelte non necessariamente in linea con quelle a1ese in base alle raccomandazioni delle linee guida. Questo documento NON è una linea guida e non vuole in alcun modo aﬀrontare in modo esaus@vo i vari aspeI dell’assistenza ai pazien@ ipertesi. La guida intende fornire al MMG strumen6 pra6ci per riorganizzare il proprio ambulatorio, rimodulare le modalità lavora6ve e l’approccio clinico/professionale in modo da agire su tu? i pun6 sopra riporta6, questo dell’ambito delle condizioni lavora6ve aAuali e senza incrementare il carico di lavoro. Punti critici!
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pazienti che non si presentano ai controlli!
mancata disponibilità del dato pressorio!
sottoutilizzo della politerapia!
aderenza alla terapia insufficiente!
utilizzo non adeguato dell’automisurazione domiciliare (e del monitoraggio pressorio delle 24 ore)
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La scelta è stata quindi quella di un testo semplice, mirata esclusivamente agli elemen@ essenziali, gli stessi elemen@ che, pur essendo apparentemente ben no@ a tuI, sono nella pra@ca ampiamente disa1esi o u@lizza@ in modo professionalmente non del tu1o corre1o. Per u@lizzare al meglio la guida è opportuno leggerla integralmente, poi salvarla in computer in modo da poterla consultare rapidamente in casi di dubbi su pun@ speciﬁci durante la normale pra@ca clinica. E’ però fondamentale rivalutare la organizzazione del proprio lavoro e a1uare le modiﬁche ritenute u@li e compa@bili con le proprie esigenze personali e con le risorse a disposizione (lavoro in singolo o in gruppo, disponibilità personale di studio, ecc.). Di grande u@lità è la valutazione delle proprie performances: disporre di da@ essenziali (n° ipertesi, % di da@ pressori registra@, % di pazien@ controlla@, ecc.) è fondamentale per pianiﬁcare la propria aIvità, veriﬁcare i risulta@ raggiun@ e programmare gli interven@ migliora@vi. L’insieme di queste a?vità non è un aspeAo accessorio o marginale del lavoro del MMG, dato che l’assistenza a varie cen6naia d’ipertesi rappresenta una parte notevole dell’a?vità professionale e del carico di lavoro. Non aﬀrontare ques6 aspe? non solo è e6camente e professionalmente inacceAabile, ma rappresenta un clamoroso autogol nell’ambito della qualità di vita professionale. !
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Bibliograﬁa essenziale 1. Lawes CM, Vander Hoorn S, Rodgers A. Interna@onal Society of Hypertension. Global burden of blood-‐
pressure-‐related disease 2001. Lancet. 2008; 371(9623):1513-‐8. 2. Tocci G, Rosei EA, Ambrosioni E, Borghi C, Ferri C, Ferrucci A et Al .Blood pressure control in Italy: analysis of clinical data from 2005-‐2011 surveys on hypertension. J Hypertens. 2012 Jun;30(6):1065-‐74. 3. Filippi A, Paolini I, Innocen@ F, Mazzaglia G, Ba1aggia A, Brignoli O. Blood pressure control and drug therapy in pa@ents with diagnosed hypertension: a survey in Italian general prac@ce. J of Hum Hypertens. 2009; 23(11):758-‐63. Epub 2009 Feb 26. 4. Mazzaglia G, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, Borghi C, Brignoli O, Capu@ AP, Cricelli C, Mantovani LG. Adherence to an@hypertensive medica@ons and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive pa@ents. Circula@on. 2009 Oct 20;120(16):1598-‐605 5. Mancia G, de Backer G, Co-‐Chairperson, Dominiczak A, Cipova R, Fagard R, et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J of Hypertens. 2007; 25:1105–1187. 6. NICE: Clinical management of primary hypertension in adults. h1p://[email protected]/hypertension-‐cg127 !
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2. Gli “strumen2 del mes2ere” di Alessandro Filippi Un MMG con 1500 pazien@ assiste circa 400-‐450 pazien@ con ipertensione arteriosa (non necessariamente tuI in terapia farmacologica). Un tal numero di pazien@ richiede un’adeguata organizzazione del lavoro, dato che per ognuno di essi è necessario !
A. Valutare corre1amente i valori pressori B. Assicurare un adeguato inquadramento del rischio cardiovascolare globale al momento della diagnosi C. Raggiungere l’obieIvo pressorio concordato/raccomandato… C.1.Assicurando adeguata prescrizione ed u@lizzo dei farmaci…. C.2.Incen@vando e sostenendo le misure per un corre1o s@le di vita D. Fornire un adeguato follow-‐up con controlli periodici E. Veriﬁcare periodicamente di aver fa1o quanto sopra elencato Per far questo è necessario dotarsi dei necessari “strumen@”. !
2.1 Strumen2 per misurare la pressione La prevalenza di soggeI con “reazione da camice bianco” è di circa il 10% nella popolazione generale, ma sale al 25-‐30% tra gli ipertesi. Per questo mo@vo la diagnosi d’ipertensione arteriosa basata sulla misurazione clinica tradizionale deve essere sempre integrata dall’auto-‐misurazione domiciliare o da un monitoraggio delle 24 ore, tecniche dimostratesi non solo clinicamente u@lissime, ma anche favorevoli dal punto di vista economico (1). Una volta stabilita la diagnosi è indispensabile che i soggeI con reazione da camice bianco usino l’auto-‐misurazione domiciliare (e/o il monitoraggio delle 24 ore) per i successivi controlli. Ricordiamo inoltre che la misurazione pressoria è un momento cruciale per lo screening di aritmie, tra cui le più frequen@ sono le extrasistoli sopra-‐ventricolari e ventricolari e la ﬁbrillazione atriale asintoma@ca (gli ipertesi presentano un rischio di FA superiore rispe1o alla popolazione “standard”) (2). Con il progressivo abbandono degli apparecchi a mercurio è sempre più comune l’uso degli apparecchi automa@ci con i quali spesso il medico “dimen@ca” di palpare il polso e non ha la valutazione del ritmo auscultando i toni di Korotkoﬀ. Diventa quindi fondamentale dotarsi di apparecchi automa@ci dota@ di algoritmi (valida@) in grado di indicare la possibile presenza di aritmie; analoghe considerazioni sono valide quando un paziente acquista un apparecchio. Ogni apparecchio, qualsiasi esso sia, deve essere dotato di manico1o/i adaI alle dimensioni del braccio dei pazien@, quindi un unico manico1o standard non è suﬃciente (per ulteriori de1agli vedi il capitolo sulla diagnosi d’ipertensione). Ogni MMG deve quindi dotarsi di un idoneo apparecchio per le misurazioni in studio (il “vecchio Riva Rocci a mercurio o un apparecchio automa@co validato1 , questo possibilmente con algoritmo per la rilevazione di possibili aritmie) con adeguato set di manicoI e almeno un apparecchio automa@co validato (con adeguato set di manicoI) da u@lizzare per l’auto-‐misurazione domiciliare al momento del primo riscontro di ipertensione arteriosa per completare l’iter diagnos@co. Disporre di più apparecchi idonei da me1ere a disposizione dei pazien@ con diagnosi accertata di ipertensione arteriosa e con reazione da camice bianco è 1 Possibile trovare l’elenco degli apparecchi valida@ su h1p://www.pressionearteriosa.net
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Misurare correttamente la PA!
✓ disporre di apparecchiatura adeguata e di manicotti di varie dimensioni!
✓ assicurarsi che il sospetto d’ipertensione venga confermato inizialmente con il monitoraggio delle 24
ore o con l’auto-misurazione domiciliare (con apparecchio e manicotti adeguati)!
✓ assicurarsi che i pazienti con reazione da camice bianco utilizzino l’auto-misurazione con apparecchi
e manicotti adeguati!
Per i punti 2 e 3 gli apparecchi possono essere forniti (e la loro manutenzione garantita) dal medico, dalla
farmacia di riferimento, da altra struttura idonea.
molto u@le perché non tuI ques@ soggeI sono disponibili all’acquisto di tale apparecchio o ne hanno la possibilità economica. La ges@one degli apparecchi da u@lizzarsi nell’automisurazione può essere aﬃdata completamente al personale di studio, se disponibile. Si ricorda che gli apparecchi devono essere regolarmente controlla@ e, se necessario, tara@. Naturalmente, sopra1u1o per i medici che non lavorano in associazione, la disponibilità della farmacia locale a fornire un servizio di vendita/noleggio/assistenza di apparecchi valida@, possibilmente associato ad adeguata formazione/istruzione del paziente alla corre1a auto-‐misurazione rappresenta una soluzione alterna@va estremamente u@le. La valutazione iniziale del paziente iperteso prevede la misurazione ad entrambi gli ar@ superiori. Questo può essere fa1o con gli apparecchi sopra descriI o con strumen@ predispos@ per la simultanea doppia misurazione. In caso di forme associa@ve con adeguato numero di pazien@ si può prendere in considerazione il loro u@lizzo, sopra1u1o se questo @po di misurazione viene aﬃdato al personale di studio. Si può anche considerare (sopra1u1o per le forme associa@ve, per ovvi mo@vi economici) l’acquisto di apparecchi che misurano automa@camente l’indice PAS braccio/caviglia (ABI), u@le, ma non indispensabile, per l’iniziale inquadramento diagnos@co e per il follow-‐up dei pazien@ ipertesi e dei diabe@ci e vasculopa@ci (3). !
2.2 So@ware di studio La ges@one del paziente iperteso prevede un lungo periodo di contaI e controlli (solitamente “a vita”) e necessita dell’archiviazione regolare non solo dei da@ pressori, ma anche degli esami laboratoris@ci e strumentali ineren@ all’ipertensione e delle frequen@ co-‐patologie rilevan@. Questo può essere o1enuto solo con un adeguato sovware di studio e, evidentemente, con la regolare registrazione dei da@. L’accesso al dato, al suo andamento nel tempo deve essere semplice ed immediato. Analogamente deve essere possibile monitorare in modo semplice ed intui@vo l’aderenza alla terapia farmacologica, il che implica non solo la prescrizione tramite computer, ma anche la registrazione delle posologie dei farmaci. E’ inoltre necessario poter stampare gli schemi posologici della terapia e disporre, anche indipendentemente dal sovware speciﬁco di studio, della possibilità di stampa degli “hand-‐out” fondamentali: materiale informa@vo/educazionale sull’ipertensione arteriosa, istruzioni per la corre1a aiuto misurazione domiciliare, materiale informa@vo/educazionale su alimentazione ed esercizio ﬁsico. Il sovware deve inoltre segnalare la presenza di problemi rilevan@, evidenziando automa@camente, a) l’assenza della registrazione del valore di PA, b) valori di PA troppo eleva@, c) insuﬃciente aderenza alla terapia rispe1o alla posologia registrata, c) assenza di esami essenziali. Oltre alla ges@one del singolo paziente è indispensabile avere strumen@ che valu@no l’intera popolazione ipertesa, cioè alcune cen@naia di persone. Il sovware deve quindi di consen@re di valutare la qualità “globale” dell’assistenza in modo rapido e semplice. La possibilità di estrarre in modo automa@co e seguire 6
nel tempo una serie di rileva@ indicatori di qualità è quindi una cara1eris@ca indispensabile. La rilevazione di parametri di valutazione dell’aIvità professionale, tra l’altro, é già ora spesso richiesta da accordi con Regione e/o ASL e sarà in futuro un aspe1o imprescindibile dell’aIvità professionale Ausili professionali!
✓ é indispensabile utilizzare un software di studio che permetta di verificare/monitorare il singolo
paziente e l’intera popolazione ipertesa!
✓ é indispensabile disporre di materiale informativo/educazionale essenziale!
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Bibliograﬁa essenziale 1. NICE: Clinical management of primary hypertension in adults. h1p://[email protected]/hypertension-‐cg127 2. Camm AJ, Lip GY, DeCaterina R, Savelieva I, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial ﬁbrilla@on. Developed with the special contribu@on of the Eurepean Heart Rhythm Associa@on. Eur Heart J. 2012; 33: 2719–2747 3. GM Andreozzi, PL An@gnani, E Arosio, G Arpaia, B Crescenzi, M Di Salvo, B. GosseI, G Marcucci, G Milio, a nome del Gruppo di Lavoro con Me@s FIMG, SICVE, SIDV, SIMG, SISET Modello di percorso diagnos@co e terapeu@co per l’arteriopa@a obliterante periferica. h1p://www.siapav.it/pdf/Arteriopa@a%20obliterante%20periferica.pdf !
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3. Lo screening dell’ipertensione di Alessandro Filippi La misurazione della pressione arteriosa (PA) rientra nell’ambito più vasto dell’individuazione precoce dei fa1ori di rischio cardiovascolare (CV) e della valutazione del rischio CV globale che, a loro volta, sono il fondamento per stabilire se sono necessari interven@ preven@vi e quali. Per questo mo@vo tu1a la popolazione va valutata; dopo la valutazione iniziale è possibile stabilire la periodicità e la @pologia dei controlli su base individuale a seconda del livello di rischio e delle sue componen@. Se ci riferiamo ai soggeI adul@, che cos@tuiscono la gran parte degli assis@@ dei MMG, tuI devono avere un controllo pressorio a par@re dai 18 anni (1). La s@ma formale del rischio CV globale con algoritmi/carte di rischio è invece possibile e raccomandata dai 40 anni per gli uomini e 50 per le donne (2). Questo vuol dire che se si presenta un assis@to adulto senza questa valutazione dobbiamo misurare la PA e prescrivere gli esami del caso. In base ai risulta@ o1enu@, nell’incontro successivo dovremo stabilire il periodo del successivo controllo, ovviamente spiegandone i mo@vi. Può esser u@le ricordare che la valutazione dei livelli lipidici è consigliata dai 20 anni in presenza di elemen@ che suggeriscano elevato rischio CV (e prima in caso di familiarità per dislipidemie familiari) (1) L’uso di un adeguato sovware di studio è di grande aiuto: ci segnala se un paziente non è stato ancora valutato (da@ mancan@) e ci perme1e d’inserire le scadenze per i controlli successivi con rela@vo avviso automa@co. Per i MMG più evolu@ è anche possibile predisporre l’invio di e-‐mail di pro-‐memoria ai pazien@, molto u@li dato che molto spesso i controlli hanno scadenze annuali-‐pluriennali. Le a1uali linee guida europee (3) ricordano che gli individui con PA normale-‐alta o ipertensione da camice bianco hanno spesso fa1ori di rischio addizionali, compreso il danno d’organo asintoma@co, e hanno una maggior probabilità di sviluppare ipertensione. Per questo mo@vo devono essere controlla@ periodicamente, almeno una volta all’anno, sia per il controllo della pressione (anche con auto-‐misurazione domiciliare e/o monitoraggio 24 ore), sia per rinforzare le misure per uno s@le di vita salutare, oltre che per veriﬁcare la comparsa di ipertensione e conseguente necessità di terapia. In caso di pressione normale i controlli possono essere più distanzia@ nel tempo e svol@ con strategia occasionale (conta1o per altro mo@vo) e/o in occasione della rivalutazione periodica del rischio CV globale, la cui frequenza dipende dal livello di rischio calcolato. Screening dell’ipertensione!
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controllo pressorio in tutti i soggetti a partire dall’età di 18 anni!
stima del rischio cardiovascolare a partire dai 40 anni negli uomini e 50 anni nelle donne
Bibliograﬁa essenziale 1) U.S. Preven@ve Services Task Force (USPSTF): screening for high blood pressure. h1p://www.ahrq.gov/professionals/clinicians-‐providers/guidelines-‐recommenda@ons/guide/
[email protected]#hbp 2) Perk J, De Backer G, Gohike H, et al. European Guidelines on cardiovascular disease preven@on in clinical prac@ce (version 2012). The Fivh Joint Task Force of the European Society of Cardiology and Other Socie@es on Cardiovascular Disease Preven@on in Clinical Prac@ce (cons@tuted by representa@ves of nine socie@es and by invited experts). Eur Heart J. 2012; 33: 1635–1701 8
3) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28): 2159-‐219 !
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4. La diagnosi di ipertensione arteriosa: un momento cruciale per medico e paziente di Antonino Di Guardo e Gaetano Profeta Le linee guida NICE del 2011 hanno stabilito e le linee guida ESH e ESC 2013 confermato, che i pazien@ con valori di pressione clinica uguale o superiore a 140/90 mmHg, devono essere so1opos@ ad auto-‐
misurazione domiciliare della pressione arteriosa (HBPM) e/o a monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore (ABPM) per la conferma della diagnosi di ipertensione arteriosa. In par@colare, l’ipertensione da camice bianco e l’ipertensione mascherata rappresentano delle par@colari condizioni cliniche in cui solo l’u@lizzo corre1o delle tre metodiche ci perme1e di formulare una diagnosi di certezza. Criteri per la diagnosi di ipertensione con le tre metodiche di misurazione!
✓ In ambulatorio: > 140/90 mmHg!
✓ Automisurazione domiciliare: > 135/85 mmHg!
✓ Holter pressorio: 24 ore: > 130/80; ore diurne: > 13/85; ore notturne: > 120/70 mmHg
4.1 Ipertensione da camice bianco ( Ipertensione clinica isolata ) E' una condizione clinica in cui la pressione arteriosa misurata dal medico è superiore od uguale a 140/90 mmHg in occasione di almeno tre visite, ma la pressione media delle 24 ore è < 130/80 mmHg o quella diurna < 135/85 mmHg o la media di una seImana di monitoraggio domiciliare (con 3 misurazioni al maIno e 3 misurazioni alla sera) è < 135/85 mmHg. Ha una prevalenza di circa il 15-‐20 % nei soggeI so1opos@ a monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore e del 10% della popolazione generale. Le cause sono legate ad una classica "reazione d'allarme" dovuta generalmente a fa1ori psico-‐emozionali, quali ansia di an@cipazione e paura di quello che il medico o altri operatori sanitari potrebbero rilevare. In caso di sospe1o, la diagnosi deve essere confermata nell'arco di 3-‐6 mesi e i pazien@ devono essere tenu@ costantemente so1o controllo per valutare il grado di rischio cardiovascolare globale (RCV), la presenza di comorbilità e l'eventuale presenza di danno d'organo. 10
Il tra1amento farmacologico va instaurato in presenza di un RCV elevato (in alcuni casi determinato dalla evidenza di danno d'organo) e nel caso si decidesse di non u@lizzare una terapia farmacologica bisogna consigliare le modiﬁcazioni dello s@le di vita e monitorare i pazien@ annualmente. E' dimostrato, infaI, che una discreta percentuale di ques@ soggeI può diventare con il tempo stabilmente ipertesa. Nella ﬁgura 2 è descri1o l'algoritmo diagnos@co dell'ipertensione da camice bianco. !
4.2 Ipertensione mascherata E' una condizione in cui la pressione arteriosa misurata dal medico è normale, mentre quella misurata nelle 24 ore e/o con auto-‐misurazione domiciliare è superiore alla norma. La prevalenza varia nei diversi studi dal 6 al 36%. Nella popolazione generale si aggira intorno al 10% mentre negli ipertesi è di poco più alta (20%). Si tra1a di una comune e subdola variante di ipertensione non controllata in cui i soggeI colpi@ hanno spesso valori di pressione arteriosa clinica (misurata dal medico) nel range “normale alto” (130-‐139/85-‐89) e una maggiore frequenza di danno d'organo (IVS, aterosclerosi caro@dea, microalbuminuria) e di even@ cardiovascolari rispe1o ai veri normotesi con una possibilità di sviluppare even@ mortali e non mortali quasi sovrapponibile a quella dei veri pazien@ ipertesi. Il sospe1o di ipertensione mascherata va posto nei soggeI, con pressione clinica normale, che presentano dei sintomi sugges@vi per ipertensione arteriosa (cefalea, ver@gini, crisi ipertensive) con una familiarità per ipertensione arteriosa spesso di entrambi i genitori, che hanno dei segni ele1rocardiograﬁci o ecocardiograﬁci di ipertroﬁa ventricolare sinistra e più fa1ori di rischio per malaIe cardiovascolari. L'esecuzione più frequente dell'HBPM e dell'ABPM ne consente la facile iden@ﬁcazione. Nella ﬁgura 3 è descri1o l'algoritmo diagnos@co dell'ipertensione mascherata. !
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4.3 Valutazione del proﬁlo di rischio cardiovascolare Il riscontro ripetuto di valori pressori eleva@ e la conferma diagnos@ca o1enuta con l’uso dell’HBPM e dell’ABPM , richiede un approfondimento ed un inquadramento diagnos@co in grado di valutare il rischio cardiovascolare globale e di iden@ﬁcare eventuali cause secondarie di ipertensione. Le procedure per questa valutazione comprendono: •
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Una corre1a anamnesi familiare e personale, rivolta alla valutazione dei fa1ori di rischio, e delle patologie concomitan@. L’esame obieIvo Valutazioni strumentali e di laboratorio (di rou@ne e personalizzate) La raccolta dei da@ anamnes@ci ci consente di inquadrare la storia clinica del paziente a1raverso una ricostruzione dei valori pressori (preceden@ misurazioni) e l’eventuale riscontro di patologie concomitan@ quali: diabete mellito, dislipidemia, even@ coronarici precoci, ictus, vasculopa@a periferica e insuﬃcienza renale cronica. La ricerca anamnes@ca dovrebbe essere rivolta a stabilire : •
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l’insorgenza e la durata dello stato ipertensivo; la presenza di familiarità per ipertensione, malaIe cardiovascolari precoci, diabete, dislipidemia e nefropa@e (familiarità per rene policis@co); la eventuale presenza di elemen@ che inducono il sospe1o di ipertensione secondaria; la presenza di fa1ori di rischio o di patologie in a1o, personali e familiari; la presenza di eventuali sintomi evoca@vi di danno d’organo; l’anamnesi personale ed ambientale. L’esame obieIvo include, oltre alla misurazione della pressione arteriosa, anche una valutazione accurata della frequenza cardiaca, in quanto un riscontro di valori altera@ può essere associato ad un aumentato rischio cardiovascolare, ad ipertono simpa@co e scompenso cardiaco. L’esame ﬁsico comprende la misura del peso, dell’altezza ed il calcolo del BMI, la misura della circonferenza addominale, l’auscultazione di eventuali soﬃ cardiaci, caro@dei, addominali e femorali, l’esame completo di cuore e polmoni, la palpazione della @roide, la palpazione dell’addome per la valutazione di eventuali masse renali e pulsazioni aor@che, la ricerca di edemi declivi, l’esame neurologico. Le ul@me linee guida (ESH 2013) raccomandano l’esecuzione di queste indagini: •
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glicemia plasma@ca, preferibilmente a digiuno, per diagnos@care una rido1a tolleranza al glucosio o diabete mellito; esame delle urine per valutare la funzionalità renale ed escludere eventuali nefropa@e, completato da uno s@ck per la microalbuminuria e da un’analisi del sedimento urinario; crea@ninemia da u@lizzare per il calcolo del Filtrato Glomerulare, a1raverso le formule MDRD e Cockrov-‐Gault (Il calcolo del FG, rispe1o alla semplice determinazione della crea@nina, ci perme1e non solo di stadiare l’eventuale insuﬃcienza renale ma anche di s@mare il rischio cardiovascolare del paziente iperteso); colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi a digiuno, con il calcolo del colesterolo LDL a1raverso la formula di Friedewald ( C-‐LDL = COLESTEROLO TOTALE -‐ C-‐HDL-‐ TG/5 ); uricemia; 12
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sodiemia e potassiemia; esame emocromocitometrico; ECG che ci perme1e d’iden@ﬁcare la presenza di Ipertroﬁa ventricolare sinistra (IVS ), di segni di sovraccarico ventricolare sinistra, di ischemia e di disturbi del ritmo. Gli esami speciﬁci raccomanda@ per la ricerca e la valutazione del danno d’organo , sono : •
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Ecocardiogramma che è più sensibile dell’Ele1rocardiogramma nel diagnos@care IVS; Ecodoppler dei tronchi epiaor@ci; Microalbuminuria; Indice pressorio caviglia braccio (una riduzione dell’Indice di Winsor è sugges@vo della presenza di vasculopa@a periferica avanzata, sopra1u1o in soggeI con un proﬁlo di rischio CV elevato come i diabe@ci ipertesi, dislipidemici e fumatori); Fondo oculare (nelle forme gravi di ipertensione arteriosa può evidenziare uno stadio 3 o 4 ovvero emorragie, essuda@ o edema della papilla); Emoglobina glicata (HbA1c) se paziente diabe@co o con glicemia > 5,6 mmol/L (102 mg/dl); Holter ECG in caso di aritmia; Pulse wave velocity per valutare il grado di rigidità arteriosa. Segni di danno d’organo in soggetto asintomatico!
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Pulse pressure > 60 mmHg!
IVS all’ECG: indice di Sokolow-Lyon > 3.5 mV!
IVS all’ecocardio: massa del VS > 115 g/m2 negli uomini e > 95 g/m2 nelle donne!
Spessore intima-media delle carotidi > 0.9 mm o presenza di placche!
ABI ≤ 0,9 o ≥ 1,2!
IRC di grado moderato: GRF stimato 30-60ml/min/1.73 m2!
Albuminuria 30-300 mg/g (nelle urine del mattino)!
PWV (pulse wave velocity) carotide/femorale: > 10 m/sev
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Stabilire la presenza di un danno d’organo subclinico è di grande importanza nella popolazione ipertesa. La presenza di segni ele1rocardiograﬁci ed ecocardiograﬁci di IVS, una placca o un ispessimento medio in@male delle pare@ dei vasi caro@dei, un incremento della rigidità arteriosa, un Filtrato Glomerulare rido1o o la presenza di microalbuminuria o di proteinuria, incrementano notevolmente il rischio cardiovascolare totale, considerando che spesso ques@ pazien@ presentano numerosi fa1ori di rischio quali il fumo di sigare1a, il sovrappeso, la dislipidemia e patologie concomitan@ come il diabete mellito, la vasculopa@a periferica, le malaIe renali. Elementi che fanno sospettare una ipertensione secondaria!
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Sindrome dell’apnea notturna (russamento, apnea durante il sonno, sonnolenza durante il giorno)!
Aldosteronismo primario (elevato rapporto aldosterone/PRA)!
IRC (clearance della creatinina < 30 ml/min)!
Stenosi dell’arteria renale (giovani donne, malattia aterosclerotica, riduzione della funzione renale)!
Feocromocitoma (crisi ipertensive, palpitazioni, cefalea)!
Sindrome di Cushing (facies lunaris, obesità centrale, strie rubre addominali, deposizioni di grasso
inter-scapolari)!
✓ Coartazione aortica (differenza di pressione tra arteria brachiale e femorale, soffio sistolico)
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5. Inquadramento clinico ed obieNvo pressorio di Alessandro Filippi Al momento della diagnosi è necessario o1enere un adeguato inquadramento clinico del pazien@ allo scopo di: !
1) evidenziare elemen@ che possono deporre per una possibile ipertensione secondaria, 2) s@mare il rischio CV globale, 3) iden@ﬁcare eventuali patologie che possono aver rilevanza sulle scelte terapeu@che. La suddivisione in tre pun@ è evidentemente u@le solo a scopo “didaIco” dato che vi è una chiara sovrapposizione nell’ambito della clinica: una patologia può contemporaneamente essere compa@bile con ipertensione secondaria, inﬂuire sul rischio CV globale e quindi sulle scelte terapeu@che ad esso legate, ma anche determinare di per sé la scelta preferenziale dei farmaci e degli obieIvi pressori. Si possono individuare elemen@ “minimi” per tuI i pazien@ ipertesi ed altri “aggiun@vi” a seconda delle singole situazioni. Sempre per tuI •
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Anamnesi familiare per patologie CV, metaboliche, renali; Anamnesi patologica: solitamente già nota al MMG che conosce il paziente da anni; E.O: palpazione ed auscultazione cardiaca, esame dei posi periferici (compresa misurazione entrambi ar@ superiori), palpazione ed auscultazione addome, altezza, peso, circonferenza vita; Esami strumentali: ECG (adeguatamente refertato); Esami ematochimici: emocromo, crea@ninemia (es s@ma GFR: vedi apposito capitolo), glicemia, colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi (e colesterolo LDL calcolato), uricemia, sodio, potassio, es. urine, microalbuminuria (spot primo maIno, idealmente con valutazione rapporto albuminuria/
crea@ninuria). La disponibilità di queste informazioni in tuI i pazien@ ipertesi deve essere periodicamente veriﬁcata; il computer può essere di grande aiuto sia per il controllo periodico, sia per suggerire la prescrizione del set minimo di esami (e veriﬁcarne l’esecuzione) al momento della diagnosi (alcuni sovware oﬀrono ques@ suppor@ in modo automa@co). Si deve anche notare che la disponibilità di informazioni basali consente, tra l’altro, di valutare nel tempo le variazione di ques@ parametri me1endo il medico, ma anche il paziente ed i familiari, in grado di eﬀe1uare le scelte migliori e, spesso, di migliorare la mo@vazione al cambiamento. Ulteriori accertamen@ possono essere necessari in caso di risulta@ patologici e, successivamente, in caso di ipertensione resistente; per ques@ aspeI si rimanda agli apposi@ capitoli. A questo punto abbiamo escluso ragionevolmente un’ipertensione secondaria (se avessimo un dubbio in merito dovremmo inviare il paziente ad un centro di secondo livello), abbiamo stabilito il livello di rischio CV ed iden@ﬁcato le co-‐patologie rilevan@. Ques@ elemen@ ci perme1ono di stabilire l’obieIvo pressorio e la scelta (iniziale) della terapia. In realtà le ul@me linee guida europee (ESH 2013) hanno molto sempliﬁcato il primo aspe1o: l’obie(vo è PA < 140/90 mmHg per tu(, con la sola eccezione dei pazienA diabeAci per i quali la diastolica dovrebbe essere < 85 mmHg e degli anziani over 80, per i quali la sistolica dovrebbe essere tra 140 e 150 mmHg. In presenza di franca proteinuria é u2le portare la sistolica a meno di 130 mmHg. Sempre le ul@me linee guida ESH (2013) ricordano come i da@ sui pazien@ a basso rischio CV ed 14
ipertensione di grado 1 siano insuﬃcien@ per avere for@ raccomandazioni in merito ai vantaggi del tra1amento farmacologico. In ques@ pazien@, quindi, l’adesione convinta e consapevole alla scelta di usare la terapia farmacologica è par@colarmente importante, sia dal punto di vista professionale che e@co. Il ruolo della valutazione iniziale nella successiva ges@one del paziente iperteso è illustrata nella successiva ﬁgura. !
