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INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA
Approccio razionale dal territorio al PS
Dr. Giorgio Bonari
118 LIVORNO
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LA RESPIRAZIONE
CO2
O2
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LA RESPIRAZIONE
1) Pervietà delle vie aeree
2) Ventilazione
3) Scambio Alveolare
4) Circolazione
5) Fase tissulo-cellulare
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LE PRIORITA’ IN EMERGENZA (ALS)
A
B
C
1) Pervietà delle vie aeree
2) Ventilazione
3) Scambio Alveolare
4) Circolazione
5) Fase tissulo-cellulare
Interfaccia
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FISIOPATOLOGIA
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
A B C
Qualsiasi noxa patogena che colpisca
una o più fasi della respirazione
può determinare IPOSSIA CELLULARE
}
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A
B
C
IPOSSIE IPOSSIEMICHE
IPOSSIE ISCHEMICHE
IPOSSIE ANEMICHE
IPOSSIE ISTOTOSSICHE
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FISIOPATOLOGIA
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
A B C
L’IRA, intesa come IPOSSIA CELLULARE,
è l’elemento unificatore di tutte le emergenze
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FISIOPATOLOGIA
AIRWAY
BREATHING
CIRCULATION
A B C
Dobbiamo garantire:
Ossigenazione
Ventilazione
Perfusione
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A
B
C
OSSIGENARE
VENTILARE
PERFONDERE
ALS
Sono cose che sappiamo.
Mettiamole in pratica!
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DETTO QUESTO...
...PRONTI?
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Non si può fare diagnosi di IRA senza EGA
EGA
PaO2<60mmHG
PaCO2>45-50mmHG
CLINICA
Sul territorio parleremo di dispnea
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Paziente con dispnea
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
Dove siamo?
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LUNG
FAILURE
Polmoni
(organo di
scambio gassoso)
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Paziente con dispnea
LUNG
FAILURE
IRA
TIPO 1
ipossiemia, ipo o normocapnia
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Pompa Ventilatoria
SNC
SNP
Gabbia Toracica
Muscoli Respiratori
Ventilazione polmonare
PUMP
FAILURE
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Pompa Ventilatoria
SNC
SNP
Gabbia Toracica
Muscoli Respiratori
Ventilazione polmonare
PUMP
FAILURE
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Paziente con dispnea
IRA
TIPO 2
PUMP
FAILURE
ipercapnia (quindi ipossiemia)
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PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
IRA tipo 1 o IRA tipo 2
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Cosa devo fare?
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
OSSIGENARE
VENTILARE
IRA tipo 1 o IRA tipo 2
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OSSIGENARE
IRA MISTA
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
VENTILARE
IRA tipo 1 o IRA tipo 2
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Paziente con dispnea
IPOSSIEMIA
IRA MISTA
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
IPERCAPNIA
Affaticamento dei muscoli respiratori
LF può evolvere in PF, non il contrario!
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IMPORTANTE
L’insufficienza polmonare
necessita ossigenazione:
se non trattata evolve in
insufficienza ventilatoria
che necessita ventilazione
Intubiamo tutti subito, e buonanotte...
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Primo: non nuocere
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LE PATOLOGIE CHE DANNO
LUNG O PUMP FAILURE
In Italiano: insufficienza respiratoria Polmonare
o insufficienza respiratoria Ventilatoria
LUNG
FAILURE
EPA cardiogeno
Polmonite
Crisi asmatica
Embolia polmonare
Contusione polmonare
ALI/ARDS
IR
polmonare
ACUTA
Fibrosi polm. primitiva
IR
Pneumoconiosi
polmonare
Interstiziopatie
Enfisema polm. primitivo CRONICA
Ipertensione polm. primitiva
ipossiemia, ipo o normocapnia
PUMP
FAILURE
IR
ventilatoria
ACUTA
Depressione acuta SNC
(oppiacei, sedativi/ipnotici, traumi cranici, patologie vascolari)
Depressione acuta SNP
(traumi midollari, Sindrome di Guillame-Barrè)
Depressione acuta muscoli respiratori
(crisi miastenica, avvelenamento da botulino)
Ipercapnia, Acidosi, Bicarbonati appena elevati
PUMP
FAILURE
IR
ventilatoria
CRONICA
BPCO
(in fase ipercapnica stabile)
Malattie neuromuscolari degenerative
(SLA, distrofie muscolari)
Malformazioni della gabbia toracica
Ipercapnia, pH normale, Bicarbonati elevati
PUMP
FAILURE
IR
ventilatoria
CRONICA RIACUTIZZATA
BPCO
(in fase ipercapnica stabile)
che va incontro ad una
riacutizzazione flogistica
(tipicamente polmonite)
esempio tipico di IRA mista
Ipercapnia, pH basso, Bicarbonati elevati
PUMP
FAILURE
Ipercapnia + acidemia
=
Insufficienza Ventilatoria Acuta
COME SONO I BICARBONATI?
