SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
SIGN
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
95
Gestione della insufficienza cardiaca cronica
Linea Guida nazionale
Traduzione dall'orginale effettuata unicamente a fini formativi per la Cooperativa sociale a r.l. "Medicina del
Territorio" a cura di:
Luciana Cacciotti
Marco Giangrande
Ugo Montanari
Domenico Quadrelli
Coordinamento ed editing:
Ugo Montanari
Pag. 1 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
LIVELLI DI EVIDENZA E GRADO DELLE RACCOMANDAZIONI
Livelli di evidenza
1++ Metanalisi di elevata qualità, revisioni sistematiche di RCTs o RCTs con
minimo rischio di bias.
1+
Metanalisi ben impostate, revisioni sistematiche di RCTs ovvero RCTs con
piccolo rischio di bias.
1-
Metanalisi, revisioni sistematiche di RCTs ovvero RCTs con elevato rischio di
bias.
2++ Revisioni sistematiche di buona qualità relative a studi di coorte o casocontrollo. Studi di coorte o caso-controllo di buona qualità con minimo
rischio di confondimento o bias ed un'alta probabilità di relazioni causali.
2+
Studi di coorte o caso-controllo di buona qualità con basso rischio di
confondimento o bias e rapporto di causalità abbastanza probabile
2-
Studi di coorte o caso-controllo con tasso alto di confondimento o bias e
rischio significativo di assenza del rapporto di causalità.
3
Studi non analitici, p.e. Relazioni su casi o serie di casi.
4
Opinioni di esperti.
Grado delle raccomandazioni
Nota: il grado delle raccomandazioni si riferisce al livello di evidenza a cui la
raccomandazione si riferisce e non riflettela rilevanza clinica della raccomandazione
stessa.
A
Almeno una metanalisi, revisione sistematica di RCTs o un RCTs di evidenza
1++ applicabile alla popolazione target; oppure un insieme di evidenze
consistenti essenzialmente in studi di livello 1+, direttamente applicabili alla
popolazione target e probanti complessivamente la consistenza dei risultati.
B
Un insieme di evidenze che includano studi di livello 2++, direttamente
applicabili alla popolazione target e probanti complessivamente la
consistenza dei risultati; oppure evidenze estrapolate da studi 1++ e 1+.
C
Un insieme di evidenze che includano studi di livello 2+, direttamente
applicabili alla popolazione target e probanti complessivamente la
consistenza dei risultati; oppure evidenze estrapolate da studi 2++ .
D
Evidenze di livello 3 o 4; oppure evidenze estrapolate da studi 2+.
Elementi di buona Pratica
√
Raccomandazioni di buona pratica basate sull'esperienza clinica del Gruppo
di sviluppo della Linea Guida
Pag. 2 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
1
INTRODUZIONE
1.1
Cos'è l'insufficienza cardiaca cronica (HF)
Lo scompenso cardiaco cronico (CHF) è una sindrome clinica
complessa che può essere provocata da disordini cardiaci strutturali o
funzionali oppure da problemi non cardiaci che indeboliscano la
capacità del cuore di aumentare la gittata in condizioni fisiologiche.
CHF è caratterizzata da sintomi quali dispnea da sforzo e affanno,
e segni di ritenzione di liquidi insieme ad altri associati con il
disordine cardiaco sottostante.
Lo scompenso cardiaco può insorgere come conseguenza di problemi
miocardici, valvolari, pericardici, endocardici o elettrici (o la
combinazione di questi). In contrasto con lo scompenso cronico, il
termine scompenso acuto è spesso usato per intendere una dispnea
acuta (cardiogena) caratterizzata da segni di congestione polmonare
incluso l’edema.
1.2
Cause dell'insufficienza cardiaca
Una sindrome è una costellazione di segni e sintomi e non una
singola malattia. In pazienti con un deficit di pompa cardiaca va
ricercata la diagnosi e l’etiologia. Solo in questo modo in cui si può
fornire un trattamento ottimale,ma la terapia varia a secondo se la
causa sottostante è una disfunzione del miocardio,un deficit valvolare
o qualche altra etiologia.
La causa più comune di deficit cardiaco è la disfunzione miocardica,
sistolica nella maggior parte dei casi,di solito c’è la diminuzione della
contrazione ventricolare sinistra. All’incirca i 2/3 di questi casi sono
dovuti alla malattia coronarica (CHD) e di solito è presente una
storia pregressa di infarto del miocardio (MI). Il restante terzo dei
casi sono dovuti ad una cardiomiopatia non ischemica,che può avere
una causa identificabile ( ipertensione, malattia tiroidea, deficit
valvolare,abuso di alcool o miocardite) o una causa sconosciuta (per
esempio la cardiomiopatia dilatativa idiopatica).
1.3
Schema della Linea Guida
La LG è suddivisa in sei sezioni. La prima riguarda gli esami
necessari alla diagnosi e alla causa sottostante della malattia. La
seconda parte riguarda le modifiche dello stile di vita che può
modificare i rischi o la progressione dello scompenso. La terza e la
quarta parte rinviano al trattamento farmacologico e agli interventi
terapeutici.
La
quinta
sessione
riguarda
l’organizzazione
dell’assistenza e il programma di dimissione. La sesta sezione tratta
delle cure palliative. La qualità delle evidenze e la forza delle
raccomandazioni sono diverse nelle sei sessioni,le evidenze con
Pag. 3 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
maggiore forza si ritrovano nelle parti riguardanti il trattamento.
Ci sono delle sovrapposizioni tra questa LG e altre LG SIGN sugli
aspetti della malattia cardiovascolare (CVD). Per esempio i
defibrillatori cardiaci impiantabili sono indicati nello scompenso
cardiaco,ma l’argomento è trattato nella LG SIGN 94 riguardante le
aritmie cardiache nella malattia coronarica. Questa LG si riferisce solo
allo scompenso cronico,mentre lo scompenso acuto è trattato nella
LG SIGN 93 riguardante le sindromi coronariche acute
1.4
Definizioni
Una volta stabilita la diagnosi di CHF è stata stabilita, i sintomi
possono essere utilizzati per classificare la severità del deficit
cardiaco. La classificazione NYHA è la scale di stratificazione più
largamente usata per suddividere i pazienti con CHF in classi
funzionali. (vedi Tabella 1)
Tab. 1: Classificazione NYHA (New York Heart Association)
Classe
Sintomi
1
Nessuna limitazione: l'ordinario eserizio fisico non è causa di addaticamento, dispnea
o palpitazioni.
2
Lieve limitazione all'attività fisica: riposo agevole ma un'attività genera
affaticamento, dispnea o palpitazioni.
3
Marcata limitazione dell'atiività fisica: riposo agevole, ma un lieve o ordinaria attività
genera sintomi.
4
Incapace ad ademoiere una qualsiasi attività fisica senza malessere: i sintomi sono
presenti a riposo ed il malessere cresce con qualsiasi attività fisica.
La CHF può essere associata a disfunzione sistolica del ventricolo
sinistro e/o disfunzione diastolica del medesimo.. Lo scompenso,
proseguendo, può comportare la disfunzione del ventricolo destro
(RVD) negli stadi avanzati della malattia.
LVSD significa che il ventricolo sinistro non si contrae in maniera
adeguata ad inviare
tutto il sangue ossigenato necessario alla
circolazione periferica. LVDD significa che il ventricolo sinistro non
riesce a riempirsi adeguatamente vuoi per rigidità delle pareti o per
afflusso inadeguato attraverso la valvola mitralica danneggiata.
Il risultato è che la quantità di sangue ossigenato che arriva alla
circolazione periferica è insufficiente. Si può avere una LVSD con
ventricolo danneggiato senza sintomi si scompenso cronico quando :
a) c’è una storia di scompenso sintomatico ed è stato iniziato un
trattamento.
b) non c’è ne’ una storia di sintomi precedenti ne’ un trattamento
(LVSD asintomatico).
Pag. 4 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
1.5
Dichiarazione di intenti
La LG non deve servire come modello di cura. Gli
schemi di
trattamento sono determinati sulla base di tutti i dati clinici disponibili
per un singolo caso e sono soggetti a cambiamenti a secondo
dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche,della tecnologia e dei
modelli di cura. L’aderenza alle raccomandazioni della LG non assicura
un esito favorevole in tutti i casi, né queste dovrebbero essere
strutturate includendo tutti i metodi appropriati di cura, o
escludendone altri accettabili che portino agli stessi risultati. Il giudizio
ultimo spetta ai professionisti che operano nella sanità responsabili di
decisioni cliniche inerenti una procedura clinica particolare o un
programma di trattamento. Questo giudizio dovrebbe arrivare solo
dopo una discussione con il paziente sulle opzioni,comprendendo le
scelte disponibili sia di tipo diagnostico che terapeutico. Si
puntualizza,tuttavia,che il discostarsi in maniera significativa dalla LG
nazionale o da altre LG locali dovrebbe essere estesamente dettagliata
nella cartella clinica del paziente nel momento in cui viene presa una
decisione importante.
1.5.1
VERSIONE PER I PAZIENTI
Un versione di questa LG per i pazienti è disponibile sul sito SIGN
www.sign.ac.uk
1.5.2
... (informazioni per pazienti scozzesi) ....
1.6
Revisione ed aggiornamento
Questa LG è stata prodotta nel 2007 e ne è previsat una rivalutazione
ogni tre anni. Ogni aggiornamento dellla LG nel periodo intercorrente
sarà reperibile nel sito web della SIGN www.sign.ac.uk
2
DIAGNOSI e ACCERTAMENTI
I pazienti si presentano spesso con sintomi di affaticamento o respiro
corto e/o edema alle caviglie. . Costoro sono spesso obesi e fumatori;
possono presentare un'ananmnesi di Broncchite Cronica Ostruttiva,
Ipertensione, Malattia Coronarica o Diabete. La sfida per il clinico è di
differenziare CHF da una miriade di altre condizioni con sintomi e
segni simili e di tracciare il percorso terapeutico e diagnostico più
efficace. Una diagnosi indovinata deve verosimilmente mettere
insieme i sintomi soggettivi e quelli oggettivi (evidenza della
disfunzione cardiaca)
Pag. 5 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
2.1
Diagnosi di insufficienza cardiaca (HF)
2.1.1
ESAME CLINICO
Non ci sono segni o sintomi che abbiano insieme sensibilità e specificità per la diagnosi
di CHF e una diagnosi esclusivamente clinica è difficile. La Tabella 2 riporta la
sensibilità e la specificità dei sintomi più comunemente associati allo CHF.
Tab. 2: Sensibilità e specificità dei sintomi nella diagnosi di scompenso cardiaco cronico
Sintomo
Sensibilità (%)
Specificità (%)
DISPNEA
66
52
ORTOPNEA
21
81
DISPNEA PAROSSISTICA NOTTURNA
33
76
ANAMNESI DI EDEMA
23
80
I segni che seguono sono più specifici per lo scompenso e andrebbero
cercati nei pazienti che presentino sintomi suggestivi di CHF
- aumento della pressione venosa giugulare (JVP)
- spostamento laterale del battito apicale
- presenza di un terzo tono S3
- crepitii alle basi polmonari
- edema periferico
Identificare alcuni di questi segni aiuta nel sospetto clinico di CHF.
Molti pazienti non ne presentano nessuno. (vedi Tabella 3)
Dovrebbero inoltre essere misurati e registrati il battito e la
frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.
Tab. 3: Sensibilità e specificità dei segni clinici nella diagnosi di scompenso cardiaco cronico
Segno
Sensibilità (%) Specificità (%)
Pressione venosa giugulare aumentata
10
97
Terzo tono cardiaco
31
95
Edemi periferici
10
93
Tachicardia
7
99
Crepitazioni polmonari
13
91
I crepitii polmonari e l'edema
comuni nei pazienti, ma non
pratica clinica è più utile la
presenza una causa verosimile
delle caviglie sono segni relativamente
sono specifici per lo scompenso. Nella
combinazione di segni e sintomi e la
di scompenso
All’inizio sono necessarie indagini di routine per distinguere lo
scompenso da altre patologie e per avere informazioni sulla prognosi.
L’analisi delle urine,,l’azotemia e gli esami della creatinina possono farci
Pag. 6 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
capire se c’è un’insufficienza renale,visto che i sintomi del danno renale
sono simili a quelli dello CHF. La radiografia del torace può indicare i
segni dello CHF così come cardiomegalia, edema polmonare o
pleurite,oppure anche patologie non cardiache come tumori al polmone
che giustifichino l’affanno.
I pazienti con sospetto di insufficienza cardiaca croinica dovrebbero
sottoposti un un insieme di accertamenti ben definiito. Essi
varieranno a seconda delle modalità di presentazione ma dovrbbero di
norma includere emocromo, glicemia, azotemia, elettoliti, analisi delle
urine, funzionalità tiroidea ed Rx torace.
√ essere
2.1.2 ULTERIORI ACCERTAMENTI
Dopo le analisi di base bisogna decidere se il paziente debba essere
sottoposto ad un ecocardiogramma (sez 2.1.5).
Per facilitare la
decisione il paz. dovrebbe effettuare un ECG (sez. 2.1.3) o il dosaggio
dell’ormone natriuretico (sez.2.1.4) o entrambe,a secondo delle
circostanze. Se anche il test è alterato, ci sono dati sufficienti per
presumere un HF e autorizzare un ecocardiogramma per confermare la
diagnosi. Se entrambe i test sono normali lo scompenso è inverosimile
e bisognerebbe prendere in considerazione altri test per valutare i
sintomi. Se l’ecocardiografia suggerisce una diagnosi di scompenso,
bisognerebbe fare un ECG (se non è già stato fatto) che possa essere
utile a identificare la causa della sindrome.
