2016
Curare in tanti modi diversi
Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Non abbiamo apportato alcuna modifica a questo prontuario globale dal giorno 19/08/2015. In caso
di domande, La preghiamo di contattare il reparto Participant Services (Servizi per i partecipanti) di
Elderplan FIDA Total Care, al numero 1-855-462-3167 (utenti TTY: 711), 7 giorni su 7, dalle 8 alle
20 oppure di visitare il sito www.elderplanfida.org.
Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) è un piano di cure gestite che stipula contratti
sia con Medicare, sia con il Ministero della Sanità dello stato di New York (Medicaid) per fornire i
benefici di entrambi i programmi ai Partecipanti tramite la dimostrazione denominata FIDA (Fully
Integrated Duals Advantage). L'Elenco dei farmaci coperti e le reti di farmacie convenzionate
possono variare di quando in quando durante l'anno e il 1° gennaio di ogni anno.
È possibile ricevere gratuitamente queste informazioni in altre lingue. Chiami il numero 1-855-462-3167
(utenti TTY: 711) 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Il servizio è gratuito.
Prontuario globale 2016
Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan)
Si prega di leggere: Questo documento contiene informazioni sui farmaci coperti in questo piano.
Lea lo siguiente: Este documento contiene información acerca de los medicamentos que cubrimos en este plan.
Non abbiamo apportato alcuna modifica a questo prontuario globale dal giorno 19/08/2015. In caso di domande, La preghiamo
di contattare il reparto Participant Services (Servizi per i partecipanti) di Elderplan FIDA Total Care, al numero 1-855-462-3167
(utenti TTY: 711), 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20 oppure di visitare il sito www.elderplanfida.org.
Prontuario approvato HPMS, ID presentazione file 00016200, Numero versione 7
H8029_EPIT15249_Accepted
H8029_EPIT15249_Accepted
H8029_EPIT15249_Accepted
Elderplan FIDA Total Care
(Medicare-Medicaid Plan) | Elenco dei farmaci
coperti (Prontuario) per il 2016
Questo è un elenco dei farmaci che i Partecipanti possono
ricevere nell'ambito di Elderplan FIDA Total Care.
• Elderplan FIDA Total Care è un piano di cure
gestite che stipula contratti sia con Medicare, sia
con il Dipartimento di Sanità dello Stato di New
York (Medicaid) per fornire i benefici di entrambi i
programmi ai Partecipanti tramite la dimostrazione
denominata FIDA (Fully Integrated Duals Advantage).
• L'Elenco dei farmaci coperti e/o le reti di fornitori e
farmacie possono cambiare nel corso dell'anno. Le
invieremo un avviso prima di apportare qualsiasi
cambiamento che possa coinvolgere il Suo caso.
• I benefici possono cambiare a partire dal 1° gennaio
di ogni anno.
• In qualsiasi momento Lei può controllare l'elenco
aggiornato dei farmaci coperti di Elderplan FIDA
Total Care, online all'indirizzo www.elderplanfida.
org oppure contattando il reparto Participant Services
(Servizi per i partecipanti) di Elderplan FIDA Total
Care al numero 1-855- 462-3167.
• Potrebbero essere applicate limitazioni e restrizioni.
Per ulteriori informazioni, può contattare il reparto
Participant Services di Elderplan FIDA Total Care
oppure leggere il relativo Manuale del Partecipante.
• Non c'è alcun ticket da pagare per i farmaci coperti.
• È possibile ricevere gratuitamente queste
informazioni in altri formati, ad esempio stampate
a caratteri grandi o in formato audio. Chiami il
numero 1-855- 462-3167 (utenti TTY: 711) dalle
8 alle 20. La chiamata è gratuita.
• You can get this information for free in other
languages. Call 1-855-462-3167 and TTY/TDD
users should dial 711 during 8:00 A.M. to 8:00
P.M. The call is free.
• Puede obtener esta información de manera
gratuita en otros idiomas. Llame al
1-855-462- 3167 y TTY/TDD 711 de
lunes a domingos de 8:00 A.M. a 8:00 P.M.
La llamada es gratuita.
• Ou ka jwenn enfòmasyon sa a gratis nan
lòt lang. Rele nan 1-855-462-3167 ak nan
TTY/TDD (pou moun ki gen pwoblèm tande
oswa moun ki bèbè) 711 de lendi a dimanch
8:00 A.M. - 8:00 P.M. Apèl la gratis.
• 이정보는다른언어로도제공됩니다 무료).
월요일-일요일8:00 A.M. – 8:00 P.M. 중
1-855-462-3167 나 TTY/TDD 71
로전화주십시오. 통화료는무료입니다.
• 您可免費取得以其他語言撰寫的資訊。請於週一
至週日上午8 時至下午8時致電 1-855-462-3167,
TTY/TDD 使用者：711。此為免付費電話。
• Данная информация доступна бесплатно
на других языках. Звоните по номеру
1-855- 462-3167 или 711 (линия TTY/TDD)
с понедельника по воскресенье с 8:00 до
20:00. Звонок бесплатный.
• È possibile ricevere gratuitamente queste
informazioni in altre lingue. Chiami il numero
1-855- 462-3167 (utenti TTY: 711) dalle 8 alle 20.
Il servizio è gratuito.
• Lo Stato di New York ha creato un programma con
difensori civici denominato "Independent Consumer
Advocacy Network" (ICAN) per fornire ai Partecipanti
un'assistenza gratuita e riservata su qualsiasi servizio
offerto da Elderplan FIDA Total Care. Può contattare
l'ICAN al numero verde 1-844-614-8800 oppure
online all'indirizzo www.icannys.org.
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
I
FAQ (domande più frequenti)
2. L'Elenco dei farmaci è soggetto a modifiche?
Qui può trovare le risposte alle domande riguardanti
il presente Elenco dei farmaci coperti. Può leggere
tutta la FAQ per saperne di più, oppure cercare una
domanda & risposta specifica.
Sì. Elderplan FIDA Total Care può aggiungere o
togliere farmaci dall'Elenco dei farmaci durante l'anno.
In genere, le modifiche all'Elenco dei farmaci saranno
apportate soltanto se:
• diventa disponibile un nuovo farmaco che
funziona con la stessa efficacia di un farmaco
attualmente incluso nell'Elenco dei farmaci, oppure
• scopriamo che un farmaco non è sicuro.
È inoltre possibile che modifichiamo le nostre regole
sui farmaci. Ad esempio, potremmo:
• Decidere di richiedere o meno l'approvazione
preliminare per un farmaco. (Il termine
"Approvazione preliminare" indica un permesso
che deve essere rilasciato da Elderplan FIDA
Total Care o dal Suo team interdisciplinare prima
che Lei possa ricevere un farmaco.)
• Aggiungere o modificare la quantità di un farmaco
che Lei può ricevere (i cosiddetti "limiti quantitativi").
• Aggiungere o modificare le restrizioni della terapia a
gradini su un farmaco. (Il termine "Terapia a gradini"
indica una terapia in base a cui Lei deve provare un
farmaco prima che copriamo un altro farmaco.)
(Per ulteriori informazioni su queste regole per
i farmaci, consulti la pagina III.)
Nel caso che un farmaco che sta assumendo venga tolto
dall'Elenco dei farmaci, La informeremo quanto prima.
Le segnaleremo inoltre tutti i casi in cui modificheremo
le regole per la copertura di un farmaco. Le domande
3, 4 e 7 qui sotto contengono informazioni su ciò che
avviene quando l'Elenco dei farmaci viene modificato.
1. Quali farmaci prescrivibili sono presenti
nell'Elenco dei farmaci coperti? (Da qui in
poi, l'Elenco dei farmaci coperti sarà
abbreviato in "Elenco dei farmaci".)
I farmaci presenti nell'Elenco dei farmaci, che inizia a
pagina 1, sono i farmaci coperti da Elderplan FIDA Total
Care. Tali farmaci sono disponibili presso le farmacie
incluse nella nostra rete convenzionata. Una farmacia
fa parte della nostra rete nel caso abbia accettato di
lavorare con noi e di fornirle servizi. Tali farmacie
sono indicate con il termine "farmacie della rete".
g Elderplan FIDA Total Care coprirà tutti i farmaci
inclusi nell'Elenco dei farmaci se:
• il Suo medico - o altro prescrittore - afferma che
Lei ha bisogno di tali farmaci per sentirsi meglio
o restare in salute,
• il farmaco è necessario per le Sue condizioni
dal punto di vista medico, e
• lei fa preparare la prescrizione presso una
farmacia della rete di Elderplan FIDA Total Care.
g Elderplan FIDA Total Care può prevedere
ulteriori requisiti per accedere a determinati
farmaci (consulti la domanda 5 qui sotto). In
alcuni casi, Lei potrebbe dover fare qualcosa
prima di poter ricevere un farmaco, ad esempio
provare prima altri farmaci.
Può inoltre consultare un elenco aggiornato dei
farmaci da noi coperti sul nostro sito web, all'indirizzo
www.elderplanfida.org oppure può chiamare il reparto
Participant Services al numero 1-855-462-3167.
g Lei può sempre consultare l'Elenco dei farmaci
aggiornato di Elderplan FIDA Total Care online,
all'indirizzo www.elderplanfida.org.
Può inoltre chiamare il reparto Participant Services
al numero 1-855-462-3167 per verificare l'Elenco
dei farmaci attualmente in vigore.
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
II
Prontuario Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) per il 2016
3. Cosa succede quando diventa disponibile un
farmaco meno costoso che funziona con la
stessa efficacia di un farmaco attualmente
incluso nell'Elenco dei farmaci?
dall'Elenco dei farmaci. Le invieremo inoltre una
lettera - oltre a contattarla telefonicamente - per
avvisarla che il farmaco non sicuro è stato tolto
dall'Elenco dei farmaci. Contatti immediatamente il Suo
gestore delle cure nel caso ricevesse una lettera di questo
tipo, tramite il nostro reparto Participant Services. Può
chiamare il reparto Participant Services al numero verde
1-855-462-3167. Il gestore delle cure lavorerà con Lei
e il medico che esegue le prescrizioni per trovare un
farmaco alternativo sicuro incluso nel nostro Elenco
dei farmaci. Il Suo gestore delle cure condividerà inoltre
tali informazioni con il Suo team interdisciplinare per
assicurarsi che il Suo piano di cure sia aggiornato.
Se diventa disponibile un farmaco meno costoso
che funziona con la stessa efficacia di un farmaco
attualmente incluso nell'Elenco dei farmaci:
• .I l Suo farmacista potrebbe fornirle il farmaco
meno costoso in occasione della Sua prossima
prescrizione. Se Lei e il Suo fornitore decidete che
il farmaco meno costoso non fa al caso Suo, il Suo
fornitore può segnalare al farmacista di continuare
con il farmaco che Lei sta assumendo adesso.
• Elderplan FIDA Total Care potrebbe decidere di
togliere il farmaco più costoso dall'Elenco dei farmaci.
Se sta assumendo un farmaco che viene tolto
dall'Elenco dei farmaci perché diventa disponibile un
farmaco meno costoso che funziona con la stessa
efficacia, La avviseremo almeno 60 giorni prima della
rimozione di tale farmaco dall'elenco oppure quando
Lei chiede un rinnovo. A quel punto Lei può ottenere
una fornitura del farmaco per 60 giorni prima che
venga apportata la modifica all'Elenco dei farmaci.
• Elderplan FIDA Total Care Le invierà una lettera
almeno 60 giorni prima di apportare una modifica
all'Elenco dei farmaci nel caso Lei stia assumendo
il farmaco che verrà tolto dall'elenco. Qualora Lei
decidesse di assumere il farmaco più costoso che
verrà tolto dall'Elenco dei farmaci, il Suo gestore delle
cure può concertare il da farsi con Lei e il medico che
esegue le prescrizioni: richiedere l'approvazione per il
farmaco più costoso oppure passare al farmaco meno
costoso incluso nell'Elenco dei farmaci. Il Suo gestore
delle cure avviserà inoltre il Suo team interdisciplinare
delle modifiche al Suo regime farmaceutico.
5. Vi sono restrizioni o limitazioni sulla
copertura dei farmaci? Oppure vi sono azioni
necessarie da intraprendere per ricevere
determinati farmaci?
Sì, alcuni farmaci presentano regole sulla loro
copertura o limitazioni sulla quantità che Lei può
ricevere. In alcuni casi, Lei - oppure il Suo medico
o altro prescrittore - deve far qualcosa prima di poter
ricevere il farmaco. Ad esempio:
• Approvazione preliminare (o autorizzazione
preliminare): Per alcuni farmaci, Lei - oppure
il Suo medico o altro prescrittore - deve ottenere
un'approvazione da parte di Elderplan FIDA Total
Care o del Suo team interdisciplinare prima che
venga compilata la prescrizione. Qualora non
ricevesse tale approvazione, Elderplan FIDA Total
Care potrebbe non coprire il farmaco.
•L
imiti quantitativi: Talvolta, Elderplan FIDA Total
Care limita la quantità di farmaco che Lei può ricevere.
• Terapia a gradini: Talvolta, Elderplan FIDA Total
Care Le richiede di seguire una terapia a gradini. Ciò
significa che dovrà provare i farmaci in un determinato
ordine per le Sue condizioni mediche. Potrebbe dover
provare un farmaco prima che copriamo un altro
farmaco. Se il Suo medico ritiene che il primo farmaco
non faccia al caso Suo, allora copriremo il secondo.
4. Cosa succede se si scopre che un farmaco
non è sicuro?
Qualora la Food and Drug Administration (FDA)
affermi che un farmaco che Lei sta assumendo non
è sicuro, toglieremo immediatamente tale farmaco
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
III
7. C
osa succede se modifichiamo le regole sul
modo in cui copriamo determinati farmaci?
Ad esempio, se aggiungiamo l'autorizzazione
(approvazione) preliminare, limiti quantitativi
e/o restrizioni alla terapia a gradini su
un farmaco.
Può scoprire se il Suo farmaco presenta requisiti
o limiti aggiuntivi consultando le tabelle che
iniziano a pagina 1. Lei può inoltre reperire ulteriori
informazioni visitando il nostro sito web, all'indirizzo
www.elderplanfida.org. Abbiamo pubblicato online
alcuni documenti che spiegano come funziona la nostra
autorizzazione preliminare e le restrizioni della terapia
a gradini. Lei può inoltre chiederci di inviarle una copia.
Lei può chiedere un' "eccezione" a tali limiti. Consulti la
domanda 11 per ulteriori informazioni sulle eccezioni.
Se aggiungiamo l'approvazione preliminare, limiti
quantitativi e/o restrizioni alla terapia a gradini su un
farmaco, La avviseremo almeno 60 giorni prima che
la restrizione venga aggiunta oppure quando chiede
il prossimo rinnovo.
A quel punto, Lei può ottenere una fornitura del
farmaco per 60 giorni prima che venga apportata la
modifica all'Elenco dei farmaci. Ciò Le darà il tempo di
parlare con il Suo medico (o con altro prescrittore) per
decidere cosa fare in seguito.
g Se si trova in una casa di riposo o in un'altra
struttura per cure a lungo termine e Le servisse
un farmaco che non è incluso nell'Elenco dei
farmaci, oppure se non potesse procurarsi con
facilità il farmaco che Le serve, possiamo aiutarla.
Copriremo una fornitura d'emergenza del farmaco
che Le serve per 31 giorni (a meno che la Sua
prescrizione non indichi meno giorni), che Lei sia
o meno un nuovo Partecipante iscritto a Elderplan
FIDA Total Care. Ciò Le darà il tempo di parlare
con il Suo medico (o con altro prescrittore), che
potrà aiutarla a decidere se esiste, nell'Elenco dei
farmaci, un farmaco simile che Lei può assumere al
posto di quello attuale oppure se richiedere o meno
un'eccezione. Consulti la domanda 11 per ulteriori
informazioni sulle eccezioni.
8. C
ome posso trovare un farmaco nell'Elenco
dei farmaci?
Esistono due modi per trovare un farmaco:
• Può cercarlo in ordine alfabetico (se sa come
si trascrive il nome del farmaco), oppure
• Può cercarlo in base alla condizione medica.
Per cercarlo in ordine alfabetico, consulti la sezione
Elenco alfabetico a pagina 58. In seguito, cerchi il nome
del Suo farmaco nell'elenco.
Per eseguire ricerche in base alla condizione medica,
trovi la sezione denominata "Elenco dei farmaci
in base alla condizione medica" a pagina VIII.
In questa sezione, i farmaci sono raggruppati in
categorie a seconda del tipo di condizioni mediche
normalmente trattate da tali farmaci. Ad esempio, se
soffre di disturbi cardiaci, dovrà cercare nella categoria
"Cardiovascolari". Lì troverà i farmaci che curano
i disturbi cardiaci.
6. Come può scoprire se il farmaco da Lei
desiderato presenta delle limitazioni oppure
se è necessario intraprendere determinate
azioni per ricevere tale farmaco?
L'Elenco dei farmaci a pagina 1 presenta una colonna
denominata "Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso".
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
IV
Prontuario Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) per il 2016
9. Cosa succede se il farmaco da Lei desiderato
non è incluso nell'Elenco dei farmaci?
• il farmaco richiede un'approvazione preliminare da
parte di Elderplan FIDA Total Care o del Suo team
interdisciplinare, oppure
• Lei sta assumendo un farmaco che fa parte di una
restrizione alla terapia a gradini.
Se non trova il Suo farmaco nell'Elenco dei farmaci,
chiami il reparto Participant Services al numero
1-855-462-3167 e chieda informazioni in proposito.
Se scopre che Elderplan FIDA Total Care non coprirà
il farmaco, può decidere di fare quanto segue:
• Chiedere al reparto Participant Services un elenco di
farmaci simili a quello che desidera assumere, quindi
mostrare l'elenco al Suo medico (o altro prescrittore)
che potrà prescrivere un farmaco - presente
nell'Elenco dei farmaci - simile a quello che desidera
assumere. Oppure
• Chiedere al piano o al Suo team interdisciplinare
di fare un'eccezione per coprire il Suo farmaco.
Consulti la domanda 11 per ulteriori informazioni
sulle eccezioni.
Se è ricoverato in una casa di riposo o in altra struttura per
cure a lungo termine, Lei può rinnovare la prescrizione
fino ad un massimo di 91 o 98 giorni, a seconda dei
casi. Lei può rinnovare la prescrizione del farmaco più
volte durante i Suoi primi 90 giorni nel piano. Ciò dà
il tempo al Suo prescrittore di cambiare i Suoi farmaci
e passare a quelli presenti nell'Elenco dei farmaci,
oppure di chiedere un'eccezione.
Partecipanti attualmente iscritti a Elderplan FIDA
Total Care con modifiche del livello di cure
Le modifiche del livello di cure si verificano quando
un iscritto passa da un trattamento terapeutico ad un
altro. Ad esempio, se Lei entra in una struttura per
cure a lungo termine da un ospedale, da una struttura
infermieristica specializzata o da una struttura per
non degenti, Elderplan FIDA Total Care coprirà una
fornitura di transizione temporanea per 31 giorni
(a meno che la Sua prescrizione non indichi meno
giorni). Elderplan FIDA Total Care coprirà più di un
rinnovo di tali farmaci per i primi 90 giorni dopo il
Suo ingresso nella struttura per cure a lungo termine.
Se Lei esce dalla struttura per cure a lungo termine
o da un ospedale e torna a casa Sua, Elderplan FIDA
Total Care coprirà una fornitura temporanea per
30 giorni (a meno che la Sua prescrizione non indichi
meno giorni). Ciò si applica al farmaco o ai farmaci
che potrebbero non essere inclusi nell'Elenco dei
farmaci di Elderplan FIDA Total Care o che presentano
restrizioni sulla copertura, quali ad esempio
autorizzazioni preliminari o limiti quantitativi.
Il Suo gestore delle cure lavorerà con Lei e con il
Suo prescrittore per aiutarla con eventuali richieste di
eccezione per una transizione migliore delle modifiche
del livello di cure.
10. Cosa succede se Lei è un nuovo iscritto a
Elderplan FIDA Total Care e non può trovare
il Suo farmaco nell'Elenco dei farmaci oppure
ha un problema a ottenere il Suo farmaco?
Possiamo aiutarla. Abbiamo l'obbligo di coprire fino
a 90 giorni di forniture temporanee del Suo farmaco,
secondo necessità, durante i Suoi primi 90 giorni di
iscrizione a Elderplan FIDA Total Care. Ciò Le darà
il tempo di parlare con il Suo medico (o con altro
prescrittore), che potrà aiutarla a decidere se esiste,
nell'Elenco dei farmaci, un farmaco simile che Lei
può assumere al posto di quello attuale oppure se
richiedere o meno un'eccezione.
Copriremo fino a 90 giorni di forniture temporanee
del Suo farmaco se:
• Lei sta assumendo un farmaco che non è incluso nel
nostro Elenco dei farmaci, oppure
• le regole del piano sanitario non Le permettono di
ricevere la quantità ordinata dal Suo prescrittore, oppure
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
V
11. Può chiedere un'eccezione per coprire
il Suo farmaco?
14. Che cosa sono i farmaci equivalenti?
I farmaci equivalenti (detti anche generici) sono
composti dagli stessi ingredienti dei farmaci di
marca. In genere, costano meno dei farmaci di marca
corrispondenti e non hanno nomi conosciuti. I farmaci
equivalenti sono approvati dalla Food and Drug
Administration (FDA).
Elderplan FIDA Total Care copre sia farmaci di marca,
sia farmaci equivalenti.
Sì. Lei può chiedere a Elderplan FIDA Total Care oppure
al Suo team interdisciplinare di fare un'eccezione
per coprire un farmaco che non è incluso nell'Elenco
dei farmaci.
Lei può inoltre chiedere a Elderplan FIDA Total Care
o al Suo team interdisciplinare di modificare le regole
sul Suo farmaco.
• Ad esempio, Elderplan FIDA Total Care potrebbe
limitare la quantità di farmaco che coprirà. Se il Suo
farmaco presenta un limite, può chiederci - oppure
chiedere al Suo team interdisciplinare - di modificare
il limite e coprirne una quantità maggiore.
• Altri esempi: Lei può chiederci - oppure chiedere
al Suo team interdisciplinare - di ridurre le
restrizioni alla terapia a gradini o i requisiti
per l'approvazione preliminare.
15. Che cosa sono i farmaci da banco?
La sigla inglese OTC indica i farmaci "da banco".
Elderplan FIDA Total Care copre alcuni farmaci da
banco quando vengono prescritti dal Suo fornitore.
Può consultare l'Elenco dei farmaci di Elderplan
FIDA Total Care per verificare quali farmaci da banco
sono coperti.
16. E lderplan FIDA Total Care copre prodotti da
banco diversi dai farmaci?
12. Quanto tempo serve per ricevere
un'eccezione?
Elderplan FIDA Total Care copre alcuni prodotti da
banco non farmaceutici quando vengono prescritti
dal Suo fornitore. Esempi di prodotti da banco non
farmaceutici sono le garze e le bende, oppure gli aghi
e le siringhe per l'insulina. Può consultare l'Elenco dei
farmaci di Elderplan FIDA Total Care per verificare
quali prodotti da banco non farmaceutici sono coperti.
Per prima cosa, Elderplan FIDA Total Care o il
Suo team interdisciplinare devono ricevere una
dichiarazione da parte del Suo prescrittore a supporto
della Sua richiesta di eccezione. Dopo che avremo
ricevuto la dichiarazione, Lei riceverà una decisione
sulla Sua richiesta di eccezione entro 72 ore.
Se Lei - o il Suo prescrittore - ritiene che la Sua salute
potrebbe essere pregiudicata nel caso dovesse attendere
72 ore per una decisione, può richiedere un'eccezione
urgente. Si tratta di una decisione più rapida. Se il
Suo prescrittore supporta la Sua richiesta, Lei riceverà
una decisione entro 24 ore dal ricevimento della
dichiarazione di supporto.
17. Quanto deve pagare di ticket?
Non le verrà addebitato alcun ticket per i farmaci
inclusi nell'Elenco dei farmaci.
13. Come può chiedere un'eccezione?
Per chiedere un'eccezione, contatti il Suo gestore delle
cure, che lavorerà con Lei e con il Suo fornitore per
aiutarla a chiedere un'eccezione.
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
VI
Prontuario Elderplan FIDA Total Care (Medicare-Medicaid Plan) per il 2016
18. Quali sono le classi di farmaci?
Classe di farmaci
1
2
3
Tipo di farmaco coperto
Ticket
Farmaci equivalenti
$0
Farmaci di marca
$0
Farmaci non Medicare Rx
$0
(prescrivibili) e da banco
Nota: i farmaci nelle Classi da 1 a 3 nell’Elenco dei farmaci non presentano alcun ticket per gli iscritti, come indicato nella
colonna “Ticket” qui sopra
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
VII
Elenco dei farmaci coperti
L'Elenco dei farmaci coperti che inizia nella pagina successiva Le fornisce informazioni sui farmaci coperti da
Elderplan FIDA Total Care. Qualora avesse problemi a reperire il Suo farmaco nell'elenco, faccia riferimento
all'Indice che inizia a pagina 58.