Poco aumentati:
IR ventilatoria
acuta
Molto aumentati:
IR ventilatoria
cronica
riacutizzata
Ipercapnia + pH normale (↑HCO3)= cronica
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EPA cardiogeno
Focolaio broncopneumonico
Crisi asmatica
Embolia polmonare
Contusione polmonare
ALI/ARDS
BPCO RIACUTIZZATA
(in fase ipercapnica stabile)
che va incontro ad una
riacutizzazione flogistica
(Focolaio broncopneumonico)
Depressione acuta
della pompa ventilatoria
(SNC, SNP, muscolatura)
IPOSSIEMIA
IRA MISTA
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
IPERCAPNIA
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EPA cardiogeno
Focolaio broncopneumonico
Crisi asmatica
Embolia polmonare
Contusione polmonare
ALI/ARDS
LUNG
FAILURE
OSSIGENARE
E TRATTARE LE CAUSE,
PER EVITARE
L’EVOLUZIONE IN
PUMP FAILURE
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VENTILARE
E TRATTARE LE CAUSE,
PER EVITARE
IL DECESSO
IRA MISTA
BPCO RIACUTIZZATA
(in fase ipercapnica stabile)
che va incontro ad una
riacutizzazione flogistica
Depressione acuta
della pompa ventilatoria
(SNC, SNP, muscolatura)
PUMP
FAILURE
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Con clinica ed EGA siamo in grado di capire:
1) se il paziente va ossigenato o ventilato
2) In caso di PUMP Failure, se siamo di fronte
ad una BPCO riacutizzata o ad una insufficienza
ventilatoria acuta “pura”
3) la risposta alle manovre rianimatorie
siamo un bel pezzo avanti...
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sul territorio, però...
+
ci manca lo strumento cardine (EGA)
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Movimento
Vasocostrizione
cutanea
Smalto
Carbossiemoglobina
RCP
il pulsiossimetro non è affidabile, oltre a non indicare la CO2
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QUALI SONO LE MIE PRIORITA’
OSSIGENARE
VENTILARE
PERFONDERE
A B C
Di ipossia si muore in breve tempo,
dell’eventuale ipercapnia
ce ne occupiamo in seconda battuta
O.VE.MO.FLU
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OSSIGENARE
118
Occhialini e maschera solo in mancanza di meglio
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OSSIGENARE
Maschera di Venturi
CPAP di Boussignac
I presidi corretti
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OSSIGENARE
Sul territorio non ho EGA
per valutare la risposta
alla ossigenazione
Cosa posso usare?
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SCALA DI KELLY
1) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE 3 ORDINI COMPLESSI
2) PAZIENTE SVEGLIO, ESEGUE SOLO ORDINI SEMPLICI
3) PAZIENTE SOPOROSO, RISVEGLIABILE AL COMANDO SEMPLICE
4) PAZIENTE SOPOROSO, ESEGUE ORDINI SEMPLICI SOLO DOPO
COMANDI VIGOROSI
5) PAZIENTE COMATOSO SENZA ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO
6) PAZIENTE COMATOSO CON ALTERAZIONE DEL TRONCO-ENCEFALO
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Ossigeno con sistemi ad alto flusso
Trattamento farmacologico specifico
Innalzamento della scala di Kelly
IPOSSIEMIA
IRA MISTA
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
IPERCAPNIA
Il paziente deve essere ventilato
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Pillole di teoria
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Il lavoro
L=F*l
lavoro = forza * spostamento
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Il lavoro respiratorio
L=P*V
ad ogni singolo atto respiratorio
NB: Pressione = Forza
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L’atto inspiratorio deve vincere
Elastanza
In condizioni normali
è la quota dominante
Conduttanza
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Nell’IRA entrambe tendono ad aumentare
Elastanza
Conduttanza
EPAc
BPCO riacutizzata
Ma, a seconda della patologia, una delle 2 prevarrà
L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta
MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!