In pazienti selezionati bisognerebbe prendere in considerazione gli
esami della funzionalità polmonare,per esempio in quelli in cui lo
scompenso è escluso, ma anche in quelli con scompenso per i quali la
patologia polmonare può aggravare la dispnea
2.1.3 ELETTROCARDIOGRAFIA
L’ECG è usato innanzitutto per valutare la presenza dello CHF e la 2++
necessità di un successivo ECO per confermare o meno la diagnosi.
Difficilmente un paziente con CHF avrà un ECG normale. Le anomalie
ECG riportate nello scompenso sono tutte aspecifiche e relativamente
comuni nei pazienti anziani. La specificità di un ECG anormale è
relativamente bassa (al massimo intorno al 60%)
Nello
-
scompenso le anomalie ECG includono :
onde Q patologiche
blocco di branca sinistra
ipertrofia ventricolare sin
fibrillazione atriale
modifiche aspecifiche dell’onda ST e/o T
L’ECG è utile, una volta confermato lo scompenso, per determinarne la
causa (per es. l’onda Q indica un infarto del miocardio antecedente,
l'ipertrofia del VS è presente nell’ipertensione e nella malattia della
Pag. 7 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
valvola aortica) ed è importante per escludere la fibrillazione atriale.
2.1.4 PEPTIDE NATRIURETICO TIPO B
Il peptide natriuretico cerebrale (BNP) e il peptide N terminale pro BNP
NT-proBNP) sono ormoni peptidici prodotti nel cuore dalla lisi di un
precursore proteico (pro BNP). BNP produce perdita di sodio, diuresi,
vasodilatazione e rilassamento muscolare; l’altro invece è inattivo.
Le concentrazioni plasmatiche di BNP e di NT-proBNP sono aumentate
nei pazienti con scompenso e tendono a salire parallelamente
all’aumento della classe NYHA.
L’evidenza dell’efficacia clinica del BNP come mezzo di diagnosi per lo 2++
scompenso è delineato da uno studio fatto dal NHS Quality
Improvement Scotland.che include 19 studi osservazionali (11
utilizzando BNP e 8 usando NT-proBNP).
La sensibilità complessiva per la diagnosi di scompenso usando BNP è
0.91 (95% Ci intervallo di confidenza, 0.9 – 0.93),la specificità era
dello 0.73 (95% CI 0.71- 0.75).
Utilizzando l’ormone NT-proBNT la sensibilità era 0.91 ( 95% CI o.880.93) e la specificità 0.76 ( 0.75 – 0.77). Nonostante siano stati
proposti dei valori di cut off per la diagnosi di scompenso,
un’interpretazione più realistica del ruolo due ormoni suggerisce per
valori molto bassi di escludere lo scompenso,per valori molto alti di
prenderlo in considerazione soprattutto in assenza di altre cause che
possano far aumentare BNP. I valori intermedi non indicano niente
altro che la necessità di altre indagini. Il limite alto dei valori normali
dipende dall’età, il sesso e la razza e deve essere determinato caso per
caso a secondo del metodo usato.
BNP e NT proBNP sono adatti ad un uso ampio come test di screening
per un sospetto CHF,posto un appropriato controllo di qualità degli
strumenti e dei valori di cut off per i pazienti valutati. I livelli di BNP
scendono dopo l’inizio della terapia per CHF,per esempio i
diuretici,quindi la sensibilità è più bassa nei pazienti che abbiano già
iniziato la terapia.
B
√
I livelli degli ormoni BMP o NT pro BNT e/o un ECG dovrebbero
essere
registrati
per
indicare
la
necessità
di
un
ecocardiogramma nei
pazienti per i quali si sospetta lo
scompenso.
Per valutare il sospetto di scompenso bisognerebbe controllare i valori
degli ormoni BNP e NT-proBNP su campioni prelevati prima dell’inizio
della terapia.
2.1.5 ECOCARDIOGRAFIA
L’ecocardiografia (ECO) è un esame sicuro e relativamente poco
costoso,molto utile per la diagnosi di scompenso e per determinarne le
Pag. 8 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
cause. Ci fornisce una valutazione semi quantitativa della funzione
sistolica e diastolica del ventricolo sin , è possibile definire
accuratamente disordini valvolari e si può calcolare la pressione
sistolica dell’arteria polmonare. Il limite dato dalla povertà delle
immagini dovuto all’obesità o a malattie polmonari è minimizzato
dall’uso di attrezzature moderne.
Se questo non è applicabile oppure per ragioni economiche non si
possono inviare all’ECO tutti pazienti nei quali si sospetta uno
scompenso, lo screening può essere effettuato con l’ECG e/o BNP.
Quest’ultimo ha il vantaggio di essere un semplice test del sangue.
Vedi fig. 1
L’ECO è raccomandata nei pazienti nei quali si sospetta uno scompenso
√ e che abbiano un aumento di uno dei due peptidi ormonali o
un’anomalia elettrocardiografica che confermi la diagnosi e stabilisca la
causa sottostante.
Le indagini dovrebbero includere :
- una descrizione della funzione sistolica di tutto il ventricolo
sinistro insieme a qualsiasi anomalia della parete,
- valutazione della funzione diastolica,
- misurazione dello spessore della parete dl ventricolo sinistro,
- valutazione doppler di qualsiasi malattia valvolare,
- dove possibile, stima della pressione arteriosa polmonare.
L’ECO dovrebbe essere effettuata con attrezzature moderne ad alta
√ risoluzione e da personale adeguatamente formato
2.1.6
RX TORACE (CXR)
CXR è importante per escludere altre cause di affanno e per supportare
una possibile diagnosi di CHF. Da solo non può essere utilizzato nella
diagnosi di scompenso ma solo in combinazione con altre fonti di
evidenza clinica.
In una revisione sistematica la redistribuzione venosa polmonare con 2++
deviazione del sangue al lobo superiore con CXR ha mostrato avere
una sensibilità del 65% (67% specificità) per precarico aumentato in
CHF. La cardiomegalia ai CXR aveva il 51% di sensibilità (79%
specificità) per una frazione d’eiezione (FE) più bassa nel CHF. Nessuno
di questi dati, da solo,p uò confermare o escludere la disfunzione del
ventricolo sinistro.
B
Un Rx torace è raccomandato nelle prime fasi del percorso
diagnostico per avere evidenze a supporto per la CHF e per
indagare altre potenziali cause di affanno.
Pag. 9 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Figura
1. Algoritmo diagnostico per pazienti con sospetta Scompenso Cardiaco Cronico
Sintomi o segni suggestivi di
Insufficienza Cardiaca Cronica
Esame clinico
(emocromo, glicemia, azotemia ed elettroliti,
esame urine, funzionalità tiroidea, Rx Torace)
BNP
(o NT pro-BNP)
e/o ECG
BNP ed ECG normale
BNP elevato e/o ECG patologico
CHF POSSIBILE
CHF ESCLUSA
Prendere in considerazione
una causa alternativa dei
sintomi
ECOCARDIOGRAFIA
ECG
(se non eseguito,
per determinare
la causa
di CHF)
Pag. 10 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
2.2
Determinazione delle cause sottostanti alla CHF
La maggior parte delle evidenze per la gestione dello scompenso 4
mettono questo evento in relazione con LVSD. Nonostante questa sia
l’anomalia più comune nei pazienti con scompenso nel Regno
Unito,altre anomalie cardiache possono essere responsabili dello
scompenso,- per esempio una malattia valvolare o una disfunzione
diastolica del ventricolo sinistro (scompenso con funzione sistolica
conservata). L’identificazione della causa è importante perché uno
scompenso dovuto,per esempio, a disfunzione valvolare richiede una
gestione diversa da quello legato alla disfunzione sistolica del LV.
L’ECO può ragionevolmente differenziare questi diversi tipi di
scompenso.
Le cause del LVSD ha importanti implicazioni terapeutiche per molti
pazienti con CHF, poiché la maggior parte dei malati di malattia
coronarica sono trattati con aspirina ed una statina in aggiunta alla
loro terapia specifica per lo scompenso. In alcuni pazienti con grave
malattia coronarica, la funzionalità del VS migliora dopo la
rivascolarizzazione. Sonoin corso due ampi studi randomizzati per
valutare se la rivascolarizzazione di miocardio vitale è associata ad un
miglioramento degli esiti in pazienti con CHF. Al momento l’evidenza
disponibile non è così forte da rendere raccomandabile
come
benefica una rivascolarizzazione in questi pazienti.
Un’indicazione sulla presenza di malattia coronarica come causa di
LVSD si evidenzia dall’anamnesi, ECG e ECO,ma nei casi dubbi si può
richiedere la coronarografia.
√
2.2.1
La coronarografia e la rivascolarizzazione non sono raccomandate di
routine.
TECNICHE DI IMAGING
La scintigrafia cardiaca in acquisizioni multiple può fornire una misura
precisa della FE del VS, ma espone il paziente alle radiazioni
ionizzanti e non permette la visualizzazione delle valvole cardiache.
La tecnica di perfusione miocardica è il test di medicina nucleare più
comune per valutare la malattia coronarica. Questo test non invasivo
individua e misura le zone in cui c’è un’insufficiente afflusso di
sangue all’interno del miocardio e indaga sulla cicatrice dovuta ad un
precedente IMA.
√
La differenza tra lo scompenso dovuto a cardiomiopatia dilatativa
idiopatica e quello dovuto alla malattia coronarica può essere
individuato dall’analisi dei risultati clinici, ECG o coronarografia
Uno studio prospettico osservazionale suggerisce che la risonanza 2++
magnetica cardiaca con gadolinio può essere più accurata della
coronarografia per differenziare lo scompenso dovuto a malattia
Pag. 11 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
coronarica da quello dovuto a cardiomiopatia dilatativa.
Il miocardio potenzialmente vitale può essere valutato dalla
tomografia ad emissione di positroni (PET), dalla RMN e dalla ECO col
+
test alla dobutamina (DSE). Inoltre gli studi di queste diverse 2
immagini sono stati messi insieme in una meta analisi e in una
revisione sistematica. Tutte le tre tecniche sembrano adeguate a 2
valutare il miocardio ischemico ma vitale, e la presenza di questa
vitalità
è predittiva di un miglioramento della sopravvivenza in
seguito alla rivascolarizzazione. I diversi studi individuali non sono
concordano e le differenze di metodo impediscono conclusioni sicure.
Un solo piccolo studio mette a confronto la RMN con la PET. Non è
stata dimostrata nessuna evidente superiorità di un metodo rispetto
+
all’altro ma la RMN appare precisa come la PET nella determinazione 2
del miocardio vitale.
√
Le tecniche di valutazione del miocardio vitale (l’ECO stress con
dobutamina, la PET, la TAC o la RMN) non sono raccomandate come
esami di routine per l’identificazione dei pazienti che avrebbero
beneficio dalla rivascolarizzazione
3
MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA
3.1
Consumo di alcool
L’alcol è un depressore del miocardio. In pazienti con CHF i nuovi 2+
ricoveri per CHF scompensato sono minori nei pazienti che si
astengono dall’assunzione di alcol. Altri rischi di malattie coronariche 4
(CHD) da assunzione di alcol sono reperibili nelle lg 97 SIGN sulla
stima dei rischi e la prevenzione delle malattie cardiovascolari.
Per unità di alcool nel Regno Unito si intende una bevanda che
contenga 8 grammi di etanolo ogni 10 ml. L’ammontare di alcol in
unità è calcolato come segue: volume di bevanda (ml) x percentuale
di alcol/8. Il volume di alcol che rappresenta l’unità dipende da
quanto è forte la bevanda stessa, e non sempre è esatto dire che un
bicchiere di vino o mezza pinta di birra corrispondono ad una singola
unità. Mezza pinta di birra con gradazione alcolica del 35%
rappresenta una unità di alcol, mentre 125 ml di vino con gradazione
alcolica del 13% rappresenta approssimativamente 1.6 unità.
3.1.1
CARDIOMIOPATIA ALCOLICA
Un'importante causa di cardiomiopatie dilatative è il consumo pesante 4
di alcol per tempi prolungati, soprattutto negli uomini che hanno
bevuto nei loro ultimi quarant’anni. Sebbene sia la quantità di alcol
che la durata dell’assunzione possono dare cardiomiopatie (ACM), non
è chiaramente stabilito se uomini e donne che consumano più di 11
Pag. 12 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
unità di alcol al giorno per più di 5 anni siano a rischio.
3
Due studi effettuati su pazienti affetti da severa ACM hanno rivelato
come dopo 6 mesi di totale astinenza, la funzione ventricolare
presenti un miglioramento significativo accompagnato da riduzione
del rapporto cardiotoracico su rx del torace ( CXR ).
Un altro studio ha rivelato che tra i pazienti con cardiomiopatie
seguiti fino a quattro anni, quelli che hanno continuato a bere tra 2-3
+
unità e 7-8 unità al giorno, avevano un miglioramento delle funzioni 2
cardiache simile a quelli che erano divenuti astemi (rispettivamente
0.131 e 0.125 di miglioramento in LVEF). I danni non cardiaci che
possono comparire a livelli molto più bassi di consumo di alcol non
sono stati presi in considerazione in questo studio.
C
Tutti i pazienti con problemi cardiaci dovrebbero essere
preventivamente avvisati sul rischio del consumo di alcol.
