IL RAZIONALE DEI
DEAMBULATORI
Alboresi S, Sassi S
Unità Disabilità Gravi dell’ Età Evolutiva,
Arcispedale Santa Maria Nuova, Reggio Emilia
Bologna, 17 Maggio 2012
IL RAZIONALE DEI DEAMBULATORI
•Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
•Zone d’ombra
DEAMBULATORE
WALKER (WALKING FRAME)
A tool for disabled or elderly people who need
additional support to maintain balance or stability
during walking
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
Strumenti della rieducazione
- Esercizio terapeutico
(fisioterapia)
- Ortesi e DEAMBULATORE
- Farmaci (sistemici, distrettuali,
topici)
- Chirurgia ortopedica funzionale
Integrati
tra loro
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
Strumenti della rieducazione
funzionale
- Fisioterapia e DEAMBULATORE
- Ortesi ed DEAMBULATORE
- Farmaci e DEAMBULATORE
- Chirurgia ortopedica funzionale e
DEAMBULATORE
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
PRESCRIZIONE DI AUSILI
(PROGRAMMA RIABILITATIVO)
- tempi consigliati di impiego (e i luoghi e le persone)
- le variazioni prevedibili che avverranno nel tempo
- le possibili controindicazioni o limiti nel suo utilizzo
- significato terapeutico che viene attribuito all’ausilio
- ecc.
ARCHITETTURA DELLA FUNZIONE CAMMINO
•componenti centrali
•componenti periferiche
•soluzioni individuali
Componenti centrali
Reazione di sostegno
Reazione segnapassi (CPG)
Equilibrio statico e dinamico
Controllo motorio (movimenti selettivi)
Orientamento
Direzione
Controllo simultaneo
Memoria topografica
Scopo dell’azione (cognitivo)
Adattamento al contesto
...
Componenti periferiche
Forza e resistenza muscolare
Stiffness dei tessuti molli
ROM articolare
Geometria dello scheletro
Peso dei segmenti
...
Soluzioni individuali
Criteri di scelta, indicazioni
alla prescrizione
IL RAZIONALE DEI
DEAMBULATORI
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
IL RAZIONALE DEI DEAMBULATORI
RIEDUCAZIONE
(FUNZIONE)
- temporaneo (es.
postoperatorio o in fase
di apprendimento)
- definitivo
ASSISTENZA
(STRUTTURA)
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
CAMMINO: ARCHITETTURA DELLA FUNZIONE
Fissazione
Reazione di sostegno
Reazione segnapassi
Equilibrio dinamico
Competenza degli arti superiori
Coordinazione degli arti superiori
Schema patologico
Orientamento
Direzione
Memoria topografica
Scopo dell’azione (cognitivo)
Ecc.
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
LA FISSAZIONE
Competenza del SNC che riguarda i rapporti
reciproci intercorrenti tra asse corporeo ed
estremità per il mantenimento di una postura
stabile
- distale (centripeta) vs prossimale (centrifuga)
- forme spastiche vs forme discinetiche
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
REAZIONE DI SOSTEGNO
capacità, organizzata dal SNC, di opporsi agli
effetti della forza di gravità sulle singole
articolazioni (ovvero di sostenersi in un
ambiente gravitazionale) e, nella verticalità, di
sostenere il proprio peso sugli arti inferiori
- in eccesso
- in difetto (sia come entità della risposta sia
come durata)
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
EQUILIBRI
capacità di mantenere la proiezione del
baricentro complessivo all’interno della base di
appoggio in condizioni statiche (equilibri statici)
o nel cammino (equilibri dinamici)
Gli ausili aumentano il poligono di appoggio e
riducono le richieste al SNC
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
COMPETENZA DEGLI ARTI SUPERIORI
- forme di PCI dove predominano schemi in
entrata, in afferramento (es. tetraplegia a
tronco verticale) che influenzeranno la posizione
dell’ausilio rispetto al bambino (deambulatore
anteriore) e l’ALTEZZA dell’ausilio (legata alla
capacità di estensione del gomito e non solo
