L’insufficienza renale cronica
“mild to moderate”
e la gravidanza
La gravidanza nelle donne
con malattia renale cronica
con GFR>30 ml/min
Monica Limardo
Divisione di Nefrologia e Dialisi
Ospedale A. Manzoni di Lecco
Caso clinico
Caso clinico
B.D. 35 anni
Nell'infanzia reflusso vescico-ureterale per cui è stata sottoposta
ad intervento chirurgico all'età di 9 anni.
Nel 2006 colica renale per cui ha eseguito esami di laboratorio
con evidenza di insufficienza renale (creatinina 1.31). All'esame
urine proteinuria (30 mg/dl).
Negli anni successivi episodi di I.V.U.
Nel 2009 PRIMA GRAVIDANZA:
- alla 28a settimana comparsa d'ipertensione arteriosa con
proteinuria.
- alla fine della 34a settimana (marzo 2010) parto cesareo per preeclampsia (peso alla nascita 1900 g).
Dopo il parto riferita normalizzazione dei valori pressori.
Non più controlli della proteinuria dopo il parto.
Caso clinico
In aprile 2010 ecografia addome: reni in sede di dimensioni ai
limiti inferiori (dx 9 cm, sinistro 8.7 cm) con profili regolari, scarsa
differenziazione corticomidollare ed ecogenicità aumentata. Le
resistenze intraparenchimali sono normali da ambo i lati (IR 0607).
Giugno 2010: agli esami ematochimici creatinina 1.26 mg/dl, azotemia
44 mg/dl, creatinina clearance 64 ml/min, proteinuria 2.58 g/die.
Ambulatorio di nefrologia
Ottobre 2010: SECONDA GRAVIDANZA alla 10a settimana di
gestazione. Proteinuria 2.72 g/die, creatinina 1.3, GFR di 50 ml/min
Eco renale: sovrapponibile al precedente.
Alla 12a settimana inizia cardioaspirin
Caso clinico
Novembre 2010 (15a sett): valori pressori nella norma. All'eco
“anatomia fetale indagabile regolare, biometria adeguata all'epoca
gestazionale, crescita regolare”
Dicembre 2010 (20a sett.): ricovero per ipertensione. Si inizia terapia
con nifedipina 20 mg. Agli esami di laboratorio: proteinuria 2.59 g/24
ore, creatinina 1.48 mg/dl, uricemia 6.8 mg/dl. All’ecografia: crescita
fetale adeguata e flussometria delle arterie uterine nel range di
norma.
Al controllo ambulatoriale a fine dicembre 2010 (22a sett), per valori
di dialistolica a domicilio intorno ai 95 mmHg, la dose di nifedipina
viene potenziata a 20 mg + 20 mg al giorno
Quale sarà l’esito di questa gravidanza?
…in termini di prognosi fetale?
…quale sarà l’andamento della
patologia renale della paziente
- nel corso della gravidanza?
- dopo la gravidanza?
- Quali sono gli indici prognostici da
considerare?
- Con quale frequenza programmare gli esami di
controllo e le visite nefrologiche?
- Quale il timing del parto?
Andamento della creatinina durante la gravidanza e 1 anno
dopo il parto in base alla s-creat basale
67 pz con 82 gravidanze
S-creat > 1.4 mg/dl
Creatinina <2 mg/dl
Creatinina 2-2.4 mg/dl
Creatinina >2.4 mg/dl
Jones DC et al. N Engl J Med (1996) 335:226-32
Outcomes fetali
Peso alla nascita medio:
2239 +/- 839 g
Nel 37% dei casi
Peso < 10° percentile
Ipertensione al 3° trimestre
associata a parto pretermine.
Nessuna correlazione tra
ipertensione cronica e
sopravvivenza fetale, parto
pre-termine o ritardo di crescita
Nelle donne con s-creat <2,5 mg/dl al basale:
- 55% parti pre-termine
- 31% ritardo di crescita (IUGR).
- 6 morti perinatali / 67 gravidanze (5 nel gruppo con s-creat <2 mg/dl)
Jones DC et al. N Engl J Med (1996) 335:226-32
Outcomes fetali
43 gravidanze in 30 pazienti tra il 1975 e il 1994
N 28
N 15
1.2-2.26
>2.26
N di gravidanze
28
20
Aborto al 1°trim
3%
27%
Mortalità perinatale
17%
20%
Parto pre-termine
58%
50%
2437 +/- 128
2246 +/- 156
S-creat (mg/dl) al basale
Peso alla nascita (g)
L'ipertensione all'inizio della gravidanza è risultato un indice di
prognosi fetale, in quanto il rischio di morte fetale è risultato 10
volte superore nelle donne ipertese.
Jungers P, et al. Clinical Nephrol (1997) 47(5):281-88
Insorgenza di ipertensione in gravidanza
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
L’andamento della proteinuria e della
creatinina durante la gravidanza
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Controlli: 267 gravidanze a basso rischio
- Correlazione tra proteinuria >1g/24h e necessità di ricovero in
terapia intensiva neonatale;
- Correlazione tra insorgenza di ipertensione e prematurità e
taglio cesareo.