Quando l’eziologia di un difetto cardiaco è associata al
consumo di alcol, il paziente dovrebbe essere incoraggiato a
smettere.
Vedi le linee guida 74 SIGN sulla gestione dei danni provocati dal
bere e sulla dipendenza dall’alcol, nelle cure primarie per informazioni
sulla detenzione e valutazione di individui con dipendenza da alcol,
pericoli o danni del bere
3.2
Fumo
Non esistono studi sulla quantificazione degli effetti che lo smettere 2+
di fumare può avere in pazienti con problemi cardiaci. Tuttavia le
osservazioni supportano l’esistenza di un’associazione tra i fumatori 3
e l’aumento di mortalità per scompensi cardiaci, con un tasso di
incremento di ricoveri dovuti al peggioramento dello scompenso , in
comparazione con l’ assenza di ricoveri in ex fumatori ,sia che
abbiano smesso di recente che da molto tempo.
A causa dei suoi molteplici effetti dannosi, l’effetto del fumo sugli
scompensi cardiaci non può essere visto isolato. Vedi le linee guida
97 SIGN sui rischi di stima e prevenzione di malattie cardiovascolari
per una discussione sugli effetti del fumo sulle malattie
cardiovascolari.
B
3.3
I pazienti con scompenso cardiaco cronico dovrebbero essere
fortemente avvisati di non fumare e dovrebbero essere
supportati nello smettere di fumare.
Attività fisica senza supervisione
Sebbene la maggior parte dei consigli sullo stile di vita siano
facilmente compresi dai pazienti, la raccomandazione di diventare più
attivi fisicamente in presenza di malattie cardiache può spaventare il
paziente e risultare contraddittoria con la gestione precedentemente
consigliata come ad esempio la limitazione di attività fisica in
Pag. 13 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
presenza di scompensi cardiaci acuti (vedi anche la sezione 5.1.4 per
una discussione di programmi di esercizi guidati e le linee guida 57
sulla riabilitazione cardiaca e le raccomandazioni sugli esercizi di
allenamento per individui con malattie coronariche (CHD).
Un programma di 12 settimane
con
passeggiate scarsamente 1+
impegnative, con una dettagliata prescrizione settimanale, 6 minuti
di passeggiata hanno fatto migliorare
pazienti con scompensi
cardiaci stabili confrontati con un gruppo di controllo a cui era stato
solo detto di camminare e in cui i miglioramenti nella qualità della
vita sono stati inconsistenti. La passeggiata era ben tollerata e
appariva salutare in pazienti stabili. Le complicanze era più basse che
in altri studi in cui venivano supervisionati esercizi di allenamento,
anche in presenza di regolari visite.
L’intervento motivazionale è un metodo diretto per aumentare la
motivazione intrinseca a cambiare comportamento attraverso
l’esplorazione e
risolvere un’indecisione
verso il cambiamento.
Nell’intervento motivazionale l’attenzione alla salute professionale
evita di adottare un atteggiamento autoritario, ed usa strategie
comportamentali
per incoraggiare il cliente ad avere una
responsabilità attiva per decidere di cambiare per raggiungere uno
scopo.
In uno studio alcuni pazienti affetti da scompenso cardiaco sono stati 1+
sottoposti a interventi motivazionali ed hanno avuto una migliore
riuscita in termini di livello e tipo di attività fisica rispetto ad altri che
hanno ricevuto cure usuali.
Un'ultyeriore ulteriore discussione sulle tecniche di intervento
motivazionale si trova nella linea guida 97 SIGN sulla valutazione dei
rischi e la prevenzione di malattie cardiovascolari.
B
Le tecniche motivazionali dovrebbero essere usate per
promuovere bassa intensità fisica regolare tra i pazienti con
scompenso cardiaco stabile.
I vantaggi e l'appropriatezza di terapie che prevedono esercizi 4
acquatici sono stati presi in considerazione nei pazienti con
scompenso cardiaco cronico a causa delle risposte della pressione
sanguigna e del volume emodinamico centrale durante l’immersione
in acqua.
Nei pazienti con scompensi cardiaci NYHA III, l’aumento di carico
creato dall’immersione in acqua risultava in una risposta cardiaca
+
abnorme, incluso un sovraccarico ventricolare sinistro, ulteriori 2
discinesie ventricolari sinistre (LV) e fallimento
dell’aumento di
volume del battito cardiaco (con rischio di ulteriore dilatazione in un
ventricolo già danneggiato). Ulteriori studi confermeranno o meno se
il nuoto è uno sport idoneo in pazienti con CHF
√
Nei pazienti con scompenso cardiaco. NYHA III o IV, altre forme di
attività fisica sono preferibili agli esercizi nell’acqua o al nuoto.
Pag. 14 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
3.4
Variazioni della dieta
3.4.1
SALE E RIDUZIONE DEI LIQUIDI
E’ pratica comune avvisare i pazienti con scompensi cardiaci di
restringere il consumo di sale e di liquidi, ciò risulta non solo difficile
da attuare per i pazienti, ma anche per il medico di provarne
l’efficacia.
Uno studio randomizzato con una dieta povera di sale in pazienti con 1+
scompenso cardiaco, per la maggior parte NYHA I, di più di 15 giorni
ha mostrato una perdita di peso, ma senza cambiamenti nella
classificazione del NYHA.
Un altro RCT ha mostrato che seguendo una dieta restrittiva in
liquidi e sale prescritta individualmente, per sei mesi, i pazienti con
+
scompenso cardiaco da leggero a moderato, mostravano 1
miglioramenti clinici, e per la maggior parte assenza di edema e
affaticamento, che rifletteva in un significativo miglioramento nella
categoria di NYHA di appartenenza, e della qualità della vita. Sebbene
assegnati a caso è stata osservata una differenza significativa tra la
proporzione dei soggetti maschi e femmine tra gruppo sperimentale e
gruppo di controllo. Questo potrebbe limitare la generalizzazione dei
risultati..
La restrizione del sale ha un effetto positivo sulla pressione
sanguigna che può essere vantaggioso in pazienti con CHF (vedi la
linea guida 97 SIGN sulle stime di rischio e la prevenzione delle
malattie cardiovascolari).
La quantità totale raccomandata di sale che può essere assunto
giornalmente non deve eccedere i 6g (approssimativamente 1.5
cucchiai da the). Le targhette indicative sul cibo spesso imoltiplicano
il contenuto di sodio di 2.5.
√
I pazienti con insufficienza. cardiaca
assumere più di 6g/giorno di sale
√
I pazienti con insufficienza. cardiaca con frequenti scompensi
devono essere sottoposti a cure professionali personalizzate per
determinare l’assunzione individuale dei fluidi e l’utilizzo di un
approccio su misura dando consigli sulla restrizione dei fluidi.
√
I pazienti con scompenso cardiaco cronico dovrebbero essere avvisati
di non usare sostituti a basso contenuto di sale per il loro alto
contenuto di potassio.
3.4.2
cronica
non
dovrebbero
CONTROLLO GIORNALIERO DEL PESO
Sebbene il monitoraggio giornaliero del peso sia una parte regolare
nella gestione dei pazienti con scompenso cardiaco,attraverso
l’identificazione precoce dell’aumento di peso che permetta un
Pag. 15 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
intervento rapido che allontani il pericolo di seri scompensi, non sono
stati identificati studi che abbiano esaminato tale fattore da solo. Il
monitoraggio giornaliero del peso è incluso nella maggior parte degli
interventi multifattoriali (vedi la sezione 6.2 sulle attenzioni postdimissione).
√
3.4.3
I pazienti con CHF dovrebbero essere incoraggiati a pesarsi ad un’ora
fissa del giorno ogni giorno (appena sveglio, prima di vestirsi, dopo
aver evacuatoe prima di mangiare); i pazienti dovrebbero riferire ai
propri specialisti dello scompenso cardiaco ogni aumento di peso
maggiore di 1,5-2 kg in due giorni.
SUPPLEMENTI NUTRITIVI E SUCCHI DI FRUTTA
Non vi sono studi che abbiano identificato un effetto del supplemento
di omega-3 o creatina sulla morbilità nei pazienti con CHF (vedi SIGN
++
LG-97 sul rischio e la prevenzione delle malattie cardiovascolari per 1
una più completa discussione degli omega-3). Uno studio di 56
pazienti con avanzato scompenso cardiaco indica che un supplemento
di vitamina E non comporta nessun significativo miglioramento nella
prognosi o negli indici funzionali o nella qualità di vita dello
scompenso cardiaco.
L’evidenza
riguardante
supplementi
del
coenzima
Q10
è
inconsistente. Una metanalisi di nove studi conclude che prendere il
+
CoQ10 non aumenta la frazione di eiezione o la mortalità. Tuttavia in 1
un più recente RCT in pazienti con CHF in attesa di essere trapiantati,
quelli randomizzati con CoQ10 hanno mostrato un guadagno nello
stato funzionale, nello stato clinico e nella qualità di vita comparata
con quelli randomizzati con placebo.
Le linee guida sull’alimentazione salutare dell'associazione dietetica
britannica incoraggia il consumo di 5 porzioni di frutta e vegetali ogni
giorno. Spesso i succhi di frutta sono visti dai pazienti come una
giusta strada per incrementare le loro entrate di frutta. Tuttavia
l’effetto terapeutico di certi medicinali comunemente prescritti nei
pazienti con scompenso cardiaco e’ noto essere influenzato dal bere
alcuni succhi di frutta ( ad esempio succhi d’uva o succhi di mirtillo).
La British National Formulary (BNF) consiglia che viste le interazioni 4
con le medicine prescritte alcuni supplementi e succhi di frutta
andrebbero evitati-
√
I pazienti con CHF che stanno assumendo WARFARIN dovrebbero
essere avvisati di evitare succhi di mirtillo (che possono aumentare la
potenza del farmaco )
√
I pazienti con CHF che stanno assumendo simvastatina dovrebbero
essere avvisati di evitare succhi d’uva che possono interferire con il
metabolismo epatico del farmaco)-
√
I pazienti con CHF non dovrebbero assumere supplementi con malto
di st.john vista l’interazione con warfarin, diossina, eplenerone e i gli
Pag. 16 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
inibitori selettivi del re-uptake della serotonina.
3.5
Terapie complementari
Non esistono studi clinici riguardanti l’aromaterapia, la riflessologia o
il reiki nei pazienti con CHF.
Un piccolo studio di un programma di 12 settimane sul tai-chi ha 1mostrato un miglioramento della qualità della vita ( QoL ) e ha ridotto
i livelli di BNP nei pazienti con CHF. Dal disegno dello studio non e’
sicuro se il miglioramento sia dovuto agli aspetti fisici e meditativi del
tai-chi o ai vantaggi del contatto sociale.
i sono insufficienti evidenze per trarre delle conclusioni sostanziali
riguardanti l'agopuntura. Non vi sono trias che abbiano esaminato
l’effetto di un corso di agopuntura. Un piccolo studio randomizzato 1
con controllo placebo ha mostrato che una singola sessione di
agopuntura ha eliminato l’aumento dell’attivazione del simpatico
durante uno stress mentale indotto in laboratorio. Come questo
possa tradursi in un cambiamento della QoL rimane da valutare.
Le terapie relazionali di gruppo con pratica addizionale a casa, non
aumentano la qualità fisica della vita o la capacità di esercizio ma
+
aumentano il livelo di pace interiore e di qualità della vita comparate 1
con le cure usuali.
In pazienti anziani con trattamento ottimale della CHF la meditazione
(audio cassette a casa e sessioni di gruppo settimanali) riduce i livelli
di attività del simpatico ed aumenta la qualità della vita comparata 1
con un gruppo di controllo.
3.6
Disturbi dell'umore
La depressione è comune nei pazienti con CHF ed è associata con un 2+
incremento del rischio di mortalità in alcuni ma non in tutti gli studi e 3
può essere relazionata con la morbilità e la riospedalizzazione
i sono insufficienti evidenze di guide cliniche che parlino di screening
o di misure di valutazione da usare con questa popolazione. La
British Medical Association Qualità Outcome Framework per medici 4
generali
raccomanda che tutti i pazienti con CHF conclamata
dovrebbero essere testati per depressione usando due domande
standard. Quando un paziente è diagnosticato di recente o sa di
essere depresso la struttura raccomanda tre questionari di screening
per aiutare il giudizio clinico nella gradazione della severità della
depressione e nel monitoraggio del trattamento. Uno di questi,la
scala ospedaliera di ansia e depressione e’ familiare nei servizi di
riabilitazione cardiaca ospedaliera in Scozia. E' richiesto un certo
addestramento dello staff prima dell’uso. ( vedi SIGN linea guida 57
sulla riabilitazione cardiaca ).Non vi e’ fino ad ora una ampia
approvazione delle misure di screening per i disturbi dell’umore nelle
cure palliative in Scozia. Come in tutti gli stadi dello scompenso
Pag. 17 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
cardiaco ,i criteri di depressione come la perdita di appetito e la
fatica debbono essere interpretati con attenzione.
√
Lo screening per la depressione nello scompenso cardiaco può
aiutare ad identificare i pazienti che hanno un rischio prognostico più
scadente.
Una revisione Cochrane riguardo alla terapia psicologica (una ampia 1++
definizione che incorpora educazione, counselling, cura dello stress e
terapia del comportamento cognitivo ed altre psicoterapie condotte
da personale qualificato) non riferisce RCTs sul trattamento dei
disturbi dell’umore nei pazienti con CHF. Ansietà e depressione
frequentemente sono presenti come comorbilità negli studi sulla
popolazione generale. C'è una piccola evidenza per quanto riguarda
l’incidenza e la prevalenza di tipi differenti di problemi di ansietà nel
CHF ma non ci sono RCTs riguardanti il trattamento .