La prima colonna della tabella elenca il nome del farmaco. I farmaci di marca sono scritti in lettere maiuscole (ad
esempio, LATUDA) mentre i farmaci equivalenti sono scritti in lettere minuscole e in corsivo (ad esempio, losartan).
Le informazioni nella colonna Azioni necessarie, restrizioni o limitazioni all'uso indicano se Elderplan FIDA
Total Care presenta eventuali regole per la copertura del farmaco.
Simbolo Descrizione
*
Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
B/D
Copertura tramite Medicare Parte B o Parte D. Determinati farmaci potrebbero essere coperti tramite
Medicare Parte B o Parte D a seconda delle circostanze. È necessario presentare ulteriori informazioni
che descrivano l'uso e la posologia del farmaco per determinare la copertura o meno.
PA
È richiesta l'autorizzazione preliminare. Determinati farmaci richiedono che Lei - o il Suo medico - riceva
un'autorizzazione preliminare. Ciò significa che dovrà ricevere l'approvazione da parte di Elderplan o del
Suo team interdisciplinare prima di far preparare la prescrizione.
ST
È richiesta l'eccezione alla terapia a gradini. Lei deve provare determinati farmaci inclusi nell'Elenco dei
farmaci prima che possiamo coprire questo farmaco.
QL
Limite quantitativo. Per determinati farmaci Elderplan limita la quantità di farmaco che verrà coperta.
Il limite quantitativo è indicato nella quantità erogata per 30 giorni di fornitura, salvo se indicato altrimenti.
Ad esempio, Elderplan presenta un limite quantitativo per il Fentanyl (10 cerotti per 30 giorni).
LA
Accesso limitato. Questo farmaco potrebbe essere disponibile presso determinate farmacie. Per ulteriori
informazioni, chiami il reparto Participant Services al numero 1-855-462-3167.
NM
Non disponibile tramite farmacia che vende per corrispondenza.
Nota: "*" accanto al farmaco indica che esso non è un "farmaco Parte D". Questi farmaci presentano regole differenti per
i ricorsi. Un ricorso è un modo formale con cui chiedere il riesame e l'eventuale modifica di una decisione sulla copertura,
qualora Lei ritenesse che si sia verificato un errore. Ad esempio, Elderplan FIDA Total Care o il Suo team interdisciplinare
potrebbero decidere che un farmaco da Lei desiderato non è - o non è più - coperto da Medicare o Medicaid. Se Lei (o
il Suo medico, o altro prescrittore) non è d'accordo con la decisione, può presentare ricorso. Per chiedere istruzioni sulla
modalità con cui fare ricorso, chiami il reparto Participant Services al numero 1855-462-3167 oppure contatti l'ICAN al
numero 1-844-614-8800 . Per sapere come ricorrere contro una decisione può inoltre leggere il Manuale del Partecipante.
Elenco dei farmaci per condizione medica
In questa sezione, i farmaci sono raggruppati in categorie a seconda del tipo di condizioni mediche normalmente
trattate da tali farmaci. Ad esempio, se soffre di disturbi cardiaci, dovrà cercare nella categoria "Cardiovascolari".
Lì troverà i farmaci che curano i disturbi cardiaci.
In caso di domande, chiami Elderplan FIDA Total Care al numero 1-855-462-3167, 7 giorni su 7, dalle 8 alle 20. Gli utenti
TTY dovranno chiamare il numero 711. La chiamata è gratuita. Per ulteriori informazioni, visiti il sito www.elderplanfida.org
VIII
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
ANALGESICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
Analgesici oppiacei, lunga durata - ANTIDOLORIFI NARCOTICI
fentanyl 12mcg/hr, 25mcg/hr, 50mcg/hr, 75mcg/hr,
100mcg/hr
$0 (1)QL (10 cerotti transdermici/30 giorni),
NM, PA
FENTANYL 37.5mcg/hr, 62.5mcg/hr, 87.5mcg/hr
$0 (1)
QL (10 cerotti/30 giorni), NM, PA
levorphanol tartrate TABS
$0 (2)
NM
methadone hcl SOLN 5mg/5ml, 10mg/5ml
$0 (1)
NM
METHADONE HCL SOLN 10mg/ml
$0 (2)
B/D, NM
methadone hcl TABS
$0 (1)
QL (240 compresse/30 giorni), NM
morphine sulfate CP24
$0 (1)
QL (90 capsule/30 giorni), NM
morphine sulfate TBCR 15mg, 30mg, 60mg, 100mg
$0 (1)
QL (90 compresse/30 giorni), NM
morphine sulfate TBCR 200mg
$0 (1)
QL (60 compresse/30 giorni), NM
morphine sulfate beads
$0 (1)
QL (90 capsule/30 giorni), NM
NUCYNTA ER
$0 (2)
QL (60 compresse/30 giorni), NM
OXYCONTIN
$0 (2)QL (120 compresse/30 giorni),
NM, ST
oxymorphone hcl TB12 5mg, 10mg, 20mg, 30mg, 40mg
$0 (1)
QL (120 compresse/30 giorni), NM
oxymorphone hcl TB12 7.5mg
$0 (1)
QL (90 compresse/30 giorni), NM
oxymorphone hcl TB12 15mg
$0 (1)
QL (60 compresse/30 giorni), NM
tramadol hcl TB24
$0 (1)
NM
Analgesici oppiacei, breve durata - ANTIDOLORIFI NARCOTICI
acetaminophen w/ codeine SOLN
$0 (1)
QL (5000 ml/30 giorni), NM
acetaminophen w/ codeine TABS
$0 (1)
QL (400 compresse/30 giorni), NM
ascomp
$0 (1)
NM, PA
butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine
$0 (1)
QL (370 capsule/30 giorni), NM, PA
codeine sulfate 15mg
$0 (2)
NM
codeine sulfate 30mg, 60mg
$0 (1)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
1
Nome del farmaco
duramorph
endocet
fentanyl citrate LPOP
hydroco/apap sol 7.5-325
hydroco/apap tab 2.5-325
hydroco/apap tab 5-300mg
hydroco/apap tab 5-325mg
hydroco/apap tab 7.5-300
hydroco/apap tab 7.5-325
hydroco/apap tab 10-300mg
hydroco/apap tab 10-325mg
hydrocodone-ibuprofen
hydromorphone hcl LIQD
hydromorphone hcl SOLN 500mg/50ml
hydromorphone hcl TABS
lorcet
morphine sulfate SOLN 10mg/5ml, 20mg/5ml, 20mg/ml
morphine sulfate TABS
nalbuphine hcl SOLN
NUCYNTA
oxycodone hcl CAPS; CONC; SOLN; TABS
oxycodone hcl T12A
oxycodone w/ acetaminophen
oxycodone-ibuprofen
oxymorphone hcl TABS
SYNALGOS-DC
tramadol hcl TABS
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
B/D, NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
QL (120 leccalecca/30 giorni), NM, PA
QL (5500 ml/30 giorni), NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
QL (400 compresse/30 giorni), NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
QL (400 compresse/30 giorni), NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
QL (400 compresse/30 giorni), NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
NM
NM
NM
NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
NM
NM
NM
QL (180 compresse/30 giorni), NM
NM
QL (120 compresse/30 giorni), NM
QL (370 compresse/30 giorni), NM
NM
NM
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
2
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
tramadol-acetaminophen
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
QL (370 compresse/30 giorni), NM
ANALGESICI E ANTIPIRETICI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E FEBBRE
Analgesici e antipiretici, vari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E FEBBRE
acetaminophen CAPS
$0 (3)
QL (200 capsule/30 giorni), NM; *
acetaminophen CHEW
$0 (3)
NM; *
acetaminophen SOLN
$0 (3)
QL (200 ml/30 giorni), NM; *
acetaminophen SUPP
$0 (3)
QL (200 supposte/30 giorni), NM; *
acetaminophen SUSP
$0 (3)
NM; *
acetaminophen TABS 325mg
$0 (3)
NM; *
acetaminophen TABS 500mg
$0 (3)
QL (200 compresse/30 giorni), NM; *
acetaminophen TBCR
$0 (3)
QL (200 compresse/30 giorni), NM; *
acetaminophen TBDP
$0 (3)
QL (200 compresse/30 giorni), NM; *
ANESTETICI - FARMACI DESENSIBILIZZANTI
Anestetici locali - FARMACI DESENSIBILIZZANTI
lidocaine hcl (local anesth.)
lidocaine-prilocaine
$0 (1)
$0 (1)
NM
NM
AGENTI ANTI-TOSSICODIPENDENZA/PER IL TRATTAMENTO DI ABUSI DI SOSTANZE FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE
Alcol-deterrenti/Anti-assuefazione - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE
acamprosate calcium
$0 (1)
disulfiram TABS
$0 (1)
naltrexone hcl TABS
$0 (1)
NM
Antagonisti oppiacei - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE
buprenorphine hcl SOLN; SUBL
$0 (1)
NM, PA
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate
$0 (1)
NM, PA
naloxone hcl SOLN 1mg/ml
$0 (2)
NM
SUBOXONE
$0 (2)
NM, PA
Agenti per smettere di fumare - FARMACI VARI PER LA SALUTE MENTALE
buproban
$0 (1)
NM
CHANTIX 1mg
$0 (2)
QL (180 compresse/90 giorni), NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
3
Nome del farmaco
CHANTIX .5mg
CHANTIX CONTINUING MONTH
CHANTIX STARTING MONTH PA
NICOTROL INHALER
NICOTROL NS
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
QL (11 compresse/30 giorni), NM
QL (56 compresse/28 giorni), NM
QL (53 compresse/30 giorni), NM
NM
NM
AGENTI ANTINFIAMMATORI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
Farmaci antinfiammatori non steroidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
celecoxib CAPS
$0 (1)
diclofenac potassium
$0 (1)
diclofenac sodium TB24; TBEC
$0 (1)
diclofenac w/ misoprostol
$0 (1)
diflunisal
$0 (1)
etodolac
$0 (1)
fenoprofen calcium TABS
$0 (1)
flurbiprofen TABS
$0 (1)
ibuprofen SUSP
$0 (1)
NM
ibuprofen TABS 400mg, 600mg, 800mg
$0 (1)
ketoprofen CAPS; CP24
$0 (1)
meclofenamate sodium CAPS
$0 (1)
meloxicam SUSP; TABS
$0 (1)
nabumetone TABS
$0 (1)
naproxen SUSP; TABS; TBEC
$0 (1)
naproxen sodium TABS 275mg, 550mg
$0 (1)
oxaprozin
$0 (1)
piroxicam CAPS
$0 (1)
sulindac TABS
$0 (1)
tolmetin sodium CAPS
$0 (1)
tolmetin sodium TABS 600mg
$0 (1)
FARMACI ANTI-ANEMIA
Preparazioni a base di ferro
FERROUS GLUCONATE 324mg
ferrous sulfate TABS 325mg
ferrous sulfate TBEC 325mg
polysaccharide iron complex
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
ANTIBATTERICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Aminoglicosidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
4
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
amikacin sulfate SOLN 500mg/2ml
$0 (1)
GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML
$0 (1)
GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML
$0 (1)
gentam/nacl inj 60mg
$0 (1)
gentam/nacl inj 80mg
$0 (1)
gentam/nacl inj 100mg
$0 (1)
gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml
$0 (1)
gentamicin sulfate SOLN 10mg/ml
$0 (1)
gentamicin sulfate SOLN 40mg/ml
$0 (1)
gentamicin sulfate (ophth) OINT
$0 (1)
neomycin sulfate TABS
$0 (1)
paromomycin sulfate CAPS
$0 (1)
streptomycin sulfate SOLR
$0 (1)
tobramycin NEBU
$0 (1)
tobramycin sulfate SOLN 10mg/ml, 80mg/2ml
$0 (1)
TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM
$0 (1)
Antibatterici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
bacitracin (topical)
$0 (3)
bacitracin zinc OINT
$0 (3)
Antibatterici, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
baci-im
$0 (1)
chloramphenicol sodium succinate
$0 (1)
clindamycin hcl CAPS
$0 (1)
clindamycin palmitate hydrochloride
$0 (1)
clindamycin phosphate SOLN 150mg/ml
$0 (1)
clindamycin phosphate in d5w
$0 (1)
colistimethate sodium SOLR
$0 (1)
CUBICIN
$0 (2)
FLAGYL ER
$0 (2)
linezolid SOLN
$0 (1)
linezolid TABS
$0 (1)
methenamine hippurate
$0 (1)
metronidazole CAPS; TABS
$0 (1)
metronidazole in nacl
$0 (2)
MONUROL
$0 (2)
nitrofurantoin macrocrystal
$0 (1)
polymyxin b sulfate SOLR
$0 (1)
PRIMSOL
$0 (2)
SYNERCID
$0 (2)
trimethoprim TABS
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM; *
NM; *
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM, PA
NM
NM
B/D, NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
5
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
TYGACIL
$0 (2)
B/D, NM
vancomycin hcl CAPS
$0 (1)
NM
vancomycin hcl SOLR 10gm, 1000mg
$0 (1)
NM
vancomycin hcl SOLR 500mg
$0 (2)
NM
XIFAXAN 200mg
$0 (2)
NM
XIFAXAN 550mg
$0 (2)
ZYVOX TABS
$0 (2)
NM
Beta-lattamici, Cefalosporine - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
cefaclor CAPS
$0 (1)
NM
CEFACLOR ER
$0 (1)
NM
cefadroxil
$0 (1)
NM
CEFAZOLIN SODIUM SOLN
$0 (1)
NM
cefazolin sodium SOLR 1gm, 10gm, 500mg
$0 (1)
NM
cefdinir
$0 (1)
NM
cefepime hcl
$0 (1)
NM
cefotaxime sodium 1gm, 2gm, 500mg
$0 (1)
NM
CEFOTETAN 1gm, 2gm
$0 (1)
NM
CEFOXITIN SODIUM
$0 (1)
NM
cefoxitin sodium 1gm, 2gm, 10gm
$0 (1)
NM
cefpodoxime proxetil
$0 (1)
NM
cefprozil
$0 (1)
NM
ceftazidime 1gm, 2gm, 6gm
$0 (1)
NM
ceftriaxone sodium SOLR 1gm, 2gm, 10gm, 250mg, 500mg $0 (1)
NM
cefuroxime axetil
$0 (1)
NM
cefuroxime sodium 1.5gm, 7.5gm, 750mg
$0 (1)
NM
cephalexin
$0 (1)
NM
tazicef SOLR
$0 (1)
NM
TEFLARO 400mg
$0 (2)
NM
Beta-lattamici, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
aztreonam 1gm
$0 (1)
NM
CAYSTON
$0 (2)
NM, PA
imipenem-cilastatin
$0 (1)
NM
INVANZ
$0 (2)
NM
meropenem 500mg
$0 (1)
B/D, NM
Beta-lattamici, Penicilline - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
amoxicillin
$0 (1)
NM
amoxicillin & pot clavulanate
$0 (1)
NM
amp-sulbacta inj 1.5gm
$0 (1)
NM
amp-sulbacta inj 3gm
$0 (1)
B/D, NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
6
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
amp-sulbacta inj 15gm
$0 (1)
ampicillin
$0 (1)
ampicillin sodium 1gm, 10gm, 125mg
$0 (1)
BICILLIN C-R
$0 (2)
dicloxacillin sodium
$0 (1)
nafcillin sodium 1gm
$0 (2)
nafcillin sodium 10gm
$0 (1)
oxacillin sodium 2gm, 10gm
$0 (1)
penicillin g potassium 5000000unit
$0 (1)
PENICILLIN G POTASSIUM IN
$0 (1)
PENICILLIN G PROCAINE
$0 (2)
penicillin g sodium
$0 (1)
penicillin v potassium
$0 (1)
piperacillin sodium-tazobactam sodium
$0 (1)
Macrolidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
azithromycin PACK
$0 (1)
azithromycin SOLR 500mg
$0 (2)
azithromycin SUSR
$0 (1)
azithromycin TABS
$0 (1)
clarithromycin SUSR; TABS; TB24
$0 (1)
ERY-TAB 500mg
$0 (1)
ERYPED 400
$0 (2)
ERYTHROCIN LACTOBIONATE 500mg
$0 (1)
erythrocin stearate
$0 (1)
erythromycin base
$0 (1)
erythromycin ethylsuccinate
$0 (1)
KETEK
$0 (2)
Chinoloni - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ciprofloxacin SOLN 400mg/40ml
$0 (1)
ciprofloxacin SUSR
$0 (1)
ciprofloxacin hcl TABS
$0 (1)
ciprofloxacin in d5w
$0 (1)
ciprofloxacn tab 500mg er
$0 (1)
ciprofloxacn tab 1000mg
$0 (1)
levofloxacin TABS
$0 (1)
levofloxacin in d5w
$0 (1)
levofloxacin inj 25mg/ml
$0 (1)
levofloxacin sol 25mg/ml
$0 (1)
moxifloxacin hcl TABS
$0 (1)
ofloxacin
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
B/D, NM
QL (120 ml/30 giorni), NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
7
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Sulfamidici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
SULFADIAZINE TABS
$0 (1)
sulfamethoxazole-trimethoprim SOLN
$0 (1)
sulfamethoxazole-trimethoprim SUSP; TABS
$0 (1)
Tetracicline - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
demeclocycline hcl
$0 (1)
doxy
$0 (1)
doxycycline (monohydrate)
$0 (1)
doxycycline hyclate CAPS; TABS; TBEC
$0 (1)
minocycline hcl CAPS
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
ANTICONVULSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
Anticonvulsivi, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
LEVETIRACETAM SOLN
$0 (2)
NM
levetiracetam SOLN 100mg/ml
$0 (1)
levetiracetam SOLN 500mg/5ml
$0 (1)
B/D, NM
levetiracetam TABS
$0 (1)
levetiracetam TB24
$0 (1)
POTIGA
$0 (2)
Barbiturici
ONFI SUSP
$0 (2)
phenobarbital ELIX; TABS
$0 (1)
PA
Benzodiazepine
clonazepam TABS; TBDP
$0 (1)
PA
DIASTAT ACUDIAL 10mg
$0 (2)
NM, PA
DIASTAT PEDIATRIC
$0 (2)
NM, PA
diazepam (anticonvulsant) 20mg
$0 (1)
NM, PA
ONFI TABS
$0 (2)
Agenti modificatori dei canali del calcio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
CELONTIN
$0 (2)
ethosuximide CAPS; SOLN
$0 (1)
LYRICA CAPS 25mg, 50mg, 75mg
$0 (2)
QL (120 capsule/30 giorni)
LYRICA CAPS 200mg
$0 (2)
QL (90 capsule/30 giorni)
LYRICA CAPS 225mg, 300mg
$0 (2)
QL (60 capsule/30 giorni)
LYRICA SOLN
$0 (2)
QL (946ml/30 giorni)
zonisamide CAPS
$0 (1)
Agenti per l’aumento dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
divalproex sodium
$0 (1)
FYCOMPA
$0 (2)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
8
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
gabapentin CAPS 100mg
$0 (1)
QL (540 capsule/30 giorni)
gabapentin CAPS 300mg
$0 (1)
QL (360 capsule/30 giorni)
gabapentin CAPS 400mg
$0 (1)
QL (270 capsule/30 giorni)
gabapentin SOLN
$0 (1)
gabapentin TABS
$0 (1)
QL (120 compresse/30 giorni)
GABITRIL 12mg, 16mg
$0 (2)
primidone TABS
$0 (1)
SABRIL
$0 (2)
tiagabine hcl
$0 (1)
valproate sodium SOLN
$0 (1)
B/D, NM
valproate sodium SYRP
$0 (1)
valproic acid CAPS
$0 (1)
Agenti per la riduzione del glutammato - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
felbamate
$0 (1)
LAMICTAL ODT TBDP
$0 (2)
LAMICTAL STARTER/NOT TAKI
$0 (2)
NM
LAMICTAL STARTER/TAKING C
$0 (2)
NM
LAMICTAL STARTER/TAKING V
$0 (2)
NM
LAMICTAL XR KIT
$0 (2)
NM
lamotrigine CHEW; TABS; TB24
$0 (1)
QUDEXY XR
$0 (2)
topiramate CPSP; TABS
$0 (1)
topiramate CS24
$0 (2)
TROKENDI XR
$0 (2)
Agenti dei canali del sodio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CONVULSIONI
APTIOM
$0 (2)
BANZEL
$0 (2)
carbamazepine CHEW; CP12; SUSP; TABS; TB12
$0 (1)
CEREBYX 500mgpe/10ml
$0 (2)
NM
DILANTIN
$0 (2)
DILANTIN INFATABS
$0 (2)
DILANTIN-125
$0 (2)
epitol
$0 (1)
fosphenytoin sodium 100mgpe/2ml
$0 (1)
NM
oxcarbazepine
$0 (1)
OXTELLAR XR
$0 (2)
PEGANONE
$0 (2)
phenytoin CHEW; SUSP
$0 (1)
phenytoin sodium SOLN
$0 (1)
B/D, NM
phenytoin sodium extended
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
9
Nome del farmaco
VIMPAT SOLN 10mg/ml
VIMPAT SOLN 200mg/20ml
VIMPAT TABS
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
B/D, NM
AGENTI ANTIDEMENZA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA
Agenti antidemenza, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA
ergoloid mesylates TABS
$0 (1)
PA
Inibitori della colinesterasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA E DELLA PERDITA DI MEMORIA
donepezil hydrochloride
$0 (1)
EXELON PT24
$0 (2)
galantamine hydrobromide CP24 8mg
$0 (1)
QL (90 capsule/30 giorni)
galantamine hydrobromide CP24 16mg, 24mg
$0 (1)
galantamine hydrobromide TABS
$0 (1)
rivastigmine tartrate 1.5mg, 3mg, 4.5mg
$0 (1)
Antagonista del recettore dell’N-metil-D-aspartato (NMDA) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEMENZA
E DELLA PERDITA DI MEMORIA
NAMENDA TITRATION PAK
$0 (2)
NM
rivastigmine tartrate 6mg
$0 (1)
ANTIDEPRESSIVI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
Antidepressivi, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
APLENZIN
$0 (2)
bupropion hcl TABS; TB12; TB24
$0 (1)
FORFIVO XL
$0 (2)
maprotiline hcl
$0 (1)
mirtazapine
$0 (1)
nefazodone hcl
$0 (1)
trazodone hcl TABS
$0 (1)
VIIBRYD KIT
$0 (2)
NM
VIIBRYD TABS
$0 (2)
Inibitori della monoaminossidasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
EMSAM
$0 (2)
QL (30 cerotti/30 giorni)
MARPLAN
$0 (2)
phenelzine sulfate TABS
$0 (1)
tranylcypromine sulfate
$0 (1)
Inibitori della ricaptazione della serotonina/norepinefrina - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLA DEPRESSIONE
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
10
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
BRINTELLIX
$0 (2)
BRISDELLE