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Per quanto riguarda gli elemen@ clinici che possono indirizzarci sulla scelta della terapia iniziale ripor@amo le indicazioni delle già citate LG ESH 2013. Controindicazioni all’uso dei farmaci ipotensivi
Farmaco
Controindicazioni assolute
Controindicazioni relative
Diuretici (tiazidici)
Gotta
Sindrome metabolica!
Ridotta tolleranza al glucosio!
Gravidanza!
Ipercalcemia!
Ipopotassiemia
Beta-bloccanti
Asma bronchiale!
Blocco A-V di grado II o III
Sindrome metabolica!
Ridotta tolleranza al glucosio!
Atleti e pazienti fisicamente attivi!
BPCO (eccetto i beta bloccanti con effetto vasodilatatore)
Calcio Antagonisti
(diidropiridinici)
Tachiaritmia!
Scompenso cardiaco
Calcio Antagonisti
(verapamil,
diltiazem)
Blocco AV di grado II o III, blocco trifacicolare!
Grave disfunzione del ventricolo sinistro!
Scompenso cardioaco
Ace-inibitori
Gravidanza!
Edema angioneurotico!
Iperpotassiemia!
Stenosi bilaterale dell’arteria renale
Donne in età fertile (possibile gravidanza)
Sartani
Gravidanza!
Iperpotassiemia!
Stenosi bilaterale dell’arteria renale
Donne in età fertile (possibile gravidanza)
Anti-aldosteronici
Insuff. renale acuta o severa (eGRF<30 ml/m)!
Iperpotassiemia
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Farmaci da preferire in particolari condizioni
Condizione
Farmaci
Danno d’organo asintomatico
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Ipertrofia del ventricolo sinistro
ace-inibitori, calcio-antagonisti, sartani
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Aterosclerosi asintomatica
calcio-antagonisti, ace-inibitori
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Microalbuminuria
ace-inibitori, sartani
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Disfunzione renale
ace-inibitori, sartani
Danno d'organo clinicamente evidente
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Pregressp ictus
qualsiasi farmaco che riduca in modo efficace la pressione arteriosa
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Pregresso infarto miocardico
beta-bloccanti, ace-inibitori, sartani
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Angina pectoris
beta-bloccanti, calcio-antagonisti
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Scompenso cardiaco
diuretici, beta-bloccanti, ace-inibitori, sartani, anti-aldosteronici
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Aneurisma aortico
beta-bloccanti
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Fibrillazione atriale (prevenzione)
considerare sartani, ace-inibitori, beta-bloccanti o anti-aldosteronici
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Fibrillazione atriale (controllo della frequenza)
beta-bloccanti, calcio-antagonisti non diidropiridinici
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Grave insufficienza renale / proteinuria
ace-inibitori, sartani
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Arteriopatia periferica
ace-inibitori, calcio-antagonisti
Altre condizioni
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Ipertensione sistolica isolata dell’anziano
diuretici, calcio-antagonisti
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Sindrome metabolica
ace-inibitori, sartani, calcio-antagonisti
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Diabete mellito
ace.inibitori, sartani
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Gravidanza
alfa-metildopa, beta-bloccanti, calcio-antagonisti
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Neri
diuretici, calcio-antagonisti
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6. Terapia: come evitare gli errori più frequen2 di Antonino Di Guardo e Gaetano Profeta La scelta della migliore strategia terapeu@ca an@pertensiva deve essere fa1a sulla base del proﬁlo di rischio cardiovascolare globale oltre che dei valori di pressione arteriosa rileva@ in ambulatorio, a domicilio e nelle 24 ore e della tollerabilità alla terapia. Una strategia terapeu@ca oImale non può prescindere dall'ado1are in tu1e le sue fasi un corre1o s@le di vita. La sospensione del fumo, la riduzione dell’assunzione di alcool a meno di 20-‐30 g/die di etanolo e di sale a meno di 5 -‐ 6 grammi/die, una dieta ricca di fru1a e verdura con pochi grassi saturi, la riduzione del peso e l’aIvità ﬁsica di grado moderato e di @po aerobico sono misure in grado di favorire una lieve riduzione della pressione arteriosa e dovrebbero essere ado1ate da tuI i soggeI ipertesi. Modifiche dello stile di vita per migliorare il controllo della pressione arteriosa!
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Calo ponderale in soggetti sovrappeso o obesi (indice di massa corporea < 25 Kg/m2)!
Cessazione del fumo!
Moderazione del consumo di alcol!
Limitazione dell’introito di sodio (circa 100 mEq/die)!
Incremento dell’attività fisica aerobica (ad es. 30 minuti di passeggiata a passo svolto 2-3 volte a
settimana oppure 20 minuti di attività fisica moderata due volte alla settimana.!
Dal documento di indirizzo 2012 della Società Italiana Ipertensione Arteriosa (modificato).
La terapia farmacologica , con agen@ an@pertensivi , comunque , rappresenta il cardine nel tra1amento del paziente con ipertensione arteriosa. !
6.1 Quando iniziare la terapia farmacologica Le linee guida ESH/ESC del 2013 indicano in modo esplicito che i medici scelgano la strategia terapeu@ca sulla base del livello complessivo del rischio cardiovascolare del paziente per cui l’inizio del tra1amento deve tener conto sia dei valori pressori sia dei fa1ori di rischio. Nei pazien@ ipertesi di 2-‐ 3 grado l’uso dei farmaci deve essere iniziato immediatamente a prescindere del livello di rischio CV globale, idealmente alcune seImane dopo l’inizio di una concomitante modiﬁcazione dello s@le di vita mentre in quelli con ipertensione di grado 1, i più numerosi, l’inizio dipende dalla presenza e dal numero di fa1ori di rischio e/o di malaIe concomitan@ quali il diabete o una patologia cardiovascolare o malaIa renale. Inoltre, nei pazien@ con basso o moderato rischio cardiovascolare l'impiego di farmaci an@pertensivi, potrebbe essere raccomandato quando valori eleva@ di pressione arteriosa si rilevano in controlli ripetu@ e sono conferma@ con il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore e/
o l’automisurazione domiciliare. Negli anziani il tra1amento farmacologico è raccomandato per valori di pressione sistolica (PAS) superiore od uguale a 160 mmHg e in quelli con età inferiore agli 80 anni con un range di PAS compresa tra 140 e 159 mmHg purchè sia ben tollerato. !
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6.2 Con quali farmaci iniziare la terapia Nella scelta terapeu@ca , le linee guida europee includono cinque classi di farmaci : !
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ace-‐inibitori antagonis@ rece1oriali dell'angiotensina (sartani) beta-‐bloccan@ calcio-‐antagonis@ diure@ci I farmaci alfa-‐bloccan@ non dovrebbero essere u@lizza@ come farmaci di prima scelta nel tra1amento dell'ipertensione essenziale, se non in presenza di precise indicazioni (ad es. ipertroﬁa prosta@ca benigna, iperaldosteronismo, ineﬃcacia altri farmaci, ecc ). I farmaci an@aldosteronici , rappresentano una possibile opzione come terapia addi@va nelle ipertensioni di diﬃcile controllo e nella forma secondaria a iperaldosteronismo. I betabloccan@ possono rappresentare un opzione nei soggeI con cardiopa@a ischemica, tachicardia o disfunzione ventricolare sinistra. 6.3 Con quale dosaggio iniziare la terapia? La potenza, la durata d'azione e la tollerabilità sono parametri importan@ per u@lizzare i farmaci an@pertensivi in modo appropriato. Nella pra@ca clinica è molto frequente osservare modiﬁcazioni dei dosaggi dei farmaci nella convinzione di poter modulare l'eﬃcacia an@pertensiva. In realtà, l'aumento della dose è possibile solo se il farmaco in ogge1o ha una curva dose risposta in termini di eﬃcacia e cioè che all'aumento della dose corrisponde un parallelo aumento dell’eﬀe1o ipotensivo. Questa cara1eris@ca riguarda i diure@ci, i betabloccan@, gli alfa1-‐
antagonis@ ed i calcio-‐antagonis@. Viceversa per altri farmaci, quali gli ACE inibitori e gli antagonis@ dei rece1ori AT1 dell'Angiotensina, che presentano una curva pia1a, un aumento del dosaggio si traduce in un aumento nella durata d'azione, mentre l’eﬃcacia ipotensiva rimane la stessa. !
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I farmaci che nella precedente ﬁgura sono descriI come "FARMACO A" sono cara1erizza@ da una curva dose risposta pia1a. InfaI , l'aumento della dose (da 5 a 20 mg) non determina una ulteriore riduzione della pressione arteriosa ma solo una maggiore durata dell’eﬀe1o ipotensivo. I farmaci con queste cara1eris@che devono essere somministra@ a dosaggio pieno. Al contrario, i farmaci descriI come "FARMACO B” hanno una eﬃcacia variabile in funzione della posologia. Nella terapia an@pertensiva, quindi, non è razionale u@lizzare farmaci quali ace-‐inibitori e sartani a dosi basse, in quanto, così facendo, non si riduce la loro potenza an@pertensiva ma la loro durata d'azione. E' invece estremamente razionale cominciare con dosi basse la somministrazione di farmaci quali i diure@ci, i calcio-‐antagonis@ diidropiridinici o gli alfa1-‐antagonis@ che hanno una chiara curva dose-‐risposta in termini di eﬃcacia an@pertensiva. Inoltre, è opportuno considerare che, a parità di eﬃcacia an@pertensiva, esistono sostanziali diﬀerenze in termini di tollerabilità. Studi clinici hanno dimostrato, infaI, un migliore proﬁlo di tollerabilità da parte dei farmaci che antagonizzano il sistema renina-‐angiotensina, rispe1o ai calcio-‐antagonis@, i diure@ci e i beta-‐
bloccan@. !
6.4 Come iniziare la terapia: monoterapia o terapia di combinazione? 6.4.1 Monoterapia E' noto che la monoterapia è in grado di determinare una normalizzazione dei valori pressori in circa il 20 -‐ 30% dei pazien@ ipertesi. Indipendentemente dalla classe di farmaci u@lizzata, è consigliabile scegliere molecole a lunga durata d'azione che garan@scono il controllo pressorio nell'arco delle 24 ore, da u@lizzare a dosaggio intermedio, da @tolare dopo 4-‐6 seImane se ben tollerate. La scelta nell'ambito delle diverse classi di farmaci può essere fa1a tenendo conto di eventuali par@colari condizioni cliniche. A tal proposito si rimanda alla indicazioni della società europea di cardiologia riportate nel capitolo 5. Al ﬁne di valutare la copertura dell'intervallo compreso tra una somministrazione e la successiva del farmaco è opportuno implementare l'uso dell’auto-‐misurazione domiciliare della pressione arteriosa e del monitoraggio delle 24 ore. 6.4.2 Terapia di combinazione Circa il 70-‐80% dei pazien@ ipertesi richiede una terapia con almeno due classi di farmaci per o1enere un miglioramento dei valori pressori. E' possibile scegliere le combinazioni più adeguate sulla base dell'eﬃcacia an@pertensiva, del proﬁlo di rischio cardiovascolare globale e della tollerabilità. A tal proposito, considerando la nota protezione d'organo dei bloccan@ del sistema renina-‐angiotensina, ace-‐inibitori, sartani e inibitori direI della renina possono essere associa@ sia ai diure@ci sia ai calcio-‐antagonis@ od a entrambi. Le recen@ linee guida europee del 2013 , confermano l'importanza della terapia di combinazione , e suggeriscono le associazioni razionali tra le diverse classi di farmaci. Nel seguente graﬁco, tra1o dal documento europeo: 19
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la linea con@nua grigia indica le combinazioni preferibili; la linea grigia punteggiata le combinazioni non raccomandate; la linea grigia tra1eggiata le combinazioni u@le con alcune limitazioni; la linea nera tra1eggiata le combinazioni meno preferite. diuretici tiazidici
beta - bloccanti
sartani
calcio antagonisti
altri farmaci
ace — inibitori
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Non viene assolutamente raccomandata la combinazione tra ACE inibitori e antagonis@ rece1oriali dell'angiotensina a causa del modesto eﬀe1o an@pertensivo addi@vo e del potenziale rischio di peggioramento della funzione renale. L' associazione tra diure@co e beta-‐bloccante può non essere favorevole nei pazien@ con diabete o sindrome metabolica per il potenziale rischio di nuova insorgenza di diabete mellito in soggeI predispos@. La terapia di associazione viene ritenuta l’approccio più idoneo per aﬀrontare il problema del controllo pressorio, in par@colare un giudizio favorevole è espresso per l’associazione precos@tuita a dosaggio ﬁsso di 2 farmaci, in quanto perme1e uno schema terapeu@co più semplice, migliorando la compliance e l'aderenza del paziente alla prescrizione medica. !
6.5 Quale strategia adoXare per raggiungere il controllo dei valori pressori Nel 20 -‐ 30 % dei pazien@ che non raggiungono il controllo pressorio con la terapia combinata di due classi di farmaci an@pertensivi: •
E' possibile u@lizzare tre classi di farmaci (sartani o ace-‐inibitori, calcio-‐antagonis@ diidropiridinici e diure@ci). In caso di insuﬃcienza renale cronica (eGRF < 30-‐40 ml/min) è preferibile la scelta di diure@ci dell'ansa rispe1o ai @azidici o simil-‐@azidici, monitorando la funzione renale e gli ele1roli@ plasma@ci; ques@ farmaci possono richiedere due somministrazioni giornaliere. •
In caso di mancato raggiungimento del target pressorio, è possibile l'aggiunta di un quarto farmaco an@pertensivo tra beta bloccan@, alfa-‐bloccan@, an@-‐aldosteronici, farmaci ad azione centrale. 20
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In caso di ipertensione di diﬃcile controllo è opportuno inviare il paziente ad un centro specialis@co di riferimento per valutare una forma secondaria di ipertensione e, nel caso di "vera resistenza”, per prendere in considerazione eventuali opzioni non farmacologiche come la denervazione renale con ablazione mediante radiofrequenza. !
6.6 Quando somministrare la terapia an2pertensiva? A questo riguardo non esiste una indicazione assoluta ma solo alcuni principi fondamentali che vanno rispe1a@. Il farmaco va assunto sempre alla stessa ora per rispe1are la copertura delle 24 ore. I farmaci natriure@ci vanno somministra@ preferibilmente al maIno per evitare che il paziente si debba alzare la no1e per urinare mentre gli alfa-‐bloccan@ è consigliabile u@lizarli alla sera per evitare l’ipotensione ortosta@ca, più frequente al tempo di picco del farmaco (ovviamente ciò non è valido se il paziente si alza regolarmente di no1e). !
6.7 Come distribuire le somministrazioni? L'eventualità che la somministrazione a 12 ore di distanza di due farmaci possa migliorare la copertura delle 24 ore non è assolutamente vera, purché si u@lizzino farmaci con una durata d'azione in grado coprire tu1o il periodo delle 24 ore. Se si rispe1a questo parametro, si può sempliﬁcare lo schema posologico somministrando i farmaci insieme e, se possibile, u@lizzare una combinazione ﬁssa. In alcuni casi la somministrazione serale (studiata sopra1u1o per i farmaci che agiscono sul sitema renina-‐
angiotensina) può evitare il picco di rialzo ma1u@no. Tu1o questo, naturalmente, va veriﬁcato con un uso più esteso dell’auto-‐misurazione domiciliare e del monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore. !
6.8 Quando u2lizzare le associazioni ﬁsse. Si possono individuare tre situazioni in cui prendere in considerazione l’u@lizzo delle associazioni ﬁsse: inizio della terapia, incremento della terapia, sempliﬁcazione della terapia. Inizio terapia Le linee guida suggeriscono che in presenza di rischio cardio-‐vascolare suﬃcientemente elevato e livelli pressori basali tali da rendere il controllo improbabile con una sola molecola (approssima@vamente pressione sistolica eccedente più di 20 mmHg rispe1o ai valori desidera@) si possa iniziare con un’associazione ﬁssa. I vantaggi riguardano diversi aspeI: •
superamento “alla radice” del problema dell’inerzia terapeu@ca che spesso ostacola l’incremento terapeu@co anche in presenza di riduzione pressoria insoddisfacente; 21
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riduzione degli eﬀeI collaterali, che possono indurre il paziente a sospendere la terapia (associando due farmaci si può iniziare la terapia con singole dosi non elevate, riducendo gli eﬀeI indesidera@); •
sempliﬁcazione dell’assunzione, con facilitazione dell’aderenza. Passaggio da singola molecola a due molecole Se una molecola an@pertensiva, dimostratasi eﬃcace, non è però suﬃciente a raggiungere un’adeguata riduzione dei valori pressori è indicato aggiungerne una seconda. La disponibilità di una associazione ﬁssa consente questo passaggio senza alterare l’abitudine del paziente ad assumere una sola pillola, con i vantaggi che ne conseguono, pra@ci ma anche psicologici. Sempliﬁcazione della posologia Se due singole molecole sono eﬃcaci, può a volte essere u@le/gradito sempliﬁcare la posologia, sos@tuendole con la loro associazione ﬁssa. A volte, nel paziente in politerapia, ridurre di una (o anche due) “pas@glie” la terapia quo@diana è di grande u@lità. Si può anche osservare come nei pazien@ diﬃcili da controllare sia spesso necessario arrivare ad u@lizzare qua1ro molecole: l’appropriata scelta di associazioni ﬁsse perme1e di somministrarle con solo due “pillole”, sempliﬁcando alquanto la terapia per il paziente, riducendo al contempo l’impressione, sempre causa di disagio, di “vivere di pillole”. !
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7. Terapia: come supportare il paziente ad assumerla correXamente di Alessandro Filippi L’interruzione della terapia, sopra1u1o nel periodo immediatamente successivo alla diagnosi d’ipertensione ed inizio del tra1amento, e l’irregolarità dell’assunzione nei periodi successivi rappresentano un ostacolo comune e rilevante per l’adeguato controllo pressorio. I da@ della medicina generale italiana sono impressionan@: iniziando la terapia dopo la diagnosi d’ipertensione il 20% dei pazien@ con@nua con la terapia iniziale, il 22% aggiunge un secondo farmaco, il 15% cambia farmaco, ma ben il 43% interrompe ogni tra1amento (1). Altre1anto dramma@ci sono i da@ in merito all’aderenza: sempre in pazien@ che iniziano la terapia per ipertensione (e privi di altra patologia cardio-‐vascolare) solo 8,1% u@lizzava un numero di “pillole” suﬃcien@ a “coprire” l’80% o più dei giorni/terapia, il 40.5% “copriva” il 40-‐79% dei giorni/terapia e ben il 51,4% “copriva” meno del 40% dei giorni/terapia (2). A fronte di ques@ da@ è perfe1amente comprensibile come il livello di controllo pressorio non sia oImale. Purtroppo la scarsa aderenza non si riﬂe1e solo sui valori pressori, ma anche sugli even@ cardio-‐vascolari: i pazien@ con miglior aderenza hanno un rischio molto inferiore di even@ rispe1o a quelli con aderenza peggiore (hazard ra@o: 0.62, 95% CI: 0.40 -‐ 0.96, P=0.032)(2). E’ inoltre u@le ricordare che una terapia mal u@lizzata non solo non protegge il paziente, ma cos@tuisce un costo privo di beneﬁci, gravato tra l’altro dalla possibilità di eﬀeI collaterali. Per l’interruzione della terapia il periodo cri@co è rappresentato dai primi tre mesi e, meno dei successivi tre, come ben illustrato dalla ﬁgura successiva. Chi rimane aderente ha poi buone possibilità di rimanerlo a lungo termine. Migliorare con@nuità ed aderenza terapeu@ca non è semplice e richiede un intervento mul@fa1oriale, mirato alle speciﬁche necessità del singolo paziente. Richiede però anche un approccio sistema@co e un’adeguata organizzazione del lavoro. !
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7.1 Costruire l’alleanza terapeu2ca con il paziente Il primo passo è cos@tuito dal fornire al paziente (e all’eventuale care-‐giver) le informazioni necessarie e nell’assicurarne la comprensione. Come evidente dalle due ﬁgure successive si tra1a di un processo non semplice, impossibile a realizzarsi in un solo incontro. E’ quindi necessario programmare una serie di contaI rela@vamente ravvicina@, sopra1u1o nei primi 3-‐6 mesi dall’inizio della terapia, i più delica@ per il rischio di abbandono/caIva aderenza. La curva della comunicazione
Cosa capiscono i pazienti dopo la visita?
60%
48%
41,9%
37,2%
36%
27,9%
24%
14%
12%
Modificato da Mayo Clinic Proc 2005;80:991-4
0%
Nomi medicine
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Scopo delle! Reazioni avverse !
medicine
più comuni
Diagnosi
Prima di prescrivere la terapia an@pertensiva è indispensabile veriﬁcare quello che pensa il paziente e il suo grado di convinzione. Con rare possibili eccezioni, in caso di dubbi, incertezza, scarsa comprensione da parte del paziente è opportuno rimandare l’inizio della terapia, per un al@ssimo rischio di precoce abbandono della stessa. Un elenco orienta@vo dei pun@ da aﬀrontare con il paziente (anche u@lizzando materiale scri1o da consegnare) è riportato di seguito. In modo schema@co si sono suddivisi gli argomen@: I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
perché è u@le ridurre i livelli pressori quali obieIvi pressori (eventualmente in termini di obieIvi intermedi e ﬁnali) quando e come assumere i farmaci (se necessari schema scri1o) perché è necessario usare con regolarità i farmaci come comportarsi in caso di possibili eﬀeI collaterali quando la prossima visita in ambulatorio se e come controllare la pressione prima della visita di controllo !
A. Far presente che la risposta alla terapia è individuale e il livelli pressori possono modiﬁcarsi nel tempo (aumento con il tempo, inﬂuenza periodi caldi, ecc.) per cui sarà normale eﬀe1uare modiﬁche della terapia nel tempo B. Veriﬁcare se ci sono diﬃcoltà/perplessità nelle modalità di assunzione dei farmaci, anche ponendo domande in modo dire1o (vedi anche box) C. Veriﬁcare la presenza di eﬀeI collaterali reali o presun@ D. Veriﬁcare eventuali problemi lega@ alla presenza di farmaci equivalen@ con prezzi diﬀeren@ (aspeI economici, confusione tra farmaci, ecc.) E. Se si u@lizza “pill box” farla portare in studio e veriﬁcarne l’uso 24
Come sempre ogni paziente fa storia a sé. Pur con i limi@ di ogni generalizzazione occorre ricordare come la percezione della malaIa da parte del paziente (rappresentazione della malaIa) ha inﬂuenza sull’aderenza (3). Oltre a ciò la “visione del mondo” ha rilevanza: la scarsa capacità di dare priorità ai vantaggi futuri e l’indisponibilità ad “obbedire” alle indicazioni e alle regole sono correla@ con una peggiore aderenza. In ques@ casi è necessario non puntare su un’adesione passiva, ma puntare ad una scelta aIva, consapevole e condivisa (4). Opinioni comuni che possono ostacolare la corretta assunzione dei farmaci!
✓
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Le pillole devono essere distanziate tra di loro!
Le pillole possono essere assunte solo a stomaco pieno!
E’ meglio sospendere le pillole in caso siano necessarie altre terapie (antibiotici, antipiretici, ecc.)!
Le pillole, soprattutto se numerose, danneggiano il fegato!
Le pillole, soprattutto se numerose, causano “mal di stomaco (ed è meglio proteggerlo con farmaci
ad hoc)!
✓ Le pillole col tempo perdono efficacia (il corpo si “abitua”), meglio quindi prenderne poche ora per
“conservarle” per il futuro
!
7.2 Cosa si è dimostrato u2le per migliorare l’aderenza Pur in assenza di una soluzione deﬁni@va, gli studi forniscono indicazioni comunque u@li: •
Ridurre il numero delle pillole, sopra1u1o se >5/die (situazione purtroppo molto comune negli ipertesi anziani) (5). •
Sopra1u1o ridurre il numero delle somministrazioni nel corso della giornata (“accorpare” le pillole): idealmente un unico momento di somministrazione nella giornata (cosa purtroppo non sempre possibile per politerapie complesse) (6) •
L’uso di combinazioni ﬁsse può essere u@le (7). •
Interven@ che aiu@no ricordare, sopra1u1o per gli anziani. L’uso di SMS può essere u@le, almeno nel breve tempo (8), ma in presenza di disturbi cogni@vi l’intervento umano è sicuramente più eﬃcace (9). Sicuramente u@le è la “pill box” (scatole a scompar@ per giorno con suddivisione per i vari orari di assunzione; facilmente reperibili in farmacia o su internet a cos@ più che acce1abili) (10). •
Anche negli anziani gli interven@ comportamentali sono più eﬃcaci di quelli educazionali (11); u@le “associare” l’assunzione dei farmaci con aIvità regolari quo@diane e posizionare i farmaci in posizione “strategica”, ecc. !
7.3 Organizzazione Come abbiamo visto, l’inizio della terapia (e in misura minore le modiﬁche della terapia stessa) richiede il coinvolgimento aIvo del paziente: informazioni, risoluzione di dubbi e problemi, adesione convinta, ecc. Questo implica che al momento dell’inizio della terapia (e idealmente anche in occasioni di modiﬁche) si disponga di uno spazio di tempo adeguato (eventualmente predisporre un appuntamento “doppio”) e si ﬁssi un successivo appuntamento entro 20-‐30 giorni (intervallo di tempo anche a seconda del farmaco 25
scelto). E’ necessario disporre di informazioni scri1e (ele1ronico) sull’ipertensione arteriosa da stampare e consegnare al paziente (un esempio è scaricabile dal sito SIMG, area CV). Si deve stampare anche il prospe1o della terapia, comprensiva di tuI i farmaci u@lizza@ dal paziente. L’aderenza alla terapia deve essere veriﬁcata orienta@vamente ad ogni ripe@zione di rice1e (controllo se il numero di confezioni prescri1e consente la “copertura” terapeu@ca). In caso di possibile scarsa aderenza se il paziente è presente il problema va aﬀrontato subito. Se il paziente non è presente è necessario conta1are il paziente o i care-‐giver (ad esempio allegando un breve scri1o alle rice1e, possibilmente con una copia dello schema terapeu@co). Ques@ aspeI possono essere parzialmente delega@ al personale di studio (adeguatamente preparato) nel caso la ripe@zione rice1e sia delegato. E’ u@le disporre di una “pill box” che serva da esempio concreto quando ne se ne raccomandi l’uso; non è purtroppo infaI sempre immediata la comprensione su come u@lizzarla, sopra1u1o per pazien@ anziani con problemi cogni@vi. !