C'è una evidenza insufficiente sulla efficacia o la sicurezza che
supportino l’uso di farmaci antidepressivi nei pazienti con scompenso
cardiaco. Se il farmaco antidepressivo e’ sentito come desiderabile
non dovrebbe essere utilizzato un antidepressivo triciclico.
√
4
Se viene prescritto un farmaco antidepressivo, non dovrebbe essere
usato un antidepressivo triciclico
nei pazienti con scompenso
cardiaco cronico.
TERAPIA FARMACOLOGICA
Sono stati intrapresi un largo numero di trials di alta qualità sulla
terapia farmacologica in pazienti con LVSD (Left Ventricular Systolic
Disfunction = Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro) nei vari
livelli di gravità, dagli asintomatici fino a quelli con insufficienza
cardiaca severa. Gli scopi del trattamento erano di prevenire la
progressione della malattia, e perciò la riduzione dei sintomi i ricoveri
in Ospedale e la mortalità. Molti trattamenti hanno dimostrato di
poter ridurre uno o tutti questi obiettivi ma ognuno può produrre
effetti collaterali ed è necessario un attento monitoraggio per
massimizzare i benefici e minimizzare gli effetti avversi.
Questa sezione elenca le principali classi di farmaci usati nel 4
trattamento della insufficienza cardiaca cronica. Gli allegati 1-4
elencano importanti precauzioni, controindicazioni, interreazioni e le
dosi iniziali e quelle massime ove possibile. L’allegato 5 elenca i
farmaci e le preparazioni a base di erbe che sono riconosciuti
iteragire con i farmaci usati nella terapia della Insufficienza cardiaca
cronica (CHF) o che possono causare danni.
4.1
ACE-inibitori
Gli ACE inibitori hanno dimostrato di essere efficaci nella CHF nel 1++
1980. Da allora molti RCTs hanno dimostrato la loro efficacia sulla
Pag. 18 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
mortalità e morbidità in pazienti con CHF, LVSD, HF o entrame dopo
Infarto Miocardico, e in pazienti con LVSD asintomatica. Meta-analisi
di molti grandi trials (7105 paz) hanno dimostrato che in paz. con
CHF il trattamento con ACE inibitori riduce il rischio di mortalità
relativo del 23% (OR 0,77, 95%CI 67-88) riduzione assosula del
rischio ARR 6,1%) ed il ricovero per HF era ridotto del 35% (95%CI
26-43%, ARR 10,2). In altre meta-analisi riguardanti paz con LVSD ,
HF o entrambi dopo IM il rischio relativo di mortalità era ridotto del
26% (95%CI 17-34; ARR 5,7%) ed il ricovero in Ospedale ridotto del
27% (95%CI 15-37, ARR 3,6 %).
A
Gli ACE inibitori dovrebbero essere presi in considerazione in
tutti i pazienti con qualsiasi classe funzionale NYHA di HF
dovuta a LVSD.
Importanti effetti collaterali sono rappresentati dalla tosse,
ipotensione, danno renale ed iper Kaliemia. L’angioedema è un effetto
avverso raro che può mettere il paz in pericolo di vita. Ogni paziente
con angioedema deve sospendere immediatamente il farmaco e
questo deve essere sostituito con uno alternativo. Il danno renale è
verosimile che accada in quelli con non diagnosticata malattia
nefrovascolare ( bilaterale). La disfunzione renale indotta da ACE
inibitori è un possibile indicatore di malattia renale e può giustificare
una RMN renale.
Una revisione sistematica di sei RCTs di uso contemporaneo di ACE 1++
inibitori ed aspirina non ha dimostrato significativa riduzione
dell’efficacia della terapia con ACE inibitori in paz che assumono
anche aspirina. Questa combinazione di farmaci è sicura ed efficace
nel ridurre Malattie cardio-vascolari (CVD) in paz con Insufficienza
cardiaca (CHF)
4.2
Betabloccanti
Molti RCTs sono stati intrapresi con beta-bloccanti in paz con CHF.
1++
Nei trials CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS è stata vista una 1+
consistente riduzione di circa un terzo della mortalità con il
bisoprololo, metoprololo succinato ed il carvedilolo.
Nel trial SENIOR ha ridotto significativamente un out come composto
di morte o di ospedalizzazione per cause cardio-vascolari in paz
anziani con CHF. C’è una consistente evidenza di benefici dall’uso di
beta-bloccanti in paz con CHF il cui rischio di mortalità risulta ridotto
del 29% (95% CI 14-42%); la mortalità dovuta a d insufficienza di
pompa ridotta del 36% ( 95% CI 9-55%) e tuute le cause di mortalità
ridotte del 23% (95% CI 8-35%)
Benefici sono stati visti con beta-bloccanti con diverse proprietà
farmacologiche sia beta1 selettivi ( bisoprololo, metoprololo,
nebivololo) o non selettivi ( carvedilolo)
Due formulazioni di metoprololo sono state usate in trials clinici di 1+
pazienti con CHF. Nel MERIT-HF soltanto la formulazione di
metoprololo succinato a lunga durata di azione ha dimostrato una
Pag. 19 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
performance migliore del placebo nella riduzione della mortalità. Il
metoprololo tartrato a breve durata di azione , somministrato due
volte al giorno, è stato comparato con il carvedilolo nella studio
COMET: Il carvedilolo ha ridotto la mortalità in cinque anni del 17%
comparato con il metoprololotartrato (33.8% vs 39,5%) Hazard ratio
0,83 (95% CI 74-0.93) ARR 5,7% ; p= 0,0017.
I beta-bloccanti producono benefici nel medio e lungo termine. Nel
breve periodo essi possono produrre scompenso con peggioramento 1+
dello scomenso cardiaco ed ipotensione.
Essi devono essere
somministrati all’inizio a basse dosi ed aumentati solo gradualmente
con attento monitoraggio della dose target. I beta-bloccanti sono
controindicati nei paz con asma, con blocco atrio-ventricolare di 2° o
3° grado o con ipotensione arteriosa e dovrebbero essere usati con
precauzione in paz con iniziale pressione arteriosa bassa ( ad es PS
< 90 mmHg). Ci sono alcune evidenze che i beta-bloccanti cardioselettivi possono essere usati con sicurezza in paz con BPCO e CHF.
Una meta-analisi conferma che i beta-bloccanti riducono anche la 1+
mortalità in paz diabetici con CHF (RR 0,84, 95%CI 0,73.0,96%; p=
0,011).
A
√
4.3
Tutti i pazienti con CHF dovuta a LVSD di tutte le classi
funzionali NYHA dovrebbero iniziare una terapia con betabloccanti appena le loro condizioni sono stabili (a meno che non
siano controindicati per
ipotensione sintomatica).
asma,
blocco
atrio-ventricolare
o
Bisoprololo, carvedilolo o nebivololo dovrebbero essere i betabloccanti di prima scelta per il trattamento di pazienti con CHF
dovuto a LVSD.
ARB (Antagonisti recettore angiotensina)
Gli ARBs bloccano gli effetti biologici della angiotensina II mimando 1++
gli effetti degli ACE inibitori. Diversamente dagli ACE inibitori, non
provocano tosse come effetto collaterale e devono essere usati in
paz. che non tollerano gli ACE inibitori a causa della tosse. Nello
studio CHARM Alternative, in cui 2028 paz intolleranti all’ACE inibitore
erano randomizzati tra placebo e candesartan, il trattamento con
ARBs ha portato ad una riduzione del Rischio Relativo del 23% (95%
CI 11-33%; p= 0,0004) per quanto riguardava l’outcome primario
composto da morte cardiovascolare ed ospedalizzazione per CHF in
paz trattati con candesartan
Gli ARBs possono essere aggiunti alla terapia con ACE inibitori in paz 1+
con CHF .
Nel trial ValHeFT, in cui il 93% dei paz erano già trattati con ACE
inibitori ed il 35% assumevano un beta-bloccante, l’aggiunta di
valsartan (ARB) non ha avuto effetto sulla mortalità, ma ha
significativamente ridotto l’ospedalizzazione per insuff cardiaca e la
mortalità combinata (rischio relativo 0,87, 95% CI 0,77-0,97, p=
0,009)
Pag. 20 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Lo studio CHARMAdded ha mostrato una riduzione del rischio relativo
del 15% (95% CI 4-25% ; p= 0,01, ARR 4,4%; NNT 27) per morte
cardiovascolare od ospedalizzazione per CHF nei pazienti che
ricevevano candesartan in aggiunta ad un ACE Inibitore.
A
In pazienti con CHF dovuta a LVSD soltanto, o CHF, o entrambi
come conseguenza di MI (infarto del miocardio) e che siano
intolleranti agli ACE inibitori, devono essere presi in
considerazione gli ARBs come terapia
B
I pazienti con HF dovuto a LVSD che sono ancora sintomatici
nonostante la terapia con ACE inibitore e beta-bloccante
possono trarre beneficio dall’aggiunta di candesartan, previo
consulto specialistico.
4.4
Antagonisti dell'aldosterone
L’aldosterone produce molti effetti avversi extrarenali, per sempio 1++
nella funzione vascolare e fibrosi miocardica. Lo studio RALES ha
dimostrato che l’aggiunta di un antagonista dell’aldosterone
(spironolattone) ad un ACE inibitore riduce tutte le cause di mortalità
del 30 % (RR 0,70, 95%CI 0,60-0,80%; p<0,001, ARR 11% NNT =
9) e la mortalità cardiaca del 31% (RR 0,69, 955 c 0,58-0,82%;
p=<0,001). La frequenza di ospedalizzazione fu più bassa del 35%
nel gruppo spironolattone rispetto al gruppo placebo (RR 0,65, 95%
CI 0,54-0,77; p<0,001).
Lo spironolattone può causare ginecomastia, iperkaliemia, e
disfunzione renale imponendo così una attento monitoraggio della
azotemia, creatinina e degli elettroliti durante la terapia con questo
farmaco, specie nelle fasi iniziali. La dose di spironolattone non
dovrebbe superae i 25-50 mg al giorno ed è raccomandato soltanto in
quelli con insuff cardiaca da moderata a severa e dovuta a LVSD. Non
devrebbe essere usato in paz con un potassio > 5 mmol/L o con
creatinina > 220 mmol/ L. Tali tipi di paz hanno elevata possibilità di
andare incontro a iperkaliemia o disfunzione renale.
B
In seguito di consulto specialistico, in paz con insuff cardaca
da moderata a severa dovuta a LVSD deve essere presa in
considerazione la terapia con spironolattone a meno che
questa non sia controindicata per la presenza di danno renale
o iperpotassiemia.
Non ci sono prove che lo spironolattone sia efficace nella insufficienza
cardiaca di grado lieve e non ci sono raccomandazioni in merito per
questo gruppo di pazienti.
L’esplerenone
è
un
antagonista
alternativo
dei
recettori
dell’aldosterone che ha meno possibilità di produrre effetti collaterali
sessuali quali ginecomastia, dolore mammario ed irregolarità
mestruali. Sebbene lo spironolattone e l’eplerenone siano farmaci
simili con azioni simili, non ci sono prove per un effetto di classe negli
antagonisti dei recettori per l’aldosterone.
Pag. 21 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
√
L’esplerenone può sostituire lo spironolattone nei pazienti che
sviluppano ginecomastia.
Lo studio EPHESUS, condotto in pazienti post-infarto con frazione di 1+
eizione del VS uguale od inferiore a 40% che avevano anche diabete
o segni clinici di insuff cardiaca ha dimostrato una riduzione del 13%
(95% CI 5-21%; p= 0,002; ARR 3,3%; NNT = 30) nel tasso di
mortalità per cause cardiovascolari o di ospedalizzazione per eventi
cardiovascolari in paz che assumevano esplenerone. C’e stata anche
un 21 DI riduzione relativa della frequenza di morte improvvisa
(95% CI 3-36%; p= 0,03; ARR 12%; NNT= 83)
L’esplerenone può essere raccomandato come terapia addizionale
iniziata tra i 3 ed i 14 giorni dopo infarto del miocardio in paz con
LVSD a CHF o diabete.
Sebbene lo eplerenone causa meno frequentemente ginecomastia
dello spironolattone, esso può tuttavia causare iperpotassiemia e
disfunzione renale, e pertanto devono essere attentamente
monitorate all’inizio della terapia e anche in suguito la azotemia, la
creatininemia e la potassiemia
B
4.5
Pazienti colpiti da infarto del miocardio che presentano sia
una frazione di eiezione uguale od inferiore a 40% e diabete o
segni di insufficienza cardiaca dovrebbero essere presi in
considerazione per una terapia con eplerenone a meno che
questo non sia controindicato per la presenza di danno renale
o iperpotassiemia.
Diuretici dell'ansa e metazolone
Nella maggior parte dei pazienti con insufficienza cardiaca è presente
ritenziuone di liquidi, che causa di edema periferico o edema
polmonare o enttrambi e che contribuisce al sintomo dispnea. Il
trattamento diuretico alevia edema e dispnea.