$0 (2)
citalopram hydrobromide SOLN
$0 (1)
citalopram hydrobromide TABS 10mg, 20mg
$0 (1)
citalopram hydrobromide TABS 40mg
$0 (1)
DESVENLAFAXINE ER
$0 (1)
duloxetine hcl CPEP 20mg, 30mg, 60mg
$0 (1)
DULOXETINE HCL CPEP 40mg
$0 (1)
escitalopram oxalate SOLN
$0 (1)
escitalopram oxalate TABS
$0 (1)
FETZIMA
$0 (2)
FETZIMA TITRATION PACK
$0 (2)
fluoxetine hcl CAPS
$0 (1)
fluoxetine hcl CPDR
$0 (1)
fluoxetine hcl SOLN
$0 (1)
fluoxetine hcl TABS 10mg, 20mg
$0 (1)
FLUOXETINE HCL TABS 60mg
$0 (2)
fluvoxamine maleate
$0 (1)
IRENKA
$0 (2)
KHEDEZLA
$0 (2)
paroxetine hcl TABS 10mg, 20mg
$0 (1)
paroxetine hcl TABS 30mg
$0 (1)
paroxetine hcl TABS 40mg
$0 (1)
paroxetine hcl TB24
$0 (1)
PAXIL SUSP
$0 (2)
PRISTIQ 25mg
$0 (2)
PRISTIQ 50mg, 100mg
$0 (2)
SARAFEM
$0 (2)
sertraline hcl CONC
$0 (1)
sertraline hcl TABS 25mg, 50mg
$0 (1)
sertraline hcl TABS 100mg
$0 (1)
venlafaxine hcl CP24 37.5mg
$0 (1)
venlafaxine hcl CP24 75mg, 150mg
$0 (1)
venlafaxine hcl TABS
$0 (1)
venlafaxine hcl TB24
$0 (1)
VENLAFAXINE HCL ER 225mg
$0 (1)
Triciclici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE
amitriptyline hcl TABS
$0 (1)
amoxapine
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
ST
QL (90 compresse/30 giorni)
QL (45 compresse/30 giorni)
QL (60 capsuleule/30 giorni)
QL (600 ml/30 giorni)
QL (30 compresse/30 giorni)
NM
ST
QL (90 compresse/30 giorni)
QL (60 compresse/30 giorni)
QL (45 compresse/30 giorni)
QL (30 compresse/30 giorni), ST
QL (90 compresse/30 giorni)
QL (60 compresse/30 giorni)
QL (180 capsule/90 giorni)
QL (90 capsule/90 giorni)
PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
11
Nome del farmaco
clomipramine hcl CAPS
desipramine hcl TABS
doxepin hcl CAPS; CONC
imipramine hcl TABS
imipramine pamoate
nortriptyline hcl CAPS
nortriptyline hcl SOLN
protriptyline hcl
SURMONTIL
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
PA
PA
PA
PA
PA
ANTIEMETICI - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
Antiemetici, altri - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
diphenhydramine hcl SOLN
$0 (1)
meclizine hcl TABS
$0 (1)
promethazine hcl TABS 12.5mg
$0 (1)
TRANSDERM-SCOP
$0 (2)
Aggiunte alla terapia emetogena - FARMACI PER LA NAUSEA E IL VOMITO
ALOXI
$0 (2)
dronabinol
$0 (1)
EMEND CAPS 40mg
$0 (2)
granisetron hcl SOLN .1mg/ml, 1mg/ml
$0 (1)
granisetron hcl TABS
$0 (1)
ondansetron hcl SOLN 4mg/2ml
$0 (1)
ondansetron hcl SOLN 4mg/5ml
$0 (1)
ondansetron hcl TABS 4mg, 8mg
$0 (1)
ondansetron hcl TABS 24mg
$0 (1)
ondansetron tab 4mg odt
$0 (1)
ondansetron tab 8mg odt
$0 (1)
NM
NM
NM, PA
NM
B/D, QL (5 ml/7 giorni), NM
B/D, QL (60 capsule/30 giorni), NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
B/D, QL (160 ml/30 giorni), NM
B/D, NM
B/D, QL (15 compresse/5 giorni), NM
B/D, QL (30 compresse/30 giorni), NM
B/D, QL (15 compresse/5 giorni), NM
B/D, QL (15 compresse/5 giorni), NM
ANTIMICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI MICOTICHE
Antimicotici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI MICOTICHE
AMBISOME
$0 (2)
amphotericin b SOLR
$0 (1)
CANCIDAS
$0 (2)
fluconazole SUSR; TABS
$0 (1)
fluconazole in dextrose
$0 (1)
flucytosine CAPS
$0 (1)
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
12
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
griseofulvin microsize SUSP
itraconazole CAPS
ketoconazole TABS
MYCAMINE 50mg
NOXAFIL SUSP
nystatin TABS
terbinafine hcl TABS
voriconazole SOLR
voriconazole SUSR; TABS
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM
AGENTI ANTI-GOTTA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
Agenti anti-gotta - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GOTTA
allopurinol TABS
$0 (1)
colchicine CAPS; TABS
$0 (2)
colchicine w/ probenecid
$0 (1)
COLCRYS
$0 (2)
probenecid
$0 (1)
NM
NM
FARMACI ANTISTAMINICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Derivati dell’etanolammina
diphenhydramine hcl CAPS 25mg
diphenhydramine hcl LIQD
diphenhydramine hcl TABS 25mg
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
DERIVATI DELLA PROPILAMMINA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
brompheniramine & phenyleph
$0 (3)
NM; *
chlorpheniramine & phenylephrine
$0 (3)
NM; *
chlorpheniramine & pseudoeph
$0 (3)
NM; *
chlorpheniramine maleate SYRP; TABS
$0 (3)
NM; *
triprolidine & pseudoephedrine
$0 (3)
NM; *
Antistamine di seconda generazione - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
cetirizine hcl SYRP 1mg/ml
$0 (3)
NM; *
cetirizine hcl TABS 10mg
$0 (3)
NM; *
cetirizine-pseudoephedrine
$0 (3)
NM; *
fexofenadine hcl TABS
$0 (3)
NM; *
loratadine SYRP; TABS
$0 (3)
NM; *
loratadine & pseudoephedrine
$0 (3)
NM; *
ANTISTAMINE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
Antistamine - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
dimenhydrinate TABS
$0 (3)
meclizine hcl CHEW
$0 (3)
NM; *
NM; *
AGENTI ANTI-IPOGLICEMICI, VARI
Agenti anti-ipoglicemici, vari
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
13
Nome del farmaco
dextrose (diabetic use)
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (3)
NM; *
AGENTI ANTI-EMICRANIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE GRAVI
Alcaloidi dell’ergot - FARMACI PER CEFALEE GRAVI
dihydroergotamine mesylate 1mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
ERGOMAR
$0 (2)
NM
Agonisti per il recettore della serotonina (5-HT) 1b/1d - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CEFALEE GRAVI
naratriptan hcl
$0 (1)
QL (54 compresse/84 giorni), NM
sumatriptan SOLN
$0 (1)
NM
sumatriptan succinate SOAJ 6mg/0.5ml
$0 (1)
QL (9 iniezioni/30 giorni), NM
sumatriptan succinate SOLN 6mg/0.5ml
$0 (1)
QL (10 iniezioni/30 giorni), NM
sumatriptan succinate TABS
$0 (1)
QL (9 compresse/30 giorni), NM
zolmitriptan TABS; TBDP
$0 (1)
NM
AGENTI ANTIMIASTENICI - FARMACI PER I DISTURBI NERVOSI
Parasimpatomimetici - DISTURBI NERVOSI VARI
GUANIDINE HCL
MESTINON SYRP
MESTINON TIMESPAN
pyridostigmine bromide TABS
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
NM
NM
NM
NM
ANTIMICOBATTERICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Antimicobatterici, altri
dapsone TABS
$0 (1)
rifabutin
$0 (1)
NM
Antitubercolotici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TUBERCOLOSI (TB)
CAPASTAT SULFATE
$0 (2)
NM
ethambutol hcl TABS
$0 (1)
NM
isoniazid SOLN
$0 (1)
NM
isoniazid SYRP; TABS
$0 (1)
PASER
$0 (2)
NM
PRIFTIN
$0 (2)
NM
pyrazinamide
$0 (1)
NM
rifampin CAPS
$0 (1)
NM
rifampin SOLR
$0 (1)
B/D, NM
RIFATER
$0 (2)
NM
SIRTURO
$0 (2)
NM
TRECATOR
$0 (2)
NM
ANTINEOPLASTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
14
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Agenti alchilanti - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA
BICNU
$0 (2)
BUSULFEX
$0 (2)
carboplatin 150mg/15ml
$0 (1)
cisplatin 100mg/100ml
$0 (1)
CYCLOPHOSPHAMIDE CAPS
$0 (2)
HEXALEN
$0 (2)
ifosfamide SOLR 1gm
$0 (1)
LEUKERAN
$0 (2)
lomustine
$0 (1)
melphalan hcl
$0 (1)
MUSTARGEN
$0 (2)
oxaliplatin SOLN 100mg/20ml
$0 (1)
TREANDA SOLN 45mg/0.5ml
$0 (2)
TREANDA SOLR 100mg
$0 (2)
ZANOSAR
$0 (2)
Agenti antiangiogenici - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA
AVASTIN 100mg/4ml
$0 (2)
CUPRIMINE
$0 (2)
REVLIMID
$0 (2)
THALOMID
$0 (2)
ZALTRAP 100mg/4ml
$0 (2)
Antimetaboliti - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA
adrucil 500mg/10ml
$0 (2)
ALIMTA 500mg
$0 (2)
ARRANON
$0 (2)
azacitidine
$0 (1)
cladribine
$0 (1)
CLOLAR
$0 (2)
cytarabine
$0 (1)
decitabine
$0 (1)
DROXIA
$0 (2)
fludarabine phosphate SOLR
$0 (1)
fluorouracil SOLN 2.5gm/50ml
$0 (1)
FOLOTYN 40mg/2ml
$0 (2)
gemcitabine hcl 1gm
$0 (1)
mercaptopurine TABS
$0 (1)
methotrexate sodium SOLN 1gm/40ml
$0 (1)
methotrexate sodium SOLR
$0 (1)
methotrexate sodium TABS
$0 (1)
PURIXAN
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM, LA, PA
NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
15
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
TABLOID
$0 (2)
TREXALL
$0 (2)
Antineoplastici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL CANCRO
ABRAXANE
$0 (2)
ACTIMMUNE
$0 (2)
AFINITOR
$0 (2)
AFINITOR DISPERZ
$0 (2)
amifostine crystalline
$0 (1)
ARZERRA
$0 (2)
BELEODAQ
$0 (2)
bicalutamide
$0 (1)
bleomycin sulfate 30unit
$0 (1)
BOSULIF
$0 (2)
CAPRELSA
$0 (2)
COMETRIQ
$0 (2)
COSMEGEN
$0 (2)
dacarbazine 200mg
$0 (1)
daunorubicin hcl
$0 (1)
DAUNOXOME
$0 (2)
DEPO-PROVERA
$0 (2)
dexrazoxane 250mg
$0 (1)
DOCEFREZ 20mg
$0 (2)
docetaxel CONC 80mg/4ml
$0 (2)
DOCETAXEL SOLN 80mg/8ml
$0 (2)
doxorubicin hcl SOLN
$0 (1)
ELIGARD
$0 (2)
ELITEK 1.5mg
$0 (2)
EMCYT
$0 (2)
epirubicin hcl 50mg/25ml
$0 (1)
ERBITUX 100mg/50ml
$0 (2)
ERIVEDGE
$0 (2)
ERWINAZE
$0 (2)
etoposide SOLN 500mg/25ml
$0 (1)
FARESTON
$0 (2)
FARYDAK
$0 (2)
FASLODEX
$0 (2)
FIRMAGON
$0 (2)
flutamide
$0 (1)
FUSILEV
$0 (2)
GILOTRIF
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
B/D, NM
B/D, NM
LA
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM, PA
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM, PA
NM
NM
NM
B/D, NM
NM, PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
16
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
GLEEVEC 100mg
GLEEVEC 400mg
HALAVEN
HERCEPTIN
hydroxyurea CAPS
IBRANCE
ICLUSIG 15mg
ICLUSIG 45mg
idarubicin hcl 10mg/10ml
IMBRUVICA
INLYTA 1mg
INTRON A SOLN 6000000unit/ml
INTRON A SOLR
INTRON A W/DILUENT
irinotecan hcl
ISTODAX
IXEMPRA KIT 45mg
JAKAFI
JEVTANA
KADCYLA 100mg
KEPIVANCE
KEYTRUDA SOLR
LENVIMA 10MG DAILY DOSE
LENVIMA 14MG DAILY DOSE
LENVIMA 20MG DAILY DOSE
LENVIMA 24MG DAILY DOSE
leucovorin calcium SOLR 100mg
leucovorin calcium SOLR 350mg
leucovorin calcium TABS
leuprolide acetate KIT
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM
LUPRON DEPOT 3.75mg, 7.5mg, 22.5mg, 30mg, 45mg
LYNPARZA
LYSODREN
MATULANE
megestrol acetate SUSP 40mg/ml
megestrol acetate TABS
MEKINIST
mesna
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
QL (90 compresse/30 giorni), NM
QL (60 compresse/30 giorni), NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM, PA
NM
NM, PA
NM
B/D
B/D
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM, PA
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
NM, PA
NM, PA
NM, LA
B/D, NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
17
Nome del farmaco
MESNEX TABS
mitomycin SOLR 20mg
mitoxantrone hcl
NEXAVAR
NILANDRON
ONCASPAR
OPDIVO 40mg/4ml
paclitaxel 300mg/50ml
PERJETA
POMALYST
PROLEUKIN
RITUXAN
SOLTAMOX
SPRYCEL
STIVARGA
SUTENT
SYLATRON
SYNRIBO
TAFINLAR
tamoxifen citrate TABS
TARCEVA
TARGRETIN CAPS
TASIGNA
TAXOTERE 80mg/4ml
toposar 1gm/50ml
topotecan hcl SOLR
TORISEL
TRELSTAR MIXJECT
tretinoin (chemotherapy)
TRISENOX
TYKERB
UVADEX
VECTIBIX 100mg/5ml
VELCADE
vinblastine sulfate
vincasar
vincristine sulfate
vinorelbine tartrate 50mg/5ml
VOTRIENT
XALKORI
XTANDI
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
NM
B/D, NM
B/D, NM
QL (120 compresse/30 giorni), NM, LA
NM
NM
NM, PA
B/D, NM
NM
NM
B/D, NM
NM, PA
NM
NM, PA
NM
NM
NM, LA
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
NM, PA, ST
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
18
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
YERVOY 50mg/10ml
$0 (2)
NM
ZELBORAF
$0 (2)
NM
ZOLINZA
$0 (2)
NM
ZYDELIG
$0 (2)
NM
ZYKADIA
$0 (2)
NM
ZYTIGA
$0 (2)
NM, PA
Inibitori dell’aromatasi, terza generazione - FARMACI PER LA CHEMIOTERAPIA
anastrozole TABS
$0 (1)
QL (30 compresse/30 giorni)
exemestane
$0 (1)
letrozole TABS
$0 (1)
ANTIPARASSITARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Antelmintici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA PARASSITI
ALBENZA
$0 (2)
NM
ivermectin TABS
$0 (1)
NM
Antiprotozoari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI DA PARASSITI
ALINIA SUSR
$0 (2)
QL (180 ml/30 giorni), NM
ALINIA TABS
$0 (2)
QL (6 compresse/3 giorni), NM
atovaquone SUSP
$0 (1)
NM
atovaquone-proguanil hcl
$0 (1)
NM
chloroquine phosphate TABS
$0 (1)
COARTEM
$0 (2)
NM
DARAPRIM
$0 (2)
NM
hydroxychloroquine sulfate
$0 (1)
mefloquine hcl
$0 (1)
NEBUPENT
$0 (2)
B/D, NM
PENTAM 300
$0 (2)
NM
PRIMAQUINE PHOSPHATE
$0 (2)
NM
quinine sulfate CAPS
$0 (1)
NM
AGENTI ANTI-PARKINSON - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
Anticolinergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
benztropine mesylate SOLN
$0 (1)
NM, PA
benztropine mesylate TABS
$0 (1)
PA
trihexyphenidyl hcl TABS
$0 (1)
PA
Agenti anti-Parkinson, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
amantadine hcl CAPS; SYRP; TABS
$0 (1)
entacapone
$0 (1)
Agonisti della dopamina - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
APOKYN
$0 (2)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
19
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
bromocriptine mesylate CAPS; TABS
$0 (1)
NEUPRO
$0 (2)
pramipexole dihydrochloride TABS
$0 (1)
ropinirole hydrochloride
$0 (1)
Precursori della dopamina/Inibitori della L-aminoacido-decarbossilasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL
MORBO DI PARKINSON
carbidopa TABS
$0 (1)
carbidopa-levodopa
$0 (1)
carbidopa-levodopa-entacapone
$0 (1)
Inibitori della monoaminossidasi B (MOA-B) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL MORBO DI PARKINSON
AZILECT
$0 (2)
selegiline hcl CAPS; TABS
$0 (1)
ANTIPSICOTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE PSICOSI
Prima generazione/Tipici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE
chlordiazepoxide-amitriptyline
$0 (1)
PA
CHLORPROMAZINE HCL SOLN
$0 (1)
NM
chlorpromazine hcl TABS
$0 (1)
compro
$0 (1)
NM
fluphenazine decanoate SOLN
$0 (1)
NM
fluphenazine hcl CONC; ELIX; TABS
$0 (1)
fluphenazine hcl SOLN
$0 (1)
NM
haloperidol TABS
$0 (1)
haloperidol decanoate SOLN
$0 (1)
NM
haloperidol lactate CONC
$0 (1)
haloperidol lactate SOLN
$0 (1)
NM
loxapine succinate
$0 (1)
ORAP
$0 (2)
perphenazine TABS
$0 (1)
perphenazine-amitriptyline
$0 (1)
PA
prochlorperazine
$0 (1)
NM
prochlorperazine edisylate
$0 (1)
NM
prochlorperazine maleate TABS
$0 (1)
thioridazine hcl TABS 10mg
$0 (1)
PA
thiothixene
$0 (1)
trifluoperazine hcl
$0 (1)
Seconda generazione/Atipici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE
ABILIFY
$0 (2)
ABILIFY DISCMELT
$0 (2)
ABILIFY MAINTENA 300mg
$0 (2)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
20
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
FANAPT
FANAPT TITRATION PACK
GEODON SOLR
INVEGA 1.5mg, 3mg
INVEGA 6mg
INVEGA 9mg
INVEGA SUSTENNA
LATUDA 20mg, 60mg
LATUDA 40mg
LATUDA 80mg, 120mg
olanzapine SOLR
olanzapine TABS 2.5mg
olanzapine TABS 5mg
olanzapine TABS 7.5mg
olanzapine TABS 10mg
olanzapine TABS 15mg
olanzapine TABS 20mg
olanzapine TBDP 5mg
olanzapine TBDP 10mg
olanzapine TBDP 15mg
olanzapine TBDP 20mg
olanzapine-fluoxetine hcl
quetiapine fumarate 25mg, 300mg, 400mg
quetiapine fumarate 50mg, 100mg, 200mg
RISPERDAL CONSTA
risperidone SOLN
risperidone TABS 1mg, 2mg, 3mg
risperidone TABS 4mg
risperidone TABS .25mg, .5mg
risperidone TBDP 1mg, 2mg, 3mg
risperidone TBDP 4mg
risperidone TBDP .25mg, .5mg
SAPHRIS
SEROQUEL XR 50mg, 200mg
SEROQUEL XR 150mg, 300mg, 400mg
ziprasidone hcl
ZYPREXA RELPREVV 210mg
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM, ST
NM, ST
NM
QL (30 compresse/30 giorni), ST
QL (60 compresse/30 giorni), ST
QL (45 compresse/30 giorni), ST
NM, ST
QL (180 compresse/30 giorni)
QL (180 compresse/90 giorni)
QL (90 compresse/90 giorni)
NM
QL (53 compresse/30 giorni)
QL (90 compresse/90 giorni)
QL (180 compresse/30 giorni)
QL (60 compresse/30 giorni)
QL (11 compresse/30 giorni)
QL (30 compresse/30 giorni)
QL (120 compresse/30 giorni)
QL (60 compresse/30 giorni)
QL (180 compresse/90 giorni)
QL (30 compresse/30 giorni)
QL (180 compresse/90 giorni)
QL (270 compresse/90 giorni)
NM
QL (480 ml/30 giorni)
QL (60 compresse/30 giorni)
QL (120 compresse/30 giorni)
QL (90 compresse/30 giorni)
QL (60 compresse/30 giorni)
QL (120 compresse/30 giorni)
QL (90 compresse/30 giorni)
QL (270 compresse/90 giorni)
QL (180 compresse/90 giorni)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
21
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
Resistenti al trattamento - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE
clozapine TABS
$0 (1)
NM
clozapine TBDP 12.5mg, 25mg, 100mg
$0 (2)
NM
clozapine TBDP 150mg, 200mg
$0 (1)
NM
VERSACLOZ
$0 (2)
NM
ANTIVIRALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
Agenti anti-HIV, Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa
EDURANT
$0 (2)
INTELENCE
$0 (2)
nevirapine SUSP
$0 (2)
nevirapine TABS; TB24
$0 (1)
RESCRIPTOR
$0 (2)
SUSTIVA
$0 (2)
TYBOST
$0 (2)
VIRAMUNE XR 100mg
$0 (2)
Agenti anti-HIV, Inibitori nucleosidici e nucleotidici della trascrittasi inversa
abacavir sulfate
$0 (1)
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine
$0 (1)
ATRIPLA
$0 (2)
COMPLERA
$0 (2)
didanosine
$0 (1)
EMTRIVA
$0 (2)
EPIVIR SOLN
$0 (2)
EPIVIR HBV SOLN
$0 (2)
EPZICOM
$0 (2)
lamivudine
$0 (1)
lamivudine (hbv)
$0 (1)
lamivudine-zidovudine
$0 (1)
RETROVIR IV INFUSION
$0 (2)
NM
stavudine
$0 (1)
STRIBILD
$0 (2)
TRIUMEQ
$0 (2)
TRUVADA
$0 (2)
VIDEX PEDIATRIC 2gm
$0 (2)
VIREAD
$0 (2)
ZIAGEN SOLN
$0 (2)
zidovudine
$0 (1)
Agenti anti-HIV, altri - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
FUZEON
$0 (2)
ISENTRESS
$0 (2)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
22
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
SELZENTRY
$0 (2)
TIVICAY
$0 (2)
VITEKTA
$0 (2)
Agenti anti-HIV, Inibitori della proteasi - FARMACI PER LA SOPPRESSIONE DELL’INFEZIONE DA HIV/AIDS
APTIVUS
$0 (2)
CRIXIVAN
$0 (2)
EVOTAZ
$0 (2)
INVIRASE
$0 (2)
KALETRA
$0 (2)
LEXIVA
$0 (2)
NORVIR
$0 (2)
PREZCOBIX
$0 (2)
PREZISTA
$0 (2)
REYATAZ
$0 (2)
VIRACEPT
$0 (2)
Agenti anti-citomegalovirus (CMV) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
cidofovir
$0 (1)
B/D, NM
foscarnet sodium
$0 (1)
B/D, NM
ganciclovir sodium
$0 (1)
NM
valganciclovir hcl
$0 (1)
Agenti anti-influenza - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
RELENZA DISKHALER
$0 (2)
NM
rimantadine hydrochloride
$0 (1)
NM
TAMIFLU CAPS 30mg
$0 (2)
NM
TAMIFLU CAPS 45mg
$0 (2)
QL (35 capsule/30 giorni), NM
TAMIFLU CAPS 75mg
$0 (2)
QL (40 capsule/10 giorni), NM
TAMIFLU SUSR
$0 (2)
NM
VIRAZOLE
$0 (2)
NM
Agenti anti-epatite - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
adefovir dipivoxil
$0 (1)
BARACLUDE SOLN
$0 (2)
entecavir
$0 (1)
HARVONI
$0 (2)
NM, PA
PEG-INTRON KIT 50MCG
$0 (2)
QL (4 confezioni/30 giorni), NM, PA
PEG-INTRON REDIPEN
$0 (2)
QL (4 confezioni/30 giorni), NM, PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
23
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
PEGASYS 180mcg/0.5ml
$0 (2)
QL (4 siringhe/30 giorni), NM, PA
PEGASYS 180mcg/ml