Bibliograﬁa essenziale 1. Mazzaglia G, Mantovani LG, Sturkenboom MC, Filippi A, Triﬁrò G, Cricelli C, Brignoli O, Capu@ AP. Pa1erns of persistence with an@hypertensive medica@ons in newly diagnosed hypertensive pa@ents in Italy: a retrospec@ve cohort study in primary care. J Hypertens. 2005 Nov;23(11):2093-‐100. 2. Mazzaglia G1, Ambrosioni E, Alacqua M, Filippi A, Sessa E, Immordino V, Borghi C, Brignoli O, Capu@ AP, Cricelli C, Mantovani LG. Adherence to an@hypertensive medica@ons and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive pa@ents. Circula@on. 2009 Oct 20;120(16):1598-‐605. 3. Kucukarslan SN. A review of published studies of pa@ents' illness percep@ons and medica@on adherence: lessons learned and future direc@ons. Res Social Adm Pharm. 2012 Sep-‐Oct;8(5):371-‐82. 4. Reach G. Two character traits associated with adherence to long term therapies. Diabetes Res Clin Pract. 2012 Oct;98(1):19-‐25. 5. Márquez-‐Contreras E1, de la Figuera-‐Von Wichmann M, Franch-‐Nadal J, Llisterri-‐Caro JL, Gil-‐Guillén V, Marƒn-‐de Pablos JL, Casado-‐Marƒnez JJ, Martell-‐Claros N. Do Pa@ents With High Vascular Risk Take An@hypertensive Medica@on Correctly? Cumple-‐MEMS Study. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012 Jun;65(6):
544-‐50. 6. Coleman C, Roberts MS, Sobieraj DM, Lee S, Alam T, Kaur R. Eﬀect of dosing frequency on chronic cardiovascular disease medica@on adherence. Curr Med Res Opin. 2012 May;28(5):669-‐80. 7. Bangalore S, Ley L. Improving treatment adherence to an@hypertensive therapy: the role of single-‐pill combina@ons. Expert Opin Pharmacother. 2012 Feb;13(3):345-‐55. 8. Vervloet M, Linn AJ, van Weert JC, de Bakker DH, Bouvy ML, van Dijk L. The eﬀec@veness of interven@ons using electronic reminders to improve adherence to chronic medica@on: a systema@c review of the literature. J Am Med Inform Assoc. 2012 Sep-‐Oct;19(5):696-‐704. 9. Campbell NL, Boustani MA, Skopelja EN, Gao S, Unverzagt FW, Murray MD. Medica@on adherence in older adults with cogni@ve impairment: a systema@c evidence-‐based review. Am J Geriatr Pharmacother. 2012 Jun;10(3):165-‐77. 10. Mahtani KR, Heneghan CJ, Glasziou PP, Perera R. Reminder packaging for improving adherence to self-‐
administered long-‐term medica@ons. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD005025. 11. Topinková E, Baeyens JP, Michel JP, Lang PO. Evidence-‐based strategies for the op@miza@on of pharmacotherapy in older people. Drugs Aging. 2012 Jun 1;29(6):477-‐94. 26
8. L’ ipertensione resistente e la ricerca dell’Ipertensione Secondaria di Antonino Di Guardo e Gaetano Profeta Nella valutazione diagnos@ca del paziente iperteso, oltre a stabilire il livelli di pressione arteriosa e stra@ﬁcare il rischio cardiovascolare, è sempre importante ricercare ed iden@ﬁcare alcuni elemen@ di sospe1o per ipertensione arteriosa secondaria. Poichè la prevalenza di quest'ul@ma nella popolazione adulta varia dal 5 al 10 %, un Medico di Medicina Generale con 1500 assis@@ e una prevalenza di 400 ipertesi, dovrebbe avere circa 20-‐40 casi di ipertensione secondaria. Segni sugges@vi per la diagnosi sono lo spiccato incremento pressorio, la rapidità della sua comparsa e la scarsa risposta alla terapia, inquadrabile nell’ambito delle ipertensioni di diﬃcile controllo. 8.1 L’ipertensione resistente Si deﬁnisce resistente la pressione arteriosa che resta al di sopra degli obieIvi terapeu@ci nonostante il mantenimento di uno s@le di vita appropriato e l’uso concomitante di almeno tre @pi di farmaci an@pertensivi appartenen@ a diﬀeren@ famiglie farmacologiche, dei quali almeno uno è un diure@co, e tuI assun@ alle dosi terapeu@che oImali. Non è raro nella pra@ca clinica trovarsi di fronte a pazien@ ipertesi in cui il tra1amento farmacologico con tre farmaci an@pertensivi non riesce a raggiungere valori pressori inferiori a 140/90 mmHg. Nella ﬁgura seguente è riportato l’iter diagnos@co delle ipertensioni Resisten@ (IR) . 1. Per prima cosa bisogna sincerarsi se veramente ci si trova di fronte ad una ipertensione resistente, escludendo cause di pseudoresistenza per cui è importante, in questa fase, misurare più volte ed accuratamente la pressione arteriosa con bracciali di misure adeguate ed u@lizzare l'automisurazione domiciliare ed il monitoraggio ambulatoriale delle 24 ore, per escludere una ipertensione da camice bianco e per confermare il mancato raggiungimento del target pressorio. 2. Dopo la conferma della diagnosi, è necessario accertarsi dell'aderenza del paziente al traXamento prescriXo, in quanto è stato dimostrato come nelle terapie croniche, con l'uso contemporaneo di più 27
farmaci, i pazien@ tendono ad autoridursi la terapia, sopra1u1o se non manifestano disturbi o se compaiono eﬀeI collaterali. 3. In alcuni casi il miglioramento degli s2li di vita (dieta, aNvità ﬁsica) contribuisce a ridurre i valori pressori, altre volte è necessario rivedere una terapia non oNmale (vedi paragrafo 6.4 sulla terapia di combinazione). 4. E' fondamentale escludere l'assunzione di alcune sostanze e di farmaci che possono interferire con il controllo pressorio. Tra ques@ gli an@inﬁammatori non steroidei, le anfetamine, i contracceIvi orali, gli steroidi cor@cosurrenalici, i simpatomime@ci (deconges@onan@ e anoressizzan@), la ciclosporina, il tacrolimus, l’eritropoie@na, la liquirizia ed alcune foglie di tabacco da mas@care. Altre possibili cause comprendono un eccessivo apporto diete@co di sodio, un sovraccarico di volume secondario a nefropa@a o ad obesità , un eccessivo consumo di alcolici o di stupefacen@ come nel caso della cocaina. 5. Inﬁne è necessario escludere una ipertensione secondaria che andrebbe successivamente indagata inviando il paziente ad un cento specialis@co di riferimento. 8.2 L’ipertensione secondaria Nella seguente tabella, tra1a dalle linee guida della Società Europea di Ipertensione del 2013, sono riportate le principali cause di ipertensione secondaria, le loro manifestazioni cliniche, strumentali e di laboratorio. Cause comuni
Storia clinica
Esame fisico
Esami di
laboratorio
Esami di primo
livello
Esami di secondo
livello
Malattia nefroparenchimale
Storia di infezioni o
ostruzione delle vie
urinarie, ematuria, abuso
di analgesici; familiarità
per rene policistico.
Masse addominali (in
caso di rene
policistico)
Presenza di proteine,
emazie o leucociti nelle
urine. GRF ridotto.
Ecografia renale
Approfondimenti
dettagliati per valutare la
patologia renale.
Stenosi
dell’arteria renale
Displaria fibromuscolare:
ipertensione ad
insorgenza precoce
(soprattutto nelle donne).!
Stenosi aterosclerotica:
ipertensione ad esordio
brusco, che tende a
peggiorare o sempre più
difficile da trattare;
edema polmonare
rapidamente
ingravescente.
Soffio vascolare
addominale
Differenza di > 1.5 cm
nella lunghezza tra i
due reni (valutata con
ecografia), rapido
deterioramento della
funzione renale
(spontaneo o in risposta
a farmaci bloccanti il
sistema reninaangiotensinaaldosterone
Ecodoppler renale.
Angio-RM, TAC spirale,
angiografia digitale
Iperaldosteronis
mo primario
Debolezza muscolare;
familiarità per
ipertensione ad
insorgenza precoce ed
eventi cerebrovascolari
ad età < 40 anni.
Aritmie (in caso di
grave ipopotassiemia)
Ipopotassiemia
(spontanea o indotta da
diuretici); scoperta
incidentale di masse
surrenaliche.
Rapporto aldosterone/
renina in condizioni
standardizzate
(correzione dell’ipo-kemia e sospensione di
farmaci attivi sul
sistema RAA).
Test di conferma (carico
orale di sodio, infusione
salina, test di
soppressione con
fludrocortisone, test al
captopril); TAC surrenali;
cateterismo selettivo
delle vene surrenali.
Feocromocitoma
Ipertensione parossistica
o crisi ipertensive
sovrapposte ad uno stato
ipertensivo; cefalea,
sudorazione, palpitazioni
e pallore; familiarità per
feocromocitoma.
Segni cutanei di
neurofibromatosi
(macchie caffellatte,
neurofibromi).
Scoperta incidentale di
masse surrenaliche (o
in alcuni casi extrasurrenaliche).
Dosaggio delle
metanefrine frazionate
urinarie o delle
metanefrine libere
plasmatiche.
TAC o RM dell’addome
e pelvi; scintigrafia
surrenalica con metaiodiobenzil-guanidina
marcata con I
screning genetico per
mutazioni patogene.
Sindrome di
Cushing
Rapido incremento
ponderale, poliuria,
polidipsia, disturbi
psichici.
Tipica struttura fisica
(obesità centrale,
faccia di luna piena,
gobba di bufalo; striae
rubrae, irsutismo.
Iperglicemia.
Escrezione urinaria di
cortisolo nelle 24 ore.
Test di soppressione
con desametasone.
Cause non
comuni
28
8.2.1 L’ipertensione nefroparenchimale E' la forma di ipertensione secondaria più comune, associata alla presenza di nefropa@e parenchimali che spesso evolvono verso l’insuﬃcienza renale cronica. Viene perlopiù diagnos@cata dopo l’esecuzione di una ecograﬁa che consente di acquisire informazioni sulle dimensioni e sulla forma dei reni, sullo spessore della cor@cale e della midollare, sulla presenza di masse ed eventuali ostruzioni renali, nonché in seguito a riscontro di proteinuria e di eleva@ livelli di crea@ninemia con riduzione del ﬁltrato glomerulare. Se l’esame delle urine e la crea@nina risultano normali in ripetute occasioni è possibile escludere l'esistenza di una malaIa renale. 8.2.2 Sindrome delle apnee ostru?ve nel sonno (OSAS) So1o il proﬁlo ﬁsiopatologico, l'OSAS è cara1erizzata dalla comparsa di episodi ripetu@ di ostruzione parziale (ipopnea) o completa (apnea) delle prime vie aeree durante il sonno, associa@ a cadute dell’ossiemia con conseguente desaturazione in ossigeno dell’emoglobina arteriosa. Queste anomalie sono evidenziabili mediante un esame polisonnograﬁco. Le manifestazioni cliniche più comuni della sindrome sono rappresentate dalla scarsa qualità del sonno, con ripetu@ micro-‐risvegli e russamento no1urno accompagna@ da una eccessiva sonnolenza diurna. Tale condizione è riscontrabile nel 10% dei soggeI obesi e risulta fortemente associata all’ipertensione arteriosa; in par@colare si ri@ene che essa rappresen@ una causa di resistenza alla terapia e di ipertensione secondaria. L'ipossiemia intermi1ente e l’aumento delle resistenze delle alte vie respiratorie, inducono un incremento dell’aIvità del sistema nervoso simpa@co con un conseguente aumento della pressione arteriosa sostenuto da un aumento della gi1ata cardiaca, delle resistenze periferiche e della ritenzione idrosalina. Inoltre, si registra una riduzione della biodisponibilità di ossido nitrico quale espressione della presenza di stress ossida@vo e conseguente disfunzione endoteliale. 8.2.3 L’ipertensione nefrovascolare E' cara1erizzata da una stenosi dell’arteria renale determinata, in circa due terzi dei casi, da lesioni ostruIve arteriosclero@che ed in un terzo da displasia ﬁbromuscolare della parete arteriosa. Questa condizione si osserva perlopiù in soggeI anziani, fumatori, diabe@ci, dislipidemici, con segni di vasculopa@a periferica e con un rischio cardiovascolare elevato, mentre una minoranza è composta da soggeI giovani spesso donne di età inferiore ai cinquanta anni. Da un punto di visto clinico, all’esame obieIvo può essere rilevata la presenza di un soﬃo addominale monolaterale (40 % dei casi) associato talvolta alla comparsa di poliglobulia ed ipopotassiemia con un progressivo decremento della funzione renale. Il principale test di screening è l’ecograﬁa comparata dei due reni con la valutazione ultrasonograﬁca del diametro longitudinale: una diﬀerenza di lunghezza superiore a 1.5 cm è di solito considerata diagnos@ca per stenosi dell’arteria renale ed è presente in circa il 60 -‐70% dei pazien@ con ipertensione nefrovascolare. L’ecocolordoppler perme1e di valutare la presenza di stenosi arteriosa, specie se è localizzata in prossimità dell’origine dell’arteria renale, e oﬀre la possibilità di calcolare gli indici di resistenza delle arterie renali. La conferma diagnos@ca può essere eﬀe1uata con : 29
•
•
•
!
Angio-‐risonanza magne@ca (RMA) al gadolinio Tomograﬁa computerizzata (TC) spirale con mezzo di contrasto iodato Angiograﬁa arteriosa a so1razione digitale ( DSA ) 8.2.4 L’iperaldosteronismo primi6vo Molto più comune di quanto ritenuto in passato, l'iperaldosteronismo primi@vo ha una prevalenza che, nelle varie casis@che, può raggiungere il 15% dei soggeI ipertesi. Le sue cause sono rappresentate dall'adenoma surrenalico (30%), più frequente nelle donne, e dall'iperplasia bilaterale delle ghiandole surrenali (70%). Il carcinoma e l’iperaldosteronismo sensibile ai glucocor@coidi sono più rari, in par@colare, quest'ul@mo è una malaIa ereditaria autosomica dominante, spesso presente in età pediatrica, in cui la produzione di aldosterone è so1o il controllo dell’ACTH invece che del sistema renina-‐angiotensina-‐
aldosterone. La presenza dell'iperaldosteronismo primi@vo va sospe1ata nei soggeI che hanno una ipopotassiemia senza una causa apparente o nei pazien@ con ipertensione resistente. Il ques@ casi lo screening comprende il dosaggio plasma@co di aldosterone e aIvità reninica (PRA) misura@ in condizioni standard, ovvero su campioni del maIno in ortosta@smo. Tali dosaggi dovrebbero essere esegui@ mentre il paziente non assume farmaci o, se impossibile sospendere il tra1amento, ricorrendo a farmaci con eﬀeI trascurabili sull’ARR quali gli antagonis@ α1-‐adrenergici (come la doxazosina e la terazosina) e i calcio antagonis@ a lunga durata d’azione. L’ARR va considerato patologico solo se la concentrazione plasma@ca di aldosterone supera 12-‐15 ng/dl e il valore minimo della renina va ﬁssato a 0.2 ng/ml/h per la PRA e 0.6 mIU/dl – 0.36 ng/ml – per la renina dire1a ogniqualvolta i valori siano inferiori a tale soglia. Il test si considera posi@vo se il rapporto aldosterone (ng/dl ) PRA ( ng/ml/h ) è superiore a 100 e nega@vo se il ARR è inferiore a 26; per valori intermedi si preferisce ripetere il test o confermare la secrezione eccessiva di aldosterone dopo carico orale di sodio, l’infusione di soluzione ﬁsiologica salina, il carico salino + ﬂudrocor@sone, e il test al captopril (tali indagini devono ovviamente essere eseguite presso centro specialis@co di riferimento). Il successivo iter diagnos@co, in ambiente specialis@co, prevede la ricerca morfologica della sede del tumore tramite TC o RM e l’eventuale dosaggio dell'aldosterone e del cor@solo sul sangue prelevato dalle vene surrenaliche se si prevede una possibile correzione chirurgica dell’iperaldosteronismo. 8.2.5 Feocromocitoma Rappresenta la causa meno comune di ipertensione secondaria, con una prevalenza dello 0.2-‐0,4% nella popolazione ambulatoriale di ipertesi. Questa condizione, che si manifesta prevalentemente tra la quarta e la quinta decade di vita, può essere di natura ereditaria ed acquisita e l’innalzamento dei valori pressori documentabile nel 70 % dei casi può risultare stabile o parossis@co. La diagnosi dovrebbe pertanto essere ricercata nel contesto degli ipertesi che manifestano cefalea, palpitazioni e sudorazione, @picamente accompagna@ da un episodio di vampata di calore, con una speciﬁcità diagnos@ca del 90%. Il miglior test di screening per il feocromocitoma è rappresentato dal dosaggio delle metanefrine libere plasma@che frazionate o delle metanefrine urinarie frazionate) . 30
La ricerca della sede del tumore è completata da un esame TC, mentre la scin@graﬁa con meta-‐iodobenzil-‐
guanidina me1e in evidenza le forme rare extraghiandolari e metasta@che. 8.2.6 Sindrome di Cushing Questa sindrome, sospe1abile in base al cara1eris@co habitus corporeo (facies lunaris, obesità centripeta, presenza di strie rubre addominali), risulta associata a iperglicemia e ipertensione arteriosa. La causa più comune è cos@tuita dall’eccessiva produzione ipoﬁsaria di ACTH che spesso determina una iperplasia surrenalica bilaterale; altri fa1ori possono essere una sintesi ectopica di ACTH da tumori primi@vi extraipoﬁsari oppure, nelle varian@ ACTH-‐indipenden@, adenomi o carcinomi surrenalici secernen@ cor@solo. Da ricordare anche il Cushing iatrogeno, determinato perlopiù dalla somministrazione cronica di steroidi ed ACTH; in ques@ casi la prevalenza di ipertensione è moto bassa, intorno al 20% ed è stre1amente correlata alla dose assunta (eﬀe1o dose-‐dipendente). Questo @po di ipertensione "endocrina", molto rara, può essere ricercata con il dosaggio del cor@solo urinario: valori superiori a 10 nmol/24h sono altamente sugges@vi di Cushing. La diagnosi viene confermata dal test di soppressione con desametazone in cui il farmaco viene u@lizzato a basso dosaggio in somministrazioni ripetute (0.5 mg ogni 6 ore per 8 dosi) per due giorni o in una singola somministrazione nelle ore serali(1 mg alle ore 23). Se il test risulta normale, la diagnosi può essere esclusa. Benché il meccanismo patogene@co principalmente coinvolto nella genesi dell'ipertensione sia cos@tuito dall'ipers@molazione dei rece1ori non seleIvi dei mineralcor@coidi da parete del cor@solo, la Sindrome di Cushing comporta altri aspeI, come l'insulino-‐resistenza, la sindrome metabolica, l'OSAS, l'obesità e la dislipidemia, che rendono conto della presenza di un rischio cardiovascolare elevato. 8.2.7 Coartazione dell’aorta E' una causa congenita di ipertensione secondaria, molto rara e abbastanza @pica dei soggeI più giovani. I segni che possono indirizzare la diagnosi sono il riscontro di una disparità tra il polso radiale e quello femorale, la presenza di un busto e di ar@ superiori ben sviluppa@ che contrastano con uno sviluppo deﬁcitario degli ar@ inferiori. Il sospe1o clinico di coartazione aor@ca viene confermato dall’ecocardiograﬁa, dalla TC e dalla RM. !
8.3 La “vera ipertensione resistente” e la procedura di denervazione renale Quando la pressione arteriosa si man@ene alta, dopo aver seguito rigorosamente l'iter diagnos@co e terapeu@co dell'ipertensione resistente, compresa l'esclusione da parte dei centri di II livello di forme secondarie di ipertensione arteriosa, è possibile in alcuni casi prendere in considerazione la tecnica di denervazione delle arterie renali. La denervazione simpa@ca delle arterie renali mediante ablazione è una procedura invasiva, che si esegue per via percutanea a1raverso l'arteria femorale. Il razionale ﬁsiopatologico si basa sul fa1o che il rene esercita un ruolo centrale nella regolazione della funzione cardiovascolare e dell'omeostasi pressoria e che il sistema nervoso simpa@co, a1raverso 31
l'innervazione del parenchima renale, modula sia l'aIvazione del sistema renina-‐angiotensina-‐aldosterone (AARS) sia l'escrezione urinaria di sodio ed acqua. "Alla luce degli ul@mi studi (Symplicity HTN-‐3) le procedure di denervazione devono essere considerate in pazien@ con ipertensione di grado 2-‐3 nonostante u@lizzo di almeno 4 farmaci an@pertensivi, razionalmente associa@, con dosaggio adeguato e con adeguata aderenza terapeu@ca sulla base ad a1enta valutazione delle necessità individuali; la valutazione in centri specialis@ci dota@ di speciﬁca esperienza e l'esclusione di forme d'ipertensione secondaria è sempre necessaria. !
8.4 Collaborazione con lo specialista e con i centri di II livello La richiesta di consulenza specialis@ca è necessaria in caso di ipertensione resistente (idealmente avendo provato una terapia con 4 farmaci “eﬃcaci” a dose oImale, comprensivi di diure@co ed an@aldosteronico) per pazien@ con valori pressori che indicano ancora ipertensione di grado 2 e 3. Per valori inferiori la necessità di consulenza dipende da un insieme di elemen@: a. distanza dal target, b. vantaggio in termini di riduzione del rischio CV s@mabile in relazione al rischio CV basale (vantaggio tanto maggiore quanto più elevato il rischio basale), c. condizioni generali del paziente e scelte personali del paziente in merito agli obieIvi di salute. 8.4.1 Ipertensione secondaria In tuI i casi di sospe1a ipertensione secondaria è indicata la consulenza specialis@ca. Sono però possibili eccezioni, sopra1u1o in pazien@ anziani e grandi anziani con controllo pressorio giudicato suﬃciente in base alle esigenze globali del malato; questo è par@colarmente vero per l’ipertensione nefrovascolare (aterosclero@ca) e nefroparenchimale, per le quali le opzioni terapeu@che sono estremamente limitate o assen@. 8.4.2 Come chiedere la consulenza e a chi chiederla Idealmente la consulenza dovrebbe essere richiesta presso un centro qualiﬁcato (disponibile l’elenco di quelli iden@ﬁca@ dalla SIIA sul sito della Società). Una possibile eccezione è l’ipertensione in caso di sospe1e apnee no1urne, dove la valutazione iniziale deve essere svolta in un centro che si occupa del problema. La richiesta di consulenza deve necessariamente essere accompagnata da una relazione scri1a che indichi: a)
b)
c)
d)
il mo@vo dell’invio; i valori medi pressori e le metodiche u@lizzate per rilevarli; la terapia in a1o ed eventuali farmaci non tollera@; esami per@nen@ con i valori/refer@, se opportuno riportando anche la sequenza nel tempo (ad es. serie di valori di crea@ninemia che consenta di valutarne la velocità di riduzione del GFR); In caso di sospe1a ipertensione nefrovascolare o nefroparenchimale è indispensabile allegare l’ecograﬁa renale; in caso di sospe1a apnea no1urna allegare la valutazione (test) eseguita; in caso di sospe1o iperaldosteronismo è u@le (ma non indispensabile) allegare il rapporto aldosterone/renina (vedi capitolo sull’ipertensione secondaria); e) in caso di Cushing gli accertamen@ iniziali ﬁno anche al test di soppressione possono essere richies@ dal MMG; f) le comorbilità rilevan@ e il livello di rischio CV globale. 32
!
I sovware di studio consentono di preparare una le1era allo specialista con estrazione semiautoma@ca dei da@ principali. E' importante ricordare che la necessità di una consulenza specialis@ca si veriﬁca solo occasionalmente nel corso di un anno (peggioramento casi già no@ o sospe1a ipertensione secondaria nei nuovi casi) ed il carico di lavoro per simili relazioni è quindi acce1abile e comunque professionalmente doveroso. !
!
33
9. Il follow-‐up di Alessandro Filippi Gli obieIvi del follow-‐up dei pazien@ ipertesi sono: 1) assicurare un tempes@vo adeguamento della terapia se necessario per mantenere gli obieIvi pressori stabili@; 2) veriﬁcare con@nuità ed aderenza terapeu@ca, instaurando gli interven@ necessari in caso d’inadeguatezza; 3) iden@ﬁcare precocemente la comparsa di danno d’organo, se questo può modiﬁcare prognosi e tra1amento del paziente. I da@ scien@ﬁci per stabilire le migliori modalità di follow-‐up sono scarsissimi o inesisten@ a seconda degli aspeI; le indicazioni sono quindi basate principalmente sul consenso e debbono quindi essere applicate con buon senso clinico, tenendo presente i tempi di evoluzione della malaIa e del danno d’organo, anche in relazione all’esame scelto per iden@ﬁcarlo e quan@ﬁcarlo, ada1andole alle cara1eris@che dei singoli pazien@. In merito agli esami che possono s@mare il danno d’organo le ul@mi linee guida ESH riassumono i da@ disponibili. Esami utilizzabili nel follow-up per evidenziare il danno d’organo, intervallo di esecuzione e significato prognostico (modificato da ESH 2013)
Sensibilità nell’
evidenziare
modificazioni
Tempo necessario per
rilevare il cambiamento
Valore prognostico del
cambiamento
Bassa
> 6 mesi
Sì
Ecocardio (per ipertrofia
ventricolare sinistra)
Moderata
> 6 mesi
Sì
GFR calcolata
Moderata
Anni
Dati non disponibili
Alta
> 1 anno
Moderato
Molto bassa
Mesi
Non dimostrato
Pulse wave velocity
Alta
Mesi
Dati insufficienti
ABI: indice caviglia/
braccio
Bassa
Dati non disponibili
Dati non disponibili
Esame
ECG (per ipertrofia
ventricolare sinistra)
Proteinuria
Eco carotidi (spessore
parete carotidea)
E’ quindi possibile ipo@zzare un follow-‐up “minimo” valido per tuI i pazien@ stabili, adeguatamente controlla@ e privi di altre patologie che richiedano follow-‐up più intensi/complessi. Considerando la numerosità dei pazien@ ipertesi è importante considerare il costo (e la rimborsabilità) e l’accessibilità agli esami. Si propone quindi quanto segue: 1. Controllo PA: se il paziente è adeguatamente controllato è suﬃciente una valutazione ogni sei mesi. 2. Con@nuità ed aderenza terapeu@ca: se adeguate il controllo va eﬀe1uato ogni sei mesi, in occasione del controllo pressorio (vedi sopra). 3. ECG, crea@ninemia e proteinuria ogni due anni. 34
Pur in assenza di da6 in merito all’u6lità ed alla periodicità dell’esame obie?vo, è ragionevole la valutazione dei polsi periferici: in assenza di da6 patologici già no6 può essere indicato eseguire ogni 5 anni palpazione dei polsi periferici, auscultazione caro6di e misurazione PA ad entrambi gli ar6 superiori. E’ evidente che si tra1a del minimo per tuI. In caso di copatologie, instabilità clinica, danno d’organo in evoluzione, terapie che richiedono monitoraggio di esami di laboratorio, ecc. la @pologia e la frequenza dei controlli sarà diﬀerente e congrua con le necessità del paziente. Ad esempio nel caso di ipertroﬁa del ventricolo sinistro, l’ecocardiogramma potrà essere ripetuto dopo circa un anno dal riscontro iniziale poiché la sua regressione indica una riduzione del rischio CV e la sua persistenza la presenza di rischio CV elevato e, quindi, indicare la necessità di valutare altri interven@ preven@vi, oltre al controllo pressorio che già deve essere oImale. In presenza di malaIe CV, patologia renale e/o diabete il follow-‐up della patologia principale “assorbe” quello dell’ipertensione arteriosa. Al momento della diagnosi, inoltre, è stato valutato il rischio CV globale del paziente, elemento che determinerà la frequenza e @pologia dei controlli non solo della PA ma anche degli esami ematochimici e strumentali, ad es. quando ricontrollare il proﬁlo lipidico, glicemia, ecc. Può essere u@le notare che, anche in presenza di rischio “basso”, l’intervallo minimo di rivalutazione del rischio CV globale può essere s@mato in cinque anni e può quindi coincidere con la rivalutazione “minima” dell’esame obieIvo (vedi sopra). Le prospeNve nell’immediato futuro Sappiamo che una percentuale non piccola (e un numero assoluto molto rilevante) di pazien@ ipertesi non rispe1a i controlli. Questa situazione è par@colarmente rilevante per i soggeI con poco tempo a disposizione e/o con diﬃcoltà di spostamento. Molto spesso poi il controllo nello studio medico è visto come “scarsamente produIvo” in presenza di valori pressori costantemente normali e in assenza di necessità di eseguire esami. E’ quindi opportuno ricordare che il medico è solo uno dei componen@ del follow-‐up e che il ruolo principale è svolto dal paziente (e dal care-‐giver); oltre a ciò sempre più importante è l’apporto del personale di studio. Il paziente non solo deve comprendere le mo@vazioni del follow-‐up e rispe1are/
ricordare le tempis@che dei controlli, ma deve molto spesso collaborare aIvamente (corre1a auto misurazione domiciliare) alla valutazione della PA. In caso di auto-‐misurazione, che si auspica divenga sempre più frequente, i valori possono essere comunica@ dire1amente al medico al momento della visita, o al personale infermieris@co in occasione di contaI ambulatoriali comunque mo@va@. Per evitare un ﬂusso d’informazioni inu@le e potenziale fonte di confusione per il medico, è importante disporre di un “ﬁltro” che impedisca l’arrivo al medico e/o all’infermiere di tu1e le singole misurazioni e stabilire chiaramente il comportamento in caso di valori costantemente normali, modestamente altera@ o gravemente eleva@ (vedi anche apposito capitolo). In questo senso possono essere d’aiuto anche i moderni sistemi di registrazione ed analisi in telemedicina dei valori pressori auto-‐misura@ dal paziente. Senza entrare nei de1agli, tuI ques@ sistemi prevedono algoritmi di analisi con “situazioni soglia” (cara1eris@che condivise con il medico) che aIvano modalità diﬀerenziate, anch’esse stabilite con il medico, di trasmissione del dato ed avviso al medico. Ad esempio si può stabilire che se tuI i valori sono nella norma il medico riceva un report semestrale con la sintesi dei da@; nel caso di un incremento dei valori che non compor@ però situazioni di rischio (stabilite in base alle 35
cara1eris@che del paziente) il medico può ricevere un report an@cipato; se il valori si innalzano in modo “pericoloso” l’avviso può essere immediato, ecc. Generalmente i sistemi di telemedicina prevedono che anche la farmacia (intermediaria per la fornitura del servizio) possa svolgere un ruolo, secondo accordi direI paziente-‐fornitore del servizio. Inﬁne, in casi par@colari, un servizio di telemedicina può essere u@lizzato per ricordare ai pazien@ l’orario di assunzione della terapia, la scadenza per le visite e/o per gli esami di controllo, aﬃancando quanto già possibile con il sovware di studio, inserendo avvisi allo scadere del periodo programmato. !