Una metanalisi ha dimostrato una riduzione della mortalità del 75% 1+
(OR = 0,26, 95%CI 0,07%-0,84%; ARR 8,2%; NNT = 12) ed un
miglioramento della capacità di esercizio del 63% (OR = 0,17, 95%CI
0,1-0,64). Le prove di efficacia desumibili da questa metanalisi si
riferiscono a stdi di una qualche consitenza di modeste dimensioni e
scarsa qualità. Anche se non forti, queste evidenze supportano il
concetto che esiste un effetto beneficio da parte della terapia
diuretica nei confronti di edema e dispnea
Nella maggior parte dei casi la sostanza da scelgliere sarà un
diuretico dell'ansa anche se un tiazidico può essere sufficiente
quando l'idro-ritenzione è molto ridotta.
B
Una terapia diuretica andrebbe presa in considerazione nei
pazienti affetti da CHF con dispnea o edema (periferico o
polmonare)
Ci vuole attenzione nel determinare la dose di diuretici dell'ansa, p.e.
Pag. 22 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
tale dose dovrebbe eliminare l'edema periferico o polmonare senza
disidratare il paziente o metterlo a rischio di disfunzione renale o
ipotensione. La dose corretta oper ottenere ciò varia natevolmente da
un paziente all'altro.
La tendenza dei diuretici dell'ansa a causare ipokaliemia è
controbilanciata dagli ACE-inibitori, dagli ARBs e dallo spironolattone.
Il potassio sierico andrebbe monitorato per mantenerne la
concentrazione
tra
4-5
mmol/l
ed
andrebbero
effettuati
aggiustamenti nel trattamento per prevenire sia l'iperkaliemia che
l'ipokaliemia.
Nei casi di edema resistenmte ai diuretici dell'ansa, sono disponibili 1+
alcuni accorgimenti. Un RCT ha dimostrato che, in pazienti con CHF
grave, un'lata dose di furosemide somministrat in infusione continua
era più efficace di una sua iniezione in bolo.
Un bollo sequenziale dei nefroni con tiazidici e furosemide può anche
essere efficace. L'aggiunta oculata di metazolone (partendo da 2,5 1+
mg/die) può spesso causure una natriuresi vantaggiosa, anche se è
necessario un attento monitoraggio del sange per prevenire
anormalità nelle concentrazioni di sodio, creatinina ed altri elettroliti.
L'aggiunta di 25-100 mg. di idroclorotiazide, un altro diuretico
tiazidico, si è anche dimostrata molto efficace in pazienti con CHF
grave ed una funzionalità renale compromessa evidenziata da una
resistenza ad una dose giornaliera di mg.250 di furosemide. E' stato
dimostratro che mg.10 di benrofluazide o mg.0 di metazolone sono
ugualmente efficaci nel ripristanare la diuresi in associazione con
diuretici dell'ansa.
√
4.6
La dose di diuretici deve essere individualiuzzata per ridurre l'idroritenzione senza sovradosaggi che possono produrre disidratazione o
disfunzione renale.
Digossina
Una revisione Cochrane ha evidenziato un 64% di miglioramento dei 1++
sintomi (OR=0,31 con 95%CI 0,21-0,43, ARR 11,5%, NNT=9) ed un
23% di riduzione dell'ospedalizzazione (OR=0,68 con 95%CI 0,510,75, ARR 5,7%, NNT=18) in pazienti trattati con glicosidi digitalici.
La digossina non aumenta la sopravvivenza. Le revisione è dominata
da un gosso studio (il DIG) che è stato condotto prima
dell'introduzione dei beta-bloccanti e dello spironolattone per lo
scompenso cardiaco, cosa che può avere influenzato le conclusioni.
L'evidenza del beneficio va soppessata confrontandola con la
possibilità di morte improvvisa associata a digossina. Il rischio di
tossicità digitalica è aumentato dall'ipokaliemia,
In pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale è da
preferirsi un beta-bloccante per controllare la frequenza ventricolare,
bemchè la digossina possa essere utilizzata all'inizio finchè non viene
introdotto il beta-bloccante. Nel caso di eccessiva bradicardia va
sospesa la digossina (vedi LG SIGN n.94)
Pag. 23 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
In pazienti con scompenso cardiaco e ritmo sinusale la digossina può 1++
ridurre sintomi ed ospedalizzazione in caso di peggioramento, 1+
sebbene non sia stata testata in aggiunta alla terapia ottimale (ACEinibitore, beta-bloccante e un ARB o un antagonista dell'aldosterone)
ed è di norma riservata ai pazienti con grave CHF che non abbiano
risposto agli altri trattamenti. In due studi piccoli e piuttosto brevi in
pazienti con CHF stabile, PROVED eRADIANCE, l'abbandono della
digossina è stato associato al declino della capacità di esercizio, deterioramento della funzionalità vS e sigificativo aumento del rischio di
ospedalizzazione per insufficienza cardiaca in peggioramento.
A
√
4.7
La digossina va presa in considerazione come aggiunta alla terapia
in pazienti con scompenso cardiaco e ritmo sinusale che siano
ancora sintomatici dopo trattamento ottimale.
In caso di eccessiva bradicardia che insorga nelle terapie combinate
con digossina e beta-bloccanti, va interrotta la digossina.
Uso delle principali classi di farmaci nella terapia CHF
Tab. 4:
Quali farmaci prescrivere in base alla classe NYHA
Classe
NYHA 1
NYHA 2-3
NYHA 4
Framaci da prescrivere
•
•
ACE-inibitore
•
•
•
ACE-inibitore
•
•
•
ACE-inibitore
Beta-bloccante
Beta-bloccante
Candesartan (l'inizio richiede consyulenza specialistica)
Beta-bloccante
Spironolattone (l'inizio richiede consulenza specialistica)
L'uso delle principali classi di farmaci nell'HF è sintetizzato nella
Tabella 4. In assenza di controindicazioni, tutti i pazienti con LVSD
devono iniziare un trattamento con ACE-inibitori e beta-bloccanti (e
diuretico nella maggior parte dei casi). Per chi resti sintomatico può
essere presa in considerazione l'aggiunta di candesartan. Se la
malattia progredisce alla fase 4, andrebbe aggiunto l'aldosterone. In
tal caso va interrotto il candesartan in quanto sono comuni effetti
avversi relativamente a funzione renale o kaliemia in pazienti che
assumono tre farmaci che blocchino il sistema renina-angiotensina
√
La sicurezza e l'efficacia dell'associazione ACE-inibitore, ARB e
spironolattone è incerta e l'uso di questi tre farmaci assieme non è
raccomandato
Pag. 24 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
4.8
Terapia antitrombotica
Molti pazienti con insufficienza cardiaca sono affetti da patologie
cardiovascolari sottostanti, compresi infarto del miocardio o ictus ed
è possibile che assumano aspirina. Uno studio ha evidenziato che
l'aspirina potrebbe contribuire ad aumentare il rischio di
ospedalizzazione dovuta ad insufficienza cardiaca.
I risultati preliminari di un secondo studio che confronta aspirina
ticlopidina, warfarin e clopidogrel sembra che confermino tali
conclusioni.. Non esistono evidenze a supporto di una qualche
specifica strategia per un uso di antitrombotici in pazienti con CHF
con pregressa
rivascolarizzazione coronarica percutanea: non
sussistono nette evidenza a supporto della sospensione dell'aspirina
in pazienti con insufficienza cardiaca.(Vedi LG SIGN n.94 per aritmie
cardiache in malattia coronarica e n.36 per trattamento
antitrombotico).
4.9
Idralazina e isosorbide nitrato
Prima dell'introduzione degli ACE-inibitori, è stato osservato che la 1+
combinazione di idralazina e isosorbide dinitrato (H-ISDN) è in grado 1+
di ridurre la mortalità in pazienti con insufficienza cardiaca. E' stato
rilevato, inoltre, che tale combinazione è meno efficace di un ACEinibitore in un successivo confronto con enalapril (riduzione del 28%
di mortalità in favore dell'enalapril, p=0,016).
Si è visto che che H-ISDN riduce i sintomi ed il rischio di morte e
ospedalizzazione per insufficienza cardiaca se aggiunta al trattamento
standard (che includeva Ace-inibitori, ARB, beta-bloccanti per almeno
tre mesi prima della randomizzazione, digossina, spironolattone e
diuretici) in Afro-Americani con CHF di classe NYHA III o IV (beneficio
assoluto per la sopravvivenza 4%, rapporto di rischio per tutte le
cause di mortalità 0,57 con p=0,01).
Nei pazienti caucasici la principale indicazione per H-ISDN consiste
nell'intolleranza agli ACE-inibitori ed agli ARB dovuta a disfunzione
renale o iperkaliemia.
Gli effetti collaterali dei vasodilatatori sono comuni e, raramente,
l'idralazina può causare una sindrome simile al lupus.
A
Per pazienti Afro-Americani con insufficienza cardiaca
avanzata dovuta a disfunzione ventricolare sinistra andrebbe
preso in considerazione un trattamento con idralazina e
isosorbide dinitrato in aggiunta alla terapia standard.
B
Per pazienti intolleranti ad ACE-inibitori ed ARB a causa di
disfunzione renale o iperkaliemia andrebbe preso in
considerazione un trattamento con idralazina e isosorbide
dinitrato associati.
Pag. 25 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
4.10 Pazienti con CHF e Frazione di Eiezione (FE) conservata
Non tutti i pazienti con insufficienza cardiaca hanno una disfunzione
diastolica del ventricolo sinistro (LVSD). I pazienti con HF ma normale
funzione sistolica del ventricolo sinistro sono definiti come affetti da
"insufficienza cardiaca con funzione ventricolare sinistra conservata".
Un'insufficienza cardiaca con funzione ventricolare sinistra conservata
si verifica spesso assieme a cardiopatia ischemica, ipertensione,
ipertrofia miocardica o anche nelle sindromi costrittive pericardiche o
miocardiche. Tutte queste entità cliniche andrebbero
prese in
considerazione in quanto possono essere e contribuire alla
presentazione clinica dell'insufficienza cardiaca nel paziente con
funzione sistolica conservata del ventricolo sinistro. Se presenti
andrebbero identificate e trattate in come dovuto. Un fattore di
controllo addizionale può essere la tachiaritmia;in tal caso il controllo
della frequenza è probabilmente vantaggioso.
Le prove di efficacia riguardo il trattamento dell'insufficienza cardiaca 1+
con funzione sistolica conservata sono limitate.. La principale
evidenza deriva dallo studio CHARM dove il candesartan di è
dimostrato effetti vantaggiosi, ma non in modo significativo, nei
confronti
degli
endpoint
“mortalità
cardiovascolare“
e
“ospedalizzazione”
In questi pazienti non è stata identificata alcuna rilevante evidenza di
di benefici da parte di diuretici, Ace-inibitori, beta-bloccanti,
antagonisti dell'aldosterone o calcio-antagonisti. In pratica i diuretici
sono usati spesso per ridurre e prevenire l'idro-ritenzione. Anche gli
ARB ora sono utilizzati di frequenti in base alla tendenza favorevole
evidenziata dallo studio CHARM. I beta-bloccanti e talvolta i calcioantagonisti sono anche utilizzati, sebbene non ci sia una base di
evidenze sufficientemente robusta per raccomandarne l'impiego.
4.11 Insufficienza cardiaca e gotta
I diuretici dell'ansa possono causare un elevato livello di urati e 4
precipitare una crisi di gotta
Non sono state identificate evidenze circa il miglior trattamento della
gotta in pazienti con insufficienza cardiaca. La pratica corrente nella 1gestione della gotta acuta consiste nell'uso della colchicina per
eliminare infiammazione e dolore. Ciò richiede attenzione e
sorveglianza: Un'altra alternativa è un breve periodo di prednisone.
Una volta controllato il dolore, va presa in considerazione una terapia
preventiva e va interrotta la colchicina.
4.12 Insufficienza cardiaca e sofferenza renale
Una disfunzione renale è comune nell'HF ed una causa sottostante di
Pag. 26 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
disfunzione renale andrebbe valutata in ogni singolo paziente.
Le cause possibili includono la disidratazione, l'uso di ACE-inibitori e
ARB o spironolattone, o anche una concomitante malattia renale
(diabete o patologia reno-vascolare)
La disfunzione renale in pazienti con HF causata da:
√
•
disidratazione
richiede
sospensione dei diuretici;
•
Ace-inibitori, ARB o spironolattone richiede una sospensione o
riduzione della dose;
•
concomitante malattia renale richiede studio della funzionalità
renale (raccolta urine 24 ore, indagini ultrasonografiche e/o
eco-doppler arterioso).
una
riduzione
o
temporanea
La correzione di una malattia vascolare renale con angioplastica può
permettere ai pazienti di trarre beneficio da ACE-inibitori o ARB
4.13 Insufficienza cardiaca ed angina
I beta-bloccanti sono i farmaci di prima scelta in pazienti con 1+
insufficienza cardiaca ed angina (vedi LG SIGN n° 96: gestione dell'angina
stabile). Nitrati in preparazioni orali o sublinguali possono essere
utilizzati vantaggiosamente nel trattamento dei sintomi anginosi, 4
quando la PA lo permette. E' stato rilevato che i calcio-antagonisti
(con
l'eccezione
dell'amlodipina)
accentuano
i
sintomi
dell'insufficienza cardiaca o aumentano la mortalità dopo infarto
miocardico nelle persone che hanno anche congestione polmonare o
disfunzione ventricolare sinistra
Alcuni pazienti con angina necessitano di rivascolarizzazione
attenuare i sintomi (vedi LG SIGN n° 96: gestione dell'angina stabile)
per
4.14 Insufficienza cardiaca negli anziani fragili
Molti pazienti con insufficienza cardiaca sono vecchi. Molti studi
diagnostici e terapeutici non includono pazienti fragili o vecchi,
soprattutto quelli con comorbilità multiple. Gli studi finora a nostra
disposizione
suggeriscono
che
i
benefici
del
trattamento
farmacologico possono estendersi anche alla popolazione più anziana.