$0 (2)
QL (4 fiale/30 giorni), NM, PA
PEGASYS PROCLICK
$0 (2)
QL (4 siringhe/30 giorni), NM, PA
PEGINTRON 80mcg/0.5ml, 120mcg/0.5ml, 150mcg/0.5ml
$0 (2)
QL (4 confezioni/28 giorni), NM
ribasphere CAPS
$0 (1)
NM, PA
ribasphere TABS 200mg
$0 (1)
NM, PA
ribasphere TABS 400mg, 600mg
$0 (2)
NM, PA
RIBASPHERE RIBAPAK 400mg
$0 (1)
NM, PA
RIBASPHERE RIBAPAK 600mg
$0 (2)
NM, PA
ribavirin (hepatitis c)
$0 (1)
NM, PA
SOVALDI
$0 (2)
NM, PA
TYZEKA
$0 (2)
Agenti antierpetici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
acyclovir CAPS; SUSP; TABS
$0 (1)
NM
acyclovir sodium SOLN
$0 (1)
B/D, NM
famciclovir TABS 125mg
$0 (1)
QL (21 compresse/10 giorni), NM
famciclovir TABS 250mg
$0 (1)
QL (68 compresse/34 giorni), NM
famciclovir TABS 500mg
$0 (1)
QL (21 compresse/7 giorni), NM
valacyclovir hcl TABS
$0 (1)
QL (34 compresse/34 giorni), NM
Antivirali - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VIRALI
ABREVA
$0 (3)
QL (2gm/30 giorni), NM; *
ANSIOLITICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA
Ansiolitici, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ANSIA
buspirone hcl TABS
$0 (1)
meprobamate
$0 (1)
Benzodiazepine
alprazolam TABS; TB24; TBDP
$0 (1)
ALPRAZOLAM INTENSOL
$0 (2)
chlordiazepoxide hcl
$0 (1)
clorazepate dipotassium
$0 (1)
diazepam CONC
$0 (1)
diazepam SOLN 1mg/ml
$0 (2)
diazepam TABS 2mg, 5mg
$0 (1)
NM
NM, PA
NM
NM
NM, PA
NM
NM, PA
NM, PA
QL (240 compresse/30 giorni), NM, PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
24
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
diazepam TABS 10mg
lorazepam CONC
lorazepam TABS 1mg
lorazepam TABS 2mg
lorazepam TABS .5mg
oxazepam
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
QL (120 compresse/30 giorni), NM, PA
NM
QL (90 compresse/30 giorni), NM
QL (60 compresse/30 giorni), NM
QL (120 compresse/30 giorni), NM
NM
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
FARMACI AUTONOMICI
Farmaci autonomici, vari
NICORETTE MINI
nicotine PT24
nicotine polacrilex GUM
AGENTI BIPOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE
Stabilizzatori dell’umore - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’UMORE
EQUETRO
$0 (2)
LITHIUM
$0 (1)
lithium carbonate CAPS; TABS; TBCR
$0 (1)
REGOLATORI DELLA GLICEMIA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEL DIABETE
Agenti antidiabetici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GLICEMIA
acarbose
$0 (1)
ALCOHOL SWABS
$0 (2)
CYCLOSET
$0 (2)
GAUZE PADS 2” X 2”
$0 (2)
glimepiride
$0 (1)
glipizide TABS; TB24
$0 (1)
glipizide-metformin hcl
$0 (1)
glyburide
$0 (1)
glyburide micronized
$0 (1)
glyburide-metformin
$0 (1)
GLYSET
$0 (2)
INSULIN PEN NEEDLE
$0 (2)
INSULIN SAFETY NEEDLES
$0 (2)
INSULIN SYRINGE
$0 (2)
INVOKAMET
$0 (2)
INVOKANA
$0 (2)
JANUMET
$0 (2)
NM
QL (120 assorbenti/30 giorni), NM
PA
PA
PA
NM
QL (120 aghi/30 giorni), NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
25
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
JANUMET XR
$0 (2)
JANUVIA
$0 (2)
JENTADUETO
$0 (2)
KOMBIGLYZE XR
$0 (2)
KORLYM
$0 (2)
metformin hcl TABS; TB24
$0 (1)
nateglinide
$0 (1)
ONGLYZA
$0 (2)
pioglitazone hcl
$0 (1)
pioglitazone hcl-glimepiride
$0 (1)
pioglitazone hcl-metformin hcl
$0 (1)
PRANDIMET
$0 (2)
repaglinide
$0 (1)
SYMLINPEN 60
$0 (2)
SYMLINPEN 120
$0 (2)
tolazamide
$0 (1)
tolbutamide
$0 (1)
TRADJENTA
$0 (2)
VICTOZA
$0 (2)
Agenti glicemici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA GLICEMIA
GLUCAGEN HYPOKIT
$0 (2)
GLUCAGON EMERGENCY KIT
$0 (2)
PROGLYCEM
$0 (2)
Insuline - FARMACI INIETTABILI PER IL TRATTAMENTO DELLA GLICEMIA
APIDRA
$0 (2)
APIDRA SOLOSTAR
$0 (2)
LANTUS
$0 (2)
LANTUS SOLOSTAR
$0 (2)
LEVEMIR
$0 (2)
LEVEMIR FLEXTOUCH
$0 (2)
NOVOLIN 70/30
$0 (2)
NOVOLIN N
$0 (2)
NOVOLIN R
$0 (2)
NOVOLOG
$0 (2)
NOVOLOG FLEXPEN
$0 (2)
NOVOLOG MIX 70/30
$0 (2)
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL
$0 (2)
NOVOLOG PENFILL
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
QL (60 compresse/30 giorni)
PA
QL (30 compresse/30 giorni)
QL (90 compresse/30 giorni)
QL (30 compresse/30 giorni)
NM
NM
QL (10 pens/30 giorni)
PRODOTTI EMATICI/MODIFICATORI/ESPANSORI VOLUMETRICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DEI DISTURBI EMATICI
Anticoagulanti - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
26
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
ELIQUIS
$0 (2)
enoxaparin sodium 30mg/0.3ml, 40mg/0.4ml, 60mg/0.6ml,
80mg/0.8ml, 100mg/ml, 120mg/0.8ml
$0 (1)
QL (20 siringhe/10 giorni), NM
enoxaparin sodium 150mg/ml, 300mg/3ml
$0 (1)
QL (20 ml/10 giorni), NM
fondaparinux sodium
$0 (1)
NM
FRAGMIN 2500unit/0.2ml
$0 (2)
QL (2 ml/5 giorni), NM
FRAGMIN 5000unit/0.2ml, 15000unit/0.6ml
$0 (2)
QL (3 ml/5 giorni), NM
FRAGMIN 7500unit/0.3ml
$0 (2)
QL (1,5 ml/5 giorni), NM
FRAGMIN 10000unit/ml
$0 (2)
QL (9,5 ml/5 giorni), NM
FRAGMIN 12500unit/0.5ml
$0 (2)
QL (2,5 ml/5 giorni), NM
FRAGMIN 18000unt/0.72ml
$0 (2)
QL (3,6 ml/5 giorni), NM
FRAGMIN 95000unit/3.8ml
$0 (2)
QL (19 ml/5 giorni), NM
heparin sod (porcine) in d5w
$0 (1)
B/D, NM
heparin sodium (porcine)
$0 (1)
B/D, NM
jantoven
$0 (1)
PRADAXA
$0 (2)
QL (180 capsule/90 giorni)
warfarin sodium
$0 (1)
XARELTO
$0 (2)
XARELTO STARTER PACK
$0 (2)
NM
Modificatori delle formazioni ematiche - FARMACI PER LE FORMAZIONI EMATICHE
ARANESP ALBUMIN FREE 25mcg/0.42ml, 25mcg/ml,
40mcg/0.4ml, 40mcg/ml, 60mcg/0.3ml, 60mcg/ml,
100mcg/0.5ml, 100mcg/ml, 150mcg/0.3ml, 200mcg/0.4ml,
200mcg/ml, 300mcg/0.6ml, 300mcg/ml, 500mcg/ml
$0 (2)
NM, PA, ST
LEUKINE
$0 (2)
NM, PA
MOZOBIL
$0 (2)
QL (8 fiale/30 giorni), NM, PA
NEULASTA
$0 (2)
QL (2 siringhe/28 giorni), NM, PA
NEUMEGA
$0 (2)
NM
NEUPOGEN 300mcg/0.5ml, 480mcg/0.8ml, 480mcg/1.6ml
$0 (2)
NM, PA
NEUPOGEN 300mcg/ml
$0 (2)
QL (4 fiale/28 giorni), NM, PA
PROCRIT 2000unit/ml
$0 (2)
QL (22 fiale/30 giorni), NM, PA
PROCRIT 3000unit/ml
$0 (2)
QL (15 fiale/30 giorni), NM, PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
27
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
PROCRIT 4000unit/ml, 20000unit/ml
$0 (2)
PROCRIT 10000unit/ml
$0 (2)
PROCRIT 40000unit/ml
$0 (2)
PROMACTA
$0 (2)
tranexamic acid SOLN
$0 (1)
tranexamic acid TABS
$0 (1)
Agenti che modificano le piastrine - FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
AGGRENOX
$0 (2)
anagrelide hcl
$0 (1)
BRILINTA
$0 (2)
cilostazol
$0 (1)
clopidogrel bisulfate 75mg
$0 (1)
clopidogrel bisulfate 300mg
$0 (1)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
QL (12 fiale/28 giorni), NM, PA
QL (36 fiale/84 giorni), NM, PA
QL (6 fiale/28 giorni), NM, PA
B/D, NM
NM
NM
AGENTI CARDIOVASCOLARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI
Agonisti alfa-adrenergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
clonidine hcl PTWK; TABS
$0 (1)
methyldopa 250mg
$0 (1)
PA
midodrine hcl
$0 (1)
NM
Agenti bloccanti alfa-adrenergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
DEMSER
$0 (2)
NM
doxazosin mesylate
$0 (1)
prazosin hcl
$0 (1)
terazosin hcl
$0 (1)
Antagonisti del recettore dell’angiotensina II - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
BENICAR
$0 (2)
candesartan cilexetil
$0 (1)
eprosartan mesylate
$0 (1)
irbesartan
$0 (1)
losartan potassium
$0 (1)
telmisartan
$0 (1)
valsartan
$0 (1)
ACE-inibitori (enzima di conversione dell’angiotensina) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA
PRESSIONE ARTERIOSA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
28
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
benazepril hcl TABS
$0 (1)
captopril TABS
$0 (1)
enalapril maleate TABS
$0 (1)
fosinopril sodium
$0 (1)
lisinopril TABS
$0 (1)
moexipril hcl
$0 (1)
perindopril erbumine
$0 (1)
quinapril hcl
$0 (1)
ramipril
$0 (1)
trandolapril
$0 (1)
Antiaritmici - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA CARDIACA
amiodarone hcl SOLN 50mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
amiodarone hcl TABS
$0 (1)
disopyramide phosphate
$0 (1)
PA
flecainide acetate
$0 (1)
mexiletine hcl
$0 (1)
MULTAQ
$0 (2)
pacerone
$0 (1)
procainamide hcl SOLN 100mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
PROCAINAMIDE HCL SOLN 500mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
propafenone hcl
$0 (1)
QUINIDINE GLUCONATE SOLN
$0 (2)
NM
quinidine gluconate TBCR
$0 (1)
quinidine sulfate TABS
$0 (1)
TIKOSYN
$0 (2)
Combinazioni anti-ipertensive - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
amiloride & hydrochlorothiazide
$0 (1)
amlod/benazp cap 2.5-10mg
$0 (1)
QL (30 capsule/30 giorni)
amlod/benazp cap 5-10mg
$0 (1)
QL (30 capsule/30 giorni)
amlod/benazp cap 5-20mg
$0 (1)
QL (30 capsule/30 giorni)
amlod/benazp cap 5-40mg
$0 (1)
amlod/benazp cap 10-20mg
$0 (1)
QL (30 capsule/30 giorni)
amlod/benazp cap 10-40mg
$0 (1)
amlodipine besylate-valsartan
$0 (1)
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide
$0 (1)
atenolol & chlorthalidone
$0 (1)
AZOR
$0 (2)
benazepril & hydrochlorothiazide
$0 (1)
BENICAR HCT
$0 (2)
bisoprolol & hydrochlorothiazide
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
29
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide
$0 (1)
captopril & hydrochlorothiazide
$0 (1)
clorpres
$0 (2)
enalapril maleate & hydrochlorothiazide
$0 (1)
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide
$0 (1)
irbesartan-hydrochlorothiazide
$0 (1)
lisinopril & hydrochlorothiazide
$0 (1)
losartan potassium & hydrochlorothiazide
$0 (1)
methyldopa & hydrochlorothiazide
$0 (1)
PA
metoprolol & hydrochlorothiazide
$0 (1)
moexipril-hydrochlorothiazide
$0 (1)
propranolol & hydrochlorothiazide
$0 (1)
quinapril-hydrochlorothiazide
$0 (1)
spironolactone & hydrochlorothiazide
$0 (1)
telmisartan-amlodipine
$0 (1)
telmisartan-hydrochlorothiazide
$0 (1)
trandolapril-verapamil hcl
$0 (1)
triamterene & hydrochlorothiazide CAPS
$0 (1)
triamterene & hydrochlorothiazide TABS
$0 (1)
TRIBENZOR
$0 (2)
valsartan-hydrochlorothiazide
$0 (1)
Agenti bloccanti beta-adrenergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
acebutolol hcl CAPS
$0 (1)
atenolol TABS
$0 (1)
betaxolol hcl
$0 (1)
bisoprolol fumarate
$0 (1)
carvedilol
$0 (1)
COREG CR
$0 (2)
labetalol hcl SOLN
$0 (1)
B/D, NM
labetalol hcl TABS
$0 (1)
metoprolol succinate
$0 (1)
metoprolol tartrate SOLN
$0 (1)
B/D, NM
metoprolol tartrate TABS
$0 (1)
nadolol TABS
$0 (1)
pindolol
$0 (1)
propranolol hcl CP24
$0 (1)
propranolol hcl SOLN 1mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
propranolol hcl SOLN 20mg/5ml, 40mg/5ml
$0 (1)
propranolol hcl TABS
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
30
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
sorine
$0 (1)
sotalol hcl
$0 (1)
sotalol hcl (afib/afl)
$0 (1)
timolol maleate TABS
$0 (1)
Agenti bloccanti dei canali del calcio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
afeditab cr
$0 (1)
amlodipine besylate TABS
$0 (1)
cartia
$0 (1)
dilt
$0 (1)
diltiazem hcl CP12
$0 (1)
diltiazem hcl SOLN 50mg/10ml
$0 (1)
B/D, NM
DILTIAZEM HCL SOLR
$0 (1)
B/D, NM
diltiazem hcl TABS
$0 (1)
diltiazem hcl coated beads CP24
$0 (1)
diltiazem hcl extended release beads
$0 (1)
felodipine
$0 (1)
isradipine
$0 (1)
nicardipine hcl CAPS
$0 (1)
nifedical
$0 (1)
nifedipine TB24
$0 (1)
nimodipine CAPS
$0 (1)
taztia
$0 (1)
verapamil hcl CP24; TABS; TBCR
$0 (1)
verapamil hcl SOLN
$0 (1)
B/D, NM
Agenti cardiovascolari, combinazioni - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI
amlodipine besylate-atorvastatin calcium
$0 (1)
NORTHERA
$0 (2)
NM
triamterene & hydrochlorothiazide CAPS
$0 (1)
Agenti cardiovascolari, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI CARDIOCIRCOLATORI
digitek .25mg
$0 (1)
PA
digitek .125mg
$0 (1)
digoxin SOLN .05mg/ml
$0 (1)
PA
digoxin SOLN .25mg/ml
$0 (1)
NM, PA
digoxin TABS
$0 (1)
PA
eplerenone
$0 (1)
pentoxifylline TBCR
$0 (1)
RANEXA
$0 (2)
reserpine TABS
$0 (1)
PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
31
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
TEKTURNA
$0 (2)
Diuretici, Inibitori dell’anidrasi carbonica - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
acetazolamide CP12; TABS
$0 (1)
acetazolamide sodium
$0 (1)
NM
methazolamide TABS
$0 (2)
Diuretici, Ansa - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
bumetanide SOLN
$0 (1)
NM
bumetanide TABS
$0 (1)
FUROSEMIDE SOLN 8mg/ml
$0 (1)
furosemide SOLN 10mg/ml
$0 (1)
NM
furosemide TABS
$0 (1)
furosemide oral soln 10 mg/ml
$0 (1)
torsemide
$0 (1)
Diuretici, Salva-potassio - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
amiloride hcl
$0 (1)
spironolactone TABS
$0 (1)
Diuretici, Tiazidici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
chlorothiazide
$0 (1)
chlorothiazide sodium
$0 (1)
NM
chlorthalidone 25mg, 50mg
$0 (1)
hydrochlorothiazide CAPS; TABS
$0 (1)
indapamide
$0 (1)
methyclothiazide
$0 (1)
metolazone
$0 (1)
Dislipidemici, Derivati dell’acido fibrico - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
choline fenofibrate
$0 (1)
fenofibrate CAPS
$0 (1)
fenofibrate TABS 48mg, 54mg, 145mg, 160mg
$0 (1)
fenofibrate micronized
$0 (1)
gemfibrozil TABS
$0 (1)
Dislipidemici, Inibitori della HMG-CoA riduttasi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
atorvastatin calcium TABS
$0 (1)
QL (30 tabs/30 giorni)
fluvastatin sodium
$0 (1)
lovastatin
$0 (1)
pravastatin sodium
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
32
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
simvastatin TABS
$0 (1)
Displipidemici, vari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERCOLESTEROLEMIA
cholestyramine light
$0 (1)
colestipol hcl
$0 (1)
JUXTAPID 5mg, 10mg, 20mg
$0 (2)
KYNAMRO
$0 (2)
niacin (antihyperlipidemic) TBCR
$0 (1)
omega-3-acid ethyl esters
$0 (1)
prevalite
$0 (1)
ZETIA
$0 (2)
QL (30 compresse/30 giorni)
Vasodilatatori, Arteriosi ad azione diretta - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA PRESSIONE ARTERIOSA
hydralazine hcl SOLN
$0 (1)
NM
hydralazine hcl TABS
$0 (1)
minoxidil TABS
$0 (1)
Vasodilatatori, Arteriosi/venosi ad azione diretta - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ALTA
PRESSIONE ARTERIOSA
isosorbide dinitrate
$0 (1)
isosorbide mononitrate
$0 (1)
minitran
$0 (1)
nitroglycerin PT24
$0 (1)
nitroglycerin SOLN .4mg/spray
$0 (2)
NITROSTAT
$0 (2)
AGENTI DEL SISTEMA NERVOSO CENTRALE - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO
Agenti per i disturbi da deficit d’attenzione e iperattività (ADHD), Anfetamine
amphetamine-dextroamphetamine TABS
$0 (1)
dextroamphetamine sulfate TABS 5mg, 10mg
$0 (1)
Agenti per i disturbi da deficit d’attenzione e iperattività (ADHD), Non anfetamine
clonidine hcl (adhd)
$0 (1)
dexmethylphenidate hcl TABS
$0 (1)
guanfacine hcl (adhd)
$0 (1)
PA
metadate
$0 (1)
methylphenidate hcl SOLN
$0 (1)
methylphenidate hcl TABS
$0 (1)
methylphenidate hcl TBCR 20mg
$0 (1)
methylphenidate hcl TBCR 27mg
$0 (2)
PA
STRATTERA
$0 (2)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
33
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
Sistema nervoso centrale, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO
riluzole
$0 (1)
XENAZINE
$0 (2)
PA
Agenti per la fibromialgia - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA NERVOSO
LYRICA CAPS 100mg, 150mg
$0 (2)
QL (120 capsule/30 giorni)
SAVELLA
$0 (2)
QL (60 compresse/30 giorni)
SAVELLA TITRATION PACK
$0 (2)
NM
Agenti anti-sclerosi multipla - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA SCLEROSI MULTIPLA
AMPYRA
$0 (2)
PA
AVONEX
$0 (2)
QL (4 iniezioni/30 giorni), PA
AVONEX PEN
$0 (2)
QL (4 iniezioni/30 giorni), PA
BETASERON
$0 (2)
PA
COPAXONE
$0 (2)
REBIF REBIDOSE 22mcg/0.5ml
$0 (2)
QL (12 siringhe/30 giorni), PA
REBIF REBIDOSE 44mcg/0.5ml
$0 (2)
QL (12 ml/30 giorni), PA
REBIF REBIDOSE TITRATION
$0 (2)
QL (12 ml/30 giorni), PA
TYSABRI
$0 (2)
B/D, NM, LA
AGENTI DENTALI E ORALI - FARMACI PER BOCCA/GOLA/DENTI
Agenti dentali e orali - FARMACI PER BOCCA/GOLA/DENTI
cevimeline hcl
chlorhexidine gluconate (mouth-throat)
clotrimazole TROC
lidocaine hcl (mouth-throat)
nystatin (mouth-throat)
periogard
pilocarpine hcl (oral)
triamcinolone acetonide (mouth)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
NM
NM
NM
NM
NM
NM
AGENTI DERMATOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DELLA PELLE
Agenti dermatologici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI DELLA PELLE
acitretin
$0 (1)
NM
acyclovir topical
$0 (1)
QL (15 gm/15 giorni), NM
adapalene CREA; GEL
$0 (1)
NM
ala-cort
$0 (1)
NM
alclometasone dipropionate
$0 (1)
NM
amcinonide CREA; LOTN
$0 (1)
NM
AMCINONIDE OINT
$0 (1)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
34
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
amnesteem
avita
benzoyl peroxide-erythromycin
betamethasone dipropionate (topical)
betamethasone dipropionate augmented
betamethasone valerate CREA; FOAM; LOTN; OINT
calcipotriene CREA; OINT; SOLN
calcipotriene-betamethasone dipropionate
ciclopirox
ciclopirox olamine CREA; SUSP
claravis
CLINDACIN PAC
clindamycin phosphate (topical)
clindamycin phosphate-benzoyl peroxide
clobetasol propionate FOAM; GEL; LOTN; OINT; SHAM; SOLN
clobetasol propionate emollient base
clodan
clotrimazole (topical)
clotrimazole w/betamethasone
colocort
CONDYLOX GEL
cormax
CORTISPORIN CREA; OINT
DENAVIR
desonide CREA; LOTN; OINT
desoximetasone CREA
desoximetasone GEL
desoximetasone OINT .25%
diclofenac sodium (actinic keratoses)
diclofenac sodium (topical)
diflorasone diacetate
econazole nitrate CREA
ELIDEL
ery
erythromycin (acne aid)
EURAX
FLECTOR
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
QL (1,5 gm/10 giorni), NM
NM
NM
NM
NM
QL (100 gm/30 giorni), NM
NM
NM
NM
QL (30 gm/30 giorni), NM
NM
NM
NM
NM, PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
35
Nome del farmaco
fluocinolone acetonide CREA; OIL; OINT; SOLN
fluocinonide CREA .1%
fluocinonide GEL
fluocinonide OINT
fluocinonide SOLN
fluocinonide emulsified base
fluorouracil (topical) CREA 5%
fluorouracil (topical) CREA .5%
fluorouracil (topical) SOLN
fluticasone propionate CREA; LOTN; OINT
gentamicin sulfate (topical)
halobetasol propionate
hydrocortisone (intrarectal)
hydrocortisone (topical) CREA
hydrocortisone (topical) LOTN 2.5%
hydrocortisone (topical) OINT
hydrocortisone butyrate OINT; SOLN
hydrocortisone valerate
imiquimod CREA
ketoconazole (topical)
lactic acid (ammonium lactate)
lidocaine OINT
lidocaine PTCH
lidocaine hcl GEL
lidocaine hcl SOLN 4%
lindane
lokara
methoxsalen rapid
metronidazole (topical)
mometasone furoate CREA; OINT; SOLN
8-MOP
mupirocin OINT
mupirocin calcium (topical)
naftifine hcl
NAFTIN CREA 2%
NAFTIN GEL 1%
nyamyc
nystatin (topical)
nystatin-triamcinolone
nystop
