Mod. TULPS 9502
AL COMUNE di
PERGINE VALSUGANA
Marca da
bollo
DIREZIONE SERVIZI TECNICI
UFFICIO EDILIZIA PRIVATA – S.U.A.P.
Piazza Garibaldi, 4 – 2° Piano
38057 – PERGINE VALSUGANA (TN)
(l’eventuale
esenzione va
motivata)
PEC: [email protected]
O
DOMANDA DI
LICENZA PER L’INSTALLAZIONE DI APPARECCHI DA GIOCO
(R.D. 18.06.1931, n° 773, ART. 86, comma 3, lett. c )
Il sottoscritto ____________________________________ ___________________________________
(Cognome)
(Nome)
nato a ____________________________ prov. ______ Stato __________________ il _______________
residente a _______________________ via/piazza __________________________________ n. _______
di cittadinanza _________________________________ cell. ___________________________________
codice fiscale: |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|;
□
titolare della omonima ditta individuale, con sede in ____________________________________
Via/piazza ______________________________________________________________ n° ________
C.F./Partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|;
□
legale rappresentante
della società ____________________________________________________________________
__________________________________________________________________ con sede legale
in _________________________ via/piazza ___________________________________ n°_____,
partita i.v.a. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
CHIEDE
la licenza per installare apparecchi da gioco, di cui all’art. 110, comma 6 e 7, del T.U.L.P.S
a Pergine Valsugana – Fraz. _____________ in Via/P.zza ________________________, n° _____
nel Locale ubicato in C.C. _______________ p.ed. _____________ sub._______ p.m._____
all’interno del:
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 esercizio commerciale/pubblico con insegna _______________________ , su di una superficie di
mq. ______ (per gli esercizi commerciali corrisponde alla superficie destinata alla vendita, mentre per gli esercizi
pubblici alla superficie delle sale aperte al pubblico);
 circolo privato (solo quelli privi di bar interno/mensa) con denominazione _______________________
su una superficie di mq. _______ (esclusi magazzini, wc e locali non aperti ai soci);
 area aperta al pubblico _________________________________ (denominazione del complesso edilizio o
dell’area) su di una superficie specificamente dedicata di mq. _____ ;
 la conduzione dell’esercizio a mezzo rappresentante sig.: ___________________________________
nato a ____________________________ prov. ______ Stato __________________ il _____________
residente a _______________________ via/piazza __________________________________ n. _____
di cittadinanza ________________________________________ cell. __________________________
codice fiscale: |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|;
DICHIARA
che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art.
10 della Legge 31.05.1965, n. 575 (antimafia);
di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del R.D. 18 giugno 1931, n°
773 T.U.L.P.S.;
di avere la disponibilità del locale/area aperta al pubblico, in quanto di proprietà in locazione da
__________________________ ;
che il locale é conforme alle norme urbanistiche, a quelle relative alla destinazione d’uso ed alle norme
in materia di prevenzione incendi (se l’afflusso è superiore alle 100 persone) - come da certificato di
agibilità n. _________ di data________________ ;
∼ specificare la destinazione d’uso dei locali ________________________________________ ;
∼ certificato di prevenzione incendi (se la capienza è superiore a 100 persone) n°_______ di data
___________;
che gli apparecchi che verranno installati rispondono alle caratteristiche prescritte dall’art. 110 del
T.U.L.P.S.;
DICHIARA INOLTRE
di essere a conoscenza dell’obbligo di tenere esposte al pubblico in modo visibile la tabella dei giochi
proibiti, e se presente il biliardo, anche la tabella dei prezzi;
di essere a conoscenza che l’installazione di apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed
elettronici da gioco di cui all’art. 110 comma 6 e 7 del T.U.L.P.S. è subordinata al nulla osta
dell’Amministrazione Finanziaria (Monopoli di Stato), previsto dall’art. 86, comma 3, del citato T.U.
introdotto dall’art. 37, comma 2, della legge 23/12/2000, n. 388;
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di essere a conoscenza dell’obbligo di apporre direttamente sugli apparecchi, in originale, sia il nulla
osta “per la messa in esercizio”, sia quello “di distribuzione” (rilasciato dall’Amministrazione
Autonoma dei Monopoli di Stato in copia conforme);
di essere a conoscenza del divieto di utilizzo degli apparecchi e dei congegni con vincite in denaro di cui
al comma 6 dell’art. 110 del T.U.L.P.S. ai minori di anni 18, come previsto dal comma 8 del citato art.