L'approccio generale allo studio ed alla gestione dell'HF negli anziani
fragili dovrebbe seguire i principi contenuti in questa linea-guida.
Andrebbero presi in considerazione i seguenti fattori
4.14.1 COMORBILITÀ
Andrebbe considerata la possibile influenza sul trattamento della
presenza di deficit cognitivo, disfunzione renale, incontinenza
urinaria, ipotensione posturale, cadute, BPCO e depressione.
Pag. 27 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
4.14.2 OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO
Pag. 28 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Nei pazienti anziani con HF e significative comorbilità, deficit
funzionali o altre malattie sistemiche limitanti tipo le neoplasie,
l'obiettivo
della terapia può anche essere il miglioramento dei
sintomi e delle semplici funzionalità, piuttosto che un miglioramento
della prognosi. L'obiettivo di titrazione delle dosi e regimi con farmaci
multipli come utilizzati negli studi clinici potrebbero essere non
desiderabili o problematici. Andrebbe sempre profusa ogni energia
per coinvolgere i pazienti anziani e chi li assiste in discussioni a
proposito degli obiettivi e dei fallimenti del trattamento della HF:
4.14.3 MODELLO DI ASSISTENZA
I pazienti anziani con insufficienza cardiaca, comorbilità multiple e
deficit funzionale andrebbero gestiti attraverso un modello di
assistenza integrato che provveda alla valutazione multidisciplinare
funzionale e sanitaria ed alla riabilitazione sia in assistenza primaria
che secondaria (vedi sezione 6.2)
4.15 Vaccinazioni
Un ampio studio di coorte su individui anziani tra la popolazione 2++
generale ha dimostrato una percentuale del 37% di riduzione dei 3
ricoveri per CHF tra i pazienti vaccinati contro l’influenza durante
un’epidemia di influenza A. Una serie di casi, in un gruppo di
pazienti con CHF da moderato a severo, ha dimostrato inoltre che il
23 % degli episodi di scompenso erano associati all’infezione. Un
terzo di queste infezioni erano polmonari. Un’ulteriore serie di casi ha
dimostrato che il 12 % delle ospedalizzazioni per scompenso erano
dovute all’infezione polmonare.
Il comitato congiunto delle vaccinazioni e immunizzazioni raccomanda 4
la vaccinazione, per le persone con malattie croniche, con il vaccino
pneumococcico. La vaccinazione va fatta una sola volta, non
annualmente come quella antinfluenzale.
D
I pazienti con CHF dovrebbero ricevere il vaccino antipneumococcico e una vaccinazione antinfluenzale all’anno.
5
Procedure interventistiche
5.1
Pazienti con disfunzione sistolica del ventricolo sinistro
5.1.1
RESINCRONIZZAZIONE CARDIACA
Molti studi evidenziano i benefici della terapia di resincronizzazione 1++
cardiaca (CRT), in aggiunta alla terapia medica ottimale, in termini di 1+
miglioramento della capacità di esercizio fisico, di riduzione della
classe NYHA, di miglioramento della qualità della vita e di riduzione
delle ospedalizzazioni per peggioramento dello scompenso. La CRT ha
Pag. 29 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
mostrato di ridurre la mortalità in maniera significativa in pazienti con
disfunzione sistolica del VS (h.r. 0.64, 95% CI da 0.48 a 0.85 ; p <
0,002). La maggior parte delle evidenze per questo trattamento si
riferiscono a pazienti con CHF con ritmo sinusale.
A
5.1.2
Si dovrebbe prendere in considerazione la resincronizzazione
cardiaca nei pazienti:
a) con ritmo sinusale e sintomi di scompenso dovuti al VS,
refrattari alla terapia farmacologica (FE< 35%);
b) che si trovino nella III e IV classe NYHA ;
c) che presentino un intervallo QRS > di 120 ms
DEFIBRILLATORE CARDIACO IMPIANTABILE
I defibrillatori impiantabili hanno un ruolo importante nella gestione
del paziente con CHF (vedi la LG SIGN 94 sulle aritmie cardiache
nella malattia coronarica). Alcuni pazienti ad alto rischio avranno
bisogno di un defibrillatore insieme a CRT.
5.1.3
VENTILAZIONE ASSISTITA
Nei pazienti con scompenso cardiaco sono rilevabili
sia l’apnea 1+
ostruttiva notturna (OSA) sia l’apnea notturna centrale. Diversi studi
hanno valutato l’impatto del flusso continuo a pressione positiva
(CPAP) nei pz. con OSA. Questi studi si sono occupati per lo più di
pochi pz. con patologie acute che hanno dimostrato un miglioramento
della FE del VS e della qualità della vita.
Il 25-40 % dei pz. affetti da scompenso ha l’apnea centrale notturna 4
e questa può insorgere come conseguenza di CHF. Con lo studio
CANPAP è stato dimostrato che i pazienti con apnea notturna centrale
e scompenso, randomizzati per il CPAP e seguiti per più di 18 mesi,
non hanno una sopravvivenza maggiore del gruppo controllo
nonostante il miglioramento di alcuni parametri vitali come la FE del
VS, la diminuzione di noradrenalina circolante e l’aumento della
saturazione d’ossigeno notturna.
B
5.1.4
I pazienti con dispnea ostruttiva notturna e CHF possono
essere trattati senza rischi con CPAP
PROGRAMMI DI ESERCIZIO FISICO
C’è una grossa mole di letteratura sull’esercizio fisico in pazienti con 2++
CHF,
nonostante parecchi studi presentino problemi di ordine 4
metodologico. Spesso gli studi coinvolgevano un piccolo numero di
pazienti, duravano poco e non erano rappresentativi della
popolazione nella sua totalità. C’è qualche evidenza che l’allenamento
fisico migliori la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita ma
nessuno studio randomizzato ha valutato la mortalità nel lungo
periodo. Gli studi hanno valutato i diversi programmi di allenamento
e i valori dei diversi risultati: appare difficile una generalizzazione
sull’effettivo valore dell’esercizio fisico.
Sono state identificate due meta-analisi che hanno attinto agli stessi 1++
Pag. 30 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
studi. Una meta-analisi che includeva soltanto studi con dati di 4
sopravvivenza per almeno tre mesi suggeriva una riduzione
significativa della mortalità con l’allenamento fisico. Secondo l’altra
meta analisi non c’era differenza per la mortalità tra i due gruppi
nonostante si riferisse a studi simili ma non identici. La meta analisi
riportava inoltre un miglioramento di QoL in sette studi su nove. Gli
studi suggeriscono che un allenamento fisico di intensità moderata è
sicuro e l’incremento dell’esercizio dovrebbe riguardare prima la
durata, poi la frequenza e infine l’intensità. L’allenamento fisico
deve essere svolto in maniera continua per dare benefici prolungati.
La maggior parte di questi studi si riferivano a programmi di esercizio
svolti in ospedale e non a casa
B
Bisognerebbe arruolare pazienti con scompenso cardiaco
stabile di II e III classe NYHA in programmi controllati di
allenamento fisico di moderata intensità per migliorare la
tolleranza all’esercizio fisico e la qualità della vita.
√
I pazienti dovrebbero essere incoraggiati all’esercizio aerobico entro i
limiti dettati dai loro sintomi.
√
I programmi di esercizio fisico dovrebbero essere personalizzati per
ciascun paziente seguendo le raccomandazioni della LG SIGN 57 sulla
riabilitazione cardiologica
5.1.5
BY-PASS CORONARICO
Nessuna evidenza è stata identificata dagli studi RCT in merito alla
rivascolarizzazione miocardica in pazienti i cui sintomi principali sono
di scompenso cardiaco.
5.1.6
CARDIOMIOPLASTICA
Non c’è nessuna evidenza sul ruolo della mio-plastica utilizzante
muscolatura scheletrica nel trattamento della LVDS
5.1.7
PALLONCINO CONTA PULSAZIONI INTRA-AORTICO
Non ci sono evidenze sull’uso del pallone intra-aortico contropulsatore in pz. con LVDS cronico.
5.1.8
CHIRURGIA CORRETTIVA
Non ci sono studi randomizzati che abbiano messo a confronto la
chirurgia plastica rimodellante del VS o la riparazione della valvola
mitrale con la migliore terapia farmacologica. Nei pazienti con
disfunzione sistolica del LV, associata a rigurgito mitralico funzionale,
prima di considerare la chirurgia correttiva bisogna valutare con
molta attenzione la severità del difetto valvolare.
5.1.9
STRUMENTI DI ASSISTENZA AL VENTRICOLO SINISTRO
Uno studio randomizzato ha suddiviso un gruppo di pazienti inadatti 1+
al trapianto per l’età o per malattie concomitanti in due gruppi
randomizzati: uno in terapia farmacologica ottimale, l’altro con
Pag. 31 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
l’impianto di un dispositivo per il VS (LVAD). I risultati hanno
mostrato una riduzione del 48% del rischio di morte per tutte le
cause nel gruppo con LVAD paragonato a quello in terapia medica
(RR0.52, 95% CI da 0.34 a 0.78; p=0.001). La sopravvivenza a due
anni era del 23% con il LVAD e dell’8% con la terapia medica.
(p=0.09). La qualità dei parametri vitali era migliore nel gruppo LVAD
ad un anno. Le principali complicanze sono state il tromboembolismo
e l’infezione. Prima di considerare il LVAD come trattamento
standard, bisogna eliminare queste due complicanze.
√
Per i pazienti con scompenso cardiaco severo il dispositivo per il
ventricolo sinistro può essere considerato un passaggio intermedio
verso il trapianto.
5.1.10 TRAPIANTO CARDIACO
Il trapianto cardiaco offre ai pazienti buoni risultati per la qualità della 2+
vita e per la sopravvivenza. Non ci sono studi randomizzati, solo dati 4
registrati nel Regno Unito ed è internazionalmente dimostrata la
sopravvivenza ad un anno per l’80% e a dieci anni del 50%. dei
pazienti. Solo per pochi pazienti con CHF gestiti nella maniera
ottimale - terapia medica e pace-marker insieme – è giustificato il
trapianto cardiaco.
√
I pazienti con uno scompenso cardiaco severo refrattario ai farmaci
dovrebbero essere indirizzati ad un centro altamente specializzato
per lo scompenso dove poter essere valutati per il trapianto.
5.2
Valutazione chirurgia e interventi
5.2.1
CHIRURGIA NON CARDIACA
Non ci sono evidenze circa la valutazione e l’intervento per pz con
scompenso che si sottopongono a chirurgia non cardiaca. La LG SIGN
96 sulla gestione dell’angina stabile discute la valutazione dei pazienti
con malattia cardiovascolare che si sottopongono a vari interventi
chirurgici.
5.1.2
CHIRURGIA CARDIACA
C’è un solo studio randomizzato che ha esaminato l’efficacia del 1+
pallone intraortico contro-pulsatore in pz. con FE bassa (< 35% )
sottoposti a bypass coronarico (CABG). Lo studio mostra chiaramente
un miglioramento della
sopravvivenza peri-operatoria quando il
pallone è introdotto prima dell’intervento. La sopravvivenza era
maggiore nel gruppo di pazienti ai quali era stato impiantato il
pallone intra-aortico prima dell’intervento chirurgico rispetto a quelli
ai quali era stato messo durante l’intervento. (p=0.047) L’attività
cardiaca dopo la rivascolarizzazione migliorava in entrambe i gruppi
con risultati più buoni nel gruppo con il pallone inserito prima
dell’intervento (LVEF 42% contro il 33%; p<0.001).
B
Nei pazienti sottoposti a bypass coronarico con FE minore-uguale al
Pag. 32 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
35% bisognerebbe prendere in considerazione l’introduzione preoperatoria di un pallone contro-pulsatore.
6
Modelli di assistenza
6.1
Comunicazione coi pazienti
I pazienti con scompenso cardiaco cronico riferiscono alti livelli di 3
frustrazione con progressive perdite funzionali, isolamento sociale e
notevole difficoltà nel seguire un regime di cura complicato.
In uno studio si è visto che la comprensione delle loro condizioni di
salute e il coinvolgimento nella terapia che venivano riferiti erano
minori rispetto ai pz. malati di cancro. Nella stessa coorte i pazienti
riportavano bisogni non riconosciuti nelle cure psico-sociali,
nell’educazione e nel coordinamento tra le cure primarie e quelle
secondarie.
In un piccolo studio qualitativo i pazienti hanno elencato i seguenti
fattori come ostacolanti la comunicazione con i medici :
6.1.1
•
fattori intrinseci allo scompenso (per es. confusione, prognosi
incerta)
•
caratteristiche dei pazienti (per es. fraintendimento delle cause /
trattamento dei sintomi)
•
•
struttura del sistema (per es. difficoltà riguardanti l’ospedale)
fattori legati alla relazione medico/paziente ( per es. i pz.
ritengono che per il medico sia difficile condividere informazioni
sullo scompenso)
DEFICIT COGNITIVI COME BARRIERE ALLA COMUNICAZIONE
Una revisione sistematica ha evidenziato che lo CHF è associato con
un quadro di deterioramento cognitivo generalizzato che include 2+
deficit di memoria e di attenzione. Sono stati trovati pochi studi di
buona qualità e con una popolazione eterogenea. Sono stati
identificati due studi che si occupavano della funzione cognitiva in
generale in 203 pazienti con scompenso e 704 casi di controllo.