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
Outcomes materno-fetali in pazienti con
CKD 1 - 3
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Controlli: 267 gravidanze a basso rischio
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
L’andamento della creatinina in pazienti con CKD stadio 3-5
49 pazienti con CKD stage 3-5
Follow-up: da 6-84 mesi prima
della gravidanza fino a 7-95
mesi dopo il parto
(mediana:37 mesi)
Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62
L’andamento del GFR in pazienti con CKD stadio 3-5
49 pazienti con CKD stage 3-5
Follow-up: da 6-84 mesi prima
della gravidanza fino a 7-95
mesi dopo il parto
(mediana:37 mesi)
15 donne hanno iniziato dialisi;
La presenza di un GFR < 40 ml/min e proteinuria > 1 g/24h
è risultata predittiva di un più rapido declino del GFR e di
un intervallo di tempo più breve dall’inizio della dialisi
Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62
Outcomes materno-fetali in pazienti con CKD stadio 3-5
La presenza di un GFR < 40 ml/min e proteinuria > 1 g/24h
è risultata predittiva di un più basso peso alla nascita
Imbasciati E et al. Am J Kidney Dis (2007) 49(6):753-62
Outcomes materno-fetali
Periodo arruolamento: 2003-2005
N=22
S-creat (mg/dl)
1.13 - 1.41
N=14
>1.41
Pre-eclampsia
41%
36%
Parto pre-termine
54%
86%
SGA (<10° percentile)
64%
43%
Mortalità perinatale
5%
14%
Bramham K et al. Reprod Sci (2011) Epub ahead of print
L’andamento del GFR in pazienti con nefropatia a depositi
di IgA con s-creat ≤ 1.2 mg/dl
Variazione annua del GFR
Variazione del GFR in base ai gruppi NG/G in base alla presenza di
ipertensione (H+) e proteinuria < o ≥ 1g/24 ore
Follow-up medio: 10 anni
4
223 pazienti (87 pz NG - 136 pz G)
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
0
H- Uprot<1
H+ Uprot<1
H- Uprot≥1
H+ Uprot≥1
La presenza di proteinuria ≥1 g/24 ore al basale è risultata
associata ad un più rapido declino del GFR
Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512
Outcomes della gravidanza in pazienti con
IgN con s-creat ≤ 1.2 mg/dl
In 20 casi (10%) i parti sono stati
prematuri, in 43 casi (21%) vi è stata
insorgenza di ipertensione e in 17 casi
(8,5%) è comparsa una pre-eclampsia
N di G/pz
N pz
N=136
1
63
2
54
3
18
4
1
Si sono verificati 15 aborti spontanei, 13
aborti volontari, 5 morti intra-uterine e una
morte neonatale.
Mortalità perinatale = 3%
(mortalità intra-uterina + mortalità neonatale)
N Tot di G
229
Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512
Caso clinico
10/2010
W 10
3/12/2010
W 18
24/12/2010
W 21
2/2011
W 28
3/2011
W 32
13/4/2011
W 36+6
Ht
39.2
40
33.8
34.5
37.1
37.5
Hb
13.3
13.2
11
11.3
12.1
12.2
PLT
208
214
231
196
192
162
S-Creat
1.3
1.28
1.48
1.41
1.42
1.58
Creat Clear
50
68
48
50
56
39
Proteinuria
2.72
3.94
2.59
3.34
3.48
2.78
Uricemia
6.1
5.6
6.8
7
7.1
7.4
AST/ALT
17/12
21/15
18/10
21/13
19/21
25/16
13 aprile 2011 (36a+6 sett): paziente asintomatica.
Valori pressori ben controllati dalla terapia in atto.
In programma controllo ostetrico.
Conclusioni:
Donne in età fertile con patologia renale dovrebbero
essere valutate dal Nefrologo al fine di definire i
possibili rischi associati a una gravidanza
Donne con insufficienza renale cronica di grado lievemoderato possono avere con successo una gravidanza
senza rischi sostanziali di peggioramento
dell'insufficienza renale
Nel corso della gravidanza dovrebbero essere seguite
in un Centro con esperienza nella gestione della
gravidanza a rischio, dove è presente una
collaborazione tra Ginecologi e Nefrologi e dove è
disponibile una Unità di Terapia Intensiva Neonatale
Outcomes materno-fetali in pazienti con
CKD 1 - 3
Dal 2000 al 2009 valutate 99 gravidanze in donne con CKD fino
a 1 mese dopo il parto
Controlli: 267 gravidanze a basso rischio
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
Outcomes materno-fetali in pazienti con
CKD 1 rispetto ai controlli
Piccoli GB et al. Clin J Am Soc Nephrol (2010) 5:844-855
L’andamento del GFR in pazienti con nefropatia a depositi
di IgA con s-creat ≤ 1.2 mg/dl
E' stata osservata una riduzione della proteinuria nel
tempo (circa 40 mg/24ore/anno), tuttavia questa
variazione non è risultata influenzata dalla gravidanza.
L'insorgenza di ipertensione è stata osservata in 50
pazienti precedentemente normotese, di cui 34/109
(31%) nel gruppo G e 16/77 (21%) nel gruppo NG, con
un’incidenza simile nei due gruppi (P = 0,09).
Limardo M et et al. Am J Kidney Dis (2010) 55:506-512