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
QL (270 cerotti/90 giorni), NM, PA
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
36
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
PANRETIN
permethrin CREA
PICATO
podofilox SOLN
prednicarbate
procto-pak
proctosol
RECTIV
REGRANEX
SANTYL
selenium sulfide LOTN
silver sulfadiazine CREA
ssd
tacrolimus (topical)
TARGRETIN GEL
TAZORAC GEL
tretinoin CREA
tretinoin GEL .01%, .025%
triamcinolone acetonide (topical) CREA; LOTN; OINT
triderm
VALCHLOR
ZOVIRAX CREA
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM, PA
NM
NM
NM
NM
NM
NM
QL (100 gm/30 giorni), NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
EQUILIBRIO ELETTROLITICO, CALORICO E IDRICO - VITAMINE E INTEGRATORI
Preparazioni sostitutive
calcium carbonate CHEW 500mg
calcium carbonate SUSP
calcium carbonate TABS 600mg, 1250mg
calcium carbonate-cholecalciferol
calcium carbonate-vitamin d
PEDIALYTE SOLN
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
SOSTITUZIONI ENZIMATICHE/MODIFICATORI ENZIMATICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO
DELLE CARENZE ENZIMATICHE
Sostituzioni enzimatiche/Modificatori enzimatici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE CARENZE ENZIMATICHE
ADAGEN
$0 (2)
NM, LA
ALDURAZYME
$0 (2)
B/D, NM, LA
CEREZYME
$0 (2)
B/D, NM, LA
CYSTADANE
$0 (2)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
37
Nome del farmaco
ELAPRASE
FABRAZYME 35mg
KUVAN PACK 500mg
KUVAN TBSO
levocarnitine (metabolic modifiers) SOLN 1gm/10ml
levocarnitine (metabolic modifiers) SOLN 200mg/ml
levocarnitine (metabolic modifiers) TABS
MYOZYME
NAGLAZYME
ORFADIN
RAVICTI
sodium phenylbutyrate
VPRIV
ZAVESCA
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
B/D, NM
B/D, NM, LA
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
$0 (3)
NM; *
LA
B/D
B/D, NM
B/D
B/D, NM
B/D, NM
NM
PREPARAZIONI PER OCCHI, ORECCHI, NASO, GOLA
Farmaci occhi, orecchi, naso, gola, vari
artificial tear ointment
hypromellose (ophth)
MURO 128 SOLN 5%
polyvinyl alcohol SOLN
polyvinyl alcohol-povidone (ophth)
REFRESH PLUS
saline
Vasocostrittori
DRISTAN SPRAY
AGENTI GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI STOMACO E INTESTINO
Antispastici, Gastrointestinali - FARMACI PER GLI SPASMI ALLO STOMACO
dicyclomine hcl CAPS; TABS
$0 (1)
glycopyrrolate SOLN 4mg/20ml
$0 (1)
glycopyrrolate TABS
$0 (1)
Enzimi digestivi - FARMACI PER GLI ENZIMI PANCREATICI
CREON
$0 (2)
ZENPEP
$0 (2)
Agenti gastrointestinali, altri - FARMACI PER IL SISTEMA DIGESTIVO
amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole
$0 (1)
cromolyn sodium (mastocytosis)
$0 (1)
loperamide hcl CAPS
$0 (1)
metoclopramide hcl SOLN 5mg/5ml
$0 (1)
NM, PA
NM
NM
NM
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
38
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
metoclopramide hcl SOLN 5mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
metoclopramide hcl TABS
$0 (1)
NM
metoclopramide hcl TBDP
$0 (1)
NM
RELISTOR 12mg/0.6ml
$0 (2)
NM
ursodiol CAPS; TABS
$0 (1)
Antagonisti del recettore dell’istamina 2 (H2) - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO
famotidine SOLN 20mg/2ml
$0 (1)
B/D, NM
famotidine SUSR
$0 (1)
famotidine TABS 20mg, 40mg
$0 (1)
ranitidine hcl CAPS
$0 (1)
ranitidine hcl SOLN 150mg/6ml
$0 (1)
B/D, NM
ranitidine hcl SYRP
$0 (1)
ranitidine hcl TABS 150mg, 300mg
$0 (1)
Agenti per la sindrome dell’intestino irritabile - FARMACI PER TERAPIE INTESTINALI
alosetron hcl
$0 (2)
AMITIZA
$0 (2)
QL (60 capsule/30 giorni)
GATTEX
$0 (2)
LINZESS
$0 (2)
QL (30 capsule/30 giorni)
REMICADE
$0 (2)
NM
Lassativi - FARMACI PER LA STITICHEZZA
constulose
$0 (1)
enulose
$0 (1)
gaviltye-g
$0 (1)
NM
gavilyte-c
$0 (1)
NM
gavilyte-n
$0 (1)
NM
generlac
$0 (1)
lactulose
$0 (1)
OSMOPREP
$0 (2)
NM
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate
$0 (1)
NM
polyethylene glycol 3350 POWD
$0 (1)
NM
PREPOPIK
$0 (2)
NM
trilyte
$0 (1)
NM
Protettivi - FARMACI PER IL SISTEMA DIGESTIVO
misoprostol TABS
$0 (1)
sucralfate TABS
$0 (1)
Inibitori della pompa protonica - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO
esomeprazole sodium
$0 (1)
NM
omeprazole CPDR
$0 (1)
pantoprazole sodium
$0 (1)
QL (60 compresse/30 giorni)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
39
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
rabeprazole sodium
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
FARMACI GASTROINTESTINALI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DI STOMACO E INTESTINO
Antiacidi e Adsorbenti - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO
alum & mag hydrox-simethicone
$0 (3)
NM; *
aluminum hydroxide-mag carb
$0 (3)
NM; *
calcium carbonate (antacid)
$0 (3)
NM; *
sodium bicarbonate (antacid)
$0 (3)
NM; *
Agenti antidiarroici
bismuth subsalicylate SUSP
$0 (3)
NM; *
loperamide hcl LIQD; TABS
$0 (3)
NM; *
Catartici e Lassativi
bisacodyl SUPP; TBEC
$0 (3)
NM; *
calcium polycarbophil
$0 (3)
NM; *
docusate calcium
$0 (3)
NM; *
docusate sodium CAPS 100mg
$0 (3)
NM; *
docusate sodium ENEM
$0 (3)
NM; *
docusate sodium LIQD
$0 (3)
NM; *
docusate sodium TABS
$0 (3)
NM; *
magnesium hydroxide SUSP
$0 (3)
NM; *
methylcellulose (laxative)
$0 (3)
NM; *
psyllium
$0 (3)
NM; *
sennosides
$0 (3)
NM; *
sodium phosphates
$0 (3)
NM; *
Antagonisti dell’istamina H2 - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO
famotidine TABS 10mg
$0 (3)
QL (60 compresse/30 giorni), NM; *
ranitidine hcl TABS 150mg
$0 (3)
*
Inibitori della pompa protonica - FARMACI PER ULCERE E ACIDI DELLO STOMACO
lansoprazole CPDR 15mg
$0 (3)
*
OMEPRAZOLE TBEC
$0 (3)
QL (60 compresse/30 giorni), NM; *
AGENTI GENITOURINARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI GENITALI E DEL TRATTO URINARIO
Antispastici, Urinari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA URINARIA
bethanechol chloride TABS
$0 (1)
NM
flavoxate hcl
$0 (1)
MYRBETRIQ
$0 (2)
oxybutynin chloride
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
40
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
tolterodine tartrate
$0 (1)
trospium chloride CP24
$0 (1)
VESICARE
$0 (2)
Agenti per l’iperplasia prostatica benigna - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’INGRANDIMENTO PROSTATICO
alfuzosin hcl
$0 (1)
AVODART
$0 (2)
finasteride TABS 5mg
$0 (1)
JALYN
$0 (2)
tamsulosin hcl
$0 (1)
Agenti genitourinari, altri - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DISTURBI GENITALI E DEL TRATTO URINARIO
CYSTAGON
$0 (2)
ELMIRON
$0 (2)
NM
neomycin/polymyxin b gu
$0 (1)
NM
potassium citrate (alkalinizer)
$0 (1)
NM
sodium chloride (gu irrigant)
$0 (1)
NM
Leganti del fosfato - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI DI CALCIO E FOSFORO
calcium acetate (phosphate binder)
$0 (1)
FOSRENOL PACK
$0 (2)
RENVELA
$0 (2)
Prodotti vaginali - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI VAGINALI
CLEOCIN SUPP
$0 (2)
NM
clindamycin phosphate vaginal
$0 (1)
NM
clotrimazole vaginal
$0 (3)
NM; *
metronidazole vaginal
$0 (1)
NM
miconazole nitrate vaginal CREA
$0 (3)
NM; *
miconazole nitrate vaginal SUPP 100mg
$0 (3)
NM; *
miconazole nitrate vaginal SUPP 200mg
$0 (1)
NM
PREMARIN CREA
$0 (2)
terconazole vaginal
$0 (1)
NM
vandazole
$0 (1)
NM
AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (SURRENALI) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA
RISPOSTA INFIAMMATORIA
Glucocorticoidi/Mineralcorticoidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA RISPOSTA INFIAMMATORIA
budesonide CP24
$0 (1)
NM
cortisone acetate TABS
$0 (1)
NM
dexamethasone ELIX; TABS
$0 (1)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
41
Nome del farmaco
DEXAMETHASONE INTENSOL
dexamethasone sodium phosphate
fludrocortisone acetate TABS
hydrocortisone TABS
methylprednisolone TABS
methylprednisolone acetate
methylprednisolone sod succ
prednisolone sodium phosphate
prednisone SOLN; TABS
PREDNISONE INTENSOL
SOLU-MEDROL 2gm
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (ORMONI SESSUALI/MODIFICATORI)
Steroidi anabolizzanti - FARMACI A BASE DI ORMONI MASCHILI
oxandrolone TABS
$0 (1)
testosterone enanthate SOLN
$0 (1)
Androgeni - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI MASCHILI
ANDRODERM
$0 (2)
android
$0 (2)
danazol CAPS
$0 (1)
testosterone GEL 25mg/2.5gm
$0 (2)
Contraccettivi - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE
aranelle 28
$0 (1)
aviane 28
$0 (1)
camila 28 day
$0 (1)
cryselle 28
$0 (1)
enpresse 28 day
$0 (1)
errin 28 day
$0 (1)
jolivette 28 day
$0 (1)
junel 1.5/30 21 day
$0 (1)
junel 1/20 21 day
$0 (1)
junel fe 1.5/30 28 day
$0 (1)
junel fe 1/20 28 day
$0 (1)
lessina 28 day
$0 (1)
levora 0.15/30 28 day
$0 (1)
lutera 28 day
$0 (1)
marlissa 28 day
$0 (1)
medroxyprogesterone acetate (contraceptive)
$0 (1)
microgestin 1.5/30 21 day
$0 (1)
NM
B/D, NM
QL (30 cerotti/30 giorni)
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
42
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
microgestin 1/20 21 day
$0 (1)
microgestin fe 1.5/30 28 day
$0 (1)
microgestin fe 1/20
$0 (1)
mononessa 28 day
$0 (1)
ogestrel 28 day
$0 (1)
orsythia 28 day
$0 (1)
portia 28 day
$0 (1)
previfem 28 day
$0 (1)
sprintec 28 day
$0 (1)
sronyx 28 day
$0 (1)
tri-previfem 28 day
$0 (1)
tri-sprintec 28 day
$0 (1)
trinessa 28 day
$0 (1)
trivora 28 day
$0 (1)
Estrogeni - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
ALORA
$0 (2)
PA
estradiol PTTW; TABS
$0 (1)
PA
estropipate $0 (1)
PA
MENEST
$0 (2)
PA
PREMPHASE
$0 (2)
Progestine - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEGLI ORMONI FEMMINILI
medroxyprogesterone acetate
$0 (1)
norethindrone acetate TABS
$0 (1)
progesterone micronized CAPS
$0 (1)
Agenti selettivi che modificano il SELETTORE DEGLI ESTROGENI - FARMACI PER LA SOSTITUZIONE/MODIFICA
DEGLI ORMONI
raloxifene hcl
$0 (1)
AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (IPOFISI)
Agenti ormonali, Stimolanti/Sostitutivi/Modificatori (Ipofisi)
chorionic gonadotropin SOLR
$0 (1)
desmopressin acetate SOLN 4mcg/ml
$0 (1)
desmopressin acetate TABS
$0 (1)
desmopressin acetate refrigerated
$0 (1)
desmopressin acetate spray refrigerated
$0 (1)
H.P. ACTHAR
$0 (2)
HUMATROPE 12mg, 24mg
$0 (2)
INCRELEX
$0 (2)
NORDITROPIN FLEXPRO 5mg/1.5ml, 10mg/1.5ml,
15mg/1.5ml
$0 (2)
SAIZEN
$0 (2)
SAIZEN CLICK.EASY
$0 (2)
NM, PA
B/D, NM
NM, PA
PA
PA
PA
PA
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
43
Nome del farmaco
SEROSTIM
STIMATE
ZORBTIVE
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
PA
PA
AGENTI ORMONALI, STIMOLANTI/SOSTITUTIVI/MODIFICATORI (TIROIDE) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE
DEI LIVELLI TIROIDEI
Agenti ormonali, Stimolanti/Sostitutivi/Modificatori (Tiroide) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI
levothyroxine sodium TABS
$0 (1)
levoxyl
$0 (1)
liothyronine sodium TABS
$0 (1)
SYNTHROID
$0 (2)
TIROSINT
$0 (2)
unithroid
$0 (1)
AGENTI ORMONALI, SOPPRESSORI (PARATIROIDE) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI
Agenti ormonali, Soppressori (Paratiroide) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI PARATIROIDEI
SENSIPAR
$0 (2)
AGENTI ORMONALI, SOPPRESSORI (IPOFISI) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI IPOFISARI
Agenti ormonali, Soppressori (Ipofisi) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI IPOFISARI
cabergoline
$0 (1)
NM
LUPRON DEPOT 11.25mg
$0 (2)
NM
LUPRON DEPOT-PED 11.25mg, 15mg
$0 (2)
NM
octreotide acetate
$0 (1)
B/D
SANDOSTATIN LAR DEPOT
$0 (2)
NM
SIGNIFOR
$0 (2)
SIGNIFOR LAR
$0 (2)
SOMATULINE DEPOT
$0 (2)
NM, PA
SOMAVERT 10mg, 15mg, 20mg
$0 (2)
LA
SYNAREL
$0 (2)
NM
AGENTI ORMONALI, SOPPRESSORI (TIROIDE) - FARMACI PER LA REGOLAZIONE DEI LIVELLI TIROIDEI
Agenti antitiroidei
methimazole TABS
propylthiouracil TABS
$0 (1)
$0 (1)
ORMONI E SOSTITUTI SINTETICI
Contraccettivi - FARMACI PER IL CONTROLLO DELLE NASCITE
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
44
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
levonorgestrel (emergency oc)
$0 (3)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM; *
AGENTI IMMUNOLOGICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DEL SISTEMA IMMUNITARIO
Immunosoppressori
ASTAGRAF XL
AZASAN
azathioprine TABS
BENLYSTA 120mg
CELLCEPT INTRAVENOUS
cyclosporine CAPS
cyclosporine SOLN
cyclosporine modified (for microemulsion)
ENBREL KIT
ENBREL SOSY
ENBREL SURECLICK
gengraf
HUMIRA
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE
KINERET
mycophenolate mofetil
mycophenolate sodium
NULOJIX
ORENCIA
RAPAMUNE
RHEUMATREX
SANDIMMUNE CAPS 25mg
SANDIMMUNE SOLN 100mg/ml
SIMULECT 20mg
sirolimus TABS
tacrolimus CAPS
ZORTRESS
Agenti immunizzanti, Passivi
CARIMUNE NANOFILTERED 6gm
FLEBOGAMMA DIF 10%
GAMMAKED 1gm/10ml
GAMUNEX-C 1gm/10ml
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
B/D
B/D
B/D
NM
B/D, NM
B/D
B/D, NM
B/D
QL (16 confezioni/30 giorni), PA
QL (8 siringhe/28 giorni), PA
QL (8 siringhe/28 giorni), PA
B/D
QL (8 confezioni/28 giorni), PA
QL (8 confezioni/28 giorni), PA
QL (28 siringhe/28 giorni), PA, ST
B/D
B/D
B/D, NM
ST
B/D
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
B/D, NM
NM, PA
NM, PA
NM, PA
B/D
B/D
B/D, NM
B/D
B/D
B/D
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
45
Nome del farmaco
SYNAGIS 50mg/0.5ml
THYMOGLOBULIN
Immunomodulatori
ARCALYST
ILARIS
leflunomide TABS
Vaccini
ACTHIB
ADACEL
BCG VACCINE
BEXSERO
BIVIGAM 10gm/100ml
BOOSTRIX
CERVARIX
COMVAX
DAPTACEL
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID
ENGERIX-B SUSP
GARDASIL
GARDASIL 9
HAVRIX
HYPERRAB S/D
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)
INFANRIX
IPOL INACTIVATED IPV
IXIARO
M-M-R II
MENACTRA
MENOMUNE-A/C/Y/W-135
MENVEO
PEDVAX HIB
PROQUAD
QUADRACEL
RABAVERT
RECOMBIVAX HB
ROTARIX
ROTATEQ
TENIVAC
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID
TRUMENBA
TWINRIX
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (2)
NM
B/D, NM
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
B/D, LA
NM
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
46
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
TYPHIM VI
VAQTA
VARIVAX
VARIZIG SOLN
YF-VAX
ZOSTAVAX
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
NM
NM
NM
NM
NM
QL (1 fiala una tantum), NM
AGENTI PER I DISTURBI INTESTINALI INFIAMMATORI - FARMACI PER I DISTURBI INTESTINALI E DI STOMACO
Aminosalicilati
APRISO
$0 (2)
ASACOL HD
$0 (2)
balsalazide disodium
$0 (1)
DIPENTUM
$0 (2)
mesalamine w/ cleanser
$0 (1)
Sulfamidici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
sulfasalazine TABS; TBEC
$0 (1)
NM
NM
NM
ANTINFETTIVI LOCALI, VARI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
Antinfettivi locali, vari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
ACNE MEDICATION 5
$0 (3)
ACNE MEDICATION 10
$0 (3)
benzoyl peroxide GEL 5%, 10%
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
AGENTI PER I DISTURBI OSSEI METABOLICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA
Agenti per i disturbi ossei metabolici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA PERDITA OSSEA
alendronate sodium TABS 5mg, 10mg, 35mg, 70mg
$0 (1)
alendronate sodium TABS 40mg
$0 (1)
NM
calcitonin (salmon)
$0 (1)
calcitriol cap 0.5mcg
$0 (1)
calcitriol cap 0.25mcg
$0 (1)
calcitriol inj 1mcg/ml
$0 (1)
NM
calcitriol sol 1mcg/ml
$0 (1)
doxercalciferol CAPS
$0 (1)
doxercalciferol SOLN
$0 (1)
NM
etidronate disodium
$0 (2)
NM
FORTEO
$0 (2)
QL (1 penna/28 giorni)
ibandronate sodium SOLN
$0 (1)
NM
ibandronate sodium TABS
$0 (1)
QL (1 compressa/30 giorni)
MIACALCIN 200unit/ml
$0 (2)
B/D, NM
PAMIDRONATE DISODIUM SOLN 6mg/ml
$0 (1)
B/D, NM
pamidronate disodium SOLN 30mg/10ml, 90mg/10ml
$0 (1)
B/D, NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
47
Nome del farmaco
PARICALCITOL SOLN
PROLIA
risedronate sodium TABS 5mg, 35mg, 150mg
risedronate sodium TABS 30mg
risedronate sodium TBEC
XGEVA
zoledronic acid CONC
zoledronic acid SOLN 5mg/100ml
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
B/D, NM
NM
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
NM
NM
NM
B/D, NM
NM
NM
NM
NM
VARI
Vari
CINRYZE
epinephrine SOAJ .15mg/0.15ml
FIRAZYR
fomepizole
HORIZANT 600mg
lactated ringer’s (irrigation)
NATPARA
NUEDEXTA
physiolyte
physiosol
ringer’s irrigation
NM
NM
NM
NM
AGENTI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
Agenti antinfiammatori non steroidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
aspirin CHEW
$0 (3)
QL (60 compresse/30 giorni), NM; *
aspirin SUPP 300mg, 600mg
$0 (3)
QL (60 supposte/30 giorni), NM; *
aspirin TABS
$0 (3)
QL (60 compresse/30 giorni), NM; *
aspirin TBEC
$0 (3)
QL (60 compresse/30 giorni), NM; *
ibuprofen CAPS
$0 (3)
QL (200 capsule/30 giorni); *
ibuprofen TABS 200mg
$0 (3)
QL (200 compresse/30 giorni); *
AGENTI OFTALMICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA VISTA
Agenti oftalmici, altri
atropine sulfate (ophthalmic)
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
48
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
naphazoline hcl
$0 (1)
NM
pilocarpine hcl SOLN
$0 (1)
proparacaine hcl SOLN
$0 (1)
NM
RESTASIS
$0 (2)
QL (64 fiale/30 giorni)
Antinfettivi oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI
bacitracin (ophthalmic)
$0 (2)
NM
bacitracin-polymyxin b (ophth)
$0 (1)
NM
ciprofloxacin hcl (ophth)
$0 (1)
NM
erythromycin (ophth)
$0 (1)
NM
gatifloxacin (ophth)
$0 (1)
NM
gentak
$0 (1)
NM
gentamicin sulfate (ophth) SOLN
$0 (1)
NM
levofloxacin (ophth)
$0 (1)
NM
MOXEZA
$0 (2)
NM
neomycin-bacitracin zn-polymyxin
$0 (1)
NM
neomycin-polymyxin-gramicidin
$0 (1)
NM
ofloxacin (ophth)
$0 (1)
NM
polymyxin b-trimethoprim
$0 (1)
NM
sulfacetamide sodium (ophth) SOLN
$0 (1)
NM
tobramycin (ophth)
$0 (1)
NM
TOBREX OINT
$0 (2)
NM
trifluridine SOLN
$0 (1)
NM
VIGAMOX
$0 (2)
NM
ZIRGAN
$0 (2)
NM
Agenti antiallergici oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
cromolyn sodium (ophth)
$0 (1)
NM
epinastine hcl (ophth)
$0 (1)
NM
PATADAY
$0 (2)
NM
PATANOL
$0 (2)
NM
Antinfiammatori oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE INFIAMMAZIONI DELLA VISTA
bacitracin-poly-neomycin-hc
$0 (1)
NM
BLEPHAMIDE
$0 (2)
NM
BLEPHAMIDE S.O.P.
$0 (2)
NM
dexamethasone sodium phosphate (ophth)
$0 (1)
NM
diclofenac sodium (ophth)
$0 (1)
NM
DUREZOL
$0 (2)
NM
fluorometholone (ophth)
$0 (1)
NM
flurbiprofen sodium
$0 (1)
NM
ketorolac tromethamine (ophth)
$0 (1)
NM
LOTEMAX
$0 (2)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
49
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
neomycin-polymy-dexameth
$0 (1)
NM
neomycin-polymyxin-hc (ophth)
$0 (1)
NM
NEVANAC
$0 (2)
NM
PRED-G
$0 (2)
NM
PRED-G S.O.P.