I risultati di un impoverimento cognitivo sono stati misurati con il
MMSE test e la scala Wechsler per gli adulti in pazienti con CHF (la
differenza media standard -0.40, 95%CI da -0.56 a 0.24;
p<0.00001).
√
6.1.2
Il personale sanitario coinvolto nell’educazione o nell’aiuto al paziente
nella gestione della sua malattia dovrebbe tener conto di possibili
deficit cognitivi e della necessità di interventi su misura.
INTERVENTI PER AUMENTARE EDUCAZIONE E COMUNICAZIONE
Un approccio per migliorare l’educazione del paziente ha strutturato
interventi da parte di personale specializzato (per es. infermiere).
Pag. 33 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Parecchi piccoli studi hanno dimostrato che interventi strutturati sono 1+
migliori rispetto alle cure di routine per migliorare l’auto gestione
della malattia e l’aderenza alla terapia.
Un RCT ha confrontato due strategie di intervento: da un lato un
infermiere di sostegno, dall’altro un collegamento del paziente e di
un provider con l’uso del computer o di lettere mirate a migliorare
l’uso di beta bloccanti in 169 pz. con CHF. Il risultato primario, la
proporzione di pazienti che avevano iniziato o aumentato
gradualmente e mantenuto la terapia con beta bloccanti, è stato del
67% (35 su 54) per i pazienti nel gruppo con l’infermiere di sostegno,
rispetto al 16 % dell’altro gruppo (10 su 64) – paziente/provider - e
al 27 % (14 su 51) del gruppo controllo (p< 0.001 per i confronti tra
il gruppo con l’infermiere e gli altri due gruppi). Non c’erano
differenze tra i due gruppi per quanto riguardava i ricoveri per
ricadute o la mortalità tra i due gruppi.
Un altro approccio ha posto l’attenzione su come affrontare le
barriere comunicative durante le visite. Una revisione Cochrane di tre 2+
studi che contavano 347 operatori sanitari che si occupavano di
malati di cancro ha concluso che esiste una qualche evidenza su
come migliorare i comportamenti che possono essere misurati, per
esempio rispondere ai segnali dei pazienti e fare meno domande
insidiose. La revisione concludeva con la necessità di un nuovo lavoro
per mettere a confronto diversi metodi di addestramento e valutare
la consapevolezza dei pz. e la loro soddisfazione per il cambiamento.
Non sono state identificate evidenze nei servizi per lo scompenso.
6.2
Assistenza dopo la dimissione ospedaliera
Una buona meta analisi ha
sostegno multidisciplinare
diversi interventi. Erano due
per la maggior parte dopo le
valutato il programma di dimissioni e il 1++
successivo alle dimissioni utilizzando 1+
sottogruppi di intervento predeterminati,
dimissioni.
E’ stata dimostrata una riduzione della mortalità per l’intervento del
gruppo di specialisti “ospedale territorio”, ma non per il programma
di dimissioni e per il follow-up multidisciplinare, una più frequente
assistenza clinica o follow-up telefonico o auto-cure accresciute.
Il monitoraggio tele video era anche associato con una riduzione di
mortalità. Gli interventi di maggiore successo prevedevano le visite
domiciliari.
I ricoveri dovuti a cause diverse erano diminuiti grazie agli interventi
di un gruppo di specialisti in ambulatorio o a casa del paziente , e
grazie a un programma di dimissioni e un follow up multidisciplinare
(visite a domicilio ma senza aumentare le consultazioni allo studio o
frequenza dei contatti telefonici).
I ricoveri per scompenso erano diminuiti per l’impiego di ambulatori
multidisciplinari sullo scompenso, per il follow-up specialistico da
parte di gruppi multidisciplinari,
per il follow up telefonico,
l’accresciuta self care, per il monitoraggio video telefonico, ma non
Pag. 34 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
per il follow up da parte del medico di base o di ambulatori non
specialistici.
La qualità della vita migliorava maggiormente in pazienti che
ricevevano un programma e un sostegno dopo le dimissioni.
Nessuno degli studi ha riportato analisi formali costi-efficacia, ma
molti hanno registrato i costi medici di ogni parametro. Tre meta
analisi hanno riportato in maniera consistente che migliorando il
programma di dimissioni si riducevano i costi rispetto alle cure
tradizionali. Il denaro risparmiato superava il costo del miglioramento
di una media di più di sei volte (da due a 14 volte). Il risparmio
derivava innanzitutto dalla quota più bassa di ricoveri successivi.
L’unico studio nel quale i costi hanno superato i risparmi prevedeva
un follow-up di supporto in day-hospital.
A
6.2.1
Un piano di dimissioni esaustivo dovrebbe assicurare che i
legami con i servizi post dimissione siano nel territorio per
tutti i pz. con sintomi di scompenso cardiaco. Dovrebbe essere
incluso un infermiere domiciliare.
FOLLOW UP INFERMIERISTICO
Uno studio di coorte di un servizio telefonico strutturato offerto da 1+
infermieri addestrati per pazienti con scompenso cronico stabile
(senza ricoveri o cambi di terapia durante gli ultimi due mesi) e
pazienti con un trattamento farmacologico ottimale, ha mostrato una
riduzione dal 31 al 26.3 % nel gruppo di intervento nell'endpoint
primario per tutte le cause di mortalità o ricovero per peggioramento
dello scompenso paragonato al gruppo che riceveva le cure abituali
(riduzione del rischio relativo 20%, 95% CI
da 3% a 34% ,
p=0.026 ; ARR 4.7% ; NNT=21). Questo era principalmente dovuto
alla diminuzione dei ricoveri per il peggioramento dello scompenso
durante un periodo medio di 16 mesi. Gli infermieri potevano
modificare la terapia diuretica e raccomandare delle visite non
programmate al pronto soccorso. I pazienti di questo gruppo erano
più propensi a seguire la terapia con beta bloccanti prescritti,
spironolattone e digossina alla fine dello studio. I suddetti pazienti
avevano una migliore qualità della vita rispetto al gruppo controllo
alla fine dello studio (punteggio medio totale del gruppo di intervento
30.6 rispetto 35.0 nel gruppo controllo; differenza media = 4.4, 95%
CI da 1.8 a 6.9; p = 0.001).
Un ulteriore piccolo studio di coorte di follow-up infermieristico in 1+
pazienti dopo le dimissioni (che includeva visite domiciliari integrate
da contatti telefonici) paragonate alle cure abituali mostrava che il
37% di pazienti del gruppo di intervento moriva o aveva un altro
ricovero per scompenso paragonato al 53% del gruppo controllo
( h.ratio = 0.61, 95% CI da 0.33 a 0.96). In confronto a coloro che
ricevevano le cure abituali i pazienti del gruppo di intervento avevano
meno ricoveri per qualsiasi patologia (86 contro 114, p=0.018),
meno ricoveri per scompenso (19 contro 45, p<0.001) e passavano
meno giorni in ospedale per scompenso ( in media 3.43 contro 7.46
Pag. 35 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
giorni; p= 0.0051).
A
√
6.2.2
Bisognerebbe prendere in considerazione il follow up da parte
di infermieri istruiti sullo scompenso (incluso il contatto telefonico) dei pz. con scompenso cardiaco stabile o dopo le
dimissioni. Costoro dovrebbero avere la capacità di modificare
le dosi dei diuretici e l’intervallo tra le chiamate telefoniche e
raccomandare contatti con i medici in caso d’urgenza.
Bisognerebbe considerare l’opportunità di centralini telefonici per
sostenere tutti i pz. in Scozia con scompenso cardiaco stabile o
aggiungere l’obbligo del follow up ai gruppi multidisciplinari già
esistenti che si occupano di scompenso.
RUOLO DEL FARMACISTA
Sono stati identificati tre studi di buona qualità riguardanti il 1+
contributo dei farmacisti nel follow up di pz. con CHF.
Uno studio mostrava che l’aggiunta di un contatto mensile con un
gruppo di farmacisti opportunamente addestrati a standardizzare le
cure dei pz., riduceva il numero dei giorni e gli intervalli di due giorni
in cui i pz. non assumevano il diuretico. Ciò non aveva alcun effetto
sui ricoveri ospedalieri o la morte, ma c’era una maggiore adesione
alla terapia rispetto al gruppo controllo.
Un ulteriore studio ha mostrato che aggiungendo la figura del
farmacista in un ambulatorio sulla funzione cardiaca migliorava il
ricordo dei pazienti sulle istruzione dell’assunzione del farmaco,
l’aiuto per obiettivi stabiliti; malgrado ciò oltre i tre mesi di follow up
non c’erano misure di ricovero o decessi.
Il terzo studio mostrava un miglioramento significativo della mortalità
per tutte le cause,eventi non fatali di scompenso ( visite al pronto
soccorso o ricoveri per CHF) e terapia con ACE inibitori o con altro
farmaco vasodilatatore per i pz. intolleranti agli ACE inibitori,per
coloro che avevano un piano strutturato di intervento con i farmacisti
per la compliance e la conoscenza dei farmaci con il follow-up
telefonico e l’ottimizzazione della terapia attraverso il contatto con i
medici, paragonato ai pazienti curati con le terapie tradizionali. Il
risultato può essere dovuto all’ottimizzazione dell’uso degli ACE
inibitori o degli ARB (sartani)i
A
6.2.3.
Per i pz. con scompenso bisognerebbe prevedere un follow up
multidisciplinare, compreso il supporto del farmacista per
indirizzarli alla conoscenza dei farmaci e alla compliance. Il
follow up dovrebbe includere un feed-back con i medici per
ottimizzare la terapia farmacologica.
AUTOGESTIONE
Uno studio effettuato prima e dopo un programma di autogestione
per soggetti con basso livello di istruzione dà indicazioni sul fatto che
programmi ritagliati su persone alfabetizzate possono migliorare la
conoscenza dello scompenso, l’autovalutazione,
aumentare
l’accuratezza del dosaggio farmacologico e migliorare i sintomi.
Pag. 36 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
√
6.3
I programmi di autogestione dovrebbero essere pensati su misura
per le esigenze individuali del paziente, in particolare rispetto ai
soggetti poco alfabetizzati.
Gruppi di supporto tra pazienti
In Scozia ci sono 37 gruppi di sostegno per problemi cardiaci e
circolatori (CHSS) gestite da persone con esperienza di malattia
cardiaca. Ogni gruppo ha un suo regolamento, finalità e obiettivi ed è
sviluppato secondo le necessità locali, e in collegamento ai servizi
cardiologici. Le finalità includono il supporto emotivo e sociale dei pz.
e di coloro che li seguono, riabilitazione continua, prevenzione
secondaria, informazione e d educazione.
√
7
Gli operatori sanitari dovrebbero farsi carico delle reti di sostegno
locale per i pz. affetti da scompenso, della loro struttura, degli scopi
e del regolamento. L’informazione dovrebbe essere disponibile ai
pazienti
Cure palliative
In Scozia, lo scompenso cardiaco è associato con una delle
percentuali
più
basse
di
sopravvivenza
a
5
anni,
approssimativamente il 25 % per entrambe i sessi
Un sondaggio effettuato nel Regno Unito sui servizi di cure palliative 4
durante gli anni 1997-98 ha mostrato che 1.094 pazienti con
malattia cardiaca ricevevano cure palliative specialistiche, paragonati
a 62.499 pazienti malati di cancro. Non c’è evidenza per definire
quando,come e da chi sia meglio erogare le cure palliative di
sostegno, durante il percorso del paziente dalla diagnosi di
scompenso alla morte.
Estrapolando dalle cure per il cancro,le cure palliative generiche
dovrebbero essere erogate dagli operatori professionali abituali del
paziente e dalla famiglia, laddove la situazione non sia molto
complessa e dovrebbe essere ricevere uguale importanza insieme alla
diagnosi e alla cura.
L’erogazione delle cure palliative dipende per la maggior parte dagli
accordi locali tra specialisti di cure palliative,cure primarie e il gruppo
degli operatori sullo scompenso.
In questa condizione frequente di malattia cronica c’è una piccola ma
efficace ricerca sulla fine della vita riguardo :
- lo stato funzionale
- la qualità della vita
- la prevalenza dei sintomi e la loro severità
- le decisioni sul trattamento da preferire
Gli studi esistenti in questo ambito dimostrano un alto tasso di 3
bisogni misconosciuti nell’ambito della gestione dei sintomi,della
comunicazione, del prendere decisioni,del supporto emotivo,del
Pag. 37 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
coordinamento delle cure e della qualità delle cure alla fine della vita.
√
7.1
Tutti i medici che gestiscono pazienti con scompenso cronico nelle
fasi iniziali della malattia dovrebbero avere un approccio di tipo
palliativo,focalizzando il sollievo dai sintomi e l’interruzione di
trattamenti non essenziali.
Incertezza nella prognosi
Lo scompenso cardiaco cronico è una condizione complessa dal punto
di vista fisiopatologico,che può richiedere interventi altamente tecnici,
ma rimane una sindrome clinica progressiva, nonostante i progressi
terapeutici. Spesso si associa a numerose altre patologie. Prevedere
l’andamento della malattia allo stadio terminale dei pz. affetti da
scompenso è molto più difficile rispetto ai pazienti in fase terminale
malati di cancro. Gli episodi acuti di scompenso possono diventare più
frequenti e più severi finché uno di questi è fatale, ma resto il rischio
di morte improvvisa in tutti gli stadi della malattia.
