Corso Integrato di Malattie del Sistema Nervoso
aa. 2011-2012
Sindromi extrapiramidali
Sindrome cerebellare
Prof. Marina Melone
[email protected]
Sistemi di controllo del movimento
Gangli della base
Corteccia (M1, motoria primaria)
Fascio piramidale
Cervelletto
Muscolo
Midollo
spinale
I due principali sistemi in grado di influenzare la corteccia motoria
sono i gangli della base ed il cervelletto
CORTEX
STRIATUM
GL.PALLIDUS
THALAMUS
SUB NIGRA
SPINAL CORD
MUSCLES
Sindrome extrapiramidale

Insieme eterogeneo di patologie dei nuclei della base,
caratterizzati da alterazioni della motilità non riconducibili a
deficit di forza, atassia o aprassia.

Acinesie, ipocinesie e bradicinesie

Ipercinesie → Movimenti involontari

Alterazione del tono muscolare (ipertono o ipotono)
The basal ganglia network
is stabilized by multiple
feedback and feed forward
loops,
and
by
the
modulatory
effects
of
dopamine, which extends
throughout
the
basal
ganglia system, thalamus,
and cerebral cortex, and is
not
confined
to
the
striatum.
SMA
supplementary motor area;
GPe
external globus
palidus; STN subthalamic
nucleus;
CM-PF
centre
median-parafascicular; SNc
C. Warren Olanow , Neurology 2009;72;S1-S136
MINK JW Arch Neurol 2003;60:1365-68
Il talamo,
importante
crocevia,
distribuisce le
informazioni
sensitivomotorie
tra midollo,
troncoencefalo,
cervelletto, gangli
della base (GB) e
aree corticali a
funzione motoria

Sindrome ipertonicaipocinetica, tipica della malattia
di Parkinson (degenerazione
della substantia nigra, pars
compacta).


Acinesia, rigidità,
tremore
Sindrome ipotonicaipercinetica, tipica della Corea di
Huntington (degenerazione del
nucleo striato).

Atetosi, corea,
torcicollo spasmodico,
distonia di torsione,
ballismo.
Sindromi ipotonico-ipercinetiche
Sindromi coreiche (caudato e putamen)
Movimenti irregolari, repentini, di breve durata, aritmici, a
variabile localizzazione, afinalistici (κορεια=danza)
Sindromi atetosiche (putamen e pallido)
Lenti e continui movimenti tentacolari di flesso-estensione
dell’articolazione degli arti soprattutto superiori e a livello
distale (danzatrici giavesi)
GANGLI DELLA BASE:
correlazioni clinico-patologiche.
Sindrome clinica
Sede lesionale
Parkinsonismo
SNc (meno spesso striato, GP)
Corea
Caudato (meno spesso NST)
Ballismo
NST (meno spesso striato)
Distonia
Putamen (meno spesso talamo,
GP, sedi extra GB)
Tic
Sconosciuta (striato ventrale?)
Mioclonie
Molte sedi (non limitate ai GB)
SNc (substantia nigra pars compacta), NST (nucleo subtalamico),
GP (globus pallidus), GB (gangli della base)
Movimenti involontari

Tipo -> afinalistici o imitazione di movimenti finalistici (tic)

Sede

Ampiezza

Velocità

Frequenza

Ritmo

Costanza

Fattori modificanti

Interferenza coi movimenti volontari → Grado di disabilità
La frequenza dei movimenti
ritmici si misura in Hertz
Corea, atetosi, ballismo




Possono coesistere e avere caratteristiche di transizione
(movimenti coreo-atetosici)
Corea: tipica di patologie degerative eredutarie (Corea di
Huntington)
Atetosi: movimenti afinalistici, lenti, tentacolari, localizzati
per lo più all'estremità degli arti. Adduzione-abduzione,
prono-supinazione, flesso-estensione.
Ballismo. Movimenti improvvisi, rapidi, ampi, afinalistici.
Sindrome di Gilles de la Tourette



Tic multipli associati a movimenti di
annusamento, versi, vocalizzazioni involontarie,
impulsi aggressivi e compulsivi.
Esordio infantile
Comportamento motorio ripetitivo e fastidioso
(saltelli, accovacciamenti, giravolte)