$0 (2)
NM
prednisolone acetate (ophth)
$0 (1)
NM
PREDNISOLONE SODIUM PHOSP SOLN
$0 (1)
NM
sulfacetamide sod-prednisolone
$0 (1)
NM
TOBRADEX OINT
$0 (2)
NM
tobramycin-dexamethasone
$0 (1)
NM
Agenti antiglaucoma oftalmici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI GLAUCOMI
ALPHAGAN P .1%
$0 (2)
AZOPT
$0 (2)
betaxolol hcl (ophth)
$0 (1)
brimonidine tartrate SOLN
$0 (1)
bromfenac sodium (ophth)
$0 (1)
NM
carteolol hcl (ophth)
$0 (1)
COMBIGAN
$0 (2)
dorzolamide hcl
$0 (1)
dorzolamide hcl-timolol maleate
$0 (1)
LACRISERT
$0 (2)
NM
levobunolol hcl .5%
$0 (1)
metipranolol
$0 (1)
PHOSPHOLINE IODIDE
$0 (2)
timolol maleate (ophth)
$0 (1)
Agenti oftalmici, analoghi delle prostaglandine e delle prostamidi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI GLAUCOMI
bimatoprost SOLN
$0 (1)
latanoprost SOLN
$0 (1)
TRAVATAN Z
$0 (2)
travoprost
$0 (1)
AGENTI OTICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’ORECCHIO
Agenti otici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELL’ORECCHIO
acetasol hc
$0 (1)
acetic acid (otic)
$0 (1)
CIPRO HC
$0 (2)
CIPRODEX
$0 (2)
fluocinolone acetonide (otic)
$0 (1)
hydrocortisone w/acetic acid
$0 (1)
neomycin-polymyxin-hc (otic)
$0 (1)
ofloxacin (otic)
$0 (1)
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
50
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
AGENTI DEL TRATTO RESPIRATORIO - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA RESPIRAZIONE
Antinfiammatori, Corticosteroidi inalati - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA
budesonide (inhalation) .5mg/2ml
$0 (1)
B/D, QL (120 ml/30 giorni)
budesonide (inhalation) .25mg/2ml
$0 (1)
B/D, QL (240 ml/30 giorni)
FLOVENT DISKUS
$0 (2)
FLOVENT HFA
$0 (2)
PULMICORT FLEXHALER
$0 (2)
Antistamine - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
cetirizine hcl SYRP 1mg/ml
$0 (1)
NM
clemastine fumarate TABS 2.68mg
$0 (1)
NM, PA
cyproheptadine hcl TABS
$0 (1)
NM, PA
desloratadine
$0 (1)
NM
levocetirizine dihydrochloride
$0 (1)
NM
Anti-leucotriene - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E ALLERGIE
montelukast sodium CHEW; PACK; TABS
$0 (1)
zafirlukast
$0 (1)
ZYFLO
$0 (2)
ZYFLO CR
$0 (2)
Antitussivi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TOSSE
benzonatate 100mg, 200mg
$0 (3)
NM; *
chlorpheniramine-dm
$0 (3)
NM; *
dextromethorphan-guaifenesin
$0 (3)
NM; *
phenylephrine-brompheniramine-dm
$0 (3)
NM; *
phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap
$0 (3)
NM; *
promethazine w/codeine
$0 (3)
NM; *
pseudoephedrine-chlorphen-dm
$0 (3)
NM; *
Broncodilatatori, Anticolinergici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
ATROVENT HFA
$0 (2)
ipratropium bromide SOLN
$0 (1)
B/D
SPIRIVA HANDIHALER
$0 (2)
QL (30 capsule/30 giorni)
SPIRIVA RESPIMAT
$0 (2)QL (60 spruzzi (attivazioni)
per 30 giorni)
Broncodilatatori, Inibitori della fosfodiesterasi (Xantine) - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
aminophylline
$0 (1)
B/D, NM
theophylline TB12; TB24
$0 (1)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
51
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
Broncodilatatori, Simpaticomimetici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI ASMA E BPCO
ADVAIR DISKUS
$0 (2)
QL (60 inalazioni/30 giorni)
ADVAIR HFA
$0 (2)
QL (1 inalatore/30 giorni)
albuterol sulfate NEBU
$0 (1)
B/D
albuterol sulfate SYRP; TABS; TB12
$0 (1)
BREO ELLIPTA
$0 (2)
ipratropium-albuterol
$0 (1)
B/D, QL (540 ml/30 giorni)
levalbuterol hcl NEBU 1.25mg/0.5ml
$0 (1)
B/D, QL (90 fiale/30 giorni)
levalbuterol hcl NEBU .31mg/3ml, .63mg/3ml
$0 (1)
B/D, QL (540 ml/30 giorni)
metaproterenol sulfate
$0 (1)
PROAIR HFA
$0 (2)
PROAIR RESPICLICK
$0 (2)
PROVENTIL HFA
$0 (2)
SEREVENT DISKUS
$0 (2)
STRIVERDI RESPIMAT
$0 (2)
SYMBICORT
$0 (2)
QL (1 inalatore/30 giorni)
terbutaline sulfate SOLN
$0 (1)
NM
terbutaline sulfate TABS
$0 (1)
VENTOLIN HFA
$0 (2)
Espettoranti - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA TOSSE
CONGESTAC
$0 (3)
NM; *
guaifenesin LIQD; SYRP; TABS; TB12
$0 (3)
NM; *
phenylephrine-guaifenesin
$0 (3)
NM; *
Stabilizzatori dei mastociti - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’ASMA
cromolyn sodium NEBU
$0 (2)
B/D
Agenti nasali - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLE ALLERGIE
azelastine hcl SOLN .1%, .15%
$0 (1)
NM
BACTROBAN NASAL
$0 (2)
NM
budesonide (nasal)
$0 (1)
NM
flunisolide (nasal)
$0 (1)
NM
fluticasone propionate (nasal)
$0 (1)
QL (16 gm/30 giorni), NM
INLYTA 5mg
$0 (2)
NM
ipratropium bromide (nasal)
$0 (1)
QL (30 ml/30 giorni)
triamcinolone acetonide (nasal)
$0 (1)
NM
TYZINE PEDIATRIC NASAL DR
$0 (2)
NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
52
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
Anti-ipertensivi polmonari - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELL’IPERTENSIONE POLMONARE
ADCIRCA
$0 (2)
PA
ADEMPAS
$0 (2)
LETAIRIS
$0 (2)
OPSUMIT
$0 (2)
PA
sildenafil citrate (pulmonary hypertension) TABS
$0 (1)
QL (90 compresse/30 giorni), PA
TRACLEER
$0 (2)
LA, PA
VENTAVIS
$0 (2)
B/D
Agenti del tratto respiratorio, altri
acetylcysteine SOLN 10%, 20%
$0 (1)
B/D, NM
ARALAST NP 400mg
$0 (2)
NM
DALIRESP
$0 (2)
ESBRIET
$0 (2)
PA
KALYDECO
$0 (2)
PA
OFEV
$0 (2)
PROLASTIN-C
$0 (2)
NM
PULMOZYME
$0 (2)
B/D
XOLAIR
$0 (2)
NM
ZEMAIRA
$0 (2)
NM
SCABICIDI E ANTI-PEDICULOSI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PEDICULOSI (PIDOCCHI) E SCABBIA
Scabicidi e Anti-pediculosi - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI PEDICULOSI (PIDOCCHI) E SCABBIA
permethrin LOTN
$0 (3)
NM; *
pyrethrins-piperonyl butoxide
$0 (3)
NM; *
RILASSANTI PER DOLORI MUSCOLO-SCHELETRICI - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
Rilassanti per dolori muscolo-scheletrici - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEGLI SPASMI MUSCOLARI
baclofen TABS
$0 (1)
cyclobenzaprine hcl TABS
$0 (1)
NM, PA
tizanidine hcl CAPS; TABS
$0 (1)
PREPARAZIONI PER PELLE E MEMBRANA MUCOSA - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DEI DISTURBI DELLA PELLE
Agenti antinfiammatori - FARMACI PER IL TRATTAMENTO DI DOLORI E INFIAMMAZIONI
hydrocortisone (topical) LOTN 1%
$0 (3)
NM; *
hydrocortisone-aloe vera
$0 (3)
NM; *
Astringenti
zinc oxide (topical)
$0 (3)
NM; *
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
53
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
AGENTI PER I DISTURBI DEL SONNO - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
Barbiturici
BUTISOL SODIUM 30mg
$0 (2)
NM, PA
SECONAL
$0 (2)
NM, PA
Benzodiazepine
estazolam
$0 (1)
NM
temazepam 7.5mg
$0 (1)
QL (120 capsule/30 giorni), NM
temazepam 15mg, 22.5mg, 30mg
$0 (1)
QL (30 capsule/30 giorni), NM
triazolam .25mg
$0 (1)
QL (60 compresse/30 giorni), NM
triazolam .125mg
$0 (1)
QL (30 compresse/30 giorni), NM
Modulatori del recettore dell’acido gamma-aminobutirrico (GABA) - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
ROZEREM
$0 (2)
QL (30 compresse/30 giorni)
zolpidem tartrate TABS 5mg
$0 (1)
QL (60 compresse/30 giorni), NM, PA
zolpidem tartrate TABS 10mg
$0 (1)
QL (30 compresse/30 giorni), NM, PA
zolpidem tartrate TBCR
$0 (1)
QL (30 compresse/30 giorni), NM, PA
Disturbi del sonno, altri - FARMACI PER I DISTURBI DEL SONNO
HETLIOZ
$0 (2)
modafinil
$0 (1)
PA
XYREM
$0 (2)
NM, LA
NUTRIENTI/MINERALI/ELETTROLITI TERAPEUTICI - VITAMINE E INTEGRATORI
Modificatori di elettroliti/minerali - ANTIDOTI/PROTETTIVI
CHEMET
$0 (2)
NM
EXJADE 125mg, 500mg
$0 (2)
FERRIPROX
$0 (2)
kionex
$0 (1)
NM
sodium polystyrene sulfonate
$0 (1)
NM
SYPRINE
$0 (2)
NM
Sostituti di elettroliti/minerali - SOSTITUZIONE DI ELETTROLITI/MINERALI
AMMONIUM CHLORIDE SOLN
$0 (1)
B/D, NM
CARBAGLU
$0 (2)
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%
$0 (2)
B/D, NM
dextrose in lactated ringers
$0 (1)
B/D, NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
54
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
dextrose w/ sodium chloride
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%
ISOLYTE-S
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%
KCL 0.15%/D5W/LR
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225%
klor-con TBCR
lactated ringer’s
magnesium sulfate SOLN 50%
normosol-m
NORMOSOL-R
NORMOSOL-R IN D5W
parenteral electrolytes
PLASMA-LYTE A
PLASMA-LYTE-56/D5W
PLASMA-LYTE-148
potassium chloride CPCR
potassium chloride LIQD
potassium chloride SOLN 2meq/ml, 20meq/100ml
potassium chloride SOLN 10meq/100ml, 40meq/100ml
potassium chloride TBCR
potassium chloride in dextrose
potassium chloride in dextrose & sodium chloride
potassium chloride microencapsulated crystals cr
ringer’s
sodium chloride SOLN .45%, .9%, 2.5meq/ml, 3%, 5%
SODIUM LACTATE 5meq/ml
Nutrienti - SOSTITUZIONE DI FLUIDI
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES
aminosyn 8.5 % with electrolytes, sulfite-free
AMINOSYN II
aminosyn ii 8.5 % with electrolytes, sulfite-free
AMINOSYN M
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
NM
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
55
Nome del farmaco
AMINOSYN-HBC
AMINOSYN-PF
AMINOSYN-PF 7%
AMINOSYN-RF
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25
clinisol 15
dextrose SOLN
fat emulsion
FREAMINE HBC 6.9%
hepatamine 8
intralipid 20gm/100ml
NEPHRAMINE
nutrilipid
premasol
PREMASOL
PROCALAMINE
TRAVASOL
TROPHAMINE
Vitamine - VITAMINE E INTEGRATORI
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC)
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (1)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
$0 (2)
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
B/D, NM
$0 (2)
NM
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
VITAMINE - VITAMINE E INTEGRATORI
Preparazioni multivitaminiche - VITAMINE E INTEGRATORI
b complex w/ c
b-complex w/ minerals
CENTRUM SILVER TABS
multiple vitamin
multiple vitamins w/ iron
multiple vitamins w/ minerals
pediatric multiple vitamin w/ c & fa
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
56
Costo a Suo carico
per il farmaco
(livello di classe)
Nome del farmaco
pediatric multiple vitamins
pediatric multiple vitamins w/ iron
pediatric vitamins adc
POLY-VI-SOL/IRON
vitamin mixture
vitamins w/ lipotropics
Vitamina A - VITAMINE E INTEGRATORI
vitamin a CAPS 10000unit
Complesso vitamina B - VITAMINE E INTEGRATORI
b-complex vitamins
biotin CAPS 5mg
biotin TABS 300mcg
cyanocobalamin SOLN
folic acid TABS 1mg
folic acid TABS 400mcg
niacin TBCR
pyridoxine hcl SOLN
pyridoxine hcl TABS 25mg, 50mg
thiamine hcl SOLN
Vitamina C - VITAMINE E INTEGRATORI
ascorbic acid TABS 500mg
ascorbic acid TBCR
Vitamina D - VITAMINE E INTEGRATORI
cholecalciferol CAPS; TABS
ergocalciferol CAPS
ergocalciferol SOLN
Attività vitamina K - VITAMINE E INTEGRATORI
MEPHYTON
Azioni necessarie, restrizioni
o limitazioni all'uso
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
$0 (3)
NM; *
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
*
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
NM; *
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
*
NM; *
$0 (3)
NM; *
$0 (3)
$0 (3)
$0 (3)
NM; *
NM; *
NM; *
$0 (3)
NM; *
AGONISTI ALFA- E BETA-ADRENERGICI
Agonisti alfa- e beta-adrenergici
NASAL DECONGESTANT LIQD
pseudoephedrine hcl LIQD
pseudoephedrine hcl TABS 30mg
AGONISTI ALFA-ADRENERGICI
Agonisti alfa-adrenergici
phenylephrine hcl (oral)
PA = Autorizzazione preliminare richiesta | QL = Limiti quantitativi | ST = Terapia a gradini | NM = Non disponibile per corrispondenza
B/D = Copertura tramite Medicare B o D | LA = Accesso limitato | *Farmaci non Parte D o articoli da banco coperti da Medicaid
57
INDICE ANALITICO
afeditab cr.................................................................... 31
AFINITOR...................................................................... 16
AFINITOR DISPERZ........................................................ 16
AGGRENOX................................................................... 28
ala-cort......................................................................... 34
ALBENZA...................................................................... 19
albuterol sulfate............................................................ 52
alclometasone dipropionate.......................................... 34
ALCOHOL SWABS......................................................... 25
ALDURAZYME............................................................... 37
alendronate sodium...................................................... 47
alfuzosin hcl................................................................. 41
ALIMTA......................................................................... 15
ALINIA.......................................................................... 19
allopurinol..................................................................... 13
ALORA.......................................................................... 43
alosetron hcl................................................................. 39
ALOXI........................................................................... 12
ALPHAGAN P................................................................. 50
alprazolam.................................................................... 24
ALPRAZOLAM INTENSOL............................................... 24
alum & mag hydrox-simethicone.................................. 40
aluminum hydroxide-mag carb..................................... 40
amantadine hcl............................................................. 19
AMBISOME................................................................... 12
amcinonide................................................................... 34
AMCINONIDE................................................................ 34
amifostine crystalline.................................................... 16
amikacin sulfate............................................................. 5
amiloride & hydrochlorothiazide.................................... 29
amiloride hcl................................................................. 32
aminophylline............................................................... 52
AMINOSYN 7%/ELECTROLYTES..................................... 55
aminosyn 8.5 % with electrolytes, sulfite-free............... 55
AMINOSYN II................................................................. 55
aminosyn ii 8.5 % with electrolytes, sulfite-free............ 55
AMINOSYN M................................................................ 56
AMINOSYN-HBC............................................................ 56
8
8-MOP.......................................................................... 36
A
abacavir sulfate............................................................ 22
abacavir sulfate-lamivudine-zidovudine........................ 22
ABILIFY......................................................................... 20
ABILIFY DISCMELT........................................................ 20
ABILIFY MAINTENA....................................................... 20
ABRAXANE.................................................................... 16
ABREVA........................................................................ 24
acamprosate calcium..................................................... 3
acarbose...................................................................... 25
acebutolol hcl............................................................... 30
acetaminophen............................................................... 3
acetaminophen w/ codeine............................................. 1
acetasol hc................................................................... 50
acetazolamide.............................................................. 32
acetazolamide sodium.................................................. 32
acetic acid (otic)........................................................... 50
acetylcysteine............................................................... 53
acitretin........................................................................ 34
ACNE MEDICATION 10................................................... 47
ACNE MEDICATION 5..................................................... 47
ACTHIB......................................................................... 46
ACTIMMUNE................................................................. 16
acyclovir....................................................................... 24
acyclovir sodium........................................................... 24
acyclovir topical............................................................ 34
ADACEL........................................................................ 46
ADAGEN........................................................................ 37
adapalene..................................................................... 34
ADCIRCA....................................................................... 53
adefovir dipivoxil........................................................... 23
ADEMPAS..................................................................... 53
adrucil.......................................................................... 15
ADVAIR DISKUS............................................................. 52
ADVAIR HFA.................................................................. 52
58
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
AMINOSYN-PF.............................................................. 56
AMINOSYN-PF 7%........................................................ 56
AMINOSYN-RF.............................................................. 56
amiodarone hcl............................................................. 29
AMITIZA........................................................................ 39
amitriptyline hcl............................................................ 11
amlod/benazp cap 10-20mg......................................... 29
amlod/benazp cap 10-40mg......................................... 29
amlod/benazp cap 2.5-10mg........................................ 29
amlod/benazp cap 5-10mg........................................... 29
amlod/benazp cap 5-20mg........................................... 29
amlod/benazp cap 5-40mg........................................... 29
amlodipine besylate...................................................... 31
amlodipine besylate-atorvastatin calcium..................... 31
amlodipine besylate-valsartan...................................... 29
amlodipine-valsartan-hydrochlorothiazide..................... 29
AMMONIUM CHLORIDE................................................. 54
amnesteem.................................................................. 35
amoxapine.................................................................... 11
amoxicillin...................................................................... 6
amoxicillin & pot clavulanate.......................................... 6
amoxicillin-clarithromycin w/ lansoprazole.................... 38
amphetamine-dextroamphetamine............................... 33
amphotericin b............................................................. 12
ampicillin........................................................................ 7
ampicillin sodium........................................................... 7
amp-sulbacta inj 1.5gm.................................................. 6
amp-sulbacta inj 15gm................................................... 7
amp-sulbacta inj 3gm..................................................... 6
AMPYRA....................................................................... 34
anagrelide hcl............................................................... 28
anastrozole................................................................... 19
ANDRODERM................................................................ 42
android......................................................................... 42
APIDRA......................................................................... 26
APIDRA SOLOSTAR....................................................... 26
APLENZIN..................................................................... 10
APOKYN........................................................................ 19
APRISO......................................................................... 47
APTIOM.......................................................................... 9
APTIVUS....................................................................... 23
ARALAST NP................................................................. 53
aranelle 28................................................................... 42
ARANESP ALBUMIN FREE.............................................. 27
ARCALYST..................................................................... 46
ARRANON..................................................................... 15
artificial tear ointment................................................... 38
ARZERRA...................................................................... 16
ASACOL HD.................................................................. 47
ascomp.......................................................................... 1
ascorbic acid................................................................ 57
aspirin.......................................................................... 48
ASTAGRAF XL............................................................... 45
atenolol........................................................................ 30
atenolol & chlorthalidone.............................................. 29
atorvastatin calcium..................................................... 32
atovaquone................................................................... 19
atovaquone-proguanil hcl............................................. 19
ATRIPLA........................................................................ 22
atropine sulfate (ophthalmic)........................................ 49
ATROVENT HFA............................................................. 51
AVASTIN....................................................................... 15
aviane 28..................................................................... 42
avita............................................................................. 35
AVODART...................................................................... 41
AVONEX........................................................................ 34
AVONEX PEN................................................................. 34
azacitidine.................................................................... 15
AZASAN........................................................................ 45
azathioprine.................................................................. 45
azelastine hcl................................................................ 52
AZILECT........................................................................ 20
azithromycin................................................................... 7
AZOPT.......................................................................... 50
AZOR............................................................................ 29
aztreonam...................................................................... 6
59
INDICE ANALITICO
bimatoprost.................................................................. 50
biotin............................................................................ 57
bisacodyl...................................................................... 40
bismuth subsalicylate................................................... 40
bisoprolol & hydrochlorothiazide................................... 29
bisoprolol fumarate....................................................... 30
BIVIGAM....................................................................... 46
bleomycin sulfate......................................................... 16
BLEPHAMIDE................................................................ 49
BLEPHAMIDE S.O.P....................................................... 49
BOOSTRIX..................................................................... 46
BOSULIF....................................................................... 16
BREO ELLIPTA............................................................... 52
BRILINTA....................................................................... 28
brimonidine tartrate...................................................... 50
BRINTELLIX................................................................... 11
BRISDELLE................................................................... 11
bromfenac sodium (ophth)............................................ 50
bromocriptine mesylate................................................ 20
brompheniramine & phenyleph..................................... 13
budesonide................................................................... 41
budesonide (inhalation)................................................. 51
budesonide (nasal)........................................................ 52
bumetanide.................................................................. 32
buprenorphine hcl........................................................... 3
buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate....................... 3
buproban........................................................................ 3
bupropion hcl................................................................ 10
buspirone hcl................................................................ 24
BUSULFEX.................................................................... 15
butalbital-acetaminophen-caffeine w/ codeine................ 1
BUTISOL SODIUM......................................................... 54
B
b complex w/ c............................................................. 56
baci-im........................................................................... 5
bacitracin (ophthalmic)................................................. 49
bacitracin (topical).......................................................... 5
bacitracin zinc................................................................ 5
bacitracin-polymyxin b (ophth)...................................... 49
bacitracin-poly-neomycin-hc........................................ 49
baclofen....................................................................... 53
BACTROBAN NASAL...................................................... 52
balsalazide disodium.................................................... 47
BANZEL.......................................................................... 9
BARACLUDE.................................................................. 23
BCG VACCINE................................................................ 46
b-complex vitamins...................................................... 57
b-complex w/ minerals................................................. 56
BELEODAQ.................................................................... 16
benazepril & hydrochlorothiazide.................................. 29
benazepril hcl............................................................... 29
BENICAR....................................................................... 28
BENICAR HCT................................................................ 29
BENLYSTA..................................................................... 45
benzonatate.................................................................. 51
benzoyl peroxide........................................................... 47
benzoyl peroxide-erythromycin..................................... 35
benztropine mesylate.................................................... 19
betamethasone dipropionate (topical)........................... 35
betamethasone dipropionate augmented...................... 35
betamethasone valerate............................................... 35
BETASERON.................................................................. 34
betaxolol hcl................................................................. 30
betaxolol hcl (ophth)...................................................... 50
bethanechol chloride.................................................... 40
BEXSERO...................................................................... 46
bicalutamide................................................................. 16
BICILLIN C-R................................................................... 7
BICNU........................................................................... 15
C
cabergoline................................................................... 44
calcipotriene................................................................. 35
calcipotriene-betamethasone dipropionate................... 35
calcitonin (salmon)........................................................ 47
60
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
calcitriol cap 0.25mcg.................................................. 47
calcitriol cap 0.5mcg.................................................... 47
calcitriol inj 1mcg/ml.................................................... 47
calcitriol sol 1mcg/ml................................................... 47
calcium acetate (phosphate binder).............................. 41
calcium carbonate........................................................ 37
calcium carbonate (antacid).......................................... 40
calcium carbonate-cholecalciferol................................ 37
calcium carbonate-vitamin d........................................ 37
calcium polycarbophil................................................... 40
camila 28 day............................................................... 42
CANCIDAS.................................................................... 12
candesartan cilexetil..................................................... 28
candesartan cilexetil-hydrochlorothiazide..................... 30
CAPASTAT SULFATE...................................................... 14
CAPRELSA.................................................................... 16
captopril....................................................................... 29
captopril & hydrochlorothiazide..................................... 30
CARBAGLU.................................................................... 54
carbamazepine............................................................... 9
carbidopa..................................................................... 20
carbidopa-levodopa...................................................... 20
carbidopa-levodopa-entacapone................................... 20
carboplatin................................................................... 15
CARIMUNE NANOFILTERED........................................... 45
carteolol hcl (ophth)...................................................... 50
cartia............................................................................ 31
carvedilol...................................................................... 30
CAYSTON........................................................................ 6
cefaclor.......................................................................... 6
CEFACLOR ER................................................................. 6
cefadroxil........................................................................ 6
cefazolin sodium............................................................. 6
CEFAZOLIN SODIUM........................................................ 6
cefdinir........................................................................... 6
cefepime hcl................................................................... 6
cefotaxime sodium......................................................... 6
CEFOTETAN.................................................................... 6
cefoxitin sodium............................................................. 6
CEFOXITIN SODIUM......................................................... 6
cefpodoxime proxetil....................................................... 6
cefprozil......................................................................... 6
ceftazidime..................................................................... 6
ceftriaxone sodium......................................................... 6
cefuroxime axetil............................................................ 6
cefuroxime sodium......................................................... 6
celecoxib........................................................................ 4
CELLCEPT INTRAVENOUS.............................................. 45
CELONTIN....................................................................... 8
CENTRUM SILVER......................................................... 56
cephalexin...................................................................... 6
CEREBYX........................................................................ 9
CEREZYME.................................................................... 37
CERVARIX..................................................................... 46
cetirizine hcl............................................................13, 51
cetirizine-pseudoephedrine........................................... 13
cevimeline hcl............................................................... 34
CHANTIX......................................................................3, 4
CHANTIX CONTINUING MONTH........................................ 4
CHANTIX STARTING MONTH PA....................................... 4
CHEMET....................................................................... 54
chloramphenicol sodium succinate................................. 5
chlordiazepoxide hcl..................................................... 24
chlordiazepoxide-amitriptyline...................................... 20
chlorhexidine gluconate (mouth-throat)......................... 34
chloroquine phosphate................................................. 19
chlorothiazide............................................................... 32
chlorothiazide sodium................................................... 32
chlorpheniramine & phenylephrine................................ 13
chlorpheniramine & pseudoeph.................................... 13
chlorpheniramine maleate............................................ 13
chlorpheniramine-dm................................................... 51
chlorpromazine hcl....................................................... 20
CHLORPROMAZINE HCL................................................ 20
chlorthalidone............................................................... 32
cholecalciferol.............................................................. 57
61
INDICE ANALITICO
cholestyramine light..................................................... 33
choline fenofibrate........................................................ 32
chorionic gonadotropin................................................. 43
ciclopirox...................................................................... 35
ciclopirox olamine......................................................... 35
cidofovir....................................................................... 23
cilostazol...................................................................... 28
CINRYZE....................................................................... 48
CIPRO HC...................................................................... 50
CIPRODEX..................................................................... 50
ciprofloxacin................................................................... 7
ciprofloxacin hcl.............................................................. 7
ciprofloxacin hcl (ophth)................................................ 49
ciprofloxacin in d5w........................................................ 7
ciprofloxacn tab 1000mg................................................ 7
ciprofloxacn tab 500mg er.............................................. 7
cisplatin........................................................................ 15
citalopram hydrobromide.............................................. 11
cladribine...................................................................... 15
claravis......................................................................... 35
clarithromycin................................................................. 7
clemastine fumarate..................................................... 51
CLEOCIN....................................................................... 41
CLINDACIN PAC............................................................ 35
clindamycin hcl............................................................... 5
clindamycin palmitate hydrochloride............................... 5
clindamycin phosphate................................................... 5
clindamycin phosphate (topical).................................... 35
clindamycin phosphate in d5w........................................ 5
clindamycin phosphate vaginal..................................... 41
clindamycin phosphate-benzoyl peroxide...................... 35
CLINIMIX 2.75%/DEXTROSE 5....................................... 56
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 1....................................... 56
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 2....................................... 56
CLINIMIX 4.25%/DEXTROSE 5....................................... 56
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 15%....................................... 56
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 20%....................................... 56
CLINIMIX 5%/DEXTROSE 25%....................................... 56
CLINIMIX E 2.75%/DEXTROSE....................................... 56
CLINIMIX E 4.25%/DEXTROSE....................................... 56
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 15....................................... 56
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 20....................................... 56
CLINIMIX E 5%/DEXTROSE 25....................................... 56
clinisol 15..................................................................... 56
clobetasol propionate.................................................... 35
clobetasol propionate emollient base............................ 35
clodan.......................................................................... 35
CLOLAR........................................................................ 15
clomipramine hcl.......................................................... 12
clonazepam.................................................................... 8
clonidine hcl................................................................. 28
clonidine hcl (adhd)....................................................... 33
clopidogrel bisulfate...................................................... 28
clorazepate dipotassium............................................... 24
clorpres........................................................................ 30
clotrimazole.................................................................. 34
clotrimazole (topical)..................................................... 35
clotrimazole vaginal...................................................... 41
clotrimazole w/ betamethasone.................................... 35
clozapine...................................................................... 22
COARTEM..................................................................... 19
codeine sulfate............................................................... 1
colchicine..................................................................... 13
colchicine w/ probenecid.............................................. 13
COLCRYS...................................................................... 13
colestipol hcl................................................................ 33
colistimethate sodium..................................................... 5
colocort........................................................................ 35
COMBIGAN................................................................... 50
COMETRIQ.................................................................... 16
COMPLERA................................................................... 22
compro......................................................................... 20
COMVAX....................................................................... 46
CONDYLOX................................................................... 35
CONGESTAC.................................................................. 52
constulose.................................................................... 39
62
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
COPAXONE.................................................................... 34
COREG CR.................................................................... 30
cormax......................................................................... 35
cortisone acetate.......................................................... 41
CORTISPORIN............................................................... 35
COSMEGEN................................................................... 16
CREON.......................................................................... 38
CRIXIVAN...................................................................... 23
cromolyn sodium.......................................................... 52
cromolyn sodium (mastocytosis)................................... 38
cromolyn sodium (ophth).............................................. 49
cryselle 28.................................................................... 42
CUBICIN.......................................................................... 5
CUPRIMINE................................................................... 15
cyanocobalamin............................................................ 57
cyclobenzaprine hcl...................................................... 53
CYCLOPHOSPHAMIDE................................................... 15
CYCLOSET.................................................................... 25
cyclosporine................................................................. 45
cyclosporine modified (for microemulsion).................... 45
cyproheptadine hcl....................................................... 51
CYSTADANE.................................................................. 37
CYSTAGON.................................................................... 41
cytarabine..................................................................... 15
DEPO-PROVERA............................................................ 16
desipramine hcl............................................................ 12
desloratadine................................................................ 51
desmopressin acetate................................................... 43
desmopressin acetate refrigerated................................ 43
desmopressin acetate spray refrigerated...................... 43
desonide....................................................................... 35
desoximetasone............................................................ 35
DESVENLAFAXINE ER.................................................... 11
dexamethasone............................................................ 42
DEXAMETHASONE INTENSOL........................................ 42
dexamethasone sodium phosphate............................... 42
dexamethasone sodium phosphate (ophth)................... 49
dexmethylphenidate hcl................................................ 33
dexrazoxane................................................................. 16
dextroamphetamine sulfate.......................................... 33
dextromethorphan-guaifenesin..................................... 51
dextrose....................................................................... 56
dextrose (diabetic use).................................................. 14
DEXTROSE 10%/NACL 0.2%......................................... 54
dextrose in lactated ringers........................................... 55
dextrose w/ sodium chloride......................................... 55
DIASTAT ACUDIAL........................................................... 8
DIASTAT PEDIATRIC......................................................... 8
diazepam.................................................................24, 25
diazepam (anticonvulsant).............................................. 8
diclofenac potassium...................................................... 4
diclofenac sodium........................................................... 4
diclofenac sodium (actinic keratoses)........................... 35
diclofenac sodium (ophth)............................................. 49
diclofenac sodium (topical)........................................... 35
diclofenac w/ misoprostol............................................... 4
dicloxacillin sodium........................................................ 7