√
7.2
Tutti i pazienti con scompenso vivono con la possibilità di morte
improvvisa e prognosi incerta di vita. Si dovrebbe discutere di questo
con i pz. in tutti gli stadi della malattia.
Qualità di vita
Nello scompenso cronico la qualità della vita diminuisce man mano 2+
che peggiora la classe funzionale NYHA. Nonostante la classe 3
funzionale NYHA sia il parametro predittivo dominante tra le variabili 4
somatiche negli studi, i determinanti principali di ridotta qualità della
vita sono sconosciuti.
I pz. possono mostrare stress psicologico dovuto all’aumentata
dipendenza dagli altri, al bisogno di assistenza per lo svolgimento
delle attività quotidiane e al conseguente sgretolamento della vita
sociale, degli obiettivi personali, del reddito, della fiducia e delle
attività quotidiane.
7.3
Gestione dei sintomi
Si dovrebbe raccoglier un’accurata storia dei sintomi. Gli elementi
necessari per un approccio centrato sul paziente terminale sono :
- attenzione al dettaglio terapeutico
- programmi di cura individualizzati
- comunicazione chiara
- accoglimento dei desideri del paziente riguardo le strategie di
trattamento.
Esistono deboli evidenze riguardo alle gestione palliativa dei sintomi
in CHF. Le strategie di gestione dovrebbero essere estrapolate e
adattate da quelle usate nella cura del cancro, sebbene l’uso di FANS
e anti depressivi triciclici dovrebbe essere evitato. L’evidenza sulla
gestione dei disordini dell’umore è discussa nella sezione 3.6
7.3.1
DISPNEA
Nella dispnea da scompenso cronico,gli oppioidi possono migliorare la
Pag. 38 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
sensazione di mancanza di fiato riducendo la sensibilità chimica
all'ipercapnia. Da prescrivere con attenzione, gli oppioidi possono
ridurre la richiesta di ventilazione senza una depressione respiratoria
significativa. Nelle persone più anziane,può essere necessario
cominciare con dosi più basse a causa della farmacocinetica alterata
e della diminuzione della clearance renale e successivamente
aumentare la dose lentamente per minimizzare gli effetti avversi.
Uno studio pilota ha mostrato i benefici degli oppioidi nei pazienti con 1scompenso e una revisione sistematica ha sostenuto l’uso degli 1++
oppioidi per via orale e parenterale in caso di affanno nella fase
avanzata di qualsiasi malattia. Anche il controllo del respiro e le
tecniche di rilassamento possono essere utili.
√
7.3.2
Per pazienti con dispnea, dopo aver ottimizzato la dieta, l’apporto di
liquidi, e la gestione standard per lo scompenso,si dovrebbe
considerare la prescrizione di dosi basse di oppioidi, aumentate
lentamente per minimizzare gli effetti aversi.
OSSIGENO
on ci sono evidenze che l’ossigeno a riposo o durante il cammino sia 4
utile nello scompenso cronico.
7.3.3
DOLORE
La prevalenza precisa del dolore nello scompenso rimane incerta.
Studi retrospettivi indicano una prevalenza del 24-35%. Strategie di
gestione applicate in altre condizioni di dolore cronico potrebbero
essere individuate e adattate caso per caso.
7.4
Interruzione del trattamento
La decisione di modificare i farmaci dovrebbe essere presa
attivamente invece che in seguito ad effetti avi. Si dovrebbe
considerare la probabilità che la malattia limitante la vita o la comorbilità sia influenzata dagli interventi corrent
√
Le terapie dovrebbero essere riviste regolarmente e le decisioni di
modificare o di interrompere le terapie dovrebbero essere prese
attivamente e non in risposta ad eventi avversi.
Bisognerebbe valutare la differenza tra una terapia prescritta per il
sollievo dei sintomi e un’altra mirata ad un miglioramento della
prognosi.
L’educazione dei pazienti e della loro famiglia riguardo gli obbiettivi 3
del trattamento delle cure palliative e la funzione del pacemaker e di
altri dispositivi per controllare l’aritmia (ICDs) possono essere utili
per alleviare l’ansia per la fine della vita. I pazienti hanno il diritto di
rifiutare qualsiasi intervento medico non voluto o di chiedere la
sospensione dei trattamenti, inclusi i pacemaker e gli ICDs. La
discussione con le famiglie dovrebbe
comprendere il diritto di
disattivare la funzione di defibrillatore degli ICDs.
Pag. 39 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
La comunicazione con i pazienti dovrebbe includere la discussione su 3
dove e quali cure effettuare in futuro e le loro opinione in merito alla
rianimazione. Gli studi dimostrano che le preferenze dei pazienti in
merito alla
rianimazione si modificano nel tempo in risposta
all’andamento della loro malattia e al loro stato funzionale.
Il Liverpool Care of Dying Pathway (Percorso integrato di cura del
morente) è uno strumento sempre più utilizzato in ogni diagnosi,
nelle cure terminali. Appaiono necessarie ulteriori ricerche a proposito
del suo uso nello stadio finale dello scompenso cardiaco
8
Fonti di ulteriori informazioni
(Elenco di istituzioni di riferimento per il quale si rimanda all'edizione originale
Traduzione ritenuta non necessaria)
9
Applicazione ed audit
9.1
Applicazioni locali
L'applicazione di LG nazionali è responsabilità di ogni SSN ed è una
componente essenziale della Clinical Governance (riduttivamente tradotta
come "Governo Clinico" N.d.r.). E' riconosciuto che i vari SSN non possono
applicare ogni LG immediatamente dopo la sua pubblicazione, ma
dovrebbe esistere un meccanismo per cui sia garantita un'attenzione
alle raccomandazioni della LG, una valutazione dei motivi di
qualsivoglia differenza ed indicazioni appropriate. Questa discussione
deve includere sia lo staff clinico che lo staff gestionale. Adattamenti
locale possono essere attuati nell'applicazione di una LG nazionale in
singoli ospedali, strutture o ambulatori e monitorata l'adesione alle
stesse. Questo può essere realizzato in vari modi che includano
specifici richiami per
i pazienti, addestramento ed educazione
continua ed audit clinici
9.2
Punti chiave per l'audit
Il National Cinical Datasets Development Porgramme ed il SSN
scozzese stanno lavorano per sviluppare una standard razionale di
elementi per un'applicazione in sistemi informatici che supporti
l'assistenza al paziente Questi elementi, disponibili all'indirizzo web
www.datadictionary.scot.nhs.uk sono:
•
•
•
•
Nucleo Cardiopatia Ischemica,
sindromi coronariche acute,
riabilitazione cardiovascolare,
insufficienza cardiaca,
Pag. 40 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
•
elettrofisiologia
Il Programma “CHD e stroke” sta definendo un gruppo di lavoro per
sviluppare i metodi e codificare le definizioni al fine di supportare e
monitorare le nuove LG SIGN con il nuovo set di dati e l'insieme di
dati pre-esistenti.
9.3
Raccomandazioni per la ricerca
Diagnosi ed accertamenti:
•
una valutazione delle conseguenze dello screening del BNP nei
pazienti con sospetta insufficienza cardiaca in funzione del suo
utilizzo nell'assistenza e dei costi,
•
una valutazione dell'accuratezza e dell'accettabilità dell'ECG
come strumento di screening in assistenza primaria per
pazienti con sospetta insufficienza cardiaca.
Terapia farmacologica:
•
Qual'è il beneficio dell'introduzione di una ARB rispetto un ACEInibitore e un beta-bloccante in pazienti con disfunzione
sistolica asintomatica del ventricolo Sinistro (VS)?
•
Qual'è
il
beneficio
dell'introduzione
di
un
inibitore
dell'aldosterone rispetto un ACE-Inibitore e un beta-bloccante
in pazienti con disfunzione sistolica asintomatica del ventricolo
Sinistro (VS)?
•
Cose identifica con maggiore accuratezza quei pazienti che
soffriranno di iperkaliemia o disfunzione renale con un doppio o
triplo blocco del sistema renina-angiotensina?
•
L'idralazina/isosorbide-dinitrato produce benefici clinici in
pazienti non neri con insufficienza cardiaca, se aggiunta alla
terapia standard?
•
Quali pazienti con HF non da fibrillazione atriale possono trarre
beneficio dal trattamento con warfarin?
Modifiche del comportamento:
•
sono richiesti ulteriori studi sull'utilità del nuoto in pazienti con
insufficienza cardiaca;
•
L'identificazione di depressione o ansietà in pazienti con HF
porta ad un intervento farmacologico per migliorare la qualità
di vita?
•
Come è possibile migliorare l'aderenza dei pazienti alla terapia
ed alle raccomandazioni per la salute?
Procedure interventistiche:
Pag. 41 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
•
Necessitano più ricerche riguardo il beneficio soggettivo e
sintomatico dell'O2-terapia in pazienti ipossiemici con HF;
•
•
Quali pazienti avranno maggior beneficio dalla CRT o CRT-D?
Quali pazienti avranno maggior beneficio dall'impianto ICD?
Modelli di assistenza:
•
Quale componente dell'assistenza infermieristica genera
maggiori benefici in pazienti con insufficienza cardiaca?
•
La terapia endovenosa giornaliera accelera le dimissioni ed
evita i nuovi ricoveri?
Cure palliative:
•
Quale è il loro ruolo? Cosa offrono?' Come devono essere
organizzate?
10
Sviluppo della Linea Guida
(Elenco delle persone coinvolte, consultabile nell'edizione originale. Traduzione
ritenuta non necessaria)
4 dicembre 2009
Pag. 42 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Abbreviazioni
ACE
Enzima di conversione l'angiotensina
ACM
Cardiomiopatia alcolica
ARB
Bloccanti il recettore dell'angiotensina (sartani)
BNP
Peptide natriuretico cerebrale
CABG
Innesto di bypass su arterie coronariche
CANPAP
Studio canadese con continua pressione respiratoria positiva in
pazienti con apnea centrale durante il sonno e insufficienza cardiaca
CHARM
Candesartan nello scompenso cardiaco: studio di valutazione sulla
riduzione di mortalità
CHD
Malattia coronarica
CHF
Scompenso cardiaco
CHSS
(Associazione) Torace, cuore e polmoni in Scozia
CI
Intervallo di confidenza
CIBIS 2
Secondo studio sul carvedilolo nell'insufficienza cardiaca
COPD
Bronchite cronica ostruttiv
COPERNICUS
Studio randomizzato prospettico di sopravvivenza cumulativa con
carvedilolo
CPAP
Pressione aerea positiva continua
CRT
Terapia resincronizzante cardiaca
CVD
Malattia cardiovascolare
CXR
Radiorafia del torace
DIG
Lavoro di ricerca del gruppo digitale
DSE
Ecocardiografia da stress con dobutamina
ECG
elettrocardiogramma
EPHESUS
Studio sutdio sull'eficacia e sulla sopravvivenza con eplerenone
nell'insufficienza cardiaca post-infartuale
GP
Medico di medicina generale
H-ISDN
Idralazina e isosorbide dinitrato
IAPB
Pallocino intra-aortico conta-pulsazioni
ICD
Strumenti impiantabili per il controllo dell'aritmia
JVP
Pressione venosa giugulare
Pag. 43 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
LV
Ventricolo sinistro
LVAD
Strumento di assistenza al ventricolo sinistro
LVDD
Disfunzione diastolica del ventricolo sinistro
LVEF
Frazione di eiezione del ventricolo sinistro
LVH
Ipertrofia del ventricolo sinitro
LVSD
Disfunzione sistolica del ventricolo sinistro
MERIT
Studio randomizzato di intervento con metoprololo
MI
Infarto miocardico
MRI
Risonanza magnetica
MUGA
Scansione con acquisizione a canali multipli
NICE
Istituto nazionale per l'eccelenza clinica
NT-pro-BNP
Pro-peptide natriuretico cerebrale N terminale
NYHA
Associazione cuore di New York
OR
Odds ratio (rapporto tra odds)
OSA
Apnea ostruttiva nel sonno
PET
Tomografia ad emissione di positroni
PROVED
Studio prospettivo randomizzato sull'insufficienza ventricolare e
l'efficacia della digossina
QoL
Qualità di vita
RADIANCE
Studio prospettico randomizzato di valutazione della digossina verso
gli ace-inibitori
RALES
Studio randomizzato di valutazione dell'Aldactone
RCT
Studi randomizzati controllati
RR
Rischio relativo
RVD
Disfunzion del ventricolo destro
S3
Terzo tono cardiaco
SENIORS
Studio sugli effetti del trattamento con nebivololo relativamente ai
risultati ed alla re-ospedalizzazione in anziani con insufficienza
cardiaca
SIGN
Rete multidisciplinare scozzere per le Linee Guida
ValHEFT
Studio sul valsartan nell'insufficienza cardiaca
Pag. 44 di 45
SIGN
Gestione dello scompenso
cardiaco cronico
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
APPENDICE 1
Guida pratica all'uso degli ACE-inibitori in pazienti con CHF dovuta a LVSD.
APPENDICE 2
Guida pratica all'uso degli ARB in pazienti con CHF dovuta a LVSD.
APPENDICE 3
Guida pratica all'uso dei beta-bloccanti in pazienti con CHF dovuta a LVSD.
APPENDICE 4
Guida pratica all'uso degli antagonisti dell'aldosterone in pazienti con CHF
dovuta a LVSD.
APPENDICE 5
Farmaci da evitare in pazienti con CHF
Pag. 45 di 45