LA LAVORATRICE MADRE
E IL MEDICO COMPETENTE
Colfosco, 19 giugno 2010
LA GRAVIDANZA A RISCHIO
Alfredo Pinto - U.O. di Ostetricia e Ginecologia di Vittorio Veneto
Definizione
in una popolazione di gravide 2/3
delle complicazioni si concentrano in
1/3 delle gravide
tale gruppo maggiormente esposto a
manifestazioni patologiche viene
definito “ad alto rischio”
con appositi questionari già
all’inizio della gravidanza viene
identificata la maggior parte delle
gravide che appartiene a questo
gruppo
nel corso della gravidanza alcune
gravide a medio e basso rischio
transitano nel gruppo ad alto
rischio
Raramente complicazioni improvvise
e impreviste possono manifestarsi
in travaglio di parto anche in
situazioni fino ad allora normali
nessuna gravidanza viene
considerata priva di rischio
aborto
 Rischio feto-neonatale
parto pretermine
difetto di crescita fetale
m. genetiche/teratologiche
aggravamento di patologia
preesistente
 Rischio materno
insorgenza di nuova
patologia
Il rischio come recitato dalla legge 1204
Art. 5 - L'Ispettorato del lavoro può disporre,
sulla
base
di
accertamento
medico,
l'interdizione dal lavoro delle lavoratrici in stato
di gravidanza, fino al periodo di astensione di
cui alla lettera a) del precedente articolo, per
uno o più periodi, la cui durata sarà determinata
dall'Ispettorato stesso, per i seguenti motivi:
a) nel caso di gravi complicanze della
gestazione o di preesistenti forme morbose che
si presume possano essere aggravate dallo
stato di gravidanza;
Aborto
è la perdita della
gravidanza prima della 23a
settimana
50% delle gravidanze
15% prima dell’impianto
12-15% delle gravidanze accertate
3% delle gravidanze vitali all’8a sett.
Minaccia d’aborto
 Moderato sanguinamento vaginale
accompagnato a dolore pelvico di modesta
entità
 dolore lombare senza perdite vaginali
Circa il 15% delle gravidanze
di queste il 20% esiterà in aborto
Diagnosi
esame pelvico
ecografia pelvica (TV – TA)
determinazione seriata della βHCG
Terapia
riposo? antispastici? coagulanti?
Complicanze
aborto 20%
frequente esito perinatale sfavorevole:
difetto di crescita alla nascita + 3
parto pretermine +2
asfissia perinatale
presentazione podalica
Incompetenza cervicale
quando nel secondo trimestre
si riscontra dilatazione del
canale cervicale in assenza
di contrazioni e di
sanguinamento
la diagnosi ecografica è
precoce, la diagnosi clinica
è dei quadri più avanzati
La correzione chirurgica (cerchiaggio)
consente il 90% di successi nel
raggiungimento della capacità vitale,
ma nei cerchiaggi di emergenza la
sopravvivenza è del 50%
Antibiotici e tocolisi sono terapie
complementari
Il riposo a letto consente di
raggiungere un’età gestazionale media
più avanzata al momento del parto
Si parla di aborto ricorrente dopo
tre o più aborti consecutivi
fattori di rischio:
precedenti insuccessi riproduttivi
età materna > 35 20%, >42 40%
fattori genetici
fattori anatomici congeniti/acquisiti
cause endocrine
infezioni del tratto riproduttivo
malattie trombofiliche e autoimmuni
effetti ambientali fumo, alcool, video?