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10. La valutazione della funzione renale nel paziente iperteso di Giuseppe Noberasco Nel paziente iperteso va a1entamente e periodicamente controllata la funzionalità renale. La diagnosi di danno renale indo1o dall’ipertensione si basa sul riscontro di rido1a funzionalità renale e/o della presenza di elevata escrezione urinaria di albumina. Per veriﬁcare la funzionalità renale si ricorre alla s@ma del ﬁltrato glomerulare (GFR) a1raverso l’u@lizzo di formule di seguito presentate. In un paziente iperteso, la dimostrazione di un danno renale rappresenta un potente predi1ore di futuri even@ cardiovascolari e di morte. 10.1 Il calcolo della velocità di ﬁltrazione glomerulare (VFG) E' ormai dimostrato che per la determinazione della velocità di ﬁltrazione glomerulare (VFG), sono più aﬃdabili i calcoli di s@ma mediante apposite formule, rispe1o all'esecuzione della Clearance della Crea@nina. Le tre principali formule per il calcolo del VFG sono quella di Cockro\-‐Gault, quella derivata dallo studio MDRD (Modiﬁca@on of Diet in Renal Disease), specie nella versione sempliﬁcata (sMDRD), e la formula CKD-‐
EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora@on) che, elaborata nel 2009, è a1ualmente la più u6lizzata per la maggiore accuratezza specie negli al@ valori di VFG. La crea@ninemia (V.N. 0,7-‐1,3 mg/dl) da sola, non è un parametro aﬃdabile per la misura della funzione renale. Essa, infaI, in quanto prodo1a dai muscoli ed eliminata dal rene, cresce al crescere delle masse muscolari. Pertanto, un valore di 1,2 mg/dl, espressione di una normale funzione renale in un sogge1o con masse muscolari par@colarmente sviluppate, può al contrario “mascherare” una franca insuﬃcienza renale in un sogge1o con scarsa massa muscolare. Inoltre, sopra1u1o nelle fasi iniziali dell’insuﬃcienza renale, a piccoli aumen@ del valore di crea@ninemia corrispondono importan@ diminuzioni della velocità del ﬁltrato glomerulare (VFG). Per ques@ mo@vi, la valutazione della funzione renale non può basarsi solo sulla crea@ninemia, ma è necessario determinare la VFG. Il metodo classico è il calcolo della Clearance della Crea6nina (ClCr), basato sul dosaggio delle crea@nina plasma@ca, e della crea@nina urinaria delle 24 ore e determinata dalla formula: Il limite della aﬃdabilità del valore della clearance misurata in laboratorio risiede nell’alta probabilità di un errore pre-‐anali@co da parte del paziente (inadeguata raccolta delle urine delle 24 ore, approssima@va determinazione del volume urinario). Quando non è possibile o risulta poco aﬃdabile la raccolta delle urine delle 24/ore da parte del paziente, o comunque per veriﬁcare l’aﬃdabilità della clearance misurata in laboratorio, è opportuno ricorrere alla s@ma della clearance tramite la formula di Cockro. Gault: 37
Nella formula sopra riportata è speciﬁcato “peso ideale” (peso ideale = BMI ideale per quadrato dell’altezza in metri), in quanto in soggeI magri od obesi la mancanza/eccesso di grasso determina un errore di s@ma. Nei soggeI normopeso può essere invece u@lizzato il peso reale. Sia per la clearance misurata in laboratorio, sia per la clearance calcolata tramite la formula di Cockrov, è opportuno, per una s@ma più corre1a, normalizzare il valore a 1,73 mq di superﬁcie corporea (SC): Esiste un’altra formula per il calcolo della clearance (MRDR), più semplice rispe1o alla Cockrov, in quanto non vi compaiono il peso e l’età, che fornisce dire1amente una s@ma del GRF già rapportata a 1,73 mq di superﬁcie corporea: dove eGRF é espresso in ml/min, la Crea@ninemia in mg/dl e l’età in anni. La MDRD sempliﬁcata (sMDRD) è una formula aﬃdabile (a parte gravide ed anziani) perché non è inﬂuenzata dai da@ antropometrici e dalla variabilità della massa muscolare o lipidica. Inoltre il VFG calcolato è già rapportato alla superﬁcie corporea, quindi non richiede altri calcoli. Recentemente (2009) è stata sviluppata una evoluzione della formula sMDRD: la formula CKD-‐EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora@on), che sembra essere più accurata della sMDRD specialmente per valori di Filtrato Glomerulare eleva6. ETNIA E SESSO
CREATININA (mg/dL)
EQUAZIONE CKD-EPI
Afro-americana
Donna
Uomo
≤0.7
eGFR = 166 x (SCr/0.7)
>0.7
eGFR = 166 x (SCr/0.7)
≤0.9
eGFR = 163 x (SCr/0.9)
>0.9
eGFR = 163 x (SCr/0.9)
≤0.7
eGFR = 144 x (SCr/0.7)
>0.7
eGFR = 144 x (SCr/0.7)
≤0.9
eGFR = 141 x (SCr/0.9)
>0.9
eGFR = 141 x (SCr/0.9)
Caucasica o altra
Donna
Uomo
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10.2 La valutazione del danno renale in funzione dell’età Studi epidemiologici mostrano un incremento della prevalenza di eGFR rido1o ed un aumento di albuminuria (ACR = rapporto albumina / crea@nina) in soggeI anziani. C’è stato un ampio dibaIto in le1eratura teso a chiarire se la riduzione del GFR o l’aumento dell’albuminuria rappresen@no una malaIa o rientrino nel ﬁsiologico invecchiamento (“normal aging”). 38
Numerosi studi mostrano anormalità patologiche associate all’età, comprenden@ sclerosi glomerulare, atroﬁa tubulare e sclerosi vascolare. La causa di questa associazione non è chiara ma è stato ipo@zzato riﬂe1a l’esito di dispara@ processi come malaIe vascolari o senescenza. Indipendentemente dalla causa, sembra comunque esserci, nelle persone anziane con rido1o ﬁltrato o aumentata ACR, un incremento dl rischio, e per questa ragione noi consideriamo aﬀeI da malaIa renale cronica (CKD) tuI gli individui con persistente riduzione di GFR o aumentata albuminuria. Il confronto dell’importanza del rischio rispe1o ad individui più giovani è complicato. Come per altri fa1ori di rischio CV, il rischio assoluto sembra essere più alto negli individui più anziani rispe1o ai più giovani, ma il rischio rela@vo appare essere più basso. E’ in oltre da segnalare che individui anziani sani non hanno necessariamente un rido1o GFR, pertanto, benché ci si possa aspe1arsi un certo declino del ﬁltrato, livelli inferiori a 60 ml/min/1.73 m2 in individui senza comorbilità sono da considerarsi un’eccezione. 10.3 Determinazione dell’albuminuria L’albumina plasma@ca è normalmente ﬁltrata in basse quan@tà dal glomerulo e riassorbita per oltre il 99% dalle cellule del tubulo contorto prossimale. Con il termine albuminuria si intende la presenza di albumina nell’urina, a prescindere dall’en@tà della concentrazione. In condizioni ﬁsiologiche, stabili e a riposo, l’albumina è presente nell’urina solo in tracce, cioè in concentrazioni ≤10 mg/L. Per molto tempo, l’albuminuria è stata classiﬁcata in funzione della concentrazione: !
0-‐29 mg/die normoalbuminuria, 30-‐299 mg/die microalbuminuria, ≥300 mg/die macroalbuminuria (albuminuria clinica, overt nephropathy). 10.3.1 Deﬁnizione e determinazione della microalbuminuria E’ deﬁnita microalbuminuria un’escrezione urinaria di albumina compresa tra 20 e 200 μg/min pari a 30-‐300 mg/24 ore, valore non rilevabile con i test urinari convenzionali, ma determinabile mediante test più sensibili (ELISA, RIA; immunoturbidimetria; nefelometria). Per una corre1a classiﬁcazione è necessario considerare per ogni paziente la media di tre diversi campioni urinari raccol@ in assenza di infezioni delle vie urinarie, in tre giorni non consecu@vi nell’arco di sei mesi. Le raccolte temporizzate, no1urna (overnight) o delle 24 ore, cos@tuiscono la metodica di riferimento ma per lo screening può essere valutato il rapporto albumina/crea@nina (ACR) su campioni delle urine raccolte al risveglio ma1u@no. La seguente tabella riporta la deﬁnizione di microalbuminuria in base alle diverse raccolte urinarie. Metodo
Range della “microalbuminuria”
AER (Albumin Excre@on Rate) overnight o 24h
20 – 200 μg/min ovvero 30 -‐ 300 mg/24h
ACR (Albumin to Crea@nine Ra@o)
3 -‐ 30 mg/mmol ovvero 30 -‐ 300 mg/g
Recentemente studi prospeIci hanno evidenziato che già valori di albuminuria compresi tra 10-‐ 20 μg/min ovvero 20-‐ 30 mg/24 ore si associano ad aumentato rischio cardiovascolare, so1olineando che la relazione tra albuminuria e rischio Cv è con@nua. !
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10.4 Prevalenza dell’albuminuria La microalbuminuria è riscontrata frequentemente in corso di diabete e di ipertensione arteriosa. Recentemente lo studio PREVEND ha dimostrato che la prevalenza di microalbuminuria è elevata anche nella popolazione generale. La prevalenza è risultata pari a 7.2% nell’intera popolazione studiata, 16.4% nei pazien@ diabe@ci, 11.5% nei pazien@ ipertesi e 6.6% nei soggeI non diabe@ci e non ipertesi. Inoltre una relazione pressoché lineare tra livelli di pressione arteriosa e prevalenza di microalbuminuria è stata documentata nello studio NHANES II. 10.5 Microalbuminuria: Marker di danno renale La microalbuminuria è un noto fa1ore di rischio di danno renale in corso di diabete: è un indice di nefropa@a clinica incipiente e contraddis@ngue i pazien@ a rischio di sviluppare nefropa@a conclamata. Analogamente a quanto avviene nel sogge1o diabe@co, la microalbuminuria potrebbe indicare una alterazione della barriera di ﬁltrazione glomerulare e rappresentare lo stadio iniziale di un’alterazione funzionale renale anche nell’iperteso non diabe@co. In eﬀeI i pazien@ ipertesi microalbuminurici presentano una riduzione della portata renale e un aumento delle resistenze vascolari intraparenchimali all’indagine Doppler. Inoltre anche nella popolazione generale lievi aumen@ nell’escrezione urinaria di albumina si associano a sviluppo di danno renale con riduzione del ﬁltrato glomerulare. Pertanto la microalbuminuria sembra essere un predi1ore di progressione di danno renale non solo nel paziente diabe@co ma anche nel paziente iperteso e nella popolazione generale. 10.6 Microalbuminuria: Marker di danno cardiovascolare L’associazione tra albuminuria e mortalità è stata già segnalata nella popolazione generale dagli studi Framingham, NHANES I e NHANES II. Recentemente lo studio PREVEND ha dimostrato in oltre 40.000 soggeI che il raddoppio dell’escrezione urinaria di albumina era associato a un aumento del 29% del rischio di mortalità cardiovascolare e del 12 % del rischio di mortalità da ogni causa. Nella popolazione generale la microalbuminuria si è inoltre dimostrata un predi1ore di cardiopa@a ischemica, addiri1ura indipendente dai livelli di pressione arteriosa e di colesterolemia totale. Più recentemente il ruolo della microalbuminuria come predi1ore di malaIa cardiovascolare è stato dimostrato anche in pazien@ ad alto rischio come i diabe@ci, gli ipertesi e i soggeI con cardiopa@a già nota. Lo studio LIFE, condo1o su oltre 8000 ipertesi non diabe@ci con ipertroﬁa ventricolare sinistra, ha addiri1ura dimostrato che non esiste un valore soglia di albuminuria oltre il quale si realizza il rischio di even@ cardiovascolari maggiori e di morte, ma che tale rischio aumenta progressivamente con l’aumentare dell’escrezione urinaria di albumina. La microalbuminuria è anche spesso associata alla presenza di danno d’organo subclinico in altre sedi, quali il cuore (IVS, geometria concentrica) i vasi caro@dei (aumento dello spessore in@ma-‐media) e l’encefalo (alterazioni della sostanza bianca). Inﬁne la presenza di albuminuria e riduzione del ﬁltrato glumerulare iden@ﬁca i pazien@ a maggior rischio cardiovascolare e di progressione della malaIa renale. Pertanto la microalbuminuria può essere considerata sopra1u1o un marcatore integrato di rischio cardiovascolare. Ad esempio, lo studio UKPDS ha in eﬀeI dimostrato che pazien@ con diabete @po 2 e microalbuminuria hanno una maggiore probabilità di morire per cause cardiovascolari che di sviluppare insuﬃcienza renale terminale. !
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10.7 Microalbuminuria: target terapeu6co per la reno-‐ e la cardioprotezione Da quanto emerge dalla le1eratura recente per prevenire il danno renale e cardiovascolare sembrerebbe necessario tra1are l’albuminuria come fa1ore di rischio indipendente da altri fa1ori no@. La riduzione della proteinuria è associata ad una minore incidenza di even@ cardiovascolari e ad una più lenta progressione della nefropa@a, in pazien@ diabe@ci e non diabe@ci, ma per quanto riguarda la microalbuminuria sono sta@ riporta@ risulta@ contrastan@ (come nello studio ACCOMPLISH, ROADMAP, ONTARGET). !
10.8 Conclusioni La determinazione della microalbuminuria è di grande u@lità in quanto è altamente prevalente e rappresenta un marker integrato di rischio cardiovascolare e renale. Inoltre anche le variazioni dell’albuminuria in corso di terapia sembrano poter essere considerate un indice aﬃdabile di risposta terapeu@ca e un potente predi1ore di even@ cardiovascolari e renali. !
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11. Il paziente con insuﬃcienza renale: aspeN speciﬁci di Gaetano Piccinocchi Il tra1amento appropriato ed i vari target che devono essere raggiun@ in un paziente iperteso cos@tuiscono una vera sﬁda per il MMG. Sﬁda che diventa ancora più ardua in presenza di una comorbilità come la malaIa renale cronica (MRC). Nell’iperteso la MRC è cara1erizzata da un danno endoteliale legato all’elevata pressione intraglomerulare con conseguente ispessimento delle arteriole ﬁno alla sclerosi. La nefropa@a si presenta clinicamente con una lieve-‐moderata riduzione del ﬁltrato glomerulare (GFR), spesso associata a proteinuria di basso grado e/
o microematuria ed è a lenta evoluzione. La diagnosi è clinica e si base sul riscontro di lieve-‐moderata riduzione del GFR (30–60 ml/min/1.73 m2). Non più di trenta anni fa si riteneva che l’ipertensione non determinasse complicanze renali. Oggi sappiamo che questa convinzione derivava dal fa1o che ques@ pazien@ non vivevano tanto a lungo da sviluppare complicanze renali, andando incontro a morte sopratu1o per even@ cardio-‐vascolari acu@. Il miglioramento della ges@one dei fa1ori di rischio cardio-‐vascolari e delle complicanze acute dei pazien@ ipertesi ha permesso oggi di osservare, in un numero sempre crescente di ques@ pazien@, lo sviluppo di un danno renale clinicamente rilevante. L’evoluzione del danno renale, al pari delle altre complicanze micro e macrovascolari evolve in un lungo periodo di tempo, mediamente due decenni, ed oﬀre quindi numerose opportunità di diagnosi e d’intervento terapeu@co, a1uabili a1raverso modiﬁche degli s@li di vita ed adegua@ tra1amen@ farmacologici. Nelle prime fasi dell’ipertensione l’impegno renale è pra@camente inesistente. In seguito, come segno di soﬀerenza renale, compaiono la microalbuminuria e la proteinuria che con@nueranno a cara1erizzare il decorso della malaIa ﬁno alle forme più gravi di insuﬃcienza renale. Parallelamente allo svilupparsi del danno renale, il paziente iperteso presenterà in maniera sempre più clinicamente evidente le altre complicanze micro e macrovascolari della malaIa. Il medico di medicina generale è il primo a vedere il paziente al momento della diagnosi, spesso quando ancora nessuna complicanza é in a1o, ed é il solo in grado di prendere in questo momento quelle decisioni che condizioneranno nel bene e nel male la prognosi del paziente. Questa è la fase nella quale (i nefrologi ed i cardiologi sono ancora lontani, in Ospedale) il tra1amento adeguato ed intensivo dei fa1ori di rischio e delle complicanze dell’ipertensione è in grado di o1enere i migliori risulta@. Questa è la fase nella quale l’a1uazione di misure terapeu@che eﬃcaci è in grado di prevenire o almeno rallentare il rendersi evidenze delle complicanze della malaIa; più tardi il rendersi evidente delle complicanze richiederà l’intervento dello specialista. Purtroppo il tra1amento del paziente in queste fasi, seppure opportuno e con possibilità ancora eﬃcaci di intervento, perme1e solo un “contenimento” clinico della complicanza ormai presente e non una sua prevenzione. Risulta evidente quindi che chi vede per primo il paziente a rischio di sviluppare una MRC o addiri1ura prima che questa si manifes@, e cioè il MMG, é colui che ha le maggiori possibilità di essere eﬃcace; al contrario chi ges@rà la complicanza clinica, renale o cardiovascolare che sia, potrà solo limitare danni che comunque lasceranno un segno importante. Per quanto aIene alla terapia an@pertensiva in un paziente con danno renale bisogna ricordare che diversi studi hanno valutato la possibilità che diﬀeren@ classi di farmaci abbiano eﬀeI proteIvi cardiovascolari e renali non totalmente collega@ alla loro capacità di abbassare i valori pressori. Gli ACE-‐inibitori possono avere par@colari vantaggi, al di là di quella del controllo della pressione, nella riduzione degli even@ 42
cardiovascolari e renali. Ques@ farmaci ed i bloccan@ dei rece1ori dell’angiotensina II diminuiscono la proteinuria e ritardano il grado di progressione dell’insuﬃcienza renale. L’eﬀe1o reno-‐proteIvo di ques@ farmaci, comparato agli altri farmaci an@pertensivi, è meno evidente a livelli pressori più bassi. Va rimarcato inoltre che il paziente iperteso che presenta anche un danno renale si pone automa@camente tra i pazien@ deﬁni@ “ad alto rischio cardiovascolare” e di conseguenza dovranno essere applicate tu1e quelle procedure, diagnos@che e terapeu@che, proprie di questa categorie di pazien@, che vanno quindi dis@n@ dai semplici soggeI ipertesi senza compromissione renale. Sono quindi raccomanda@ i seguen@ interven@ per ridurre la comparsa di even@ cardio-‐vascolari: !
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Modiﬁca degli s@li di vita dannosi (fumo, aIvità ﬁsica, peso corporeo) Pressione arteriosa (< 140 mmHg) Colesterolo LDL (<100 mg/dl) ASA ACE-‐inibitori o ARBs E’ noto come i farmaci raccomanda@ siano largamente so1oprescriI (inerzia terapeu@ca) e so1ou@lizza@; l’aderenza e la persistenza alla terapia farmacologica sono condizioni indispensabili per o1enere nella pra@ca quo@diana i risulta@ dimostra@si possibili negli studi randomizza@. I da@ disponibili mostrano una realtà ben lontana dall’ideale! In sintesi possiamo aﬀermare che i seguen@ interven@ sono auspicabili e realizzabili dire1amente dal MMG nei confron@ dei pazien@ ipertesi con danno renale: a) Valutazione sistema@ca del danno renale (albuminuria e GFR s@mato); b) Veriﬁca periodica degli elemen@ essenziali della propria aIvità professionale (individuazione tra i propri pazien@ ipertesi quelli con danno renale, registrazione e controllo dei fa1ori di rischio per la progressione della nefropa@a); c) Miglioramento dell’aderenza e della persistenza terapeu@ca; d) Riduzione delll’inerzia terapeu@ca. Quando richiedere l’ecografia renale (da PNLG)!
Offrire l’ecografia renale a tutti i pazienti affetti da malattia renale cronica (MRC) che:!
✓ abbiano MRC progressiva (riduzione di eGFR >5 ml/min/1.73 m2 in un anno o >10 ml/min/1.73 m2 in
5 anni) o MRC in stadio 3, 4 o 5.!
✓ abbiano micro o macroematuria!
✓ abbiano sintomi di ostruzione del tratto urinario!
✓ abbiano una storia familiare di rene policistico ed eta superiore a 20 anni!
✓ siano considerati dal nefrologo soggetti che richiedono una biopsia renale!
I pazienti con MRC e ipertensione resistente ai farmaci dovrebbero sottoporsi a ulteriori indagini, tra cui
eco-color-doppler delle arterie renali (per confermare una stenosi dell’arteria renale l’esame angiografico
rimane il gold standard).
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Quando richiedere la consulenza nefrologica (da PNLG)!
✓ MRC in stadi 3b, 4 e 5 (con e senza diabete)!
✓ proteinuria (ACR ≥30 mg/nmol, approssimativamente equivalente a PCR ≥ 50 mg/nmol o escrezione
urinaria di proteine ≥ 0,5 g/24 ore) o ematuria, a meno che la proteinuria non sia già stata attribuita al
diabete e quindi sia stata adeguatamente trattata!
✓ riduzione rapida di eGFR (>5 ml/min/1,73 m2 in un anno o >10 ml/min/1,73 m2 in 5 anni)!
✓ soggetti che abbiano, o si sospetta abbiano, cause genetiche di MRC
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Al momento della pianiﬁcazione del deferimento allo specialista, è necessario prendere in considerazione le comorbilita del paziente e i suoi desideri. I soggeI con MRC e ostruzione urinaria dovrebbero essere deferi@ ai servizi urologici, a meno che non sia necessario un intervento medico di urgenza (per esempio tra1amento dell’iperkaliemia, uremia grave, acidosi o sovraccarico di liquidi). L’ ipertensione che rimane scarsamente controllata nonostante l’uso di almeno 4 an@pertensivi, tra cui un diure@co, somministra@ a dosi terapeu@che e i soggeI con sospe1a stenosi dell’arteria renale dovrebbero essere invia@ preferenzialmente ad un centro specialis@co per l’ipertensione. !
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12. Il paziente con diabete mellito: aspeN speciﬁci di Gerardo Medea L’ipertensione arteriosa è una comorbilità comune del diabete. Colpisce la maggior parte dei soggeI diabe@ci (circa l’80-85%) con una prevalenza che dipende dal @po di diabete, dall’età, dall’etnia e dalla presenza di obesità. L’ipertensione è, inoltre, un fa1ore di rischio maggiore per lo sviluppo di patologia cardiovascolare e complicanze microvascolari. Nel diabete @po 1 è spesso la conseguenza di una nefropa@a so1ostante, mentre nel diabete @po 2 coesiste con altri fa1ori di rischio cardiometabolico ed è spesso già presente alla diagnosi. Lo screening e la diagnosi dell’ipertensione nel diabete non diﬀeriscono da quelli di altre categorie di soggeI a rischio. 12.1 ObieNvi terapeu2ci Un obieIvo pressorio < 130/80 mmHg è raccomandato dalla maggior parte delle più recen@ linee-‐guida. Studi clinici randomizza@, infaI, hanno dimostrato nei soggeI diabe@ci gli eﬀeI posi@vi (riduzione degli even@ coronarici, ictus e nefropa@a) dell’abbassamento dei valori pressori a < 130 mmHg per la sistolica e < 80 mmHg per la diastolica (1,2,3,4). I risulta@ degli studi HOT (Hypertension Op@mal Treatment) e UKPDS 38 (UK Prospec@ve Diabetes Study) supportano la raccomandazione di un livello target di pressione diastolica di 80 mmHg. Entrambi gli studi, infaI, hanno dimostrato una riduzione delle complicazioni micro-‐ e macrovascolari e della mortalità cardiovascolare e diabete-‐correlata nei pazien@ con pressione diastolica di circa 80 mmHg. Le evidenze per un livello desiderato di pressione sistolica < 130 mmHg sono meno for@ e derivano da studi prospeIci di coorte (5) e dagli studi ABCD (posi@vo per ABCD “normotesi”, ma non ipertesi). L’obieIvo pressorio di 140/90 mmHg è raccomandato dalle più recen@ linee guida ESH/ESC, sulla base dei risulta@ degli studi clinici randomizza@ più recen@ (ACCORD) e sull’evidenza che anche negli studi preceden@ il livello “ideale” < 130 mmHg non era stato mai raggiunto. 12.2 Terapia comportamentale Sebbene non esistano studi controlla@ su dieta ed esercizio ﬁsico nel tra1amento dell’ipertensione arteriosa nelle persone aﬀe1e da diabete, tali misure (dieta iposodica, riduzione del peso corporeo nei soggeI sovrappeso, esercizio ﬁsico aerobico regolare, moderata restrizione dell’apporto alcolico, riduzione dell’apporto di caﬀeina, aumento dell’assunzione di fru1a e vegetali) si sono dimostrate eﬃcaci nel ridurre i valori pressori nei soggeI non diabe@ci (6). Inoltre, queste strategie non farmacologiche possono modiﬁcare posi@vamente la glicemia e l’asse1o lipidico. I loro eﬀeI sugli even@ cardiovascolari non sono, peraltro, ben documenta@. 12.3 Terapia farmacologica L’obieIvo primario è il raggiungimento del target pressorio indipendentemente dalla classe di farmaci u@lizzata. InfaI, numerosi studi hanno dimostrato che la riduzione dei livelli di pressione arteriosa ha di per sé un importante eﬀe1o cardioproteIvo a prescindere dalla classe di farmaci u@lizzata per raggiungerlo (4,5,7). Nella scelta della terapia an@pertensiva è opportuno preferire classi di farmaci di dimostrata eﬃcacia nel ridurre gli even@ cardiovascolari: ACE-‐inibitori, ARB, diure@ci, calcioantagonis@ e beta-‐bloccan@. È, inoltre, indispensabile considerare se il paziente abbia comorbilità che rappresen@no una speciﬁca indicazione all’u@lizzo/esclusione di una par@colare classe di farmaci an@pertensivi come so1olineato dalle linee-‐guida NICE/BHS (Na@onal Ins@tute for Health and Clinical Excellence/Bri@shHypertension Society) e da quelle australiane. Vi è ancora incertezza sulla classe di farmaci an@pertensivi da u@lizzare come farmaci di 45
prima scelta. InfaI, i numerosi studi che hanno paragonato classi diverse di farmaci an@pertensivi su endpoint cardiovascolari presentano spesso limi@ metodologici e diﬀerenze nei livelli pressori o1enu@ che, se pur minime, possono, almeno in parte, gius@ﬁcare variazioni nella loro eﬃcacia cardioproteIva. La maggior parte delle linee-‐guida consiglia di u@lizzare i farmaci che bloccano il sistema renina-‐
angiotensina (ACEinibitori o ARB) come farmaci di prima scelta (NICE, ESH/ESC [European Society of Hypertension/European Society of Cardiology]) o tra i farmaci di prima scelta (linee-‐guida canadesi, ADA). InfaI, alcuni studi (8,9) hanno dimostrato un’importante riduzione nella mortalità cardiovascolare e negli even@ cardiovascolari non fatali e per gli ACE-‐inibitori una loro eﬃcacia nella prevenzione primaria della nefropa@a diabe@ca. Diure@ci @azidici e calcioantagonis@ vengono propos@ come farmaci di seconda scelta (NICE) o tra i farmaci di prima scelta (linee-‐guida canadesi) sulla base dei risulta@ del so1ostudio ALLHAT, condo1o in soggeI diabe@ci. Tale studio, infaI, non ha rilevato diﬀerenze signiﬁca@ve nell’incidenza di even@ coronarici fatali e infarto non fatale in soggeI diabe@ci tra1an@ con terapia iniziale con ACE-‐inibitore o calcioantagonista o diure@co (clortalidone)(10). Le linee-‐guida dell’ADA precisano che se il ﬁltrato glomerulare s@mato è < 30 ml/min il diure@co @azidico va sos@tuito con un diure@co dell’ansa. La discussione rela@va al farmaco di prima scelta è in parte accademica in considerazione del fa1o che nel sogge1o diabe@co il raggiungimento del target terapeu@co è arduo e richiede quasi sempre una terapia d’associazione. La terapia di associazione prevede la combinazione di farmaci di prima scelta. In accordo con le linee-‐guida ESH/ESC 2013 le associazioni raccomandate nei soggeI in terapia con ACE-‐inibitore o ARB sono con il diure@co e/o il calcioantagonista. Le linee-‐guida ESH/ESC sconsigliano la combinazione diure@co @azidico/beta-‐bloccante per il rischio di peggioramento del controllo metabolico. Non è raccomandata l’associazione ACE-‐inibitore e ARB sulla base dei risulta@ del recente studio ONTARGET, che ha mostrato un deterioramento della funzionalità renale e un maggior ricorso alla dialisi nei pazien@ tra1a@ con la combinazione rispe1o ai pazien@ in monoterapia (12). Qualora la triplice terapia con ACE-‐ininitore/ARB, diure@co e calcioantagonista non sia suﬃciente al raggiungimento dell’obieIvo terapeu@co sarà necessario aggiungere altri farmaci an@pertensivi, come beta-‐bloccan@, alfa-‐bloccan@ e risparmiatori di potassio. Ques@ ul@mi, come so1olineato dalle linee-‐guida NICE/BHS, vanno u@lizza@ con cautela nei pazien@ in tra1amento con farmaci che bloccano il sistema renina-‐angiotensina per il rischio di iperpotassiemia. In pazien@ resisten@ a una terapia mul@pla, dovrebbe essere presa in considerazione la valutazione di un’ipertensione secondaria. Il monitoraggio degli eﬀeI della terapia an@ipertensiva nel diabete non diﬀerisce da quello di altre categorie di soggeI. Bibliograﬁa 1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT Jr, Roccella EJ. The seventh report of the Joint Na@onal Commi1ee on Preven@on, Detec@on, Evalua@on, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560-2572 46
2. UK Prospec@ve Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complica@ons in type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317:703-713. 3. Hansson L, ZancheI A, Carruthers SG, Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, Menard J, Rahn KH, Wedel H, Westerling S, HOT Study Group. Eﬀects of intensive blood-‐pressure lowering and low-‐dose aspirin in pa@ents with hypertension: principal results of the Hypertension Op@mal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998;351:1755-1762. 4. Adler AI, Stra1on IM, Neil HA, Yudkin JS, Ma1hews DR, Cull CA, Wright AD, Turner RC, Holman RR. Associa@on of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complica@ons of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospec@ve observa@onal study. BMJ 2000;321:41-419. 5. Orchard TJ, Forrest KY, Kuller LH, Becker DJ; Pi1sburgh Epidemiology of Diabetes Complica@ons Study. Lipid and blood pressure treatment goals for type 1 diabetes: 10-year incidence data from the Pi1sburgh Epidemiology of Diabetes Complica@ons Study. Diabetes Care 2001;24:1053-9. 6. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, Obarzanek E, Conlin PR, Miller ER 3rd, Simons-‐Morton DG, Karanja N, Lin PH, DASH-‐Sodium Collabora@ve Research Group. Eﬀects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3-10. 7. ADVANCE Collabora@ve Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in pa@ents with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-2572. 8. Heart Outcomes Preven@on Evalua@on Study Inves@gators. Eﬀects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-‐HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-259. 9. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, Devereux RB, Beevers G, de Faire U, Fyhrquist F, Julius S, Kjeldsen SE, Kris@ansson K, Lederballe-‐Pedersen O, Nieminen MS, Omvik P, Oparil S, Wedel H, Aurup P, Edelman J, Snapinn S. Cardiovascular morbidity and mortality in pa@ents with diabetes in the Losartan Interven@on For Endpoint reduc@on in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359:1004-1010. 10. ALLHAT Oﬃcers and Coordinators for the ALLHAT Collabora@ve Research Group. Major outcomes in high-‐risk hypertensive pa@ents randomized to angiotensin-‐conver@ng enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diure@c: the An@hypertensive and Lipid-‐Lowering Treatment to Prevent Heart A1ack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-2997. 11. ALLHAT Collabora@ve Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive pa@ents randomized to doxazosin vs. chlorthalidone: the An@hypertensive and Lipid-‐Lowering Treatment to Prevent Heart A1ack Trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1967-1975. 12. Mann J, Schmieder RE, McQueen M, Dyal L, Schumacher H, Pogue J, Wang X, Maggioni A, Budaj A, Chaithiraphan S, Dickstein K, Keltai M, Metsärinne K, Oto A, Parkhomenko A, Piegas LS, Svendsen TL, Teo KK, Yusuf S on behalf of the ONTARGET inves@gators. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study): a mul@centre, randomised, double-‐blind, controlled trial. Lancet 2008;372:547-553. !