alla capacità di sostegno sugli arti inferiori)
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
COMPETENZA DEGLI ARTI SUPERIORI
- forme di PCI che viceversa funzionano
secondo lo schema opposto dello spingere
lontano da sé, in allontanamento, in uscita
Per l’utilizzo degli ausili è fondamentale che non
costituisca uno schema globale su tutto l’arto
superiore (come nella tetraplegia con
antigravità a tronco orizzontale) ma che il
controllo motorio consenta l’interazione
competitiva tra i due schemi di spinta e
sostegno (estensione) a livello del gomito e di
chiusura, afferramento (flessione) a livello
distale della mano
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
COORDINAZIONE RECIPROCA DEGLI
ARTI SUPERIORI E INFERIORI
DEAMBULATORE:
Schema a due tempi
Schema a tre tempi
Schema a quattro tempi
QUADRIPODI:
Schema a due tempi
Schema a quattro tempi
Swing to
Swing trough
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
SCHEMA PATOLOGICO
Flesso adduzione intrarotazione dell’anca
(“schema della forbice”) può rendere necessario
dotare l’ausilio per la marcia di un divisorio
intermedio tra i due arti inferiori
(imbragatura per le due cosce o le due caviglie
per tenere divaricati gli arti inferiori?)
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
COMPETENZE MOTORIE PER
L’ORIENTAMENTO E LA DIREZIONE
Tra i deambulatori, vi sono sistemi con
- due ruote fisse e due puntali +
- due ruote fisse e due ruote direzionate**
- due o anche quattro ruote piroettanti #°
+ dispositivo di frizione alla progressione
**dispositivo di freno antiarretramento
# dispositivo di blocco unidirezionale per ruote
° limitazione del raggio di curvatura
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
COMPETENZE MOTORIE PER
L’ORIENTAMENTO E LA DIREZIONE
Es. Stesso ausilio in 3 modelli con:
-ruote anteriori fisse e puntali posteriori
-ruote anteriori fisse e posteriori fisse con
antiarretramento
-ruote anteriori piroettanti e posteriori
fisse con antiarretramento
I modelli più semplici da guidare sono quelli
a ruote fisse anteriori e posteriori
piroettanti
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
LA MEMORIA TOPOGRAFICA O LO SCOPO
DELL’AZIONE (CONTENUTI COGNITIVI)
Gli ausili non hanno chiaramente nessuna
efficacia o possibilità vicarianti
In assenza di tali elementi vanno solo
soppesati adeguatamente i benefici della
verticalità con i rischi ad esempio di una
scarsa consapevolezza del pericolo
(prerequisiti della rieducazione delle funzioni?)
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
DISTURBI PERCETTIVI
Segni:
1) la reazione di startle può influenzare la
capacità di afferramento degli ausili
Compensi:
2) l’antepulsione del tronco: deambulatori
anteriori
3) la necessità di schermatura dello spazio
posteriore: deambulatori posteriori
4) il congelamento: ausili appesantiti e stabili
5) la velocizzazione: ausili leggeri e con
buona velocità di scorrimento
Ausili per la marcia prescrivibili secondo il
nomenclatore tariffario (elenco 2)
AUSILI PER LA MOBILITA’ PERSONALE
- ausili per la deambulazione utilizzati con un
braccio:
stampelle
tripodi
quadripodi
- ausili per la deambulazione utilizzati con
entrambi gli arti superiori:
DEAMBULATORI
Ausili per la marcia prescrivibili secondo il
nomenclatore tariffario (elenco 2)
- ausili per la deambulazione utilizzati con
entrambi gli arti superiori:
deambulatori anteriori
deambulatori posteriori
deambulatori multiuso (in entrambi i sensi)
Deambulatori anteriori
Deambulatori anteriori
ACTIVE ACCESS-BODYTECH
YOGY-OTTOBOCK
Deambulatori posteriori
NIMBO - ALL MOBILITY
TRIXY-COLOMBO
WALK STAR- OTTOBOCK
KAYE
HENRY- MEYLAND
Deambulatori posteriori
WOOPY-ATLAS REHAB
CROCODILE-FUMAGALLI
NURMI NEO-OTTOBOCK
Deambulatori multiuso
Deambulatori?