Placenta previa
– Laterale: il margine inferiore della placenta dista > 30 mm
dall’OUI ma è impiantata a livello istmico
– Marginale: il margine inferiore della placenta dista < 30
mm dall’OUI
– Centrale: ricopre l’OUI (parziale/totale
28% prima di 24 settimane
18% dopo le 24 settimane
3% presso il termine
Rischio di sanguinamento
rischio di rottura delle membrane
rischio di parto pretermine 40%
trattamento di attesa
nonostante ciò il 20% partorisce prima
della 32a sett ed è causa del 73% delle
morti perinatali
Minaccia di parto prematuro
il travaglio prematuro avviene
prima della 37a sett
l’inizio può essere determinato da
contrazioni documentate almeno una
ogni 10 minuti, dalla rottura delle
membrane o da modificazioni
cervicali documentate
circa il 5-10% dei parti in
Occidente
60% idiopatico (infezioni,
polidramnios, incontinenza cervicale)
per il resto associato all’ipertensione
all’emorragia antepartum, alla
gemellarità
l’età gestazionale influenza il
risultato
elevato rischio perinatale per ipossia
associata al basso peso: sindrome da
distress respiratorio, enterocolite
necrotizzante, emorragia intracranica,
convulsioni, setticemia
Ipertensione in gravidanza
circa il 7-10% di tutte le gravidanze
70% ipertensione indotta dalla gravidanza
PIH (primipare, g. gemellari)
ipertensione proteinuria edema
30% ipertensione cronica (e ipertensione
cronica con ipertensione indotta dalla
gravidanza)
In gravidanza la gittata cardiaca aumenta
del 30-50% già nel primo trimestre e le
resistenze periferiche diminuiscono del
25%.
Si sviluppa una refrattarietà all’aziona
dell’angiotensina II e l’equilibrio tra
prostaciclina e trombossano A2 si sposta a
favore della prostaciclina.
Nella PIH succede il contrario per cui le
resistenze aumentano e la gittata cardiaca
aumenta ulteriormente.
L’aumento dell’ematocrito e il vasospasmo
determinano un danno endoteliale che spiega
il danno d’organo
Le modificazioni delle arterie spirali
uterine per la migrazione del trofoblasto
nelle loro pareti determina la
vasodilatazione e consente l’iperaflusso
ematico all’utero gravido
Nella PIH (anche nella gravidanza con IUGR
e con diabete) le modificazioni delle
arterie spirali sono limitate e ne risulta
che la perfusione uteroplacentare è 2-3
volte inferiore rispetto alla gravida
normotesa
il letto uteroplacentare viene
coinvolto dalla vasocostrizione
il decremento della perfusione porta
al ritardo di crescita fetale,
all’oligoamnios, all’incapacità a
tollerare l’ambiente uterino.
Frequente è il distacco di placenta.
Il trattamento nei casi più gravi è
terminare la gravidanza e questo
spesso significa la prematurità
Patologia del rachide
Lombalgia e dolore pelvico
in letteratura è riportato che il dolore
pelvico e lombare è presente nel 48-90%
delle gravidanze
secondo Kristiansson la prevalenza della
lombalgia con esordio prima e durante la
gravidanza è dell’81,5% ma i tassi di
prevalenza durante la gravidanza sono due
tre volte maggiori di quelli di prima
della gravidanza
19% prevalenza del dolore entro la 12a sett
47% alla 24a sett
49% alla 36a sett
Secondo Berg il dolore nell’area sacroiliaca
è il più comune (67% delle donne con dolore)
nel 30-36% delle gravide l’attività
lavorativa e le attività quotidiane sono
compromesse
nel 9-10% il dolore è talmente intenso da
impedire di continuare a lavorare
Considerazioni ormonali
nel 1926 viene scoperta la relaxina
ormone polipeptidico non steroideo dei
mammiferi, prodotta nella donna dal corpo
luteo, dalla decidua e dal corion.
E’ stata dimostrata una significativa
correlazione tra livelli di relaxina e le
combinazioni di dolore sacrale, alla
sinfisi e lombare.
Spiegazioni meccaniche del dolore lombare
Il carico sul rachide viene aumentato dall’aumento di
peso in generale, dal peso dell’utero, del feto, delle
mammelle
Possono prodursi microtraumi del connettivo a livello
delle origini sacroiliache della muscolatura estensoria
del tronco
Crescente lordosi lombare conseguente ad un centro di
massa più anteriore
Diminuito contributo al sostegno del rachide da parte
dei muscoli addominali
Lassità delle parti molli di sostegno
Pressione diretta dell’utero sulle radici lombari e sui
plessi lombare e sacrale