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13. Il paziente con coronaropa2a: aspeN speciﬁci di Bruno Guillaro e MaAeo Laringe L’ipertensione arteriosa é uno dei più importan@ fa1ori di rischio cardiovascolare essendo stata dimostrata mediante studi epidemiologici una relazione dire1a tra valori pressori ed incidenza di even@. Nei pazien@ ipertesi, il rischio di complicanze cardiovascolari è inﬂuenzato dall’età e da fa1ori di rischio coesisten@: dislipidemia, insulino-‐resistenza e diabete più frequen@ rispe1o al paziente normoteso. Il rischio di complicanze coronariche nell’ipertensione arteriosa è anche inﬂuenzato dalla presenza di danno d’organo a livello cardiaco e vascolare, iden@ﬁcabile come ipertroﬁa ventricolare sinistra (IVS) (presente, in ques@ pazien@, con una percentuale che varia dal 15% al 55% a seconda della popolazione esaminata), placche aterosclero@che ed albuminuria. Purtroppo, però, la diagnosi di cardiopa@a ischemica nel paziente iperteso é resa più diﬃcile dal fa1o che ques@ pazien@ spesso lamentano dolori toracici, anche in assenza di coronaropa@a e dalla circostanza che l’ele1rocardiogramma dei pazien@ ipertesi spesso presenta alterazioni della fase di ripolarizzazione, generalmente correlate alla ipertroﬁa del ventricolo sinistro, che rendono diﬃcile interpretare eventuali modiﬁcazioni di @po ischemico indo1e dall’esercizio ﬁsico. Per questa ragione, in mol@ casi, il classico ECG da sforzo produce risulta@ non facilmente interpretabili ed é necessario ricorrere ad altre metodiche provoca@ve o di immagine (eco da sforzo, eco-‐dobutamina, eco-‐dipiridamolo, scin@graﬁa da sforzo, TC o RM delle coronarie). Tu1avia, anche se presenta delle limitazioni nel paziente iperteso, il classico ECG da sforzo man@ene un elevato potere prediIvo nega@vo. Ciò signiﬁca che un risultato indiscu@bilmente nega@vo del test ci consente di escludere la presenza di una coronaropa@a con un notevole margine di sicurezza. 13.1 Quando e come avviare l’iter diagnos2co Quando ricercare una coronaropa@a in un paziente iperteso? In realtà, non tuI i pazien@ ipertesi devono essere so1opos@ ad un test da sforzo: i cos@ sarebbero proibi@vi e, date le dimensioni epidemiologiche della patologia, non sarebbe possibile soddisfare una richiesta di esami di elevate proporzioni. L’iter diagnos@co andrebbe avviato: 1. nei pazien@ sintoma@ci per precordialgie di dubbia interpretazione; 2. nei pazien@ asintoma@ci ma a rischio moderato o elevato di coronaropa@a. !
Il Medico di Medicina Generale può svolgere un ruolo cruciale nell’iden@ﬁcare tempes@vamente ques@ pazien@ per poi avviarli al percorso diagnos@co che, necessariamente, si svolgerà in ambito specialis@co. Una fase cruciale é rappresentata dalla deﬁnizione del proﬁlo di rischio del paziente. Il primo passo consiste nell’applicare un algoritmo valuta@vo come quello proposto dalle linee guida europee ed ado1ato dalla a1uale versione della nota 13 (SCORE). Sono tu1avia da considerare ad alto rischio anche i pazien@ che presentano valori pressori molto eleva@ (PAS ≥ 180 mmHg e/o PAD ≥ 110 mmHg), i diabe@ci, i pazien@ con danno d’organo manifesto o con danno d’organo subclinico. A tale proposito segnaliamo l’importanza di ricercare i segni dell’ipertroﬁa del ventricolo sinistro all’ECG, la presenza di albuminuria o una compromissione signiﬁca@va della funzione renale valutata mediante le formule per la s@ma del GRF (vedi anche il capitolo 10), tu1e metodiche alla portata del Medico di Medicina Generale. 48
I pazien@ che possono essere classiﬁca@ come a basso rischio non necessitano di ulteriori accertamen@ ﬁnalizza@ alla ricerca della malaIa coronarica (1). I pazien@ a rischio intermedio o a rischio elevato (oltre che nei pazien@ sintoma@ci) andranno so1opos@ all’ECG da sforzo. In caso di test massimale nega@vo non si procede ad ulteriori indagini. In caso di test posi@vo, non interpretabile od ambiguo, si procederà alla valutazione con una metodica di immagine (1). 13.2 I target pressori da raggiungere Fino a qualche anno fa le linee guida internazionali raccomandavano di ridurre la pressione arteriosa a meno di 130/80 mmHg nei pazien@ ad alto rischio cardiovascolare tra cui sono ovviamente compresi i pazien@ con coronaropa@a. Le recen@ linee guida della società europea dell’ipertensione (2) hanno rivisto questa indicazione alla luce di una rivalutazione delle evidenze disponibili che suggeriscono come nei pazien@ coronaropa@ci e, sopra1uto, in quelli che hanno subito un infarto del miocardio, ridurre la pressione arteriosa al di so1o di 130/80 mmHg non comporta alcun beneﬁcio o addiri1ura determina un aumento degli even@ cardiovascolari. Alla luce di queste considerazioni nei pazien@ ipertesi con cardiopa@a ischemica si consiglia di iniziare il tra1amento per valori di pressione sistolica superiori a 140 mmHg e di raggiungere e mantenere valori compresi tra 140 e 130 mmHg. 13.3 I farmaci da preferire Nei pazien@ con cardiopa@a ischemica tuI i farmaci ipotensivi possono essere u@lizza@. Nei pazien@ con infarto miocardico recente maggiori beneﬁci sono da a1endersi da beta-‐bloccan@, ace-‐inibitori e sartani. Nei pazien@ anginosi sono da preferirsi beta-‐bloccan@ e calcio antagonis@. !
Bibgliograﬁa essenziale 1. Massimo Volpe, Bruno Trimarco, Allegra BaIstoni, Giuseppe Mancia. Raccomandazioni pra@che per la diagnosi di cardiopa@a ischemica nel paziente iperteso. Ipertensione 2013;20(1):5-‐10. 2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28): 2159-‐219 49
14. Il paziente con scompenso cardiaco: aspetti specifici.!
di Gaetano D’Ambrosio!
L’ipertensione arteriosa é uno dei più importan@ fa1ori di rischio per lo scompenso cardiaco, sopra1u1o per lo scompenso con frazione di eiezione conservata (Frazione di eiezione > 50 %). Mol@ studi hanno dimostrato che abbassare farmacologicamente i valori pressori determina una signiﬁca riduzione della incidenza di scompenso cardiaco anche nei pazien@ anziani. A tale scopo sono u@lizzabili tu1e le classi di farmaci ipotensivi con l’unica eccezione degli alfa-‐bloccan@ che sono risulta@ meno eﬃcaci (solo nello studio ALLHAT). Non vi é dubbio, quindi, che tra1are l’ipertensione con le modalità e con gli obieIvi ﬁssa@ dalle linee guida abbia una eﬃcacia preven@va nei confron@ dello scompenso. Inoltre la riduzione dei valori pressori con un tra1amento farmacologico nei pazien@ con scompenso cardiaco conclamato riduce la mortalità per cause cardiovascolari e per scompenso. !
14.1 Quali farmaci preferire nel paziente con scompenso cardiaco Nei soggeI con scompenso cardiaco a frazione di eiezione preservata, per i quali non esistono terapie che si siano dimostrate eﬃcaci nel ridurre morbilità e mortalità, l’approccio terapeu@co é basato in larga misura sul controllo dei valori pressori. A tale scopo possono essere u@lizzate tu1e le principali classi di farmaci ipotensivi, compresi i calcio antagonis@ non diidropiridinici (verapamil, dil@azem), anche se l’impiego di ques@ ul@mi deve essere molto prudente e con dosaggi bassi. Assai recentemente lo studio TOPCAT ha dimostrato che l’aggiunta di un piccola dose di spironola1one (25 mg) al tra1amento con diure@ci, betabloccan@, ACE-‐inibitori e ARBS ha rido1o signiﬁca@vamente le ospedalizzazioni per scompenso rispe1o al placebo. Nei pazien@ con scompenso cardiaco e frazione di eiezione rido1a (FE < 40-‐45%) la compromissione della funzione di pompa determina spesso una riduzione dei valori pressori che tendono a mantenersi nel range di normalità anche quando il paziente proviene da un passato di ipertensione arteriosa. Inoltre, i farmaci abitualmente u@lizza@ per il tra1amento dello scompenso, ace-‐inibitori (o sartani), beta bloccan@, diure@ci, an@-‐aldosteronici, hanno tuI un eﬀe1o ipotensivo. Il problema, quindi, si pone nei casi in cui, nonostante un tra1amento farmacologico oImizzato per lo scompenso, permangono valori pressori eleva@. La ges@one di ques@ pazien@ non trova signiﬁca@ve evidenze in le1eratura in quanto la maggior parte dei trials sui farmaci ipotensivi sono stato condoI escludendo i pazien@ con scompenso cardiaco. Secondo le più recen@ linee guida, sono possibili le seguen@ opzioni: •
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u@lizzo precoce dei diure@ci (1) aggiunta di un calcio-‐antagonista diidropiridinico (amlodipina o felodipina) iniziando con bassi dosaggi (2,3,4,5) I calcio antagonis@ ad azione inotropa nega@va (i non-‐diidropiridinici dil@azem e verapamil) devono essere evita@ nel paziente iperteso con scompenso cardiaco ma sono ritenu@ generalmente sicuri nei pazien@ con frazione di eiezione preservata. 50
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14.2 Gli obieNvi pressori Le linee guida americane (5) indicano un target inferiore a 130/80 mmHg. Le linee guida europee sullo scompenso cardiaco (3) e le linee guida europee sull’ipertensione (6) sostengono che i target pressori raccomanda@ dalle linee guida della ipertensione sono applicabili anche ai pazien@ con scompenso sia con funzione sistolica compromessa sia con funzione sistolica conservata e che è vantaggioso ridurre i valori pressori a < 140 mmHg !
Bibliograﬁa essenziale 1. NICE. Hypertension: Evidence Update March 2013. h1p://www.nice.org.uk 2. CHEP. The 2013 canadian hypertension educa@on program recommenda@ons. h1p://
www.hypertension.ca/en/chep 3. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collabora@on with the Heart Failure Associa@on (HFA) of the ESC. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J. 2012; 33: 1787–1847 4. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper EK, Levy WC, Masoudi FA, McBride PE, McMurray JJ, Mitchell JE, Peterson PN, Riegel B, Sam F, Stevenson LW, Tang WH, Tsai EJ, Wilkoﬀ BL; American College of Cardiology Founda@on; American Heart Associa@on Task Force on Prac@ce Guidelines. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Founda@on/American Heart Associa@on Task Force on Prac@ce Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2013 Oct 15;62(16):e147-‐239. 5. Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, Collins SP, Ezekowitz JA, Givertz MM, Klapholz M, Moser DK, Rogers JG, Starling RC, Stevenson WG, Tang WHW, Teerlink JR, Walsh MN. Execu@ve Summary: HFSA 2010 Comprehensive Heart Fail-‐ ure Prac@ce Guideline. J Card Fail 2010;16:475e539. 6) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2013; 34(28): 2159-‐219 !
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15 Il paziente con patologia polmonare: aspeN speciﬁci di Germano BeAoncelli Nell’ambito delle patologie croniche le malaIe respiratorie cos@tuiscono un’ampia gamma di condizioni cliniche spesso molto gravi. Dal punto di vista epidemiologico le malaIe repiratorie croniche più rilevan@ comprendono: l’asma bronchiale allergico e non allergico, la BPCO, le malaIe respiratorie professionali, le rini@ allergiche e non allergiche, le rinosinusi@, la sindrome delle apnee no1urne e l’ipertensione polmonare. L’elevata prevalenza nella popolazione generale dell’ipertensione arteriosa facilita la frequente concomitanza di tale condizione con una patologia respiratoria. Nei pazien@ aﬀeI da asma e BPCO, che cos@tuiscono rispeIvamente circa il 5-‐6% della popolazione, è stato riscontrato un’aumento del rischio di ipertensione arteriosa rispe1o alla popolazione generale (1,2). La BPCO in par@colare, specie nelle forme più gravi, sembra cos@tuire un fa1ore di rischio indipendente per l’insorgenza di ipertensione arteriosa. Non sembra invece che l’ipertensione in sé compor@ un aumentato rischio di patologie respiratorie, mentre in alcuni casi vi è una condivisione di fa1ori di rischio associa@ come il fumo di tabacco o l’età. Nei pazien@ BPCO l’ipertensione arteriosa dovrebbe essere tra1ata secondo le raccomandazioni abituali. Nei pazien@ ipertesi la BPCO dovrebbe essere tra1ata secondo le usuali indicazioni. Le apnee no1urne rappresentano una frequente causa di ipertensione resistente (vedi anche il capitolo 8) e l’adeguato tra1amento (CPAP) può migliorare notevolmente il livelli pressori. Nei pazien@ con ipertensione arteriosa e comorbidità respiratoria, talora la scelta del tra1amento può non essere semplice e comportare qualche problema. Nei pazien@ in terapia con Ace-‐inibitori l’insorgenza di tosse non è rara e forse anche so1os@mata, manifestandosi secondo alcuni autori nell’11% dei tra1a@ (3). Tale eﬀe1o avverso è più raro con l’uso dei sartani, ma in ogni caso, se si è interro1o l’ACE inibitore a causa della tosse, è meglio evitare l’impiego successivo di un sartano. La tosse da ACE-‐inibitori non si accompagna ad un aumento del broncospasmo e cessa in pochi giorni dalla sospensione, anche se in alcuni casi può richiedere un “wash-‐out” ﬁno a qua1ro seImane. I β-‐bloccan@ sono farmaci importan@ per il tra1amento di talune gravi patologie cardiovascolari. Essi hanno indicazione anche nel paziente iperteso, specialmente se ques@ associa una condizione di scompenso cardiaco o di cardiopa@a ischemica. A diﬀerenza di quanto ritenuto in passato, tali farmaci possono oggi essere u@lizza@, se necessario, nei pazien@ con asma e BPCO, anche se anziani. I β-‐bloccan@ possono certamente aumentare la reaIvità bronchiale e indurre broncospasmo, facendo emergere un primo episodio di asma bronchiale o peggiorando una condizione già nota. Tale rischio esiste anche per i topici, come i colliri. Tu1avia non somministrare ques@ farmaci, quando indicato, può esporre i pazien@ al rischio di morte. Si dovrà dare la preferenza ai β-‐bloccan@ cardioseleIvi (bisoprololo, nebivololo, metoprololo, carvedilolo) e si inizierà comunque con dosi basse evitando di raggiungere i dosaggi più eleva@. Va ricordato che la terapia di fondo dell’asma bronchiale, a par@re dal 2° stadio GINA di gravità è rappresentata dagli steroidi inalatori, farmaci che non comportano problemi in caso di concomitante ipertensione arteriosa. In alterna@va all’uso di un betabloccante seleIvo e se neanche esso viene tollerato, si può ricorrere all’uso di calcioantagonis@ non diidropiridinici. 52
I β2-‐s@molan@ e gli an@colinergici a breve ed a lunga durata d’azione hanno un ruolo importante sia per la cura dell’asma che della BPCO. Secondo un recente studio canadese, nei pazien@ anziani con BPCO il rischio di even@ avversi cardiaci è simile con l’impiego di an@colinergici a lunga durata d’azione o di beta agonis@ inalatori a lunga durata d’azione (4). Una volta stabilita l’indicazione al tra1amento, è pertanto essenziale un a1ento controllo del quadro cardiologico del paziente e degli eventuali fa1ori di rischio associa@, come la presenza di ipertensione arteriosa. !
Bibliograﬁa essenziale 1. Cazzola M, Calze1a L, Be1oncelli G, Cricelli C, Romeo F, Matera MG, Rogliani P. Cardiovascular disease in asthma and COPD: a popula@on-‐based retrospec@ve cross-‐sec@onal study Respir Med. 2012 Feb;106(2):
249-‐56. 2. Cazzola M, Calze1a L, Be1oncelli G, Novelli L, Cricelli C, Rogliani P. Asthma and comorbid medical illness. Eur Respir J. 2011 Jul;38(1):42-‐9 3. Sripal Bangalore Angiotensin-‐Conver@ng Enzyme Inhibitor Associated Cough:Decep@ve Informa@on from the Physicians' Desk Reference The American Journal of Medicine (2010) 123, 1016-‐1030). 4. Gershon A, Croxford R, et al. Cardiovascular safety of inhaled long-‐ac@ng bronchodilators in individuals with chronic obstruc@ve pulmonary disease. JAMA Intern Med. 2013 Jul 8;173(13):1175-‐85. ). !
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16. Il ruolo del genere e dell’etnia di Guido Sampaolo 16.1 Diﬀerenze legate all’etnia L'ipertensione è più frequente negli adul@ di razza nera (32%) piu1osto che di razza bianca (23%) o ispanici (23%) e anche la morbilità e la mortalità ad essa correlate sono maggiori nei neri. La seguente tabella evidenzia le diﬀerenze per razza/gruppo etnico stra@ﬁcate in rapporto al sesso. !
Razza e gruppo etnico
Prevalenza, % (ES)
Prevalenza in relazione
all'età,* % (ES)
Popolazione stimata, n (ES)†
Neri non ispanici!
Uomini Donne
28,4 (1,4)!
29,9 (2,0) 27,3 (1,5)
32,4 (1,1)!
34,0 (1,6) 31,0 (1,0)
5672 (427)!
2664 (209)!
3008 (252)
Bianchi non ispanici!
Uomini Donne
24,6 (1,0)!
25,6 (1,3) 23,8 (1,1)
23,3 (0,7)!
25,4 (1,2) 21,0 (0,9)
34697 (2746)!
17259 (1642) 17438 (1334)
Ispanici!
Uomini Donne
14,3 (1,3)!
14,6 (1,4) 14,0 (1,3)
22,6 (0,8)!
23,2 (1,1) 21,6 (1,0)
1143 (124)!
604 (68) 539 (66)
Totale‡!
Uomini‡ Donne‡
24,0 (0,9)!
24,7 (1,2) 23,4 (0,9)
24,2 (0,6)!
25,9 (1,0) 22,2 (0,8)
43186 (2427)!
21287 (1490) 21900 (1238)
*Dati aggiustati per età in riferimento alla popolazione civile, non istituzionalizzata, del 1990!
†In migliaia!
‡Sono compresi anche razze e gruppi etnici non mostrati separatamente!
ES=errore standard!
Adattata da Burt VL, et al. :"Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the Third National Health and
Nutrition Examination Survey 1988-1991". Hypertension 25(3):305-313, 1995.
!
Un documento del George Ins@tute for Interna@onal Health, pubblicato nel 2005 (1), mostra che l'ipertensione è rela@vamente più comune fra le popolazioni dell’ Asia piu1osto che in Australia. Un aumento 10mmHg nella pressione sanguigna sistolica è associato con un rischio maggior 72% di avere uno stroke emorragico nei gruppi Asia@ci, rispe1o a 49% in Australia ed in Nuova Zelanda. I da@ suggeriscono che la prevalenza dell’ipertensione sia più alta in mol@ Paesi asia@ci che in Australia. Dal documento risulta che il 28% della popolazione Cinese è aﬀe1o da ipertensione, rispe1o al 19% della popolazione Australiana. Si s@ma che in India e nel Giappone le percentuali di prevalenza dell’Ipertensione siano ancora più alte. In Asia, l’Ictus è proporzionalmente più comune dei Paesi occidentali; in Cina l’ictus è più comune della coronaropa@a. L’ictus emorragico è proporzionalmente più comune in Asia che nelle società occidentali. Da un’analisi ad hoc dei da@ dello studio ASCOT-‐BPLA (2) risulta che i beta-‐bloccan@ e ACE-‐inibitori sono più eﬃcaci nei bianchi e negli asia@ci che nei neri; i diure@ci, che vanno molto bene nei neri, negli asia@ci danno invece scarsa risposta; i calcio-‐antagonis@ sono invece eﬃcaci in tuI i gruppi etnici. L’appartenenza a etnie diverse determina diﬀeren@ risposte alle diﬀeren@ classi di farmaci an@ ipertensivi; è possibile pertanto prevedere in qualche misura la risposta alla terapia in base all’appartenenza etnica. 54
Non solo la razza nera va incontro all'ipertensione più frequentemente di quella caucasica; i neri americani presentano un'incidenza di ipertensione superiore ai neri d'Africa probabilmente a causa dello s@le di vita predisponente (fumo, obesità, sedentarietà, alcool, etc). Una analisi dello studio Allath (3), eﬀe1uata nei so1ogruppi dei neri con ipertensione e senza malaIa renale, indica che i diure@ci @azidici e i calcioantagonis@ (CCB) sono preferi@ agli ACE-‐inibitori come terapia iniziale in alterna@va ad un diure@co @azidico a causa della miglior eﬃcacia dei diure@ci e dei CCB nel prevenire gli even@ cardio-‐vascolari. La preferenza dei CCB su un ACE inibitore, come prima alterna@va ad un diure@co nei neri è basata sul maggior rischio di ictus, di malaIa coronarica, o della combinazione di di malaIe cardio vascolari. I da@ della Survey NHANES III mostrano che la popolazione afro-‐americana manifesta una maggiore predisposizione a sviluppare l’ipertensione arteriosa; in ques@ soggeI la malaIa ipertensiva si manifesta più precocemente che nel resto della popolazione e si sviluppa in modo più grave. Ne consegue che la popolazione di colore americana è maggiormente esposta al rischio delle conseguenze: ictus, scompenso cardiaco e cardiopa@a ischemica. L’ipertensione è la prima causa di insuﬃcienza cardiaca tra gli afro-‐
americani e, per la popolazione di colore americana, il rischio di morte per insuﬃcienza cardiaca è due volte maggiore rispe1o a quello della popolazione bianca per ciò che riguarda gli uomini, mentre per le donne esso è addiri1ura tre volte maggiore. Anche il rischio di morte in caso di a1acco cardiaco è maggiore per la popolazione di colore. 50%
Prevalenza (%)
40%
30%
20%
Uomini neri
Donne nere
Uomini bianchi
39,6% 40,5%
36,7% 36,6%
30,0%
25,2%
23,8%
20,5%
10%
0%
Donne bianche
7,6%
Ipertensione
Malattia!
cardiovascolare
9,5%
5,4% 4,7%
Diabete tipo 2
2,5% 3,2% 2,2% 1,5%
Ictus
Lo studio Inter-‐Asia (4) ha indagato la popolazione cinese di età compresa tra 35-‐74 anni valutando la presenza di almeno un fa1ore di rischio cardiovascolare compreso tra dislipidemia, ipertensione, diabete, abitudine al fumo e sovrappeso. I pun@ di forza InterAsia includono il fa1o che i risulta@ si basano su risulta@ in un grande campione rappresenta@vo della popolazione adulta cinese, che perme1e di calcolare s@me rappresenta@ve a livello nazionale. Nel complesso l’80,5%, il 45,9%, e il 17,2% degli adul@ in Cina possiedono rispeIvamente ≥ 1, ≥ 2, o ≥ 3 dei 5 fa1ori di rischio cardiovascolare indaga@ nello studio. Nel 1988 a cura del Collabora@ve Group è stato eﬀe1uato lo studio Syst-‐China (5), per valutare se il tra1amento farmacologico an@pertensivo poteva ridurre l'incidenza di ictus fatale e non fatale nei pazien@ cinesi anziani con ipertensione sistolica isolata. E’ risultato che il sesso maschile, preceden@ complicanze cardiovascolari, età avanzata, eleva@ livelli di pressione sistolica, il fumo e il diabete mellito erano 55
signiﬁca@vamente e indipendentemente correla@ con un aumento di mortalità totale o cardiovascolare, ictus e morte cardiaca. Il tra1amento farmacologico an@pertensivo, eﬀe1uato col calcioantagonista diidropiridinico nitrendipina quale farmaco di prima scelta, migliora la prognosi e riduce gli even@ cardio vascolari; il beneﬁcio è stato par@colarmente evidente nei pazien@ diabe@ci. La prevalenza dell’ipertensione arteriosa nella Cina Rurale era molto bassa negli che risalgono agli anni ’80. I da@ più recen@ (6) suggeriscono che si è avuto un rapido incremento della prevalenza dell’ipertensione nelle aree rurali cinesi. Non è dato sapere se si traI di un eﬀeIvo aumento dell’incidenza della patologia o piu1osto di una migliore conoscenza della stessa e conseguente miglioramento del riscontro diagnos@co. La prevalenza dell’ipertensione (6) è stata del 38.6% tra le donne residen@ nella provincia rurale di Liaoning. L’ appartenenza alle fasce più alte di istruzione e di reddito presenta una prevalenza di ipertensione inversamente proporzionale, dimostrando anche in questa popolazione femminile l’importanza dei fa1ori socio -‐ culturali. 16.2 Diﬀerenze legate al genere La Medicina di Genere si occupa di studiare le diﬀerenze legate al genere di appartenenza, non solo da un punto di vista anatomo-‐ﬁsiologico, ma anche delle diﬀerenze biologiche, funzionali, psicologiche, sociali e culturali, oltre che di risposta alle cure. Una serie ormai vasta di studi dimostra che la ﬁsiologia degli uomini e delle donne è diversa e tale diversità inﬂuisce profondamente sul modo in cui una patologia si sviluppa, viene diagnos@cata, curata e aﬀrontata dal paziente. Il proge1o “EU/US Gendered Innova@on in Science, Health and Medicine” consultabile sul web (7), analizzando le diﬀerenze per sesso, ha documentato la diﬀerenza di meccanismi ﬁsiopatologici nelle patologie cardiovascolari negli uomini e nelle donne aprendo la strada a migliori tecniche diagnos@che e miglior comprensione del peso dei vari fa1ori di rischio. Per quanto riguarda l’ipertensione femminile si è dimostrata più diﬃcile da controllare farmacologicamente rispe1o a quella maschile, nonostante la maggior aderenza delle donne ai proﬁli terapeu@ci e ai i controlli periodici. Gli uomini hanno una pressione mediamente più elevata rispe1o alle donne e sviluppano più precocemente malaIe cardiovascolari. !