Palilalia, coprolalia

Familiarità
Tremore
Oscillazioni ritmiche, involontarie, di una parte del corpo con
movimento modesto e con distribuzione e frequenza più o
meno costante, che risultano dall’azione alternata o sincrona
di un gruppo di muscoli e dei loro antagonisti.
Si accentuano con l’emozione e lo sforzo; si riducono con il
riposo; scompaiono con il sonno. Si associano in genere ad
ipertonia.
Classificazione dei tremori

Tremore a riposo -> Parkinsoniano

Tremore intenzionale -> Cerebellare

Tremore posturale

Essenziale (senile, familiare)

Da patologie neurologiche

Aumento del tremore fisiologico (posizione, febbre,
freddo, alcool, farmaci, ipertiroidismo,
ipoglicemia...)

Tremori di tipo misto

Tremori isolati

Del palato, della scrittura, della voce
TIPO DI TREMORE
FREQUENZA
SEDI PRINCIPALI
AGENTI
SCATENANTI
AGENTI
ATTENUANTI
(Hz)
FISIOLOGICO
8-13
Mani
Adrenalina, bagonisti
Alcol; b-antagonisti
PARKINSONIANO (A
RIPOSO/POSTURALE)
3-5
Mani,
avambraccia,dita,
piede
Stress emotivi
L-DOPA,
anticolinergici
CEREBELLARE
(INTENZIONALE)
2-4
arti, tronco, capo
Stress emotivi
Alcol
ESSENZIALE
4-8
mani, capo, corde
vocali
Ansia, paura, bagonisti,
affaticamento
Alcol propanololo,
primidone
A SCOSSE ALTERNATE
3,5-6
Mani, capo
idem
Clonazepam alcol bagonisti
POSTURALE D’AZIONE
5-8
mani
idem
b-antagonisti
ORTOSTATICO
4-7
Arti inferiori
Stazione eretta
Riposo, marcia
DA NEUROPATIA
4-7
mani
-
MIOCLONO PALATALE
1-2
Palato, faccia, muscoli
prossimali arti
-
Clonazepam,
valproato
Miscellanea


MIOCLONIA SEMPLICE
(o SEGMENTALE):
contrazione simile a scosse
di un gruppo di muscoli,
irregolari per ritmo e
ampiezza, con distribuzione
asincrona ed asimmetrica
Sindrome di Gilles de la Tourette
MIOCLONIA DIFFUSA
(o MULTIPLA): scosse
diffuse a tutto il corpo

Asterixis:
Interruzioni irregolari del
mantenimento prolungato di
una postura


Tic multipli associati a movimenti
di annusamento, versi,
vocalizzazioni involontarie,
impulsi aggressivi e compulsivi.
Esordio infantile
Comportamento motorio
ripetitivo e fastidioso (saltelli,
accovacciamenti, giravolte)