L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta
Basse pressioni per
mobilizzare volumi
grandi
MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!
L=PxV vale ogni volta che la richiesta aumenta
Elevate pressioni per
mobilizzare volumi
piccoli
MA E’ LA RESA DEL SISTEMA CHE CONTA!
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IRA: aumento del lavoro respiratorio
a bassa resa
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Paziente con dispnea
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
Come incide la patologia sul lavoro respiratorio?
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Paziente con dispnea
PUMP
LUNG
FAILURE FAILURE
CFR⇓
CFR⇑
Modificando la CFR
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La Capacità Funzionale Residua
è il volume d’aria presente
nelle vie aeree
alla fine di un’espirazione
normale
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Rappresenta il volume d’aria
al quale il sistema
è in equilibrio
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Ovvero la tendenza del polmone
a collassare è pari alla
tendenza della gabbia toracica
ad espandersi
V
V0
CFR
P0
P
P0 : ΔP(differenza tra P atmosferica e P intra-toracica)=0
V
Vt=500 ml
V0
CFR
Pi
Pi : ΔP=7 cm H20
P
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Perché non avvertiamo il lavoro respiratorio
La pressione atmosferica è pari
a 10 metri di H20,
ovvero 1.000 cm.
Basta un ΔP di 7 cm di H2O
per mobilizzare un Vt di 500 ml.
0,007%
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CFR e curva P-V
Il sistema toraco-polmonare
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Vt=500 ml
Vt=500 ml
V0
Vt=500 ml
P0
P
Oltre un determinato range grandi ΔP a parità di ΔV
Capacità Vitale
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PUMP
FAILURE
LUNG
FAILURE
Volume Residuo
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I volumi che contano
Volume Residuo
Aria residua nel sistema dopo espirazione massimale
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I volumi che contano
Volume di chiusura
Volume Residuo
Volume al quale le vie intra-polmonari si chiudono
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I volumi che contano
Riserva Espiratoria
Volume di chiusura
Volume Residuo
Massima espirazione dopo espirazione normale
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I volumi che contano
CFR
Riserva Espiratoria
Volume di chiusura
Volume Residuo
CFR = Riserva Espiratoria + Volume Residuo
Vt
I volumi che contano
Volume corrente
CFR
Riserva Espiratoria
Volume di chiusura
Volume Residuo
Vt è seduto su CFR
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I volumi che contano
Vt
Riserva Inspiratoria
Volume corrente
CFR
Riserva Espiratoria
Volume di chiusura
Volume Residuo
CFR + Vt + RI = Capacità Vitale
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CFR
Vt
I volumi che contano
Volume di chiusura
I 3 Volumi che contano nell’emergenza
CFR
Vt
I volumi che contano
Volume di chiusura
I 3 Volumi che contano nell’emergenza
NIMV
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CFR
Soggetto sano, fine espirazione corrente
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CFR
EPAc, fine espirazione corrente
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contributo
all’ipercapnia
BRONCOSTENOSI
C
EPAc, fase interstiziale
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contributo
all’ipercapnia
BRONCOSTENOSI
B
C
Scambio Alveolare
EPAc, fase alveolare
Interfaccia
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cPAP
Scambio Alveolare
terapia medica
EPAc, fase alveolare
Interfaccia
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CFR
AIR
TRAPPING
BPCO, fine espirazione corrente
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Lavoro inspiratorio
CFR
Lavoro espiratorio
Ostruzione nei due sensi di marcia
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CFR
AIR
TRAPPING
Non potendo
ridurre il Volume,
Aumentiamo
la pressione
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