dicyclomine hcl............................................................. 38
didanosine.................................................................... 22
diflorasone diacetate.................................................... 35
diflunisal......................................................................... 4
digitek.......................................................................... 31
D
dacarbazine.................................................................. 16
DALIRESP..................................................................... 53
danazol......................................................................... 42
dapsone....................................................................... 14
DAPTACEL.................................................................... 46
DARAPRIM.................................................................... 19
daunorubicin hcl........................................................... 16
DAUNOXOME................................................................ 16
decitabine..................................................................... 15
demeclocycline hcl......................................................... 8
DEMSER....................................................................... 28
DENAVIR....................................................................... 35
63
INDICE ANALITICO
digoxin......................................................................... 31
dihydroergotamine mesylate......................................... 14
DILANTIN........................................................................ 9
DILANTIN INFATABS........................................................ 9
DILANTIN-125................................................................. 9
dilt................................................................................ 31
diltiazem hcl................................................................. 31
DILTIAZEM HCL............................................................. 31
diltiazem hcl coated beads............................................ 31
diltiazem hcl extended release beads............................ 31
dimenhydrinate............................................................. 13
DIPENTUM.................................................................... 47
diphenhydramine hcl...............................................12, 13
DIPHTHERIA/TETANUS TOXOID...................................... 46
disopyramide phosphate............................................... 29
disulfiram....................................................................... 3
divalproex sodium........................................................... 8
DOCEFREZ.................................................................... 16
docetaxel...................................................................... 16
DOCETAXEL.................................................................. 16
docusate calcium......................................................... 40
docusate sodium.......................................................... 40
donepezil hydrochloride................................................ 10
dorzolamide hcl............................................................ 50
dorzolamide hcl-timolol maleate................................... 50
doxazosin mesylate...................................................... 28
doxepin hcl................................................................... 12
doxercalciferol.............................................................. 47
doxorubicin hcl............................................................. 16
doxy............................................................................... 8
doxycycline (monohydrate).............................................. 8
doxycycline hyclate......................................................... 8
DRISTAN SPRAY............................................................ 38
dronabinol.................................................................... 12
DROXIA......................................................................... 15
duloxetine hcl............................................................... 11
DULOXETINE HCL.......................................................... 11
duramorph...................................................................... 2
DUREZOL...................................................................... 49
E
econazole nitrate.......................................................... 35
EDURANT...................................................................... 22
ELAPRASE.................................................................... 38
ELIDEL.......................................................................... 35
ELIGARD....................................................................... 16
ELIQUIS........................................................................ 27
ELITEK.......................................................................... 16
ELMIRON...................................................................... 41
EMCYT.......................................................................... 16
EMEND......................................................................... 12
EMSAM......................................................................... 10
EMTRIVA....................................................................... 22
enalapril maleate.......................................................... 29
enalapril maleate & hydrochlorothiazide....................... 30
ENBREL........................................................................ 45
ENBREL SURECLICK...................................................... 45
endocet.......................................................................... 2
ENGERIX-B................................................................... 46
enoxaparin sodium....................................................... 27
enpresse 28 day........................................................... 42
entacapone................................................................... 19
entecavir...................................................................... 23
enulose......................................................................... 39
epinastine hcl (ophth)................................................... 49
epinephrine.................................................................. 48
epirubicin hcl................................................................ 16
epitol.............................................................................. 9
EPIVIR........................................................................... 22
EPIVIR HBV................................................................... 22
eplerenone................................................................... 31
eprosartan mesylate..................................................... 28
EPZICOM...................................................................... 22
EQUETRO...................................................................... 25
ERBITUX....................................................................... 16
ergocalciferol................................................................ 57
ergoloid mesylates........................................................ 10
64
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
ERGOMAR..................................................................... 14
ERIVEDGE..................................................................... 16
errin 28 day.................................................................. 42
ERWINAZE.................................................................... 16
ery................................................................................ 35
ERYPED 400................................................................... 7
ERY-TAB......................................................................... 7
ERYTHROCIN LACTOBIONATE.......................................... 7
erythrocin stearate......................................................... 7
erythromycin (acne aid)................................................ 35
erythromycin (ophth)..................................................... 49
erythromycin base.......................................................... 7
erythromycin ethylsuccinate........................................... 7
ESBRIET....................................................................... 53
escitalopram oxalate..................................................... 11
esomeprazole sodium................................................... 39
estazolam..................................................................... 54
estradiol....................................................................... 43
estropipate................................................................... 43
ethambutol hcl.............................................................. 14
ethosuximide.................................................................. 8
etidronate disodium...................................................... 47
etodolac......................................................................... 4
etoposide...................................................................... 16
EURAX.......................................................................... 35
EVOTAZ......................................................................... 23
EXELON........................................................................ 10
exemestane.................................................................. 19
EXJADE........................................................................ 54
FASLODEX.................................................................... 16
fat emulsion................................................................. 56
felbamate....................................................................... 9
felodipine...................................................................... 31
fenofibrate.................................................................... 32
fenofibrate micronized.................................................. 32
fenoprofen calcium......................................................... 4
fentanyl.......................................................................... 1
FENTANYL....................................................................... 1
fentanyl citrate............................................................... 2
FERRIPROX................................................................... 54
FERROUS GLUCONATE.................................................... 4
ferrous sulfate................................................................ 4
FETZIMA....................................................................... 11
FETZIMA TITRATION PACK............................................. 11
fexofenadine hcl........................................................... 13
finasteride.................................................................... 41
FIRAZYR........................................................................ 48
FIRMAGON.................................................................... 16
FLAGYL ER...................................................................... 5
flavoxate hcl................................................................. 40
FLEBOGAMMA DIF........................................................ 45
flecainide acetate......................................................... 29
FLECTOR...................................................................... 35
FLOVENT DISKUS.......................................................... 51
FLOVENT HFA............................................................... 51
fluconazole................................................................... 12
fluconazole in dextrose................................................. 12
flucytosine.................................................................... 12
fludarabine phosphate.................................................. 15
fludrocortisone acetate................................................. 42
flunisolide (nasal).......................................................... 52
fluocinolone acetonide.................................................. 36
fluocinolone acetonide (otic)......................................... 50
fluocinonide.................................................................. 36
fluocinonide emulsified base......................................... 36
fluorometholone (ophth)................................................ 49
fluorouracil................................................................... 15
F
FABRAZYME.................................................................. 38
famciclovir.................................................................... 24
famotidine...............................................................39, 40
FANAPT........................................................................ 21
FANAPT TITRATION PACK.............................................. 21
FARESTON.................................................................... 16
FARYDAK...................................................................... 16
65
INDICE ANALITICO
fluorouracil (topical)...................................................... 36
fluoxetine hcl................................................................ 11
FLUOXETINE HCL.......................................................... 11
fluphenazine decanoate................................................ 20
fluphenazine hcl........................................................... 20
flurbiprofen..................................................................... 4
flurbiprofen sodium...................................................... 49
flutamide...................................................................... 16
fluticasone propionate.................................................. 36
fluticasone propionate (nasal)....................................... 52
fluvastatin sodium........................................................ 32
fluvoxamine maleate..................................................... 11
folic acid....................................................................... 57
FOLOTYN...................................................................... 15
fomepizole.................................................................... 48
fondaparinux sodium.................................................... 27
FORFIVO XL.................................................................. 10
FORTEO........................................................................ 47
foscarnet sodium.......................................................... 23
fosinopril sodium.......................................................... 29
fosinopril sodium & hydrochlorothiazide........................ 30
fosphenytoin sodium....................................................... 9
FOSRENOL.................................................................... 41
FRAGMIN...................................................................... 27
FREAMINE HBC 6.9%.................................................... 56
furosemide................................................................... 32
FUROSEMIDE................................................................ 32
furosemide oral soln 10 mg/ml..................................... 32
FUSILEV........................................................................ 16
FUZEON........................................................................ 22
FYCOMPA....................................................................... 8
ganciclovir sodium........................................................ 23
GARDASIL..................................................................... 46
GARDASIL 9.................................................................. 46
gatifloxacin (ophth)....................................................... 49
GATTEX......................................................................... 39
GAUZE PADS 2” X 2”..................................................... 25
gaviltye-g..................................................................... 39
gavilyte-c..................................................................... 39
gavilyte-n..................................................................... 39
gemcitabine hcl............................................................ 15
gemfibrozil................................................................... 32
generlac....................................................................... 39
gengraf......................................................................... 45
gentak.......................................................................... 49
GENTAM/NACL INJ 0.9MG/ML......................................... 5
GENTAM/NACL INJ 1.4MG/ML......................................... 5
gentam/nacl inj 100mg................................................... 5
gentam/nacl inj 60mg..................................................... 5
gentam/nacl inj 80mg..................................................... 5
gentamicin in saline inj 1.6 mg/ml.................................. 5
gentamicin sulfate.......................................................... 5
gentamicin sulfate (ophth).........................................5, 49
gentamicin sulfate (topical)........................................... 36
GEODON....................................................................... 21
GILOTRIF...................................................................... 16
GLEEVEC....................................................................... 17
glimepiride................................................................... 25
glipizide........................................................................ 25
glipizide-metformin hcl................................................. 25
GLUCAGEN HYPOKIT..................................................... 26
GLUCAGON EMERGENCY KIT......................................... 26
glyburide...................................................................... 25
glyburide micronized.................................................... 25
glyburide-metformin..................................................... 25
glycopyrrolate............................................................... 38
GLYSET......................................................................... 25
granisetron hcl.............................................................. 12
griseofulvin microsize................................................... 13
G
gabapentin..................................................................... 9
GABITRIL........................................................................ 9
galantamine hydrobromide........................................... 10
GAMMAKED.................................................................. 46
GAMUNEX-C................................................................. 46
66
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
guaifenesin................................................................... 52
guanfacine hcl (adhd)................................................... 33
GUANIDINE HCL............................................................ 14
hydrocortisone valerate................................................ 36
hydrocortisone w/acetic acid........................................ 50
hydrocortisone-aloe vera.............................................. 53
hydromorphone hcl......................................................... 2
hydroxychloroquine sulfate........................................... 19
hydroxyurea.................................................................. 17
HYPERRAB S/D............................................................. 46
hypromellose (ophth).................................................... 38
H
H.P. ACTHAR................................................................. 43
HALAVEN...................................................................... 17
halobetasol propionate.................................................. 36
haloperidol.................................................................... 20
haloperidol decanoate................................................... 20
haloperidol lactate........................................................ 20
HARVONI....................................................................... 23
HAVRIX......................................................................... 46
heparin sod (porcine) in d5w......................................... 27
heparin sodium (porcine).............................................. 27
hepatamine 8............................................................... 56
HERCEPTIN................................................................... 17
HETLIOZ....................................................................... 54
HEXALEN...................................................................... 15
HORIZANT..................................................................... 48
HUMATROPE................................................................. 43
HUMIRA........................................................................ 45
HUMIRA PEN-CROHNS DISEASE.................................... 45
hydralazine hcl............................................................. 33
hydrochlorothiazide...................................................... 32
hydroco/apap sol 7.5-325............................................... 2
hydroco/apap tab 10-300mg.......................................... 2
hydroco/apap tab 10-325mg.......................................... 2
hydroco/apap tab 2.5-325.............................................. 2
hydroco/apap tab 5-300mg............................................ 2
hydroco/apap tab 5-325mg............................................ 2
hydroco/apap tab 7.5-300.............................................. 2
hydroco/apap tab 7.5-325.............................................. 2
hydrocodone-ibuprofen................................................... 2
hydrocortisone.............................................................. 42
hydrocortisone (intrarectal)........................................... 36
hydrocortisone (topical)............................................36, 53
hydrocortisone butyrate................................................ 36
I
ibandronate sodium...................................................... 47
IBRANCE....................................................................... 17
ibuprofen...................................................................4, 48
ICLUSIG........................................................................ 17
idarubicin hcl................................................................ 17
ifosfamide.................................................................... 15
ILARIS........................................................................... 46
IMBRUVICA................................................................... 17
imipenem-cilastatin........................................................ 6
imipramine hcl.............................................................. 12
imipramine pamoate..................................................... 12
imiquimod.................................................................... 36
IMOVAX RABIES (H.D.C.V.)............................................. 46
INCRELEX..................................................................... 43
indapamide.................................................................. 32
INFANRIX...................................................................... 46
INLYTA.....................................................................17, 52
INSULIN PEN NEEDLE.................................................... 25
INSULIN SAFETY NEEDLES............................................ 25
INSULIN SYRINGE.......................................................... 25
INTELENCE................................................................... 22
intralipid....................................................................... 56
INTRON A...................................................................... 17
INTRON A W/DILUENT................................................... 17
INVANZ........................................................................... 6
INVEGA......................................................................... 21
INVEGA SUSTENNA....................................................... 21
INVIRASE...................................................................... 23
67
INDICE ANALITICO
INVOKAMET.................................................................. 25
INVOKANA..................................................................... 25
IONOSOL-B/DEXTROSE 5%........................................... 55
IONOSOL-MB/DEXTROSE 5%........................................ 55
IPOL INACTIVATED IPV................................................... 46
ipratropium bromide..................................................... 51
ipratropium bromide (nasal).......................................... 52
ipratropium-albuterol.................................................... 52
irbesartan..................................................................... 28
irbesartan-hydrochlorothiazide..................................... 30
IRENKA......................................................................... 11
irinotecan hcl................................................................ 17
ISENTRESS................................................................... 22
ISOLYTE-P/DEXTROSE 5%............................................. 55
ISOLYTE-S.................................................................... 55
isoniazid....................................................................... 14
isosorbide dinitrate....................................................... 33
isosorbide mononitrate................................................. 33
isradipine...................................................................... 31
ISTODAX....................................................................... 17
itraconazole.................................................................. 13
ivermectin.................................................................... 19
IXEMPRA KIT................................................................. 17
IXIARO.......................................................................... 46
K
KADCYLA...................................................................... 17
KALETRA...................................................................... 23
KALYDECO.................................................................... 53
KCL 0.15%/D5W/LR...................................................... 55
KCL 0.15%/D5W/NACL 0.225%.................................... 55
KCL 0.3%/D5W/NACL 0.9%.......................................... 55
KEPIVANCE................................................................... 17
KETEK............................................................................. 7
ketoconazole................................................................ 13
ketoconazole (topical)................................................... 36
ketoprofen...................................................................... 4
ketorolac tromethamine (ophth).................................... 50
KEYTRUDA.................................................................... 17
KHEDEZLA.................................................................... 11
KINERET....................................................................... 45
kionex.......................................................................... 54
klor-con........................................................................ 55
KOMBIGLYZE XR........................................................... 26
KORLYM........................................................................ 26
KUVAN.......................................................................... 38
KYNAMRO..................................................................... 33
L
labetalol hcl.................................................................. 30
LACRISERT................................................................... 50
lactated ringer’s............................................................ 55
lactated ringer’s (irrigation)........................................... 48
lactic acid (ammonium lactate)..................................... 36
lactulose....................................................................... 39
LAMICTAL ODT............................................................... 9
LAMICTAL STARTER/NOT TAKI......................................... 9
LAMICTAL STARTER/TAKING C........................................ 9
LAMICTAL STARTER/TAKING V......................................... 9
LAMICTAL XR.................................................................. 9
lamivudine.................................................................... 22
lamivudine (hbv)........................................................... 22
lamivudine-zidovudine.................................................. 22
J
JAKAFI.......................................................................... 17
JALYN........................................................................... 41
jantoven....................................................................... 27
JANUMET..................................................................... 25
JANUMET XR................................................................ 26
JANUVIA....................................................................... 26
JENTADUETO................................................................ 26
JEVTANA....................................................................... 17
jolivette 28 day............................................................. 42
junel 1.5/30 21 day...................................................... 42
junel 1/20 21 day......................................................... 42
junel fe 1.5/30 28 day................................................... 42
junel fe 1/20 28 day...................................................... 42
JUXTAPID...................................................................... 33
68
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
lamotrigine..................................................................... 9
lansoprazole................................................................. 40
LANTUS........................................................................ 26
LANTUS SOLOSTAR...................................................... 26
latanoprost................................................................... 50
LATUDA........................................................................ 21
leflunomide................................................................... 46
LENVIMA 10MG DAILY DOSE......................................... 17
LENVIMA 14MG DAILY DOSE......................................... 17
LENVIMA 20MG DAILY DOSE......................................... 17
LENVIMA 24MG DAILY DOSE......................................... 17
lessina 28 day.............................................................. 42
LETAIRIS....................................................................... 53
letrozole....................................................................... 19
leucovorin calcium........................................................ 17
LEUKERAN.................................................................... 15
LEUKINE....................................................................... 27
leuprolide acetate......................................................... 17
levalbuterol hcl............................................................. 52
LEVEMIR....................................................................... 26
LEVEMIR FLEXTOUCH................................................... 26
levetiracetam.................................................................. 8
LEVETIRACETAM............................................................. 8
levobunolol hcl.............................................................. 50
levocarnitine (metabolic modifiers)................................ 38
levocetirizine dihydrochloride........................................ 51
levofloxacin.................................................................... 7
levofloxacin (ophth)....................................................... 49
levofloxacin in d5w......................................................... 7
levofloxacin inj 25mg/ml................................................. 7
levofloxacin sol 25mg/ml................................................ 7
LEVOLEUCOVORIN CALCIUM......................................... 17
levonorgestrel (emergency oc)...................................... 45
levora 0.15/30 28 day................................................... 42
levorphanol tartrate........................................................ 1
levothyroxine sodium.................................................... 44
levoxyl.......................................................................... 44
LEXIVA.......................................................................... 23
lidocaine....................................................................... 36
lidocaine hcl................................................................. 36
lidocaine hcl (local anesth.)............................................. 3
lidocaine hcl (mouth-throat).......................................... 34
lidocaine-prilocaine........................................................ 3
lindane......................................................................... 36
linezolid.......................................................................... 5
LINZESS....................................................................... 39
liothyronine sodium...................................................... 44
lisinopril........................................................................ 29
lisinopril & hydrochlorothiazide..................................... 30
LITHIUM........................................................................ 25
lithium carbonate.......................................................... 25
lokara........................................................................... 36
lomustine..................................................................... 15
loperamide hcl.........................................................38, 40
loratadine..................................................................... 13
loratadine & pseudoephedrine...................................... 13
lorazepam.................................................................... 25
lorcet.............................................................................. 2
losartan potassium....................................................... 28
losartan potassium & hydrochlorothiazide..................... 30
LOTEMAX..................................................................... 50
lovastatin...................................................................... 32
loxapine succinate........................................................ 20
LUPRON DEPOT.......................................................17, 44
LUPRON DEPOT-PED..................................................... 44
lutera 28 day................................................................ 42
LYNPARZA..................................................................... 17
LYRICA.......................................................................8, 34
LYSODREN.................................................................... 17
M
magnesium hydroxide.................................................. 40
magnesium sulfate....................................................... 55
maprotiline hcl.............................................................. 10
marlissa 28 day............................................................ 42
MARPLAN..................................................................... 10
69
INDICE ANALITICO
MATULANE................................................................... 17
meclizine hcl............................................................12, 13
meclofenamate sodium.................................................. 4
medroxyprogesterone acetate....................................... 43
medroxyprogesterone acetate (contraceptive)............... 42
mefloquine hcl.............................................................. 19
megestrol acetate......................................................... 17
MEKINIST...................................................................... 17
meloxicam...................................................................... 4
melphalan hcl............................................................... 15
MENACTRA................................................................... 46
MENEST....................................................................... 43
MENOMUNE-A/C/Y/W-135............................................ 46
MENVEO....................................................................... 46
MEPHYTON................................................................... 57
meprobamate............................................................... 24
mercaptopurine............................................................ 15
meropenem.................................................................... 6
mesalamine w/ cleanser............................................... 47
mesna.......................................................................... 17
MESNEX....................................................................... 18
MESTINON.................................................................... 14
MESTINON TIMESPAN................................................... 14
metadate...................................................................... 33
metaproterenol sulfate.................................................. 52
metformin hcl............................................................... 26
methadone hcl................................................................ 1
METHADONE HCL........................................................... 1
methazolamide............................................................. 32
methenamine hippurate.................................................. 5
methimazole................................................................. 44
methotrexate sodium.................................................... 15
methoxsalen rapid........................................................ 36
methyclothiazide........................................................... 32
methylcellulose (laxative).............................................. 40
methyldopa................................................................... 28
methyldopa & hydrochlorothiazide................................ 30
methylphenidate hcl..................................................... 33
methylprednisolone...................................................... 42
methylprednisolone acetate.......................................... 42
methylprednisolone sod succ........................................ 42
metipranolol................................................................. 50
metoclopramide hcl.................................................38, 39
metolazone................................................................... 32
metoprolol & hydrochlorothiazide.................................. 30
metoprolol succinate.................................................... 30
metoprolol tartrate........................................................ 30
metronidazole................................................................. 5
metronidazole (topical).................................................. 36
metronidazole in nacl...................................................... 5
metronidazole vaginal................................................... 41
mexiletine hcl............................................................... 29
MIACALCIN................................................................... 47
miconazole nitrate vaginal............................................ 41
microgestin 1.5/30 21 day............................................ 43
microgestin 1/20 21 day............................................... 43
microgestin fe 1.5/30 28 day........................................ 43
microgestin fe 1/20...................................................... 43
midodrine hcl................................................................ 28
minitran........................................................................ 33
minocycline hcl............................................................... 8
minoxidil....................................................................... 33
mirtazapine.................................................................. 10
misoprostol................................................................... 39
mitomycin.................................................................... 18
mitoxantrone hcl........................................................... 18
M-M-R II....................................................................... 46
modafinil...................................................................... 54
moexipril hcl................................................................. 29
moexipril-hydrochlorothiazide....................................... 30
mometasone furoate..................................................... 36
mononessa 28 day....................................................... 43
montelukast sodium..................................................... 51
MONUROL...................................................................... 5
morphine sulfate..........................................................1, 2
morphine sulfate beads.................................................. 1
70
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
MOXEZA....................................................................... 49
moxifloxacin hcl.............................................................. 7
MOZOBIL...................................................................... 27
MULTAQ........................................................................ 29
multiple vitamin............................................................ 56
multiple vitamins w/ iron.............................................. 56
multiple vitamins w/ minerals....................................... 56
mupirocin..................................................................... 36
mupirocin calcium (topical)........................................... 36
MURO 128.................................................................... 38
MUSTARGEN................................................................. 15
MYCAMINE................................................................... 13
mycophenolate mofetil................................................. 45
mycophenolate sodium................................................. 45
MYOZYME..................................................................... 38
MYRBETRIQ.................................................................. 40
neomycin/polymyxin b gu............................................. 41
neomycin-bacitracin zn-polymyxin................................ 49
neomycin-polymy-dexameth........................................ 50
neomycin-polymyxin-gramicidin................................... 49
neomycin-polymyxin-hc (ophth).................................... 50
neomycin-polymyxin-hc (otic)....................................... 51
NEPHRAMINE................................................................ 56
NEULASTA.................................................................... 27
NEUMEGA..................................................................... 27
NEUPOGEN................................................................... 27
NEUPRO........................................................................ 20
NEVANAC...................................................................... 50
nevirapine.................................................................... 22
NEXAVAR...................................................................... 18
niacin........................................................................... 57
niacin (antihyperlipidemic)............................................ 33
nicardipine hcl.............................................................. 31
NICORETTE MINI........................................................... 25
nicotine........................................................................ 25
nicotine polacrilex......................................................... 25
NICOTROL INHALER........................................................ 4