Palilalia, coprolalia

Familiarità
17
Storia della Malattia di Parkinson
• Sintomi e terapie potenziali menzionate in:
• Ayurveda, il sistema della medicina
praticata in India fin dal 5000 a.C.
• Primo testo di medicina cinese, Nei Jing,
che apparve 2500 anni fa
Tre sintomi cardini :
tremore a riposo
bradicinesia
rigidità
muscolare
Prima descrizione formale
pubblicata nel 1817 in "An
Essay on the Shaking Palsy",
ad opera di un chirurgo
londinese di nome James
Parkinson
Nel 1877, il Dr Julius Althaus
denomina la malattia e nella
stessa epoca il Prof Jean Marie
Charcot, dell’Università di
Parigi, insieme a una
sistematica e attenta
descrizione della malattia
aggiunse tra i sintomi la
rigidità muscolare
MALATTIA DI PARKINSON
Quadro clinico
Segni motori
Tremore
Rigidità
Bradicinesia/acinesia
Instabilità posturale
Segni psichici
Bradifrenia
Depressione
Demenza
Segni sensitivi
Segni disautonomici
SINDROME NON
MOTORIA
Disordini del sonno
Depressione e
demenza
PARKINSON
stipsi
anosmia
parkinsonismo
Disfunzione
autonomica
Iposmia
E.Tolosa et al. Diagnosis and the premotor phase of PD Neurology 2009;72;S1-
I sintomi non motori della malattia di Parkinson sono spesso
sottostimati. La Movements Disorders Society (MDS) ha completato la
revisione della Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) al
fine di inserire la sezione “Non motor Experiences of Daily Living”.
Movements Disorders. Vol.22, No.1, 2007, pp. 41-47.
I Sezione: 4 items (1-4); funzioni cognitive,
il comportamento e l’umore.
VI Sezione: grado di
compromissione
funzionale
globale
(scala di Schwab e
England).
V Sezione: versione
modificata della scala di
Hoehn e Yahr (gravità
della malattia).
UPDRS
IV Sezione: complicanze della
terapia (durata e gravità delle
discinesie e delle fluttuazioni
motorie).
II Sezione: 13 items (5-17);
prestazioni e grado di
autonomia nelle attività
della vita quotidiana, in
condizioni ON e OFF.
III Sezione: 14 items (18-31);
segni motori, in condizioni
ON e OFF.
Changing concepts in Parkinson disease
Moving beyond the Decade of the Brain
C.Marras and A.Lang Neurology 2008;70;1996-2003
J. William Langston
Points Of View / The parkinson's complex: Parkinsonism is just the tip of the iceberg
Annals of Neurology, 2006
The premotor phase of Parkinson’s disease
Premotor symptoms
Related brain structures
Braak staging
Smell loss
Olfactory bulb; anterior
olfactory nucleus
1
Depression
Locus coeruleus; raphe nuclei
1
Constipation
Dorsal nucleus of the vagus;
enteric plexus neurons?
2
REM behavior disorder
Locus coeruleus;
pedunculopontine nucleus?
2
Excessive daytime sleepiness
Other, less well-documented,
premotor symptoms
Restless-legs syndrome,
anxiety, pain, apathy and
fatigue
Parkinsonism and Related Disorders 13 (2007) S2–S7
MOVIMENTI INVOLONTARI
Contrazioni muscolari prolungate che causano movimenti
involontari, generalmente lenti ma talvolta rapidi e ripetitivi
(spasmo distonico), che interessano singoli muscoli o gruppi
muscolari ma che comunque tendono alla progressione
verso posture fisse abnormi.
Scompaiono con il sonno; si intensificano in condizioni di
stress o durante il movimento volontario (distonie d’azione).
E’ riportabile ad una lesione dei gangli della base, in
particolare del putamen.
Idiopatica:
Etiologia
• familiare
• Distonia primaria generalizzata o
• Distonia torsionale idiopatica
• Distonia Dopa-responsiva
• sporadica
Sintomatica
Focale
Clinica
Segmentale
Multifocale
Generalizzata
Emidistonia
• Blefarospasmo
• Distonia oro-mandibolare
• Disfonia distonica
• Disfagia distonica
• Torcicollo spasmodico
• Crampo dello scrivano
• Sindrome di Meige
• assiale
• brachiale
• crurale
Distonie focali





TORCICOLLO SPASMODICO: spasmi o contrazioni intermittenti aritmici,
brevi o prolungati, di un muscolo o di un gruppo di muscoli adiacenti.
BLEFAROSPASMO:contrazione forzata degli orbicolari delle palpebre che
può portare a cecità funzionale.
SPASMI LINGUALI, FACCIALI e OROMANDIBOLARI:apertura forzata della
mandibola, retrazione delle labbra, spasmo del platisma, protrusione della
lingua
CRAMPO DELLO SCRIVANO, CRAMPO DEL MUSICISTA e altre distonie
professionali
TIC e spasmi d’ abitudine: da manierismi idiosincrasici semplici altamente
personalizzati (della lingua, delle labbra) ad azioni ripetitive come annusare,
schiarirsi la gola, sporgere il mento in avanti. Caratteristiche principali sono la
stereotipia e l’ irresistibilità. Frequente nei bambini tra 5-10 anni
Cause di distonia
Distonie ereditarie



Distonia muscolorum deformans
Distonia associata ad altre malattie
eredogenerative
Distonia giovanile- S. di Parkinson
Distonie idiopatiche