Bibliografia
1.
Woodward M, Huxley H, Lam TH, Barzi F, Lawes CM, Ueshima H; Asia Paciﬁc Cohort Studies Collabora@on. A comparison of the associa@ons between risk factors and cardiovascular disease in Asia and Australasia. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2005 Oct;12(5):484-‐91. 2.
Dahlöf B, Sever PF, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulﬁeld M, Collins R, Kjeldsen SE, Kris@nsson A, McInnes GT, Mehlsen J, Nieminen M, A'Brien A, Östergren J, for the ASCOT inves@gators. Preven@on of cardiovascular events with an an@hypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroﬂumethiazide as required, in the Anglo-‐
Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-‐Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-‐BPLA): a mul@centre randomised controlled trial. The Lancet, Volume 366: 895 -‐ 906, 10 September 2005 3.
The ALLHAT Oﬃcers and Coordinators for the ALLHAT Collabora@ve Research Group Major Outcomes in High-‐Risk Hypertensive Pa@ents Randomized to Angiotensin-‐Conver@ng Enzyme Inhibitor or Calcium Channel Blocker vs Diure@c. JAMA. 2002;288(23):2981-‐2997. 4.
Gu D, Gupta A; Muntner P, Hu S, Duan X, Chen I, Reynolds RF, Whelton PK, He J. Prevalence of Cardiovascular Disease Risk Factor Clustering Among the Adult Popula@on of China. Results From 56
the Interna@onal Collabora@ve Study of Cardiovascular Disease in Asia (InterAsia). Circula@on. 2005 Aug 2;112(5):658-‐65 5.
Wang JG, Staessen JA, Gong L, Liu L. Chinese trial on isolated systolic hypertension in the elderly. Systolic Hypertension in China (Syst-‐China) Collabora@ve Group. Arch Intern Med. 2000 Jan 24;160(2):211-‐20. 6.
Sun Z, Zheng L, Detrano R, Zhang D, Zhang X, Xu C, Li J, Liu S, Li J, Hu D, Sun Y. The accelera@ng epidemic of hypertension among rural Chinese woman: results from Lianoing Province. Am. J. Hypertens. 2008 (Jul); 21 (7): 784-‐8. 7.
h1p://[email protected] !
57
17. L’adolescente: aspeN speciﬁci. di Giuliana Maria Giambuzzi 17.1 Introduzione L’ipertensione arteriosa primi@va essenziale dell’adolescente rappresenta un problema di crescente rilevanza nel mondo occidentale, in ragione della sua non trascurabile frequenza e delle possibili conseguenze cliniche precoci e tardive. Il MMG rappresenta una grande risorsa in quanto perme1ere di aIvare delle strategie di prevenzione, già a par@re dall’età adolescenziale, delle più importan@ patologie cronico-‐degenera@ve tra cui l’ipertensione arteriosa. !
Ruolo del MMG nella prevenzione della ipertensione giovanile!
✓ Eseguire una accurata anamnesi familiare per forme primitive e secondarie di ipertensione arteriosa !
✓ Conoscere le modalità e utilizzare strumenti adatti per una corretta rilevazione della pressione
arteriosa nell’adolescente, interpretando i valori secondo le tabelle più ampie e aggiornate !
✓ Rilevare la pressione arteriosa durante le visite di controllo annuali. !
✓ Ripetere la rilevazione in almeno tre differenti occasioni nel caso di valori indicativi di ipertensione
arteriosa o di pressione normale alta. !
✓ Acquisire l’esperienza per una prima diagnosi differenziale tra le forme primitive e secondarie, sulla
base di anamnesi, esame obiettivo, esami mirati. !
✓ Inviare a centri di riferimento i pazienti con sospetta ipertensione secondaria. !
✓ Applicare i principi della terapia dietetico-comportamentale nel trattamento delle forme primitive. !
✓ Inviare a centri di secondo livello i casi più impegnativi o non responsivi alla terapia dieteticocomportamentale. !
✓ Riprendere in carico il bambino iperteso e seguirlo in collaborazione con i centri di secondo livello.
!
17.2 Deﬁnizione e classiﬁcazione La pressione arteriosa aumenta progressivamente durante la crescita, in par@colare nel momento dell’adolescenza, quando si osserva, in corrispondenza della maturazione sessuale, un aumento della massa corporea; all’età di 17-‐18 anni vengono inﬁne raggiun@ i valori dell’adulto. Fino a tale età i valori normali di pressione variano con l’età, il sesso e l’altezza. Per tale mo@vo non è possibile iden@ﬁcare in modo univoco un valore soglia di pressione arteriosa per deﬁnire la presenza o meno di ipertensione. La seconda “Task Force” del “Na@onal Heart, Lung, and Blood Ins@tute”(1) ha determinato i cen@li di normalità della PA riferi@ al sesso, all'età (intervalli di un anno) ed alla statura (vedi tabelle in appendice). Classe pressoria
Percentile della PA sistolica e/o diastolica
Normale
< 90°
Normale alta
tra 90° e 95°!
> 120/80 mmHg indipendentemente dal valore del 90° percentile negli
adolescenti
Ipertensione stadio 1
tra 95° e 99° percentile + 5 mmHg
Ipertensione stadio 2
> 99° percentile + 5 mmHg
58
!
Questo consente una più precisa classiﬁcazione dei valori di PA poiché perme1e di tener conto della crescita corporea e dei suoi eﬀeI sulla pressione. Secondo i criteri del Fourth Report on the Diagnosis, Evalua@on, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents (3) viene deﬁnita normale una pressione arteriosa sistolica e diastolica < 90° percen@le speciﬁco per età, sesso ed altezza, mentre si parla di ipertensione arteriosa in presenza di valori di pressione sistolica e/o diastolica stabilmente > 95° percen@le, riscontra@ in almeno 3 dis@nte occasioni. Nel caso in cui si riscontrino valori di pressione arteriosa sistolica e/o diastolica > 90° ma < 95° percen@le, si parla di pressione normale-‐alta. Negli adolescen@ la presenza di valori di pressione arteriosa > 120/80 mmHg deﬁnisce una condizione di pressione normale-‐alta, anche nel caso in cui tali valori risul@no < 95°percen@le (2). 17.3 Misurazione della pressione arteriosa La misurazione della pressione arteriosa andrebbe eﬀe1uata con strumen@ e metodiche adeguate (vedi tabella seguente), ogni qualvolta si proceda ad una valutazione clinica completa dei ragazzi (2). Il metodo di misurazione della pressione arteriosa raccomandato per gli adolescen@ è quello auscultatorio; di conseguenza, nel caso in cui la presenza di ipertensione venga documentata mediante metodica oscillometrica è opportuno confermare la diagnosi ricorrendo al metodo auscultatorio (2). Alcune evidenze sembrano suggerire l’esistenza anche nell’età adolescenziale del fenomeno dell’ipertensione da camice bianco (4,5,6) e dell’ipertensione mascherata (5,6). Ciò suggerisce l’opportunità di ricorrere, ove si sospeI la presenza dell’una o dell’altra condizione, alla misurazione pressoria domiciliare e al monitoraggio ambulatorio della pressione arteriosa. Tu1avia, rispe1o ad altre popolazioni, come l’adulto, la donna o l’anziano, per il ragazzo vi sono scarse informazioni sul valore clinico dell’ automisurazione domiciliare della pressione, e sono disponibili pochissimi studi di validazione clinica di misuratori ele1ronici. !
Raccomandazioni per la misurazione della pressione arteriosa nell’ adolescente!
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✓
Paziente a riposo da almeno 5 min!
Effettuare la misurazione sul braccio non dominante!
Utilizzare un bracciale che copra almeno 2/3 del braccio!
Posizionare lo stetoscopio a livello dell’arteria brachiale prossimalmente e medialmente alla fossa
cubitale, distalmente al margine inferiore della cuffia!
✓ La cuffia deve essere gonfiata fino a 20 mmHg circa oltre la scomparsa del polso radiale, e sgonfiata
alla velocità di 2-3 mmHg/s auscultando l’arteria brachiale!
✓ La PAS è rappresentata dal primo tono di Korotkoff (comparsa del battito), la PAD è rappresentata
dalla scomparsa del battito (quinto tono di Korotkoff)!
✓ La PA dovrebbe essere rilevata almeno 2 volte in ogni occasione, e si dovrebbe considerare come
valore effettivo l’ultimo valore
!
17.4 ABPM L’uso dell’ABPM trova una collocazione importante nel monitoraggio clinico dei pazien@ ipertesi per la diagnosi di ipertensione arteriosa nell’ adolescente e per valutare l’eﬃcacia del tra1amento an@pertensivo. I valori pressori o1enu@ con l’ABPM hanno dimostrato una migliore correlazione con il danno a carico degli organi bersaglio rispe1o a misurazioni casuali (10,11). Negli adolescen@, l’ABPM è par@colarmente u@le per 59
la diagnosi di ipertensione da camice bianco e in caso di ipertensione mascherata (12,13,14). L’ ipertensione mascherata sembra essere un’indicatore prediIvo di ipertensione grave ed è stata associata a ipertroﬁa ventricolare sinistra (12, 14, 15 ) . L’ABPM (usualmente delle 24 ore) oﬀre una valutazione molto più completa rispe1o ad altre metodiche in quanto perme1e di o1enere valutazioni pressorie ripetute nel corso della normale aIvità del sogge1o; eliminare le interferenze sulla PA derivate dalla presenza di un operatore (eﬀe1o “camice bianco”); evidenziare alterazioni del ritmo circadiano che possono rappresentare il primo segnale di una modiﬁcata reaIvità vascolare (alterazioni del ﬁsiologico calo pressorio no1urno). Negli adul@ i valori di riferimento per l’ABPM sono basa@ su studi prospeIci a lungo termine che hanno messo in relazione valori pressori con mortalità e morbidità. Nei ragazzi, è molto diﬃcile, se non impossibile, validare i valori di riferimento su morbilità e mortalità a causa della bassissima incidenza di even@ clinici in questo gruppo di età. Pertanto, i valori di riferimento per l’ABPM sono sta@ individua@ sulla base della distribuzione dei valori pressori rileva@ in migliaia di ragazzi (vedi tabella in appendice) e raggruppa@ per età, sesso e altezza (17, 18, 19). Allo scopo di una corre1a interpretazione della registrazione è essenziale la standardizzazione delle modalità di registrazione. Consideriamo ipertesi i soggeI che presen@no PAS e/o PAD > 2 DS durante l’intera registrazione e/o durante il giorno e/o durante la no1e (non-‐dippers) e/o più del 20% di misurazioni > 95° cen@le (22). In considerazione della complessità dell’interpretazione della registrazione ABPM in pazien@ < di 17-‐18 anni, si raccomanda, in questa fascia d’età, che l’ABPM venga eﬀe1uata solo da persone con una formazione speciﬁca nell'applicazione e nell'interpretazione dell’ABPM. Solo pochi apparecchi proge1a@ per l’ABPM sono sta@ valida@ con successo nei ragazzi pertanto si raccomanda l’uso di apparecchi valida@. !
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Parametri per una corretta interpretazione della registrazione ABPM!
Definizione del giorno: dalle ore 8 alle ore 20!
Definizione della notte: dalle ore 00:00 alle ore 6:00!
Numero di misurazioni nell’unità di tempo (ogni 20 min durante il giorno e ogni ora durante la notte)!
Durata minima della registrazione: 24 ore!
Percentuale minima di misurazioni valide: 80%!
!17.5 Diagnosi Diﬀerenziale Per porre una diagnosi di ipertensione primi@va è sempre necessario escludere la presenza di forme secondarie. La probabilità di essere davan@ a una forma secondaria è inversamente proporzionale all’ età del ragazzo e dire1amente proporzionale ai valori pressori. Da@ anamnes@ci, clinici e alcuni esami ematochimici e strumentali possono, nella maggioranza dei casi, orientare la diagnosi diﬀerenziale tra forme primi@ve e secondarie (vedi tabelle seguen@). !
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Cause più frequenti di ipertensione arteriosa secondaria nell’età adolescenziale!
cause iatrogene o abuso di droghe!
malattie parenchimali renali (meno frequentemente)!
malattie renovascolari!
malattie endocrine!
coartazione dell’aorta!
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L’anamnesi, in par@colare, può evidenziare eventuali fa1ori causali o di rischio: •
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familiarità per IA essenziale, malaIe gene@che, renali, cardiovascolari, cerebrovascolari, endocrine (feocromocitoma), dislipidemie, displasia ﬁbrosa dell’arteria renale; periodo pre-‐ e perinatale: gestosi gravidica e peso alla nascita (i neona@ piccoli per età gestazionale sono a maggior rischio di IA), soﬀerenza neonatale, incannulazione della vena ombelicale (rischio di stenosi dell’arteria renale), ossigenazione extracorporea, broncodisplasia polmonare; dieta: eccessivo u@lizzo di sale, scarsa assunzione di verdure e fru1a (per appor@ di magnesio e potassio), assunzione di liquirizia; abitudini di vita (fumo, alcool, sostanze stupefacen@, fa1ori stressan@, aIvità ﬁsica); sviluppo staturo-‐ponderale e psicomotorio (quadri polimalforma@vi e sindromici, ad esempio sindrome di Williams); sviluppo puberale (per valutare eventuali endocrinopa@e, ad esempio sindrome adreno-‐genitale); malaIe renali: glomerulonefri@, sindrome emoli@couremica, infezioni delle vie urinarie, uropa@e malforma@ve, enuresi, poliuria, oligoanuria, ematuria (macroo miscoscopica); malaIe endocrine: iper@roidismo, feocromocitoma, sindrome adreno-‐genitale; malaIe cardiovascolari: persistenza del do1o arterioso, coartazione aor@ca; assunzione di farmaci che aumentano la pressione (steroidi, eritropoie@na, teoﬁllina, beta s@molan@, ciclosporina, tacrolimus, an@depressivi triciclici, an@psico@ci, deconges@onan@ nasali, contracceIvi orali); altre patologie (ad esempio neuroﬁbromatosi). ESAMI DI PRIMO LIVELLO DA EFFETTUARE IN TUTTI GLI ADOLESCENTI IPERTESI
• Esami di laboratorio!
- Emocromo!
- Elettroliti sierici: sodio, potassio e calcio, fosfato, magnesio!
- Azotemia !
- Creatininemia!
- Uricemia!
- Glicemia a digiuno!
- Lipidi sierici: colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi!
- Esame completo delle urine!
- Microalbuminuria!
- Proteinuria quantitativa!
- Creatinuria!
- Glicosuria!
Ecografia
addominale, con particolare attenzione al rene e alle vie urinarie!
•
• Rx torace!
• Elettrocardiogramma!
• Ecocardiogramma !
• Visita oculistica
1Terminato l’iter suggerito nella tabella è solitamente opportuno anche un parere presso Centro qualiﬁcato per l’ipertensione arteriosa !
ESAMI DI SECONDO LIVELLO
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Funzionalità tiroidea !
Dosaggio dell’attività reninica e dell’aldosterone plasmatici,!
Dosaggio delle catecolamine e metanefrine plasmatiche e urinarie, !
Dosaggio del cortisolo libero urinario !
Risonanza magnetica nucleare per la localizzazione di neoplasie!
Angiografia renale !
Studi di genetica molecolare.!
Test al captopril, scintigrafia renale (con o senza captopril).!
Scintigrafia con meta-iodio-benzil-guanidina (MIBG), che evidenzia il deposito di granuli delle cellule della cresta neurale ed è
molto sensibile per i tumori localizzati in sedi atipiche
61
17.6 Approfondimen2 diagnos2ci Come nell’adulto, anche nell’adolescente è importante procedere, una volta confermata la diagnosi di ipertensione, ad un’a1enta valutazione del danno d’organo subclinico a livello cardiaco, vascolare, renale, cerebrale e re@nico. Cuore: l’ecocardiogramma rappresenta uno strumento per s@mare la massa ventricolare sinistra adeguatamente sensibile anche nell’adolescente. Per il calcolo della massa ventricolare sinistra si u@lizza l’equazione di De-‐vereux standardizzata per l’altezza al ﬁne di minimizzare l’inﬂuenza delle modiﬁcazioni delle dimensioni corporee legate all’età. Si parla di ipertroﬁa ventricolare sinistra in presenza di una massa ventricolare g /m 2.7 > 95° percen@le. Vasi: l’ispessimento medio-‐in@male, apprezzabile mediate ultrasonograﬁa ad alta risoluzione, rappresenta la prima alterazione morfologica indo1a a livello vascolare dall’ipertensione (8). Rene: la presenza di danno renale nell’adolescente iperteso è deﬁnita dalla presenza di una rido1a funzionalità renale e/o di aumentata escrezione urinaria di albumina (2). L’insuﬃcienza renale viene classiﬁcata in base alla s@ma del ﬁltrato glomerulare calcolato u@lizzando la formula di Schwartz: GFR (ml/
min per 1.73 m2) = K x (altezza in cm / crea@nina sierica in mg/dl) dove K è un coeﬃciente dipendente dall’età (ragazzi 13-‐18 anni, 0.70) (2). Per la deﬁnizione di microalbuminuria e di macroalbuminuria si u@lizzano gli stessi intervalli di riferimento u@lizza@ nell’età adulta (1). In realtà, la possibile rilevanza clinica di questo parametro nell’ipertensione essenziale in età adolescenziale non è stata ancora completamente deﬁnita anche se esiste la documentata evidenza di una associazione tra microalbuminuria ed ipertroﬁa ventricolare sinistra (9). Cervello: le complicanze cerebrali da ipertensione rappresentano un’evenienza rara nell’ adolescente iperteso. Per questo mo@vo, nella generalità dei casi è suﬃciente limitarsi ad una valutazione clinica, riservando a casi par@colari accertamen@ strumentali approfondi@ quali l’ EEG o la TC e la RMN che in rari casi, possono me1ere in evidenza piccoli infar@ cerebrali silen@, microsanguinamen@ e lesioni della sostanza bianca (2). Vasi re6nici: segni di danno a livello delle piccole arterie re@niche possono comparire precocemente in presenza di ipertensione. Pochi studi, tu1avia, hanno aﬀrontato questa tema@ca nell’età adolescenziale (2). 17.7 Strategie terapeu2che nell’adolescente iperteso Come nell’adulto, anche nell’ adolescente l’opportunità di impostare una terapia an@pertensiva non-‐
farmacologica (in par@colare terapia diete@co-‐comportamentale) o farmacologica deve tener conto dei livelli pressori, della eventuale presenza di fa1ori di rischio addizionali, di danno d’organo o condizioni cliniche associa@ quali obesità, diabete e malaIe renali. Naturalmente la terapia farmacologica, se necessaria, non deve escludere quella diete@co-‐
comportamentale che perme1e di ridurre le dosi dei farmaci, consente un miglior controllo terapeu@co e una maggior prevenzione degli altri fa1ori di rischio cardiovascolare. Il ragazzo iperteso e la sua famiglia dovrebbero essere segui@ con controlli ravvicina@, perché non è facile mantenere l’adesione al tra1amento in una patologia priva di disturbi soggeIvi. Il tra1amento farmacologico va intrapreso in un bambino iperteso con danno d’organo oppure nefropa@a in caso di persistenza di valori pressori > 95° percen@le dopo tra1amento non farmacologico e in presenza di danno d’organo iniziale (in par@colare aumento della massa ventricolare sinistra) (11). La terapia farmacologica inoltre potrebbe essere presa in considerazione in presenza di grave obesità con comorbilità, potrà in seguito venir sospesa in caso di risposta posi@va al 62
tra1amento diete@co-‐comportamentale. I farmaci di prima scelta nel tra1amento dell’ipertensione arteriosa dell’ adolescente sono i bloccan@ del sistema renina-‐angiotensina (23, 24) (ACE-‐inibitori e sartani (inibitori dei rece1ori di @po 1 dell’angiotensina II), ß-‐bloccan@, calcioantagonis@, diure@ci (@azidici, dell’ansa e risparmiatori di potassio). Ques@ farmaci possono essere somministra@ singolarmente o, se necessario, in associazione. Solo in situazioni par@colari si ricorrerà invece agli inibitori adrenergici centrali; α-bloccanti periferici e
vasodilatatori diretti.!
Nella pra@ca quo@diana è consigliabile u@lizzare preferibilmente farmaci con una durata d’azione di 24 ore o più che possono essere somministra@ in una sola dose al giorno. Per quasi tuI i farmaci usa@ per il tra1amento dell’ipertensione arteriosa non sono disponibili formulazioni speciﬁche per l’età e il peso e se le compresse vengono divise o polverizzate, assumono spesso un gusto sgradevole. La compliance alla terapia migliora se si u@lizzano schemi terapeu@ci semplici e se si u@lizzano farmaci con scarsi eﬀeI collaterali soggeIvi: gli eﬀeI collaterali soggeIvi sono abbastanza frequen@ in pazienti trattati con diuretici e βbloccanti, relativamente rari nei pazienti trattati con calcioantagonisti, rari nei pazienti curati con
ACE-inibitori e rarissimi in quelli cura@ con sartani (25). Se la pressione arteriosa non risponde adeguatamente o si veriﬁcano eﬀeI collaterali signiﬁca@vi, si raccomanda il passaggio a un’ altra classe di farmaco an@ipertensivo.
Questa procedura perme1e di trovare la migliore risposta individuale del paziente al farmaco in termini di eﬃcacia e tollerabilità. Una monoterapia spesso non controlla adeguatamente l’ipertensione arteriosa. Nell’ ipertensione di grado moderato-‐grave spesso si rende necessario l’uso della terapia combinata. Solo qua1ro associazioni di farmaci hanno dimostrato un eﬀe1o addi@vo: 1. farmaco che blocca il sistema renina-‐angiotensina (ACE-‐inibitore oppure sartano) + diure@co; 2. farmaco che blocca il sistema renina-‐angiotensina (ACE-‐inibitore oppure sartano) + calcioantagonista; 3. ß-‐bloccante + calcioantagonista 4.ß-‐bloccante + diure@co. !
Le associazioni farmaco che blocca il sistema reninaangiotensina + ß-‐bloccante e quella calcioantagonista + diure@co, risultano essere meno eﬃcaci. L’acronimo (A + B) / (C + D) è stato creato per designare le 4 associazioni vantaggiose (A per farmaco che blocca ilsistema renina-‐angiotensina; B per ß-‐bloccante, C per calcioantagonista e D per diure@co): un farmaco scri1o al numeratore può essere associato unicamente con un farmaco indicato al denominatore, e viceversa. Le associazioni meno vantaggiose possono tu1avia essere u@lizzate se l’ipertensione non risulta controllata associando due farmaci (26); Si consiglia di usare una posologia adeguata ed evitare frequen@ modiﬁcazioni terapeu@che. L’eﬀe1o massimo sulla PA si oIene dopo uno o due mesi dall’inizio della terapia . E’ consigliabile u@lizzare un numero limitato di farmaci in modo da sviluppare una speciﬁca esperienza. Un diﬃcile controllo dell’IA è spesso dovuto a una scarsa compliance del paziente o a errori di prescrizione in par@colare l’ u@lizzo di dosi inadeguate e/o una so1o u@lizzazione dei diure@ci da parte del medico. Il ricorso allo specialista è sempre necessario quando l’obieIvo pressorio non è raggiunto a1raverso la terapia combinata. !
!
63
Schema di intervento terapeutico nell’ ipertensione in età adolescenziale
PA normale-alta (90°-95° percentile)
Trattamento non farmacologico: !
• terapia dietetico-comportamentale!
• riduzione dell’eccesso ponderale se presente!
• riduzione dell’ apporto di sodio con la dieta!
• aumento dell’ attività fisica
Ipertensione arteriosa (>95° percentile),!
specie se sintomatica, o secondaria, o complicata!
da danno d’organo, diabete mellito tipo 1 o 2)
Trattamento non farmacologico!
associato a trattamento farmacologico
!!
!17.8 Condizioni par2colari Nel caso di malaIa renale, in par@colare con proteinuria patologica, e nel diabe@co, sono preferibili i bloccan@ del sistema renina-‐angiotensina-‐aldosterone (27, 28) poichè l’ACE-‐inibitore è in grado di ridurre non solo la pressione arteriosa ma anche la proteinura nel paziente con nefropa@a cronica, anche se tale eﬀe1o è risultato meno duraturo rispe1o a quello an@pertensivo. I diure@ci, in par@colare il furosemide, sono essenziali nei ragazzi con insuﬃcienza renale cronica o con insuﬃcienza cardiaca. Nei pazien@ con malaIa renale, spesso la monoterapia non è suﬃciente per raggiungere un adeguato controllo pressorio; pertanto, è necessario iniziare da subito la terapia con combinazioni di farmaci. In ques@ pazien@ la terapia in combinazione è più eﬃciente nel ridurre i valori pressori e ha un tasso più basso di reazione avversa al farmaco rispe1o alla monoterapia ad alte dosi. !
Farmaci di prima scelta per il trattamento dell’ipertensione arteriosa in età adolescenziale
Classe
Farmaco
Ace-inibitori
Benazepril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Intervallo(ore)
Dose(mg)
0,2-0,6
24
40
0,08-5,0
(12)-24
40
0,07-0,6
24
40
0,050,15
24
10
Atenololo
0,32
12-24
100
Metoprololo
1,2
12
200
Propanololo
1-4
12
640
Labetalolo
1-12
12
1200
Carvedilolo
0,2-1,0
12
Amlodipina
0,1-0,3
24
Felodipina R
0,1-0,6
12-24
Nifedipina R
0,25-3,0
12-(24)
120
Clortalidone
0,3-2,0
24
50
Idroclorotiazide
0,3-3,0
24
50
Diuretici dell’ansa
Furosemide
0,5-6,0
8-12
Diuretici risparmiatori
di potassio
Amiloride
Beta-boccanti
Calcio-antagonisti
Diuretici tiazidici
Sartani
!
Posologia (mg/Kg/die)
20
0,1-0,6
(12)-24
20
Triamterene
1-4
12
300
Spironolattone
1-4
(12)-24
200
Candesartan
0,1-0,5
24
32
Losartan
0,4-2,0
12-24
150
2-5
24
300
Irbesartan
64
Bibliograﬁa 1. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension; European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105–1187. 2. 2) Lurbe E, Cipova R, Cruickshank K, et al. Management of high blood pressure in children and adolescents: recommenda@on of the European Society of Hypertension. J Hypertens 2009; 27: 1719-‐1742. 3. Na@onal High Blood Pressure Educa@on Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The fourth report on the diagnosis, evalua@on, and treatment of high blood pressure in children and adolescents. Na@onal Heart, Lung, and Blood Ins@tute, Bethesda, Maryland. Pediatrics 2004;114:555-‐576. 4. Sorof JM, Poﬀenbarger T, Franco K, Portman R. Evalua@on of white-‐coat hypertension in children: importance of the deﬁni@ons of normal ambulatory blood pressure and the severity of casual hypertension. Am J Hypertens 2001;14:855-‐860. 5. Stabouli S, Kotsis V, Toumanidis S, Papa Michael C, Constantopoulos A, Zakopoulos N. Whitecoat and masked hypertension in children: associa@on with target-‐organ damage. Pediatr Nephrol 2005;20:1151-‐1155. 6. Lurbe E, Torro I, Alvarez V, Nawrot T, Paya R, Redon J, Staessen J. Prevalence, persistence, and clinical signiﬁcance of masked hypertension in youth. Hypertension 2005;45:493-‐498. 7. De Simone G, Devereux RB, Daniels SR, Koren M, Meyer RA, Laragh JH. Eﬀect of growth on varability of lev ventricular mass: assessment of allometric signals in adults and children and their capacity to predict cardiovascular risk. J Am Coll Cardiol 1995;25:1056-‐1062. 8. Litwin M, Niemirska A, Sladowska J, Antoniewicz J, Daszkowska J, Wierzbicka A, et al. Lev ventricular hypertrophy and arterial wall thicknening in children with essen@al hypertension. Pediatr Nephrol 2006;21:811-‐819. 9. Assadi F. Rela@on of lev ventricular hypertrophy to microalbuminuria and Creac@ve protein in children and adolescents with essen@al hypertension. Pediatr Cardiol. 2008;29:580-‐584. 10. Kavey RE, Kveselis DA, Atallah N, Smith FC. White coat hypertension in childhood: evidence for end-‐
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!!