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
RAZIONALE DELLE CARATTERISTICHE
TECNICHE / AGGIUNTIVI (1):
- telaio rigido o articolato, sempre regolabile in altezza in
3-5 misure standard
- telaio pieghevole o smontabile per il trasporto (doppia
fornitura)
- blocco unidirezionale ruote anteriori
- blocco antiarretramento ruote posteriori
- dispositivo di frizionamento ruote posteriori /freno
progressivo
- freno azionabile a mano
- imbracatura pelvica
- sedile ribaltabile (riposo)
- appoggio antibrachiale regolabile in altezza e profondità
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
RAZIONALE DELLE CARATTERISTICHE
TECNICHE / AGGIUNTIVI (2):
- pelote bacino regolabili in altezza e angolazione
- fascia anteriore per deambulatore posteriore
- peso dell’ausilio (barre di appesantimento)
- vano porta oggetti (trasporto)
- divisorio intermedio
- impugnatura: semplice, anatomica, con appoggio
antibrachiale o sottoascellare
- dispositivo antiribaltamento
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
Ulteriori elementi per la scelta:
-
competenze per l’accesso all’ausilio
guida in interni e/o esterni (dimensione ruote)
velocità massima
resistenza
LETTERATURA: molte ZONE D’OMBRA
- UE kinetics (walker instrumented with load cells and 3D
joint reaction forces and moments for wrist, elbow,
shoulder)
no significant differences in kinetic joint parameters
between walker types (anterior e posterior)
[Gait Posture, 2009. Konop KA et al]
- UE kinematics similar in both walkers (10 diplegic
children)
[Gait Posture, 2008. Strifling KM et al]
- necessità di scale dedicate poiché ne GMFM né la velocità
sono in grado di rilevare i cambiamenti della deambulazione
rilevabili sui video da osservatori esperti
[Pediatrics, 1997. Malouin et al]
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
REAZIONE SEGNAPASSI
movimento alterno e reciproco degli arti inferiori alla base
dell’avanzamento
(CPG)
deve interagire con la reazione di sostegno e gli equilibri
…
… oppure gli ausili devono sostituirle competenze
deficitarie (un sellino, un imbragatura, sostegni toracici o
lombari possono vicariare la reazione di sostegno e gli
equilibri in aggiunta ad un telaio grande e mobile su
quattro ruote)
stabilizzatori - deambulatori
Ausili per la marcia prescrivibili secondo il
nomenclatore tariffario (elenco 1)
STABILIZZATORI
Stabilizzatori – deambulatori
terminologia:
- deambulatori stabilizzatori
- stabilizzatori per la statica in postura eretta,
con possibilità di autospinta
- deambulatore posturale
- deambulatori ortostatici
- gait trainer?