Atetosi doppia da ipossia cerebrale

Kernicterus

Malattia di Hallervorden-Spatz

Corea di Huntington

Malattia di Parkinson

Malattia da accumolo lisosomiale
Distonie focali

Torcicollo spasmodico

Blefarospasmo

Spasmo emifacciale

Distonia oromandibolare
DYT1: Early-onset generalized torsion dystonia
(Oppenheim Dystonia)
•Eredità autosomica dominante con una
penetranza ridotta(~30%, 70%
asintomatici)
•Maggior parte dei casi causata da
delezione GAGdel gene DYT1 su
cromosoma 9q34, che determina perdita
di residuo di acido glutammico nella
proteina TorsinA (Ozelius et al., Nature
Genetics, 1997)
•No evidenza di neurodegenerazione
•“Tipico” fenotipo DYT1 :- early-onset
(< 28 anni), esordio ad un arto;
frequente generalizzazione;
•No trattamenti curativi
Sindromi cerebellari
Funzione cerebellare:
•Controllo ipsilaterale
•Coordinazione dell’attività muscolare durante
il movimento (specie movimenti complessi)
•Apprendimento di nuovi movimenti attraverso
la pratica
•Automatizzazione del movimento
Il cervelletto
Faccia inferiore

Può essere distinto in tre segmenti:


Faccia superiore
Lobo flocconodulare o archicerebello o
vestibolocerebello

Lobo anteriore o paleocerebello o spinocerebello

Lobo posteriore o neocerebello o pontocerebello
È una distinzione anatomica, filogenetica, funzionale.
Suddivisioni longitudinali della corteccia
cerebellare (verme, parte intermedia,
emisfero). Ad ogni parte corrisponde un
nucleo cerebellare : nucleo fastigiale
(FAST) per il verme, nucleo interposto
anteriore (NIA) e posteriore (NIP) per la
parte intermedia e nucleo dentato (DENT)
per la parte emisferica. Il nucleo
vestibolare laterale (VEST) riceve delle
proiezioni di origine vermiana.
I lobuli I-IX
appartengono al corpo
del cervelletto, il lobulo
X al lobo
flocculonodulare
(archicerveletto).
Notare la doppia
rappresentazione
somatotopica al
livello del lobo
anteriore e del lobo
posteriore.
Dal cervelletto, a seconda dell’area
considerata, partono ed arrivano
numerose vie di connessione sia
con il sistema nervoso periferico, sia
di integrazione con altri sistemi
motori e sensitivi.
Dalla zona vermiana, utile per il
Dalla parte
utile per
controllo
dellaparavermiana,
motilità di sostegno,
l’integrazione
della motilità
partono
efferenze verso
il nucleo
intenzionale
il controllo della
vestibolare econ
la formazione
motilitàed
di arrivano
sostegno,
partono
reticolare
afferenze
efferenze
verso il nucleo rosso ed il
spino-cerebellari.
talamo, ed arrivano afferenze dai
Gli
emisferi
ricevono
sistemi
sensitivi
e da informazioni
collaterali delda
gran parte
della
corteccia attraverso
fascio
cortico-spinale.
i nuclei pontini trasformando i
progetti di movimento in programmi
di movimento che attraverso la via
dentato talamo corticale integrano
l’esecuzione dei movimenti.
Afferenze ed efferenze
cerebellari

Afferenze:
Vestibolari (ganglio
vestibolare e nuclei
vestibolari)
Spinali e trigeminali
(fasci
spinocerebellari)
Olivari
Nuclei pontini ←
Corteccia cerebrale

Efferenze:

Nuclei vestibolari
Formazione reticolare → Midoll
spinale
Nucleo rosso → Midollo spinale
Nuclei ventrolaterale e
intralaminari del talamo →
Corteccia cerebrale

La clinica umana rinvia essenzialmente alla suddivisione
longitudinale e trasversale.
Per lesione del lobo flocculonodulare si hanno disturbi dell’equilibrio
e nistagmo, per la regione vermiana disturbi motori che
coinvolgono la testa ed il tronco, così come ipotonia e disturbi
posturali, per la regione intermedia disturbi della locomozione.
Infine, il coinvolgimento degli emisferi neocerebellari, genera
un’atassia o incordinazione spazio/temporale dell’attività cinetica
volontaria con ipermetria, adiadococinesia, discronometria e
asinergia.
Si distinguono, così, in maniera globale, lesioni più mediane che
toccano l‘equilibrio, la marcia e il tono (sindrome vermiana o
statica) e le alterazioni più laterali che si esprimono soprattutto
con atassia (sindrome emisferica o cinetica).
Le sindromi cerebellari sono ipsilaterali alla lesione. I sintomi in
genere appaiono per lesioni estese con coinvolgimento dei nuclei
profondi. Per piccole lesioni il resto del sistema motore giuoca un
ruolo suppletivo.
(dal greco: α + τασσειν, mettere in ordine
incoordinazione del movimento)
Le atassie