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66
Appendice Percentili dei valori di Pressione Arteriosa in età adolescenziale
percentili altezza (maschi)
Anni
12
13
14
15
16
!
17
5°
10°
25°
50°
75°
90°
95°
90°
115/75
116/75
117/76
119/77
121/78
123/78
123/79
95°
119/79
120/79
121/80
123/81
125/82
126/83
127/83
90°
117/75
118/76
120/76
122/77
124/78
125/79
126/80
95°
121/79
122/80
124/81
126/82
128/83
129/83
130/84
90°
120/76
121/76
123/77
125/78
126/79
128/80
128/80
95°
124/80
125/81
127/81
128/82
130/83
132/84
132/85
90°
123/77
124/77
125/78
127/79
129/80
131/81
131/81
95°
127/81
128/82
129/83
131/83
133/84
134/85
135/86
90°
125/79
126/79
128/80
130/81
132/82
133/82
134/83
95°
129/83
130/83
132/84
134/85
136/86
137/87
138/87
90°
128/81
129/81
131/82
133/83
134/84
136/85
136/85
95°
132/85
133/85
135/86
136/87
138/88
140/89
140/89
5°
10°
25°
50°
75°
90°
95°
90°
116/75
116/75
118/76
119/76
120/77
121/78
122/78
95°
120/79
120/79
121/80
123/80
124/81
125/82
126/82
90°
118/76
118/76
119/77
121/78
122/78
123/79
124/80
95°
121/80
122/80
123/81
125/82
126/82
127/83
128/84
90°
119/77
120/77
121/78
122/79
124/79
125/80
126/81
95°
123/81
124/81
125/82
126/83
128/83
129/84
130/85
90°
121/78
121/78
122/79
124/79
125/80
126/81
127/82
95°
124/82
125/82
126/83
128/83
129/84
130/85
131/86
90°
122/79
122/79
123/79
125/80
126/81
127/82
128/82
95°
125/83
126/83
127/83
128/84
130/85
131/86
132/86
90°
122/79
123/79
124/79
125/80
126/81
128/82
128/82
95°
126/83
126/83
127/83
129/84
130/85
131/86
132/86
percentili altezza (femmine)
Anni
12
13
14
15
16
!!
!
17
Tabella dei percentili di riferimento per l’ ABPM in base all’altezza e al sesso
MASCHI
Altezza (cm)
!
FEMMINE
GIORNO
NOTTE
GIORNO
NOTTE
90°
95°
90°
95°
90°
95°
90°
95°
120
122/80
125/82
103/81
106/63
118/80
120/82
103/63
106/65
125
122/80
125/82
105/61
108/63
119/80
12/82
104/63
107/66
130
122/80
126/82
106/62
110/64
120/80
122/82
106/63
108/66
135
123/80
126/82
108/63
111/65
120/80
123/82
107/63
109/66
140
123/80
126/82
109/63
113/65
121/80
124/82
108/63
110/66
145
124/79
127/81
111/64
114/66
123/80
125/82
109/63
112/66
150
125/79
128/81
112/64
116/66
124/80
126/80
110/63
113/66
155
127/79
130/81
113/64
117/66
125/80
128/82
111/63
114/66
160
129/79
133/81
114/64
118/66
126/80
129/82
111/63
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165
132/80
135/82
116/64
119/66
127/80
130/82
112/63
114/66
170
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138/82
117/64
121/66
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131/32
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185
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122/66
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18 Il grande anziano: aspeN speciﬁci !di Doriano Ba?gelli 18.1AspeN epidemiologici La popolazione italiana sta invecchiando. I soggeI sopra i 65 anni sono il 20,9% della popolazione generale, quelli sopra i 75 anni il 10,4% (da@ ISTAT 2012) (1). Nel 2011 l'indice di vecchiaia per l'Italia riporta che ci sono 148,6 anziani (> 65 anni) ogni 100 giovani (< 14 anni), ma la speranza di vita alla nascita è di 79,4 anni per gli uomini e 84,5 per le donne, in crescita rispe1o ai da@ del 2005, 78,1 e 83,7 anni rispeIvamente[13]. Inoltre la speranza di vita a 65 anni, ovvero il numero di anni che in media una persona che ha a1ualmente 65 anni ha ancora da vivere, è di 18,4 anni per gli uomini e 21,9 anni per le donne. Da notare che per entrambi gli indicatori non vi sono signiﬁca@ve diﬀerenze tra Nord, Centro e Sud. L’ipertensione interessa la maggior parte dei soggeI anziani. In base allo studio di Framingham, all’età di 60 anni il 60% della popolazione sviluppa ipertensione arteriosa e a 70 anni circa il 65% degli uomini e il 75% delle donne sono ipertesi. 90% dei soggeI normotesi all’età di 55 anni sviluppano ipertensione negli anni successivi. (2, 3). In Italia in par@colare, la prevalenza di ipertensione arteriosa secondo studi epidemiologici condoI su popolazioni ultrasessantacinquenni, varia da un minimo del 67% (studio ILSA) (4) a valori del 72% nello studio ICARe Dicomano (5), ﬁno a percentuali superiori all'80% in campioni di età media più elevata (6). Gli anziani hanno più spesso ipertensione non controllata, ipertensione resistente (sopra1u1o la sistolica), ipertensione sistolica isolata (PA sistolica ≥ 140 mmHg e PA diastolica < 90 mmHg, la cui prevalenza cresce all’aumentare dell’età, dallo 0,8% a 50 anni ﬁno al 25-‐45% all’età di 80 anni) (7), danni d’organo lega@ all’ipertensione, svariate comorbilità, presen@ nel 55-‐98% dei soggeI (malaIe cardio-‐ e cerebrovascolari aterosclero@che, scompenso cardiaco, ﬁbrillazione atriale, insuﬃcienza renale cronica, diabete mellito, broncopneumopa@a cronica ostruIva, deﬁcit cogni@vi, osteoartrosi, disturbi disautonomici ed extrapiramidali, disturbi della vista e dell’udito, ecc. ). (8) L’elevata prevalenza di ipertensione sistolica isolata nell’anziano ha una spiegazione di @po ﬁsiopatologico: con l’aumentare dell’età si rilevano modiﬁcazioni diverse della pressione arteriosa sistolica e di quella diastolica. InfaI, mentre la pressione diastolica aumenta progressivamente ﬁno ai 55 anni e poi si stabilizza o addiri1ura decresce, la pressione sistolica con@nua ad aumentare anche in età molto avanzata. Ne risulta, quindi, un progressivo aumento della pressione diﬀerenziale (o pressione pulsa@le, “pulse pressure”) e un aumento dell'incidenza di ipertensione sistolica isolata proprio nei soggeI più anziani. Il progressivo irrigidimento della parete dei grandi vasi di condu1anza peraltro non è un fenomeno inevitabile dell’invecchiamento ma è in relazione allo s@le di vita ed anche all’aIvazione del sistema renina angiotensina-‐aldosterone (9). Fino agli anni se1anta l’ipertensione sistolica isolata veniva considerata una condizione ﬁsiologica, conseguente alla perdita di elas@cità delle arterie associato all’invecchiamento. Mol@ autori infaI aﬀermavano che l’incremento della mortalità, riscontrato nei pazien@ con eleva@ valori pressori sistolici, era da a1ribuirsi ad altre condizioni patologiche quali, ad esempio, l’aterosclerosi dei vasi e quindi alla presenza di patologia coronaria associata, ma non alla pressione sistolica di per sé (9). L’Ipertensione sistolica isolata cos@tuisce invece un importante fa1ore di rischio indipendente per gli even@ cardiovascolari, superiore a quello associato all’ipertensione prevalentemente diastolica ed è altresì assodato che il rischio assoluto è maggiore nell’anziano rispe1o all’adulto giovane. 68
Nello studio di Framingham (10), ad esempio, l’ipertensione sistolica isolata ha aumentato il rischio di mortalità cardiovascolare di 2,1 volte negli uomini e di 3,1 nelle donne e quello di ictus di 4 volte nei maschi anziani e di 2 volte nelle femmine di pari età. Risulta@ analoghi sono risulta@ dal MRFIT (11) . Oltre che per lo stroke l’ipertensione sistolica isolata è un potente fa1ore di rischio per la demenza mul@-‐
infartuale o lacunare. 18.2 L’anziano iperteso fragile Mol@ anziani ipertesi sono “fragili”. In Italia 14-‐23% dei soggeI anziani hanno una condizione di “fragilità”, deﬁnita come come una situazione biologica cara1erizzata da riduzione delle risorse e della resistenza agli stress, provocata dal declino cumula@vo di più sistemi ﬁsiologici (14), e tale da determinare is@tuzionalizzazione, ospedalizzazione e mortalità. Gli anziani fragili sono: soggeI di età avanzata o molto avanzata, aﬀeI da patologie mul@ple croniche, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui spesso gli eﬀeI delle malaIe e dell’invecchiamento sono complica@ da problema@che di @po socio-‐economico. Clinicamente sono deboli, sarcopenici, astenici, hanno calo ponderale, camminano lentamente, sono facilmente vulnerabili so1o stress, subiscono nega@vamente l’ospedalizzazione. Il paziente anziano fragile è quindi sopra1u1o un sogge1o con alto rischio di even@ avversi quali: •
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malaIe acute, delirium, cadute, traumi, inciden@, guarigione lenta, maggiore incidenza eﬀeI indesidera@ da farmaci e bassa aderenza alle terapie (sono spesso so1opos@ a polifarmacoterapia), ricovero acuto, is@tuzionalizzazione, morte. •
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Riconoscere l’anziano fragile: un approccio di opportunità!
✓ Fai domande relative all’organizzazione della giornata (a che ora si alza, a che ora fa colazione, se e
quando va a fare la spesa, chi prepara i pasti, chi pulisce la casa, chi fa il bucato, come impiega la
giornata, quali mansioni svolgeva nell’attività lavorativa).!
✓ Fai domande relative a igiene e cura della persona (autonomia nell’igiene personale, autonomia nel
vestirsi, autonomia per andare in bagno, problemi di masticazione).!
✓ Fai domande relative all’alimentazione: se si alimenta con cibi solidi o liquidi; quali cibi mangia; la
quantità di acqua bevuta durante la giornata; problemi di alvo.!
✓ Osserva il paziente: postura e mobilità.!
✓ Fai domande relative alla terapia farmacologia (se possibile, richiedi le confezioni dei farmaci
attualmente assunti o la documentazione medica esistente).!
✓ Valuta lo stato fisico del paziente: valuta il cavo orale, magrezza, osserva e palpa la muscolatura,
valuta la forza nelle mani, valuta l’acuità visiva, valuta l’udito, prova il coordinamento degli arti,
controlla della mobilità del collo.!
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18.3 La diagnosi nell’iperteso anziano La diagnosi di ipertensione arteriosa nell’anziano deve essere posta u@lizzando la stessa metodica di misurazione del giovane, in rilevazioni pressorie mul@ple eseguite in diverse occasioni. Nell’anziano devono essere tenute presen@ alcune peculiarità nella diagnosi di ipertensione arteriosa (8, 15,18). Esse sono: 18.3.1 Il Gap ascoltatorio. Il «gap ascoltatorio» è cara1erizzato, durante la deﬂazione del bracciale dello sﬁgmomanometro, dalla normale comparsa dei toni di Korotkoﬀ, che però poi scompaiono prima del raggiungimento della pressione diastolica, per ripresentarsi a valori inferiori. Pertanto, se non si ha l’avvertenza di insuﬄare il bracciale a valori pressori piu1osto al@, la presenza di gap ascoltatorio può causare la so1os@ma dei valori di sistolica o, viceversa, la sovras@ma di quelli di diastolica. Questo segno è un indice dire1o di aumentata rigidità della parete arteriosa nei pazien@ ipertesi e, come tale, è rela@vamente frequente nella popolazione anziana, spesso in associazione con aterosclerosi caro@dea e cos@tuisce un possibile segno prognos@co nega@vo. 18.3.2 La Pseudoipertensione. Con questo termine si indica la marcata sovras@ma (da +10 a +64 mmHg) (19) dei valori di pressione arteriosa con lo sﬁgmomanometro, rispe1o ai valori “veri” di pressione intravascolare, dovuta al fa1o che, in presenza di sclerosi della tonaca arteriosa media, @pica dell’anziano e del diabe@co, la pressione di insuﬄazione del manico1o necessaria a far collabire il vaso arterioso deve essere aumentata, poiché la resistenza che vi si oppone dipende più dalla rigidità della parete del vaso che dalla pressione che vige al suo interno. La sua eﬀeIva frequenza non è nota. La possibilità di una pseudoipertensione deve essere considerata tu1e le volte che si veriﬁca una delle seguen@ condizioni: !
• presenza, in modo persistente, di valori pressori sistolici abnormemente eleva@; • scarso controllo pressorio in seguito a tra1amento farmacologico massimale (“pseudoresistenza”) • sintomi da sovratra1amento an@-‐ipertensivo (ver@gini, presincope, sincope, confusione mentale, peggioramento della funzione renale, ecc.) • assenza di danni d’organo correla@ all’ipertensione; • dimostrazione radiologica di estese calciﬁcazioni delle grandi arterie. Come diagnos@care in modo speciﬁco la pseudoipertensione? !
• diagnosi di certezza: confrontare le misure pressorie o1enute con metodo cruento (intraarterioso) e con sﬁgmomanometrico tu1avia, per la sua stessa natura invasiva, non può esserevproposta come tecnica di rou@ne. • misurazione automa@ca ad ultrasuoni (20): tecnica non invasiva, u@le, se non per una diagnosi di certezza, almeno per uno screening iniziale, poiché è in grado di approssimare in maniera accurata i valori pressori intraarteriosi nei casi di pseudoipertensione. • misurazione della pressione arteriosa al dito; • rilievo del segno di Osler: posi@vo quando, gonﬁando il manico1o del bracciale dello sﬁgmomanometro al di sopra del valore di pressione arteriosa sistolica, l’arteria radiale risulta ancora palpabile come un cordoncino, anche se non pulsante. Purtroppo il rilievo del segno di Osler ha un’elevata discordanza intra-‐ ed interoperatore e può essere presente anche nei soggeI normotesi. 70
18-‐3-‐3 Il Fenomeno dell’ipotensione ortosta6ca e dell’ipertensione ortosta6ca. Negli anziani, data la frequenza di disturbi disautonomici come in alcune condizioni cliniche quali il diabete oppure dovu@ ad aﬀezioni degenera@ve del sistema autonomo, è essenziale anche eseguire determinazioni della pressione arteriosa dopo 1, 3 e 5 minu@ di ortosta@smo. Sia l’ipotensione ortosta@ca, sia sistolica (calo di ≥ 20 mmHg della pressione sistolica o pressione sistolica < 94 mmHg) che diastolica (calo di ≥ 10 mmHg, con o senza riduzione eccessiva della pressione sistolica), sia l’ipertensione ortosta@ca (pressione diastolica ≤ 90 mmHg in clinosta@smo con aumento a ≥ 98 mmHg in ortosta@smo) sono state rilevate recentemente come indici prognos@ci nega@vi nella popolazione anziana (poiché correlate ad aumentata incidenza di even@ cardio-‐ e cerebrovascolari, nonché al rischio di cadute e fra1ure) e possono essere rido1e anche con semplici misure comportamentali. Il fenomeno dell’ipotensione ortosta@ca può essere aggravato da mol@ farmaci: diure@ci, alfa-‐1 bloccan@, an@adrenergici centrali (clonidina, me@ldopa), antagonis@ del sistema renina angiotensiva, feno@azine, levo-‐dopa, an@depressivi triciclici, ecc. (20) Nel paziente anziano il monitoraggio pressorio nelle 24 ore: • ha una notevole importanza per la ricerca di ipotensione ortosta@ca, post prandiale o no1urna, anche in relazione alla ges@one della terapia farmacologia an@pertensiva e non. Mol@ farmaci non propriamente e@che1a@ come cardiovascolari hanno in realtà eﬀeI ipotensivan@ che devono essere a1entamente monitora@ proprio nei pazien@ anziani. Bas@ pensare all’eﬀe1o ipotensivo di alcuni an@depressivi quali il trazodone o di alcuni farmaci impiega@ per il miglioramento del ﬂusso urinario quali gli alfabloccan@ seleIvi prosta@ci @po alfuzosina. • perme1e di o1enere importan@ informazioni sul ritmo circadiano della pressione arteriosa, che risulta spesso alterato proprio nel paziente anziano. Con l’avanzare dell’età infaI aumenta progressivamente la variabilità pressoria nelle 24 ore e si riduce notevolmente il ﬁsiologico calo pressorio no1urno. Negli anziani il calo pressorio no1urno risulta inversamente correlato all’età e la percentuale di pazien@ con ritmo circadiano della pressione arteriosa conservato, che vengono comunemente deﬁni@ dipper, è solo del 35% nei pazien@ anziani ultrasessantacinquenni contro il 45% di pazien@ giovani-‐adul@. (21) !
18.4 Considerazioni speciﬁche rela2ve alla terapia !
I limiti delle linee guida nell’anziano!
Il paradigma classico della terapia focalizzata su una malattia specifica e sulle comorbilità strettamente
correlate, che deriva dale line-guida basate sull’evidenza scientifica per il trattamento dei singoli sintomi,
single malattie o problemi clinici, è difficile da implementare nei pazienti anziani, soprattutto se “fragili”,
poiché deve considerare le alterazioni correlate all’età nella farmacocinetica e nella farmacodinamica, la
coesistenze di altre malattie acute o croniche, l’uso di farmaci multipli, il rischio d’interazioni tra farmaci o
farmaco-malattia, lo stato cognitivo, la disabilità e lo stato socioeconomico. Le line-guida derivano di
solito da trial controllati randomizzati o metanalisi, che si basano sull’esclusione o sulla sottorappresentazione degli anziani, specie se affetti da multimorbilità e riceventi politerapie Le dosi e gli
effetti dei farmaci, benefice o avversi, sono nettamente differenti negli anziani rispetto ai pazienti più
giovani, quasi unicamente arruolati negli studi clinici controllati utilizzati per la registrazione dei farmaci.
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18.4.1 Perché traAare l’anziano con l’ipertensione 71
La terapia dell’ipertensione dev’essere presa in considerazione anche negli ipertesi anziani, e pure nei soggeI molto anziani (> 80 anni). I trial clinici condo1o su soggeI ipertesi hanno ormai e dimostrato il valore della terapia an@ipertensiva nella prevenzione di even@ avversi vascolari nell’anziano tanto più che nell’adulto. Pertanto la cura dell’ipertensione arteriosa equivale nell’anziano, in termini epidemiologici e prognos@ci, ad una prevenzione della disabilità. (15,22). Lo studio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), pubblicato sul New England Journal of Medicine nel 2008 (23), è il primo trial di intervento randomizzato sul tra1amento dell’ipertensione arteriosa nel paziente anziano con un’ età superiore agli 80 anni. Lo studio HYVET è stato condo1o con l’associazione tra indapamide e perindopril, che in studi preceden@ ha dimostrato un’oIma tollerabilità nell’anziano e un eﬀe1o prevalente sulla pressione sistolica rispe1o alla diastolica, con conseguente riduzione della pressione diﬀerenziale. Lo studio ha incluso pazien@ ultrao1antenni (età media 84 anni) con pressione arteriosa sistolica >160 mmHg.(valore medio da sedu@: 173/91 mmHg). Dopo la randomizzazione i pazien@ hanno ricevuto: !
• 1,5 mg di indapamide a rilascio prolungato, o placebo; • a ogni visita di controllo, al ﬁne di raggiungere il target pressorio, venivano aggiun@ 2 o 4 mg di perindopril. Il target pressorio doveva essere inferiore a 150/80 mmHg (la pressione sistolica media dopo terapia è stata d144 mmHg). Dopo circa 2 anni di tra1amento, la pressione era rido1a di 15/6 mmHg nel gruppo tra1ato rispe1o al gruppo di controllo, associata a una riduzione del 30% dell’incidenza di ictus fatale o non fatale, del 39% della mortalità per ictus, del 21% della mortalità complessiva, del 23% della mortalità per cause cardiovascolari, e del 64% dell’incidenza di scompenso cardiac, con minore incidenza di eﬀeI avversi nel gruppo tra1ato rispe1o al controllo. Lo studio HYVET ha dimostrato in modo inequivocabile che in pazien@ ipertesi molto anziani con cara1eris@che cliniche come pressione elevata e bassa comorbosità, la mortalità è assolutamente rido1a dall’impiego di indapamide e perindopril a basso dosaggio. Tu1avia questo studio ha avuto un period breve di follow-‐up (1,8 anni) e ha escluso i pazien@ con ipertensione accelerata, ipertensione secondaria, ictus emorragico nei preceden@ 6 mesi, scompenso cardiaco richiedente tra1amento con farmaci an@-‐ipertensivi, insuﬀcienza renale con crea@ninemia > 1,7 mg/dl, alterazioni della potassiemia (<3,5 mMol/l o > 5,5 mMol/l), go1a, demenza, soggeI “fragili” con necessità di assistenza infermieris@ca. In una so1oanalisi del trial Syst-‐EUR (Systolic Hypertension in Europe) si è anche dimostrato che un inizio precoce del tra1amento an@pertensivo nei pazien@ con ipertensione sistolica isolata perme1e di ridurre signiﬁca@vamente gli even@ cardio-‐ e cerebrovascolari, rispe1o a un intervento farmacologico successivo a un prolungato adeguamento dello s@le di vita. Anche a causa dell’elevata incidenza di even@ nei pazien@ anziani con ipertensione sistolica isolata, il tra1amento farmacologico dovrebbe essere iniziato immediatamente, associato sempre ovviamente a modiﬁche dello s@le di vita (24). Negli anziani la maggiore variabilità pressoria nelle 24 ore e la maggiore susceIbilità allo sviluppo di eﬀeI collaterali da farmaci, dipendente anche dalla frequente presenza di politerapia, presuppone l’impiego di par@colari a1enzioni. 72
Inﬁne, è necessario so1olineare che mol@ farmaci, non propriamente e@che1a@ come cardiovascolari, hanno in realtà eﬀeI ipotensivan@ che devono essere a1entamente monitora@ propri nei pazien@ anziani; bas@ pensare all’eﬀe1o ipotensivo di alcuni an@depressivi, come il trazodone, o di alcuni farmaci impiega@ per il miglioramento del ﬂusso urinario, quali gli alfa-‐bloccan@ prosta@ci. Tu1avia, ancora oggi sono pochi gli studi di riferimento e sopra1u1o non esistono studi (osservazionali/
d’intervento) condoI sul rischio dei pazien@ ipertesi molto anziani non seleziona@. Pertanto, il valore delle acquisizioni scien@ﬁche in senso lato riportate nella pra@ca clinica quo@diana, ha fa1o emergere aree di incertezza e di dubbio per quanto riguarda il tra1amento dell’anziano fragile. Inoltre una possibile eccezione al beneﬁcio della terapia an@pertensiva è rappresentata dalla coesistenza di gravi patologie (per es. neoplasie avanzate) che riducono fortemente la speranza di vita e inﬂuenzano la prognosi molto più dell’ipertensione stessa. In tali casi i beneﬁci della terapia an@ipertensiva sono scarsi, a meno che i valori di pressione arteriosa siano così eleva@ da rappresentare un rischio assoluto per il veriﬁcarsi di even@ acu@ a breve termine (25). 18.4.2 Quando iniziare la terapia nell’anziano iperteso La scelta di intraprendere un tra1amento an@ipertensivo dipende nell’anziano da più variabili che, nell’insieme, riﬂe1ono il proﬁlo di rischio cardiovascolare di ciascun sogge1o. Esse sono: !
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i valori di pressione arteriosa; la presenza di altri fa1ori di rischio cardiovascolare; la presenza di danno d’organo; la presenza di diabete o di patologie associate che incrementano il rischio cardiovascolare; la presenza di altre malaIe non di @po cardiovascolare. In par@colare, è necessario valutare l’impa1o potenziale della terapia sulla qualità di vita dell’anziano, nel quale la sensazione di benessere, la funzione cogni@va e la funzione sessuale sono già state compromesse dall’invecchiamento e dalle comorbidità. Se possibile, il primo passo consisterà nella prescrizione di una terapia non farmacologica, che miri alla modiﬁcazione dello s@le di vita, che peraltro è diﬃcile da o1enere nell’anziano, dalle abitudini inveterate, e sopra1u1o nell’anziano fragile, debole, sarcopenico, aﬀe1o da molte comorbidità. Modificazioni dello stile di vita nell’anziano iperteso
Modifica
Raccomandazione
Effetto pressorio
Calare di peso se in sovrappeso od obesi
Raggiungere il peso normale (BMI
18,6-24,9 kg/m2)
5÷20 mmHg/10 kg di riduzione del peso
Adottare una dieta sana
Dieta ricca di frutta, verdura, prodotti
lattiero-caseari con basso contenuto di
grassi totali e grassi saturi
8÷14 mmHg
Ridurre il sale nella dieta
Ridurre il sale a non più di 5 g di NaCl al
giorno
2÷8 mmHg
Aumentare l’attività fisica (se fattibile)
Camminare almeno 30 minuti al giorno
4÷9 mmHg
Ridurre o eliminare gli alcoolici
Limitare l’assunzione a non più di 2 unità
alcooliche al giorno
2÷ mmHg
73
Deve, inoltre, essere proposto agli anziani ipertesi fumatori, di sme1ere di fumare, perché oltre a ridurre lievemente i valori della pressione arteriosa, ciò comporta sopra1u1o una signiﬁca@va riduzione del rischio cardiovascolare. L’adozione delle sudde1e misure non farmacologiche, quando non è suﬃciente da sola a far rientrare la pressione arteriosa entro i limi@ desidera@, consente però di ridurre il numero e/o le dosi dei farmaci an@ipertensivi e di contenere il rischio cardiovascolare. Negli ipertesi anziani > 80 anni è opportuno iniziare subito la terapia farmacologica quando la pressione
arteriosa sistolica è ≥ 160 mmHg. Infatti tutti gli studi controllati che dimostrano benefici nel trattamento
dell’ipertensione nell’anziano sono stati condotti in pazienti con pressione sistolica > 160 mmHg, con
l’obiettivo di ridurre la pressione sistolica tra 140 e 150 mmHg, a patto che siano in buone condizioni
fisiche e mentali.
Nell’anziano “fragile” è opportuno che la decisione di iniziare la terapia sia lasciata alla valutazione rischio/
beneﬁcio complessiva del medico curante, e, se iniziata, sia accompagnata da uno stre1o monitoraggio domiciliare degli eﬀeI clinici (e non solo pressori) del tra1amento. La con@nuazione di una terapia an@-‐ipertensiva già in a1o da tempo e ben tollerata è è consigliabile quando l’anziano diventa o1uagenario. La terapia farmacologica può essere iniziata, purché sia ben tollerata, anche nei soggeI tra 65 e 80 anni con pressioni sistoliche tra 140 e 159 mmHg, sopra1u1o se sono presen@: !
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almeno un altro fa1ore di rischio, danni d’organo correla@ all’ipertensione, diabete mellito, nefropa@a cronica, malaIe cardiovascolari conclamate. Negli studi di intervento la pressione sistolica media raggiunta con la terapia che ha dimostrato beneﬁci non è stata generalmente inferiore a 140 mmHg, con l’eccezione di un so1ogruppo di pazien@ anziani nello studio FEVER (26) che ha dimostrato una riduzione degli even@ cardiovascolari riducendo con felodipina la PA sistolica appena al di so1o dei 140 mmHg rispe1o ai 145 mmHg. L’iperteso molto anziano è peraltro un paziente diﬃcile: le modiﬁcazioni cardiovascolari legate all’invecchiamento, in par@colare la rido1a sensibilità dei baroce1ori caro@dei, predispongono all’ipotensione posturale (a sua volta aggravata dalla rido1a ossigenazione cerebrale, dalle frequen@ alterazioni dell’equilibrio e dai possibili deﬁcit sensoriali) in grado di provocare cadute dalle conseguenze spesso gravi, tali da provocare la ﬁne della vita indipendente del paziente. Lo spostamento verso l’alto dei livelli di autoregolazione del ﬂusso ema@co cerebrale, accentuato dall’ipertensione, può favorire fenomeni di ipoperfusione, talora con sequele neurologiche. Le alterazioni @piche dell’età inoltre sono spesso accentuate dai danni d’organo correla@ all’ipertensione e/o da malaIe coesisten@, molto frequen@ nei soggeI anziani, manifeste o più spesso laten@, quali insuﬃcienza cardiaca, renale, respiratoria, diabete, patologie cerebrovascolari. Fanno inoltre parte del pesante fardello dell’anziano le alterazioni farmacocine@che e farmacodinamiche che rendono il paziente maggiormente susceIbile alla tossicità farmacologica riducendo l’indice 74
terapeu@co di mol@ farmaci e favorendone interazioni dannose con altri spesso u@lizza@ per le patologie associate, bas@ ricordare l’a1enuazione dell’eﬀe1o an@pertensivo da parte dei FANS. !