110;
di essere a conoscenza che gli apparecchi e congegni di cui al comma 7 dell’art. 110 del T.U.L.P.S. non
possono riprodurre il gioco del poker o, comunque, anche in parte, le sue regole fondamentali, come
previsto dal comma 7-bis del citato art. 110;
di essere a conoscenza che gli apparecchi e congegni installati non devono essere classificabili come
gioco d’azzardo, e di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste per il gioco d’azzardo.
E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
ai sensi art. 76 del DPR 28.12.2000, n° 445 e art. 495 c.p.
Pergine Valsugana, ________________________
Firma _________________________________
Comune di Pergine Valsugana
Direzione Servizi Tecnici
Ufficio Edilizia Privata – S.U.A.P.
Si dichiara che la firma del sig. ___________________________________________________________________________
della cui identità mi sono accertato, è stata apposta in mia presenza.
Pergine Valsugana, _________________
Il funzionario incaricato
L’interessato, munito di documento di riconoscimento, dovrà presentare l’autocertificazione personalmente ed
apporre la firma di fronte ad un incaricato del servizio, oppure, in caso non sia presentata personalmente dovrà essere
allegata copia del documento di identità in corso di validità.
Allegati:
planimetria dei locali con specificate la superficie complessiva, le entrate rispetto alla pubblica via e la
separazione rispetto ad altri locali contigui destinati ad altre attività o abitazioni private;
estratto mappa del P.R.G. con evidenziata l’ubicazione dell’esercizio;
n. _____ dichiarazioni sostitutive di certificazione (per le snc di tutti i soci, per le sas dei soci accomandatari;
per le Società di capitali del legale rappresentante e degli eventuali componenti l’organo di amministrazione) e
per il rappresentante qualora nominato;
in caso di subingresso: copia del contratto di trasferimento azienda;
autorizzazione in originale del cedente;
copia dell’autorizzazione/contratto con la società concessionaria per i sistemi di gioco V.L.T.;
copia di documento di riconoscimento di tutte le persone che sottoscrivono il modello (qualora la domanda non
venga firmata in presenza del funzionario incaricato a riceverla).
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Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(art. 46 del D.P.R. 28.2000, n° 445)
Esente da bollo ai sensi dell’art. 27 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci ai sensi
dell’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n° 445 e art. 495 c.p.;
DICHIARA
1. di essere nato a _______________________________________ il _____________________ ;
2. di essere residente a ___________________________________________________________ ;
3. di essere di nazionalità _________________________________________________________ ;
4. di essere socio della Società: ___________________________________________________________ ;
6. che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 10 della
Legge 31.05.1965, n° 575;
7. di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dagli artt. 11, 12 e 92 del R.D. 18 .06.1931, n° 773
T.U.L.P.S;
E' consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci
ai sensi art. 76 del DPR 28.12.2000, n° 445 e art. 495 c.p.
Pergine Valsugana, ________________________
Firma _________________________________
Allegati:
copia di un documento di riconoscimento (se la dichiarazione non viene firmata in presenza del funzionario
incaricato a ricevere la domanda)
____________________________________________________________________________________
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI: nota informativa per la privacy ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003
I dati possono essere comunicati ad altre amministrazioni pubbliche, concessionari, gestori e incaricati di pubblici servizi, oltre
a soggetti privati che collaborino con il Comune di Pergine Valsugana per l’esercizio delle attività istituzionali; possono inoltre
essere diffusi mediante pubblicazione all’albo o nel sito del Comune di Pergine Valsugana nei casi previsti dalle leggi e/o
regolamenti vigenti in materia, nonché comunicati a soggetti che, secondo le norme, sono tenuti a conoscerli o possono
conoscerli o che sono titolari del diritto di accesso.
I dati possono essere conosciuti dal responsabile o dagli incaricati della Direzione Servizi Tecnici.
I diritti dell’interessato sono (art. 7 del D.Lgs n° 196/2003):
−
richiedere la conferma dell’esistenza o meno dei dati che lo riguardano;
−
ottenere la loro comunicazione in forma intelligibile;
−
richiedere di conoscere l’origine dei dati personali, le finalità e modalità del trattamento, la logica applicata se il
trattamento è effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici;
−
ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge;
−
aggiornare, correggere o integrare i dati che lo riguardano;
−
opporsi, per motivi legittimi, al trattamento dei dati.
Titolare del trattamento dei dati: COMUNE DI PERGINE VALSUGANA – Piazza Municipio, 7.
Responsabile del trattamento dei dati: Dirigente della Direzione Servizi Tecnici.
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