Sono un disturbo della stazione eretta,
dell'andatura e della coordinazione che si
verificano in assenza di deficit di forza.
ATTENZIONE: NON TUTTE LE ATASSIE
SONO CEREBELLARI!
ATASSIA cerebellare (ROMBERG -)
vs
ATASSIA sensitiva (ROMBERG +)
Classificazione delle atassie
Atassia cerebellare
Atassia centrale causata
dalla compromissione del
cervelletto o delle vie
spinocerebellari.

Astasia cerebellare

Andatura atassica cerebellare

Asinergia -> Scomposizione del movimento

Adiadococinesia

Nistagmo cerebellare

Disartria

Dismetria

Disgrafia

Tremore intenzionale

Deviazioni toniche posturali

Ipotonia posturale
L’ATASSIA PUO’ INTERESSARE QUALSIASI SEGMENTO CORPOREO
Arti superiori
Atassia del gesto
Arti inferiori
Atassia della marcia
Tronco
Atassia posturale
IL “MOSAICO” DELLA SINDROME CEREBELLARE
I. Dismetria
II. Asinergia (scomposizione del
movimento)
III. Adiadococinesia
IV. Discronometria
V. Freinage telecinetico
Incapacità di eseguire con
ritmo rapido movimenti in direzioni
opposte (p.e.: battere la coscia
alternativamente con il palmo o con
il dorso della mano)
DISTURBI DEL MOVIMENTO
OCULARE
DISARTRIA
Dismetria oculare
•Saccadi ipo- o ipermetriche
•Incursioni di saccadi nei
movimenti di inseguimento lento
Nistagmo da paralisi di sguardo
i pz non sono in grado di
mantenere una posizione di
sguardo eccentrica
Eloquio rallentato
Parola scandita, ritmo
irregolare
Volume variabile (a volte
esplosivo)
Incoordinazione dei movimenti volontari; caratteristico tremore
intenzionale; disturbi dell’ equilibrio e della deambulazione;
riduzione del tono muscolare.
•LESIONI EMISFERO
CEREBELLARE: ipotonia , disturbi
posturali, atassia, e lieve ipostenia
degli arti omolaterali
•LESIONI NUCLEI PROFONDI e
PEDUNCOLI
CEREBELLARI:stessi disturbi delle
lesioni emisferiche
•LESIONI VERMIANE: instabilità
nella stazione eretta e nella marcia
Cause di atassia cerebellare

Malattie degenerative (Atassia di Friedreich, atrofie multisistemiche,
SCA)

Malattie prioniche (CJD, GSS...)

Infiammatoria (Sclerosi multipla)

Infettive (Cerebellite virale postinfettiva)

Neoplasie (Medulloblastoma, astrocitoma, emangioblastoma...)




Paraneoplastiche (associate a opsoclono in carcinoma ovarico e
mammario, autoimmuni )
Associate ad alcolismo e carenze nutrizionali (B12)
Intossicazioni (litio, barbiturici, fenitoina, inalazione di solventi,
mercurio...)
Malformative (es. malformazione di Arnold-Chiari)
Sindromi vestibolari
Mentre gli emisferi cerebellari
provvedono alla regolazione degli
arti singolarmente, il verme
cerebellare e i nuclei vestibolari
provvedono alla regolazione dei
movimenti e al mantenimento della
postura del tronco.
Nell’ambito della sindrome
vestibolare un sintoma
estremamente frequente è la
vertigine.
Sindromi vestibolari:
astasia, abasia, vertigini, nistagmo
Sommario
•Gangli basali-5 nuclei
•Input dalla corteccia
cerebrale
•L’Outpout è inibitorio
sulle aree corticali motorie
•La Patologia causa
disordini con movimenti
ipo o ipercinetici
•Aiutano a selezionare un
pattern motorio
•Cervelletto-3 sottodivisioni
funzionali
•Input dalla periferia,
troncoencefalo, e corteccia
cerebrale
•L’Outpout è eccitatorio per il
troncoencefalo e le aree
corticali motorie
•Correlazione anatomoclinica:atassia della marcia,
tremore, o atassia degli arti
•Coordina il movimento