Fattori che possono favorire complicazioni della terapia nell’anziano
Fattori
Complicazioni potenziali
Ridotta attività dei barorecettori
Ipotensione ortostatica
Alterata autoregolazione del flusso ematico cerebrale
Ischemia cerebrale dopo piccole riduzioni della pressione
sistolica (soprattutto se rapide)
Ridotto volume intravascolare
Ipotensione ortostatica, insufficienza renale, iponatriemia
Sensibilità all’ipokaliemia
Aritmie, debolezza muscolare, ileo paralitico
Ridotta funzione renale ed epatica
Accumulo dei farmaci e tossicità
Polifarmacoterapia
Interazione tra farmaci, ridotta aderenza terapeutica
Alterazioni del Sistema nervosa centrale
Depressione, confusione mentale
18.4.3 Quali farmaci usare I trial randomizzati controllati hanno dimostrato nell’anziano l’efficacia dei diuretici, dei betabloccanti, dei calcio-antagonisti, degli ACE-inibitori, degli antagonisti dell’angiotensina II. I tre studi
sull’ipertensione sistolica isolata hanno usato un diuretico tiazidico e un calcio-antagonista.
La maggior parte degli anziani e soprattutto i grandi anziani fragili presentano numerose
comorbidità: è opportuno innanzitutto scegliere la terapia iniziale sulla base di condizioni che
favoriscono o controindicano l’impiego di determinate categorie di farmaci:
Condizione clinica
Classi di farmaci da preferire
Danno d’organo asintomatico
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Ipertrofia ventricolare sinistra
Aterosclerosi asintomatica
Microalbuminuria
Insufficienza renale grado III o IV (VFG 15-59 ml/
min/1,73 m2)
• ACE-I (o, se non tollerati, sartani), calcioantagonisti
• Calcio-antagonisti, ACE-I
• ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
• ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
Malattie clinicamente conclamate:
Pregresso ictus cerebrale
Pregresso infarto miocardico
Angina pectoris
Scompenso cardiaco
Aneurisma aortico
Prevenzione delle recidive di f.a. parossistica
Controllo della frequenza ventricolare nella f.a.
permanente
• Insufficienza renale stadio V o proteinuria
• Arteriopatia obliterante periferica
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Qualsiasi farmaco anti-ipertensivo efficace
Beta-bloccanti, ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
Beta-bloccanti, calcio-antagonisti
Diuretici, beta-bloccanti, ACE-I (o, se non tollerati,
sartani), antialdosteronici
Beta-bloccanti
Sartani, ACE-inibitori, beta-bloccanti o
antialdosteronici
Beta-bloccanti, calcio-antagonisti non
diidropiridinici
ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
ACE-I (o, se non tollerati, sartani)
Altre condizioni cliniche:
• Ipertensione sistolica isolata
• Sindrome metabolica
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• Diuretici, calcio-antagonisti
• ACE-I (o, se non tollerati, sartani), calcioantagonisti
75
Condizione clinica
Farmaci controindicati
• Gotta
• Ipopotassiemia
• Ipercalcemia
• Diuretici tiazidici
• Asma bronchiale
• BPCO stadio III e IV GOLD
• Arteriopatia obliterante periferica severa
• Beta-bloccanti
• Blocchi atrio-ventricolari di 2° e 3° grado
• Beta-bloccanti
• calcio-antagonisti non diidropiridinici
• Severa disfunzione sistolica ventricolare sinistra,
scompenso cardiaco sistolico conclamato
• Calcio-antagonisti
• Storia di edema angioneurotico
• Stenosi bilaterale dell’arteria renale
• iperpotassiemia
• ACE-I
• sartani
• antialdosteronici
• insufficienza renale cronica stadio IV e V (VFG <
30 ml/min/1,73 m2)
!Nei pazienti senza condizioni che facciano preferire o controindichino una specifica classe di
farmaci, una metanalisi prospettica ha confermato che non c’è dimostrazione che classi differenti
di farmaci siano efficaci in modo differente nell’anziano rispetto al govane. Non ci sono neppure
dimostrazioni che le donne anziane rispondano in modo differente rispetto agli uomini anziani ai
diversi farmaci anti-ipertensivi. Pertanto la scelta dei farmaci non dev’essere guidata dall’età o dal
sesso del paziente: agli anziani > 80 anni si deve proporre la stesso tipo di farmaci che nei soggetti
d’età compresa tra 55 e 80 anni.
Precauzioni da osservare negli anziani: 1. Non è opportuno utilizzare, se non indispensabili e come ultima scelta, gli alfa-bloccanti
(doxazosina, terazosina), a causa del rischio di ipotensione ortostatica e conseguente sincope
(particolarmente frequente nelle alzate notturne dal letto per problemi minzionali).
2. E’ necessario essere prudenti nell’uso dei farmaci antialdosteronici (spironolattone, canrenone,
canrenoato di potassio, amiloride, triamterene) nei soggetti con clearance della creatinina
ridotta, per il rischio di iperkaliemia (soprattutto se associati a farmaci agenti sul sistema
renina-angiotensina)
3. Non sono raccomandati come trattamento abituale dell’ipertensione gli antiadrenergici centrali
come la clonidina e la metildopa, a causa dell’alto rischio di eventi avversi a carico del SNC
(sonnolenza, secchezza delle fauci), bradicardia e ipotensione.
4. I calcio-antagonisti a lunga durata d’azione sono particolarmente efficaci nell’anziano con
ipertensione sistolica isolate da compliance vascolare ridotta da irrigidimento delle arterie e con
disfunzione diastolica ventricolare sinistra. Tuttavia la nifedipina in capsule a pronto rilascio va
evitata (anche nelle crisi ipertensive) per il rischio di cali pressori repentini e incontrollati (con
possibili fenomeni ischemici acuti cerebrali, cardiaci e renali) e di tachiaritmie riflesse.
5. I beta-bloccanti sono da preferire come prima scelta nei soggetti con iperattività simpatica,
scompenso cardiaco da disfunzione sistolica, angina da sforzo, fibrillazione atriale permanente;
possono inoltre costituire una quarta scelta nel caso di ipertensione resistente agli antagonisti
del sistema renina-angiotensina, ai calcio-antagonisti e ai diuretici.
!
76
18.4.4 come iniziare la terapia Regole generali:
1. Nell’anziano è opportuno iniziare la terapia con la dose minore di un solo farmaco e aumentarla
gradualmente in relazione alla risposta pressoria. Qualunque sia il farmaco utilizzato l’
importante è utilizzare inizialmente basse dosi (in media la metà di quella impiegata
abitualmente), secondo un criterio di grande cautela, ben sintetizzata dall’espressione
anglosassone “start low, go slow” (parti basso, vai adagio). L’eventuale danno da ipoperfusione
tissutale per eccessiva ipotensione sembra dipendere infatti non tanto dal suo valore assoluto
quanto dalla velocità di riduzione. Questo perché l’ipertensione cronica sposta verso l’alto il
livello di autoregolazione distrettuale, in particolare del flusso ematico cerebrale, per cui un
calo pressorio rapido non consente il tempo necessario per un riaggiustamento a livelli inferiori
e provoca facilmente ipotensione sistemica e ipoperfusione cerebrale, soprattutto negli anziani
nei quali l’autoregolazione è spesso inefficiente come semplice conseguenza
dell’invecchiamento.
2. In generale la massima riduzione della pressione arteriosa può essere raggiunta in 4-8
settimane senza pericolo per il paziente.
3. Se la risposta pressoria al farmaco iniziale è inadeguata nonostante sia stata raggiunta la dose
massima tollerata (non necessariamente la dose massima raccomandata), è opportuno
aggiungere un secondo farmaco appartenente a un’altra classe, a patto che il farmaco iniziale
sia stato tollerato .
4. Se il paziente presenta una risposta terapeutica nulla o ha effetti avversi importanti, si
sostituisce il farmaco con uno appartenente a una classe diversa.
5. Se la risposta pressoria è inadeguata dopo aver raggiunto la dose piena di due farmaci di
classe diversa, si deve aggiungere un terzo farmaco di un’altra classe.
6. Se tra I primi due farmaci non c’è un diuretico, esso è di solito indicato come terzo farmaco
7. Nel grande anziano il trattamento va individualizzato in base alle condizioni generali.
8. Prima di aggiungere ulteriori farmaci anti-ipertensivi, valutare e correggere le possibili cause di
un’apparente mancata risposta terapeutica (“pseudoresistenza”). Esse sono:
!
a.
b.
c.
d.
Non aderenza alla terapia Erra9 valori pressori dovu9 all’uso di una cuﬃa piccola rispe@o alla circonferenza del braccio Pseudo-‐ipertensione Ipertensione da camice bianco 9. Viene definita veramente “resistente” la pressione arteriosa che rimane sopra gli obiettivi
terapeutici (dimostrata anche con il monitoraggio pressorio delle 24 ore) quando il paziente non
assume farmaci pressori, e aderisce alle misure di stile di vita e alla terapia comprendente le
dosi massime tolerate di 3 farmaci anti-ipertensivi complementari tra cui un diuretico. E’ tanto
più frequente quanto maggiore è l’età, anche se non ne è ben nota la prevalenza (che sembra
comunque essere intorno al 25-35% degli ipertesi). Cause:
a.
b.
c.
d.
Sovraccarico di volume (eccessiva assunzione di acqua e sale) Aumento di peso Eccessiva assunzione di alcool Uso di farmaci che aumentano la pressione (FANS, glucocor9coidi, an9depressivi, eritropoie9na, ecc.) 77
e. Ipertensione secondaria (opportuno l’invio a un centro specialis9co): i. Iperaldosteronismo primario ii. Insuﬃcienza renale cronica iii. Stenosi aterosclero9ca dell’arteria renale iv. Sindrome delle apnee ostruRve no@urne v. Feocromocitoma vi. Sindrome di Cushing vii.Ipertensione da sindrome delle apnee ostruRve no@urne !
10. Nei pazienti con ipertensione veramente “resistente” a tre farmaci, che permane quando le
cause correggibili sono state rimosse, oppure non sono correggibili o non sono identificabili, è
utile aggiungere come quarto farmaco lo spironolattone a basse dosi (25 mg/die), purché la
potassiemia sia ≤ 4,5 mmol/l e il VFG > 30 ml/min/1,73 m2. Se la potassiemia è > 4,5 mmol/l è
proponibile l’uso di un diuretico tiazidico a dosi più alte (soprattutto il clortalidone, a lunga
durata d’azione) oppure di un diuretico dell’ansa se il VFG è < 30 ml/min/1,73 m2. Si può
prendere in considerazione un alfa-bloccante o un beta-bloccante se un’ulteriore terapia
diuretica non è tollerata, o è controindicata o è inefficace. Un’ulteriore possibilità è oggi offerta
dalla denervazione renale (27; 28)
11. Quando la pressione è stata controllata per almeno 6 mesi è opportuno tentare di ridurre la
dose del farmaco.
Con questo approccio sarà possibile ridurre l’incidenza non solo di effetti collaterali eclatanti come
episodi lipotimici o sincopali da ipotensione ortostatica, ma anche di quelli più sfumati, quali
astenia, “testa vuota”, malessere generale, che si accompagnano a troppo rapide riduzioni della
PA. Non bisogna dimenticare che nell’anziano una terapia che provochi peggioramento della
qualità di vita viene ad aumentare eccessivamente il rapporto costo-beneficio. La terapia
farmacologica non dovrebbe perciò essere proseguita nei pazienti anziani con ipertensione lieve
che presentino importanti effetti collaterali nonostante i tentativi con diversi farmaci.
Principi pratici per il corretto approccio all’anziano iperteso !
✓
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✓
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✓
✓
Eseguire sempre la misura della pressione arteriosa anche in ortostatismo e dopo un pasto!
Valutare sempre la funzione renale tramite le formule per la stima del filtrato glomerulare (Cockcroft-Gault,
MDRD, EPI-CKD): nella maggior parte degli anziani è ridotto di almeno il 50%. (A 80 anni un VFG di 60 ml/min/
1,73 m2 corrisponde a una creatininemia di 1,15 mg/dl nell’uomo e di 0,9 mg/dl nella donna)!
Valutare sempre la presenza di comorbosità!
Fare molta attenzione alla terapia nel paziente anziano fragile o disabile, valutando anche la reale possibilità di
assunzione della terapia nei tempi e nei modi stabiliti!
Iniziare il trattamento antipertensivo precocemente!
Impiego del monitoraggio pressorio nelle 24 ore in caso di sospetta ipertensione clinostatica notturna o episodi
di ipotensione ortostatica o post prandiale!
Iniziare con un solo farmaco e a basso dosaggio!
Aumentare progressivamente e lentamente la dose!
Non cambiare troppo spesso la terapia.!
Ridurre al minimo il numero di compresse da assumere al giorno usando associazioni precostituite e farmaci
long-acting!
Evitare di utilizzare farmaci alfa-bloccanti se non indispensabili (come quarta scelta, in caso di ipertensione
resistente) poiché producono spesso ipotensione ortottica!
Far assumere la terapia prevalentemente durante il giorno e non la sera!
Adeguare la terapia, soprattutto quella diuretica, in concomitanza di eventi clinici intercorrenti (febbre,
disidratazione, diarrea, vomito, squilibri idroelettrolitici, emorragia, ecc.) o di assunzione di altri farmaci con
effetto ipotensivante
78
18.5 Il follow-up dell’anziano iperteso
Nell’anziano è indispensabile ottenere la misurazione domiciliare della pressione arteriosa,
effettuata dal paziente stesso o dai parenti/care-giver, da riportare periodicamente al Medico di
Medicina Generale. Questo in relazione sia all’instabilità dei valori pressori nell’anziano, sia per
l’elevata prevalenza di effetto da camice bianco nell’età avanzata, e quindi come strumento per le
decisioni terapeutiche per il medico, sia per la migliore accuratezza predittiva dei valori pressori
registrati a domicilio rispetto a quelli rilevati nello studio medico.
E’ opportuno che l’anziano o il care-giver utilizzi un misuratore elettronico della pressione arteriosa
(validato dalle organizzazioni che valutano la qualità degli strumenti biomedicali), che registri nella
memoria interna i valori pressori, che misuri la pressione al braccio e non al polso (generalmente
non affidabile), con un bracciale adeguato alla circonferenza del braccio. E’ inoltre preferibile l’uso
di un apparecchio in grado di rilevare e segnalare la presenza di fibrillazione atriale (che ha
un’elevata incidenza negli anziani, soprattutto se ipertesi) nonché di misurare in modo affidabile la
pressione in caso di fibrillazione atriale o altre aritmie frequenti (per es. facendo la media
automatica di tre misurazioni consecutive o usando la tecnica tonometrica e non solo
oscillometrica).
Il monitoraggio emato-chimico (creatininemia con calcolo della clearance della creatinina mediante
formula di Cockcroft-Gault o MDRD o EPI-CKD, elettroliti, glicemia, uricemia) dovrebbe essere
eseguito una o due volte all’anno, in assenza di modificazioni del quadro clinico o dell’assunzione
di farmaci interferenti. Particolare attenzione va posta alla possibile insufficienza renale da ACEinibitori nei pazienti che assumono FANS o che presentano ridotta funzione renale preesistente. A
questo proposito è utile ricordare che spesso i pazienti anziani ipertesi sono affetti da malattia
ateromasica renovascolare, con possibile stenosi uni o bilaterale dell’arteria renale, e quindi gli
ACE-inibitori possono provocare un’insufficienza renale acuta.
I controlli strumentali (ECG, eventualmente monitoraggio pressorio nelle 24 ore) non hanno una
periodicità predefinita; la frequenza della prescrizione deve essere rapportata all’instabilità del
quadro clinico (comparsa di sintomi di scompenso, di ipotensione, peggioramento della funzione
renale, ecc.) e dei valori pressori, con attenzione particolare nei confronti di soggetti
particolarmente a rischio e/o fragili.
Il medico di medicina generale dovrà sorvegliare l’aderenza, cercando di rimuovere i fattori di non
aderenza. E’ importante ricercare, quando possibile, la collaborazione dei familiari e dei care-giver
e semplificare il più possibile lo schema terapeutico, eventualmente ricorrendo ad associazioni
fisse precostituite. Sicuramente utile un prospetto scritto della cura e una nota esplicativa relativa
alla quantità e al momento dell’assunzione durante la giornata, da riportarsi direttamente sulle
confezioni.
!!
79
Possibili cause di non aderenza alla terapia nell’anziano!
Fattori legati al medico!
✓ cattivo rapporto medico-paziente!
✓ mancata informazione sullo scopo della terapia e utilità dei farmaci!
✓ inadeguata pianificazione della dimissione e/o del follow-up (“continuità ospedale-territorio”)!
✓ promemoria terapeutici inadeguati o assenti nelle lettere di dimissione i!
✓ promemoria assenti o inadeguati da parte del MMG !
✓ prescrizioni da parte di più medici (e di più reparti ospedalieri in caso di ricoveri multipli)!
✓ mancata pianificazione dei controlli clinici del paziente da parte del MMG!
✓ segretaria che riscrive le ricette e MMG che le firma senza controllare!
✓ mancato controllo dell’aderenza con il software gestionale del MMG!
✓ complessità del trattamento (polifarmacia, dosi multiple, frazionate, a giorni alterni, ecc. )!
✓ frequenti cambiamenti nella terapia e del dosaggio!
Fattori legati al paziente!
✓ problemi psichici: depressione e ansia, decadimento cognitivo, psicosi!
✓ scarsa comprensione della malattia e dello scopo della terapia da parte del paziente !
✓ rappresentazione precostituita (“agenda”) che il paziente ha della malattia, dell’utilità e della quantità di farmaci
che deve assumere!
✓ cattivo rapporto con il medico/sanitari!
✓ ostacoli al rifornimento e all’assunzione dei farmaci (di memoria, vista, disfagia, deficit motori con difficoltà ad
aprire le confezioni, difficoltà ad andare dal medico e in farmacia, ecc.)!
Fattori legati all’organizzazione del sistema delle cure e alla normativa!
✓ Normativa attuale sui farmaci a brevetto scaduto, comportante la sostituzione nelle farmacie del farmaco
prescritto con farmaci equivalenti diversi (confezioni con diversità di aspetto, colore, scritte, tipo di compresse,
gusto, ecc.) !
✓ Scarsa continuità ospedale-territorio al ricovero e alla dimissione!
✓ Mancanza/inadeguatezza dei care-giver/personale di assistenza !
✓ Scarso raccordo tra Medico di Medicina Generale e servizi infermieristici –assistenziali distrettuali!
✓ Assenza di valutazione multidimensionale dell’anziano!
✓ Mancato feedback al Medico di Medicina Generale del ritiro in farmacia delle prescrizioni mediche!
!
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!
!
!
81
19. Job descrip/on: sintesi dei compi/, carichi di lavoro e necessità organizza/ve e stru=urali di Alessandro Filippi Sono esclusi tuR i pazien9 con patologie che di per sé richiedano il controllo della pressione arteriosa (questa aRvità sarà descri@a all’interno della job descrip9on per le varie patologie) S9ma per MMG “medio” con 1000 assis99 Compito
Azione
Cosa occorre
Carico lavoro
Osservazioni
Screening
ipertensione
Con modalità
“opportunistica”
controllo ambulatoriale
PA ogni 3 anni (intervallo
che consente di valutare
>90% della popolazione
assistita) Livello minimo!
Misuratore a mercurio e/o!
Misuratore automatico con
identificazione possibile aritmia
totale per studio. Manicotti adeguati!
Si considerano solo
assistiti che non
presentano patologie che
richiedano di per sé
controlli periodici PA,
orientativamente 65% degli
assistiti.!
Circa 220 misurazioni/
anno; almeno 3’ per
misurazione= 11 h/anno Reazione da camice
bianco circa 10% dei
soggetti non ipertesi,
quindi circa 22
automisurazioni domiciliari - se pz completamente
autonomo circa 3’ per
valutare risultati = 1h/anno -se si fornisce apparecchio
circa 15’ = 5,5 h/anno!
NB. Questi compiti
possonoe sserre svolti da
infermiere
Non esistono
evidenze in merito alla
periodicità dei
controlli. La scelta
dipende a) dal livello
di PA, b) dal livello di
rischio CV e dalle
specifiche patol CV
eventualmente
presenti!
Per questo motivo la
scelta indicata
presenta un grado
elevato di arbitrarietà
e di semplificazione.
Le scelte fatte
tendono a
sottostimare il carico
di alvoro.
Se riscontro (o riferiti)
valori PA compatibili con
ipertensione conferma
con - automonitoraggio
domiciliare /7 gg) - oppure monitoraggio
24 h (Holter pressorio) Livello minimo!
Prescrizione Holter pressorio
(scelta costosa e disagevole,
costi a carico SSN) Livello avanzato Misuratore automatico con
identificazione possibile aritmia
totale per domicilio pazienti Manicotti adeguati (scelta a
basso costo; costi a carico del
MMG o del pz) Livello molto avanzato Holter pressorio (utilizzo
complementare ad auto
misurazione; costi a carco pz)
a) Livello minimo:
10’ (tempo medico
richiesta e visione)!
b) Livello avanzato:
20’ (tempo medico/
infermiere: esame e
visione)!
c) Livello molto avanzato
(per ogni caso utilizzo
holter) 40’ (tempo
medico/infermiere)!
a)3,5 h/anno b)7,5 h/anno c) 9 h/anno
Stimati n° 18 nuovi
casi ogni 1000
assistiti/anno.!
Non è noto quanti
pazienti vengano
valutati senza
conferma della
diagnosi.
Considerando 10%
reazione da camice
bianco nella
popolazione generale
e 25% in ipertesi,
bisogna aggiungere
almeno altri 3 casi da
valutare
Livello di base Nulla Livello di base!
Prescrizione, visione,
discussione con paziente
5’ 1,5 h/anno!
Livello avanzato!
20’!
6 h/anno
18 pz/1000 assistiti/
anno, (vedi sopra)
Conferma
diagnosi
ipertensione
Sono possibili eccezioni
in caso di valori
particolarmente elevati
rilevati in modo accurato
Valutazione
rischio CV,
danno
d’organo,
eziologia
Richiesta esami
laboratoristici di base Richiesta/esecuzione
diretta ECG Richiesta di esami
aggiuntivi in casi
particolari
!
Livello avanzato Misuratore automatico con
identificazione possibile aritmia
totale per domicilio pazienti Manicotti adeguati
!
Livello avanzato ECG (esecuzione diretta o in
telemedicina)
82
Compito
Azione
Cosa occorre
Carico lavoro
Osservazioni
Anamnesi ed
EO iniziale
Eventuale
completamento
anamnesi rispetto ai dati
già noti EO di base (vedi guida)
Livello minimo -apparecchio PA (vedi sopra)!
Livello minimo!
15’ per paziente 4,5 h/anno 18 pz/1000 assistiti/
anno (vedi sopra)
Invio a centro
secondo livello
in caso di
sospetto
ipertensione
secondaria
Richiesta e relazione
per lo specialista
Livello minimo - nulla!
Terapia
Prescrizione,
formazione e
coinvolgimento del
paziente, ecc
Visite per appuntamento
5’x3 come parte di tre
diversi incontri!
4,5 h/anno
Non esistono
evidenze specifiche
per stimare il tempo
necessario. Quanto
proposto si basa sulla
capacità di ricordare
informazioni essenziali
dopo colloquio medico
Istruzione
paziente
Informazione,
discussione dubbi,
consegna hand-out
Hand-out (in computer)
10’ aggiuntivi a quanto
indicato per la terapia!
3 h/anno
Vedi sopra
Controllo
periodico PA
Pazienti controllati Valutazione ogni sei
mesi !
Livello minimo!
Misuratore a mercurio e/o!
Misuratore automatico con
identificazione possibile aritmia
totale per studio. Manicotti adeguati!
Software che evidenzi la
necessità di controllo!
Controllati!
244 verifiche!
Non controllati!
80 verifiche!
Totale 325 verifiche delle quali
almeno 91
automisurazioni/holter!
Livello avanzato Misuratore automatico con
identificazione possibile aritmia
totale per domicilio pazienti Manicotti adeguati
Se paziente totalmente
autonomo 5’ per contatto e
verifica valori 27 h/anno Prevalenza
ipertensione con
diagnosi codificata
28% (dati HS) Pazienti non
cottattabili in un anno
21% Controllati (tra i
contattabili) 82% Il 25% presenta
reazione da camice
bianco e quindi
necessita di
automisurazione/
holter Per pazienti non
controllati non è
possibile una
valutazione precisa!
Tra tutti gli ipertesi
diagnosticati circa il
65% non presenta
copatologie che
giustificano comunque
interventi rivolti alla
PA; solo questo 65%
viene qui considerato
!
Livello avanzato - necessario per ABI
(generalmente metodo oscillo
metrico)
!
Livello avanzato - software in grado di stampare
in modo semiautomatico la
relazione
!
Pazienti non controllati Valutazione ogni tre
mesi
!
!
Livello avanzato 20’ per paziente 6 h/anno
Livello minimo!
10’ 20’ /anno!
!
Livello avanzato!
5’ 10’/anno
!
!
Se tutto gestito da medico/
infermiere 10’ controllo in studio 20’ auto misurazione 67,5 h/anno
Non esistono dati
“solidi” per stimare %
di pazienti con
ipertensione
secondaria. Ipotesi
che tutti i casi
vengano “sospettati”
nel primo anno dalla
diagnosi, resistente)
e numerosità minima
5%, quindi 2 pz/anno
83
Compito
Azione
Cosa occorre
Carico lavoro
Osservazioni
Esami
periodici
follow-up
Richiesta e visione
esami minimi (annuali) o
più frequentemente, a
seconda necessità
cliniche !
ECG minimo ogni 3 anni
(più frequente in caso di
necessità cliniche)
Livello minimo!
Idealmente sistema di
reminders computerizzati in
caso di dimenticanza!
Livello minimo!
3’ per esami!
Almeno!
7,5 h/anno!
5’ ECG Almeno 5h/anno!
Non esistono studi
che valutino cosa fare
e con quale
periodicità. La stima
qui riportata è quindi
soggettiva(si ricorda
che si considerano pz
privi di patologie che
giustificherebbero
altrimenti il controllo
pressorio (vedi nota
iniziale)!
Per ECG si sono
considerati contattabili
tutti i pz nell’arco di 3
anni
!
Livello avanzato ECG (esecuzione diretta o in
telemedicina)
!
Livello avanzato 20’ECG Almeno 20 h/anno!
!
EO periodico
follow-up
Come per visita al
momento della diagnosi;
triennale
Livello minimo -apparecchio PA (vedi sopra)!
!
Livello avanzato - necessario per ABI
(generalmente metodo oscillo
metrico)
Verifica
periodica
aderenza e
messaggi
formativi
Livello minimo!
15’ per paziente 15 h/anno !
Livello avanzato 20’ per paziente 20h/anno
Considerati
contattabili tutti i
pazienti nell’arco di tre
anni (180 senza altre
patologie che
renderebbero
necessari controlli
analoghi o più
ravvicinati)
Domande mirate al
paziente; verifica
aderenza al momento
delle prescrizioni
NA
5’ per paziente!
12 h/anno
Non esistono dati di
riferimento. La stima
del tempo è quindi
arbitraria; pazienti:
80% con contatto
annuale riferiti ad un
totale di 180 (vedi
sopra)
Livello minimo!
Verifica che sussistano
le condizioni per
ipertensione veramente
resistente NA
Già trattato nei punti
precedenti (ipertensione
secondaria)
Già trattato nei punti
precedenti
(ipertensione
secondaria)
Modifica della
terapia fino ad
adeguato
controllo PA
Invio centro di
secondo livello
in caso
d’ipertensione
“veramente
resistente”
!
Livello avanzato Richiesta autonoma
degli esami
d’inquadramento di
base per le forme
secondarie più
“semplici”
Collaborazione
con centro di
secondo livello
in caso
d’ipertensione
secondaria e/o
ipertensione
“veramente
resistente”
Da valutare caso per
caso
NA
Da valutare caso per caso
Da valutare caso per
caso
Audit
personale
Verifica standard
qualitativi utilizzando
indicatori standard
Software adeguato
10’
Verifica minima 1/
anno, auspicabile 1/
sei mesi
84
NOTA: nella job descrip4on non è stata calcolata la ripe4zione delle rice8e, s4mabile come minimo in 3 h/
anno (1 rice8a ogni 2 mesi x180 pz x 10” a rice8a; so8os4ma del carico eﬀeHvo) Nota : livello avanzato con pz non tot autonomo 166h/anno x 1000 assistiti. Se consideriamo x 1000 assistiti 20 h
ambulatorio/sett (doppio del minimo da convenzione) abbiamo già occupato quasi più di 8 settimane sulle 46 lavorative
(se ci consideriamo come altri lavoratori con 30 gg lavorativi di ferie)
85

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