NICOTROL NS................................................................. 4
nifedical........................................................................ 31
nifedipine..................................................................... 31
NILANDRON.................................................................. 18
nimodipine.................................................................... 31
nitrofurantoin macrocrystal............................................. 5
nitroglycerin................................................................. 33
NITROSTAT................................................................... 33
NORDITROPIN FLEXPRO................................................ 43
norethindrone acetate................................................... 43
normosol-m.................................................................. 55
NORMOSOL-R............................................................... 55
NORMOSOL-R IN D5W.................................................. 55
NORTHERA................................................................... 31
nortriptyline hcl............................................................. 12
NORVIR......................................................................... 23
NOVOLIN 70/30............................................................ 26
N
nabumetone................................................................... 4
nadolol......................................................................... 30
nafcillin sodium.............................................................. 7
naftifine hcl................................................................... 36
NAFTIN......................................................................... 36
NAGLAZYME................................................................. 38
nalbuphine hcl................................................................ 2
naloxone hcl................................................................... 3
naltrexone hcl................................................................. 3
NAMENDA TITRATION PAK............................................. 10
naphazoline hcl............................................................. 49
naproxen........................................................................ 4
naproxen sodium............................................................ 4
naratriptan hcl.............................................................. 14
NASAL DECONGESTANT................................................ 57
nateglinide.................................................................... 26
NATPARA...................................................................... 48
NEBUPENT.................................................................... 19
nefazodone hcl............................................................. 10
neomycin sulfate............................................................ 5
71
INDICE ANALITICO
NOVOLIN N................................................................... 26
NOVOLIN R................................................................... 26
NOVOLOG..................................................................... 26
NOVOLOG FLEXPEN...................................................... 26
NOVOLOG MIX 70/30.................................................... 26
NOVOLOG MIX 70/30 PREFILL....................................... 26
NOVOLOG PENFILL........................................................ 26
NOXAFIL....................................................................... 13
NUCYNTA........................................................................ 2
NUCYNTA ER................................................................... 1
NUEDEXTA.................................................................... 48
NULOJIX....................................................................... 45
nutrilipid....................................................................... 56
nyamyc........................................................................ 36
nystatin........................................................................ 13
nystatin (mouth-throat)................................................. 34
nystatin (topical)........................................................... 36
nystatin-triamcinolone.................................................. 36
nystop.......................................................................... 36
OPDIVO......................................................................... 18
OPSUMIT...................................................................... 53
ORAP............................................................................ 20
ORENCIA....................................................................... 45
ORFADIN....................................................................... 38
orsythia 28 day............................................................. 43
OSMOPREP................................................................... 39
oxacillin sodium.............................................................. 7
oxaliplatin..................................................................... 15
oxandrolone.................................................................. 42
oxaprozin........................................................................ 4
oxazepam..................................................................... 25
oxcarbazepine................................................................ 9
OXTELLAR XR................................................................. 9
oxybutynin chloride....................................................... 41
oxycodone hcl................................................................. 2
oxycodone w/ acetaminophen......................................... 2
oxycodone-ibuprofen...................................................... 2
OXYCONTIN.................................................................... 1
oxymorphone hcl.........................................................1, 2
O
octreotide acetate......................................................... 44
OFEV............................................................................ 53
ofloxacin......................................................................... 7
ofloxacin (ophth)........................................................... 49
ofloxacin (otic).............................................................. 51
ogestrel 28 day............................................................. 43
olanzapine.................................................................... 21
olanzapine-fluoxetine hcl.............................................. 21
omega-3-acid ethyl esters............................................ 33
omeprazole................................................................... 39
OMEPRAZOLE............................................................... 40
ONCASPAR................................................................... 18
ondansetron hcl............................................................ 12
ondansetron tab 4mg odt.............................................. 12
ondansetron tab 8mg odt.............................................. 12
ONFI............................................................................... 8
ONGLYZA...................................................................... 26
P
pacerone...................................................................... 29
paclitaxel...................................................................... 18
pamidronate disodium.................................................. 48
PAMIDRONATE DISODIUM............................................. 47
PANRETIN..................................................................... 37
pantoprazole sodium.................................................... 39
parenteral electrolytes.................................................. 55
PARICALCITOL.............................................................. 48
paromomycin sulfate...................................................... 5
paroxetine hcl............................................................... 11
PASER.......................................................................... 14
PATADAY....................................................................... 49
PATANOL....................................................................... 49
PAXIL............................................................................ 11
PEDIALYTE.................................................................... 37
pediatric multiple vitamin w/ c & fa............................... 57
72
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
pediatric multiple vitamins............................................ 57
pediatric multiple vitamins w/ iron................................ 57
pediatric vitamins adc................................................... 57
PEDVAX HIB.................................................................. 46
peg 3350-kcl-sod bicarb-sod chloride-sod sulfate........ 39
PEGANONE..................................................................... 9
PEGASYS...................................................................... 24
PEGASYS PROCLICK...................................................... 24
PEGINTRON.................................................................. 24
PEG-INTRON KIT 50MCG............................................... 23
PEG-INTRON REDIPEN.................................................. 23
penicillin g potassium..................................................... 7
PENICILLIN G POTASSIUM IN........................................... 7
PENICILLIN G PROCAINE................................................. 7
penicillin g sodium.......................................................... 7
penicillin v potassium..................................................... 7
PENTAM 300................................................................. 19
pentoxifylline................................................................ 31
perindopril erbumine.................................................... 29
periogard...................................................................... 34
PERJETA....................................................................... 18
permethrin...............................................................37, 53
perphenazine................................................................ 20
perphenazine-amitriptyline........................................... 20
phenelzine sulfate......................................................... 10
phenobarbital................................................................. 8
phenylephrine hcl (oral)................................................ 57
phenylephrine-brompheniramine-dm............................ 51
phenylephrine-chlorpheniramine-dm w/ apap.............. 51
phenylephrine-guaifenesin........................................... 52
phenytoin....................................................................... 9
phenytoin sodium........................................................... 9
phenytoin sodium extended............................................ 9
PHOSPHOLINE IODIDE................................................... 50
physiolyte..................................................................... 48
physiosol...................................................................... 48
PICATO......................................................................... 37
pilocarpine hcl.............................................................. 49
pilocarpine hcl (oral)..................................................... 34
pindolol........................................................................ 30
pioglitazone hcl............................................................. 26
pioglitazone hcl-glimepiride.......................................... 26
pioglitazone hcl-metformin hcl...................................... 26
piperacillin sodium-tazobactam sodium.......................... 7
piroxicam....................................................................... 4
PLASMA-LYTE A............................................................ 55
PLASMA-LYTE-148....................................................... 55
PLASMA-LYTE-56/D5W................................................. 55
podofilox....................................................................... 37
polyethylene glycol 3350.............................................. 39
polymyxin b sulfate......................................................... 5
polymyxin b-trimethoprim............................................. 49
polysaccharide iron complex........................................... 4
polyvinyl alcohol........................................................... 38
polyvinyl alcohol-povidone (ophth)................................ 38
POLY-VI-SOL/IRON........................................................ 57
POMALYST.................................................................... 18
portia 28 day................................................................ 43
potassium chloride....................................................... 55
potassium chloride in dextrose..................................... 55
potassium chloride in dextrose & sodium chloride......... 55
potassium chloride microencapsulated crystals cr........ 55
potassium citrate (alkalinizer)....................................... 41
POTIGA........................................................................... 8
PRADAXA...................................................................... 27
pramipexole dihydrochloride......................................... 20
PRANDIMET.................................................................. 26
pravastatin sodium....................................................... 32
prazosin hcl.................................................................. 28
PRED-G........................................................................ 50
PRED-G S.O.P................................................................ 50
prednicarbate............................................................... 37
prednisolone acetate (ophth)......................................... 50
PREDNISOLONE SODIUM PHOSP................................... 50
prednisolone sodium phosphate................................... 42
prednisone................................................................... 42
73
INDICE ANALITICO
PREDNISONE INTENSOL................................................ 42
PREMARIN.................................................................... 41
premasol...................................................................... 56
PREMASOL................................................................... 56
PREMPHASE................................................................. 43
PRENATAL VITAMIN/FOLIC ACID > 0.8 MG (GENERIC).... 56
PREPOPIK..................................................................... 39
prevalite....................................................................... 33
previfem 28 day............................................................ 43
PREZCOBIX................................................................... 23
PREZISTA...................................................................... 23
PRIFTIN......................................................................... 14
PRIMAQUINE PHOSPHATE............................................. 19
primidone....................................................................... 9
PRIMSOL........................................................................ 5
PRISTIQ........................................................................ 11
PROAIR HFA.................................................................. 52
PROAIR RESPICLICK...................................................... 52
probenecid................................................................... 13
procainamide hcl.......................................................... 29
PROCAINAMIDE HCL..................................................... 29
PROCALAMINE.............................................................. 56
prochlorperazine........................................................... 20
prochlorperazine edisylate............................................ 20
prochlorperazine maleate............................................. 20
PROCRIT..................................................................27, 28
procto-pak.................................................................... 37
proctosol...................................................................... 37
progesterone micronized.............................................. 43
PROGLYCEM................................................................. 26
PROLASTIN-C............................................................... 53
PROLEUKIN................................................................... 18
PROLIA......................................................................... 48
PROMACTA................................................................... 28
promethazine hcl.......................................................... 12
promethazine w/codeine............................................... 51
propafenone hcl............................................................ 29
proparacaine hcl........................................................... 49
propranolol & hydrochlorothiazide................................. 30
propranolol hcl.............................................................. 30
propylthiouracil............................................................. 44
PROQUAD..................................................................... 46
protriptyline hcl............................................................. 12
PROVENTIL HFA............................................................ 52
pseudoephedrine hcl.................................................... 57
pseudoephedrine-chlorphen-dm................................... 51
psyllium........................................................................ 40
PULMICORT FLEXHALER............................................... 51
PULMOZYME................................................................. 53
PURIXAN....................................................................... 15
pyrazinamide................................................................ 14
pyrethrins-piperonyl butoxide....................................... 53
pyridostigmine bromide................................................ 14
pyridoxine hcl............................................................... 57
Q
QUADRACEL................................................................. 46
QUDEXY XR..................................................................... 9
quetiapine fumarate..................................................... 21
quinapril hcl.................................................................. 29
quinapril-hydrochlorothiazide........................................ 30
quinidine gluconate...................................................... 29
QUINIDINE GLUCONATE................................................. 29
quinidine sulfate........................................................... 29
quinine sulfate.............................................................. 19
R
RABAVERT.................................................................... 46
rabeprazole sodium...................................................... 40
raloxifene hcl................................................................ 43
ramipril......................................................................... 29
RANEXA........................................................................ 31
ranitidine hcl............................................................39, 40
RAPAMUNE................................................................... 45
RAVICTI......................................................................... 38
REBIF REBIDOSE........................................................... 34
REBIF REBIDOSE TITRATION.......................................... 34
74
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
RECOMBIVAX HB........................................................... 46
RECTIV.......................................................................... 37
REFRESH PLUS............................................................. 38
REGRANEX.................................................................... 37
RELENZA DISKHALER.................................................... 23
RELISTOR..................................................................... 39
REMICADE.................................................................... 39
RENVELA...................................................................... 41
repaglinide................................................................... 26
RESCRIPTOR................................................................. 22
reserpine...................................................................... 31
RESTASIS...................................................................... 49
RETROVIR IV INFUSION.................................................. 22
REVLIMID...................................................................... 15
REYATAZ....................................................................... 23
RHEUMATREX............................................................... 45
ribasphere.................................................................... 24
RIBASPHERE RIBAPAK................................................... 24
ribavirin (hepatitis c)..................................................... 24
rifabutin........................................................................ 14
rifampin........................................................................ 14
RIFATER........................................................................ 14
riluzole......................................................................... 34
rimantadine hydrochloride............................................ 23
ringer’s......................................................................... 55
ringer’s irrigation.......................................................... 48
risedronate sodium....................................................... 48
RISPERDAL CONSTA..................................................... 21
risperidone................................................................... 21
RITUXAN....................................................................... 18
rivastigmine tartrate..................................................... 10
ropinirole hydrochloride................................................ 20
ROTARIX....................................................................... 46
ROTATEQ...................................................................... 46
ROZEREM..................................................................... 54
S
SABRIL........................................................................... 9
SAIZEN......................................................................... 43
SAIZEN CLICK.EASY...................................................... 44
saline........................................................................... 38
SANDIMMUNE............................................................... 45
SANDOSTATIN LAR DEPOT............................................ 44
SANTYL........................................................................ 37
SAPHRIS....................................................................... 21
SARAFEM..................................................................... 11
SAVELLA....................................................................... 34
SAVELLA TITRATION PACK............................................. 34
SECONAL...................................................................... 54
selegiline hcl................................................................. 20
selenium sulfide........................................................... 37
SELZENTRY................................................................... 23
sennosides................................................................... 40
SENSIPAR..................................................................... 44
SEREVENT DISKUS........................................................ 52
SEROQUEL XR............................................................... 21
SEROSTIM.................................................................... 44
sertraline hcl................................................................. 11
SIGNIFOR...................................................................... 44
SIGNIFOR LAR............................................................... 44
sildenafil citrate (pulmonary hypertension).................... 53
silver sulfadiazine......................................................... 37
SIMULECT..................................................................... 45
simvastatin................................................................... 33
sirolimus....................................................................... 45
SIRTURO....................................................................... 14
sodium bicarbonate (antacid)........................................ 40
sodium chloride............................................................ 55
sodium chloride (gu irrigant)......................................... 41
SODIUM LACTATE......................................................... 55
sodium phenylbutyrate................................................. 38
sodium phosphates...................................................... 40
sodium polystyrene sulfonate....................................... 54
75
INDICE ANALITICO
SOLTAMOX.................................................................... 18
SOLU-MEDROL............................................................. 42
SOMATULINE DEPOT..................................................... 44
SOMAVERT................................................................... 44
sorine........................................................................... 31
sotalol hcl..................................................................... 31
sotalol hcl (afib/afl)....................................................... 31
SOVALDI....................................................................... 24
SPIRIVA HANDIHALER.................................................... 51
SPIRIVA RESPIMAT........................................................ 51
spironolactone.............................................................. 32
spironolactone & hydrochlorothiazide............................ 30
sprintec 28 day............................................................. 43
SPRYCEL...................................................................... 18
sronyx 28 day............................................................... 43
ssd............................................................................... 37
stavudine...................................................................... 22
STIMATE....................................................................... 44
STIVARGA..................................................................... 18
STRATTERA.................................................................. 33
streptomycin sulfate....................................................... 5
STRIBILD...................................................................... 22
STRIVERDI RESPIMAT.................................................... 52
SUBOXONE..................................................................... 3
sucralfate..................................................................... 39
sulfacetamide sodium (ophth)....................................... 49
sulfacetamide sod-prednisolone................................... 50
SULFADIAZINE................................................................ 8
sulfamethoxazole-trimethoprim...................................... 8
sulfasalazine................................................................. 47
sulindac.......................................................................... 4
sumatriptan.................................................................. 14
sumatriptan succinate.................................................. 14
SURMONTIL.................................................................. 12
SUSTIVA........................................................................ 22
SUTENT........................................................................ 18
SYLATRON.................................................................... 18
SYMBICORT.................................................................. 52
SYMLINPEN 120........................................................... 26
SYMLINPEN 60............................................................. 26
SYNAGIS....................................................................... 46
SYNALGOS-DC................................................................ 2
SYNAREL...................................................................... 44
SYNERCID....................................................................... 5
SYNRIBO....................................................................... 18
SYNTHROID.................................................................. 44
SYPRINE....................................................................... 54
T
TABLOID....................................................................... 16
tacrolimus.................................................................... 45
tacrolimus (topical)....................................................... 37
TAFINLAR...................................................................... 18
TAMIFLU....................................................................... 23
tamoxifen citrate........................................................... 18
tamsulosin hcl.............................................................. 41
TARCEVA....................................................................... 18
TARGRETIN..............................................................18, 37
TASIGNA....................................................................... 18
TAXOTERE.................................................................... 18
tazicef............................................................................ 6
TAZORAC...................................................................... 37
taztia............................................................................ 31
TEFLARO........................................................................ 6
TEKTURNA.................................................................... 32
telmisartan................................................................... 28
telmisartan-amlodipine................................................. 30
telmisartan-hydrochlorothiazide.................................... 30
temazepam.................................................................. 54
TENIVAC....................................................................... 46
terazosin hcl................................................................. 28
terbinafine hcl............................................................... 13
terbutaline sulfate......................................................... 52
terconazole vaginal....................................................... 41
testosterone................................................................. 42
testosterone enanthate................................................. 42
76
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
TETANUS/DIPHTHERIA TOXOID...................................... 46
THALOMID.................................................................... 15
theophylline.................................................................. 52
thiamine hcl.................................................................. 57
thioridazine hcl............................................................. 20
thiothixene.................................................................... 20
THYMOGLOBULIN......................................................... 46
tiagabine hcl................................................................... 9
TIKOSYN....................................................................... 29
timolol maleate............................................................. 31
timolol maleate (ophth)................................................. 50
TIROSINT...................................................................... 44
TIVICAY......................................................................... 23
tizanidine hcl................................................................ 53
TOBRADEX.................................................................... 50
tobramycin..................................................................... 5
tobramycin (ophth)........................................................ 49
tobramycin sulfate.......................................................... 5
TOBRAMYCIN SULFATE/SODIUM..................................... 5
tobramycin-dexamethasone......................................... 50
TOBREX........................................................................ 49
tolazamide.................................................................... 26
tolbutamide.................................................................. 26
tolmetin sodium.............................................................. 4
tolterodine tartrate........................................................ 41
topiramate...................................................................... 9
toposar......................................................................... 18
topotecan hcl................................................................ 18
TORISEL....................................................................... 18
torsemide..................................................................... 32
TRACLEER.................................................................... 53
TRADJENTA.................................................................. 26
tramadol hcl................................................................1, 2
tramadol-acetaminophen................................................ 3
trandolapril................................................................... 29
trandolapril-verapamil hcl............................................. 30
tranexamic acid............................................................ 28
TRANSDERM-SCOP....................................................... 12
tranylcypromine sulfate................................................ 10
TRAVASOL.................................................................... 56
TRAVATAN Z.................................................................. 50
travoprost..................................................................... 50
trazodone hcl................................................................ 10
TREANDA...................................................................... 15
TRECATOR.................................................................... 14
TRELSTAR MIXJECT...................................................... 18
tretinoin........................................................................ 37
tretinoin (chemotherapy)............................................... 18
TREXALL....................................................................... 16
triamcinolone acetonide (mouth)................................... 34
triamcinolone acetonide (nasal).................................... 52
triamcinolone acetonide (topical).................................. 37
triamterene & hydrochlorothiazide...........................30, 31
triazolam...................................................................... 54
TRIBENZOR................................................................... 30
triderm......................................................................... 37
trifluoperazine hcl......................................................... 20
trifluridine..................................................................... 49
trihexyphenidyl hcl........................................................ 19
trilyte............................................................................ 39
trimethoprim................................................................... 5
trinessa 28 day............................................................. 43
tri-previfem 28 day....................................................... 43
triprolidine & pseudoephedrine..................................... 13
TRISENOX..................................................................... 18
tri-sprintec 28 day........................................................ 43
TRIUMEQ...................................................................... 22
trivora 28 day............................................................... 43
TROKENDI XR................................................................. 9
TROPHAMINE................................................................ 56
trospium chloride.......................................................... 41
TRUMENBA................................................................... 47
TRUVADA...................................................................... 22
TWINRIX....................................................................... 47
TYBOST........................................................................ 22
TYGACIL......................................................................... 6
77
INDICE ANALITICO
TYKERB........................................................................ 18
TYPHIM VI..................................................................... 47
TYSABRI....................................................................... 34
TYZEKA......................................................................... 24
TYZINE PEDIATRIC NASAL DR........................................ 53
vincristine sulfate......................................................... 18
vinorelbine tartrate....................................................... 18
VIRACEPT..................................................................... 23
VIRAMUNE XR............................................................... 22
VIRAZOLE..................................................................... 23
VIREAD......................................................................... 22
vitamin a...................................................................... 57
vitamin mixture............................................................. 57
vitamins w/ lipotropics.................................................. 57
VITEKTA........................................................................ 23
voriconazole................................................................. 13
VOTRIENT..................................................................... 18
VPRIV............................................................................ 38
U
unithroid....................................................................... 44
ursodiol........................................................................ 39
UVADEX........................................................................ 18
V
valacyclovir hcl............................................................. 24
VALCHLOR.................................................................... 37
valganciclovir hcl.......................................................... 23
valproate sodium............................................................ 9
valproic acid................................................................... 9
valsartan...................................................................... 28
valsartan-hydrochlorothiazide....................................... 30
vancomycin hcl............................................................... 6
vandazole..................................................................... 41
VAQTA........................................................................... 47
VARIVAX........................................................................ 47
VARIZIG......................................................................... 47
VECTIBIX....................................................................... 18
VELCADE...................................................................... 18
venlafaxine hcl.............................................................. 11
VENLAFAXINE HCL ER................................................... 11
VENTAVIS...................................................................... 53
VENTOLIN HFA.............................................................. 52
verapamil hcl................................................................ 31
VERSACLOZ.................................................................. 22
VESICARE..................................................................... 41
VICTOZA....................................................................... 26
VIDEX PEDIATRIC.......................................................... 22
VIGAMOX...................................................................... 49
VIIBRYD........................................................................ 10
VIMPAT......................................................................... 10
vinblastine sulfate......................................................... 18
vincasar........................................................................ 18
W
warfarin sodium............................................................ 27
X
XALKORI....................................................................... 18
XARELTO....................................................................... 27
XARELTO STARTER PACK.............................................. 27
XENAZINE..................................................................... 34
XGEVA.......................................................................... 48
XIFAXAN.......................................................................... 6
XOLAIR......................................................................... 53
XTANDI......................................................................... 18
XYREM.......................................................................... 54
Y
YERVOY........................................................................ 19
YF-VAX......................................................................... 47
Z
zafirlukast..................................................................... 51
ZALTRAP....................................................................... 15
ZANOSAR...................................................................... 15
ZAVESCA...................................................................... 38
ZELBORAF.................................................................... 19
ZEMAIRA....................................................................... 53
ZENPEP........................................................................ 38
ZETIA............................................................................ 33
ZIAGEN......................................................................... 22
78
Prontuario Elderplan 2016
INDICE ANALITICO
zidovudine.................................................................... 22
zinc oxide (topical)........................................................ 54
ziprasidone hcl............................................................. 21
ZIRGAN......................................................................... 49
zoledronic acid............................................................. 48
ZOLINZA....................................................................... 19
zolmitriptan.................................................................. 14
zolpidem tartrate.......................................................... 54
zonisamide..................................................................... 8
ZORBTIVE..................................................................... 44
ZORTRESS.................................................................... 45
ZOSTAVAX..................................................................... 47
ZOVIRAX....................................................................... 37
ZYDELIG....................................................................... 19
ZYFLO........................................................................... 51
ZYFLO CR..................................................................... 51
ZYKADIA....................................................................... 19
ZYPREXA RELPREVV...................................................... 21
ZYTIGA.......................................................................... 19
ZYVOX............................................................................ 6
79