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
Vengono trattati nel NT assieme agli
stabilizzatori ma sono ausili per molti versi più
vicini ai deambulatori (manubrio, freno, stop alla
retromarcia, ruote piroettanti con blocco della
direzione, appoggio dei piedi a terra e libero)
anche se la loro struttura ricorda da vicino le
statiche (supporto toracico, supporto
lombare,sedile a banana, ecc.) o a volte quella
del triciclo
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
Ausili per la marcia prescrivibili secondo il
nomenclatore tariffario (elenco 1)
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
Essi consentono al bambino di spostarsi nello spazio da
eretto anche in assenza di tutti i requisiti per la
verticalità
MOVITA-ELMI
MEYWALK- MEYLAND
MINIWALK-MEYLAND
Ausili per la marcia prescrivibili
secondo il NT (elenco 1)
STABILIZZATORI DEAMBULATORI
MK3-MEYLAND
BRONCO/PONYFUMAGALLI
Ausili per la marcia prescrivibili secondo il NT
(elenco 1)
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
ZOEF ZOEF-ATLAS REHAB
HOPLA’-OSD
Ausili per la marcia prescrivibili secondo il
nomenclatore tariffario (elenco 1)
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
WALKABOUT –
MULHOLLAND
KID WALK -
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
INDICAZIONI NELLA PCI
- forme di tetraparesi ad antigravità verticale *
- forme atassiche
- forme discinetiche troppo bloccate nella statica
- forme di tetraparesi in fase flaccida (ma attenzione
all’evoluzione degli schemi verso l’antigravità orizzontale)
- forme diplegiche con evoluzione funzionale più lenta
dello sviluppo delle deformità
* Tetraplegia a tronco verticale in quei bambini che non raggiungono
una efficace possibilità di spostamento verticale a causa di:
-scarsa tenuta in afferramento degli arti superiori
-la reazione di sostegno profondamente deficitaria ed esauribile
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
INDICAZIONI NELLA PCI
- alternativa allo stabilizzatore in bambini
ipoposturali allo scopo di evocare (terapeutico) una
qualche forma di reazione di sostegno
- esercizio o esperienza di verticalità quando la
prognosi sia per la stazione eretta autonoma e la
marcia risultano sfavorevoli per una concomitante
compromissione cognitiva e/o comportamentale che
aggravano il quadro motorio
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
-
statica a medio-lungo termine (>6-12 mesi)
-
contratto terapeutico chiaro per evitare
investimento illusorio sulla verticalità
autonoma
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
Controindicazioni alla verticalità
-
Tetraplegia a tronco orizzontale dove gli
spasmi in estensione favoriti dalla
verticalità potrebbero aumentare e fare
perdere poi la possibilità di un
posizionamento da seduto!
-
Lateralizzazione-lussazione dell’anca che
deve indurre un uso molto prudente dello
stabilizzatore con accorgimenti e sotto
stretto monitoraggio clinico
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
STABILIZZATORI - DEAMBULATORI
questioni aperte:
- dimensioni/ingombro  ambiti di utilizzo
- sicurezza dei trasferimenti
- necessità degli arti superiori in
afferramento vs interazione coi piani di
lavoro
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
VERTICALITA’ PRO
- aumento del tono calcico degli arti inferiori
- accelerazione del transito intestinale
- miglioramento del funzionamento del rene e
del sistema cardiovascolare
- mantenimento del trofismo periferico dei
tessuti
- rallentamento della progressione delle
deformità
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
VERTICALITA’ CONTRO
Ipotensione
- Dolore
- Iperpressione
-
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
PRESCRIZIONE AUSILI
- Prefabbricata,
+/- componenti su misura o su calco
- Materiali (leghe di acciaio, leghe leggere
di alluminio + barre di appesantimento in
acciaio pieno, ecc.)
- Aggiuntivi (freni, pelote, ecc.)
SCHEDA TECNICA
Criteri di scelta, indicazioni alla prescrizione
SCHEDA TECNICA
Rete transnazionale denominata EASTIN, con il
Portale Europeo di informazione sulle Tecnologie
Assistive (www.eastin.eu).
Codice ISO
Descrizione del codice
Num. ausili
-
CLASSIFICAZIONE
56263
12
AUSILI PER LA MOBILITÀ PERSONALE
11147
12.03
AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE
UTILIZZATI CON UN BRACCIO
435
AUSILI PER LA DEAMBULAZIONE
UTILIZZATI CON DUE BRACCIA
881
Dispositivi che supportano l'utilizzatore
durante il cammino, utilizzati singolarmente o
in coppia, ognuno dei quali controllato da un
braccio o da una mano. Accessori per ausili
per la deambulazione>1207
12.06
Dispositivi che supportano l'utilizzatore
durante il cammino, controllati o con
entrambe le braccia o con la parte superiore
del corpo.
Grazie per l’attenzione