L’esperienza della Regione Toscana :
dall’istituzione del Ce.R.R.T.A. alla
redazione delle Linee Guida per la
corretta gestione degli episodi di
malattie veicolate da alimenti
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
La deliberazione regionale assegna al CeRRTA i seguenti
compiti :
1. Raccogliere le denunce ed i rapporti di casi isolati e
focolai epidemici di MTA regionali
2. Diffondere le conoscenze scientifiche e culturali in
merito alle MTA con particolare attenzione alle
METODOLOGIE EPIDEMIOLOGICHE di approccio
3. Tendere al corretto riconoscimento delle specie
batteriche implicate nei vari episodi
4. Realizzare delle “mappe” dei casi attesi in modo da
evidenziare la situazione in cui si verifica un eccesso di
casi
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Organizzazione territoriale
In ogni Azienda Usl è stato individuato un
referente del CeRRTA (medico, assistente
sanitaria) che ha il compito di :
1. Essere informato su un evento sospetto
2. Fornire supporti scientifici ai colleghi
che ne facciano richiesta nella
conduzione dell’inchiesta
3. Raccogliere tutto il materiale inerente
all’episodio
4. Compilare un report riepilogativo
dell’episodio e inviarlo al
Coordinamento regionale
5. Diffondere tra il personale della propria
azienda i documenti informativi
prodotti dal CeRRTA
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Il Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari nasce nel 1999
con deliberazione della Giunta Regionale e sulla base di quanto previsto
dall’azione programmata “Alimenti e nutrizione” del Piano Sanitario Regionale
1999-2001 .
Il Centro nasce in considerazione delle criticità rilevate :
• l’utilizzo delle sole notifiche mediche secondo il DM 15/12/1990 sottostima il
fenomeno sia per la mancanza stessa della notifica sia per l’esclusione di tutti
gli episodi sospetti o non da agenti trasmissibili
• le inchieste epidemiologiche per MTA al momento sono strettamente
incentrate sull’aspetto “umano” non individuando come priorità
l’identificazione dell’alimento
•Per l’organizzazione “chiusa” delle strutture di prevenzione regionali casi
clinici correlati epidemiologicamente tra di loro in realtà sono riportati come
casi sporadici e non riconosciuti come focolaio
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Linee Guida approvate con DGR N°
N°245
245del
del11
11Marzo
Marzo200
2002
2
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Organizzazione centrale
Le attività del Centro sono coordinate da un
professionista (biologo) che è funzionalmente allocato
presso la Azienda USL 3 di
Pistoia presso la U.F. Igiene degli
Alimenti e Nutrizione e le cui
funzioni sono :
Correlare tra loro casi sporadici o
episodi di gruppo regionali
individuando un alimento
comune
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
•Aggregare i dati regionali e redigere un report annuale sulla epidemiologia di tali
patologie
•Raccogliere i report
inviati dalle aziende
sugli episodi di MTA,
valutarne la congruità,
chiedere
eventuali
integrazioni ed infine
inserirli in apposito
database
•Produrre bollettini trimestrali sui dati parziali e sui maggiori episodi
verificatisi a livello regionale e non solo
Allestire, anche in collaborazione
con altre figure professionali
regionali,
strumenti
operativi
specifici al servizio delle Aziende
per
ottimizzare
l’inchiesta
epidemiologica (questionari per la
rilevazione dei dati in malati e nonmalati, metodologie on-line per gli
studi analitici degli episodi etc)
Diffondere a
livello regionale e
non solo,
conoscenze,
documenti e
strumenti utili nel
campo della
gestione delle
MTA
http://www.usl3.toscana.it/Sezione.jsp?titolo=Centro+di+Riferimento+Regionale+sulle+Tossin
fezioni+Alimentari+Ce.R.R.T.A&idSezione=710
• Organizzare o partecipare come docente ad
eventi formativi aziendali o regionali tesi ad
aumentare il back-ground dei sanitari che si
occupano della gestione delle inchieste
epidemiologiche
• Implementare altri sistemi di sorveglianza
territoriale che permettano di meglio
valutare il peso reale delle MTA
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Nonostante l’impegno profuso, nel corso degli anni
sono comunque emerse serie criticità che dovevano
in qualche modo essere evidenziate ed affrontate e
per le quali era necessario trovare delle soluzioni
Criticità 2 - Scarsa correlazione tra malattia e alimento
30
ACCERTATO (isolato
da alimento )
FOCOLAI
25
ACCERTATO
(individuato
dall'analisi statistica)
20
Criticità 1 – Sottonotifica
15
NON DETERMINATO
Non quantificabile , parzialmente bypassata accettando
come fonte di notizia anche l‘esposto di privato cittadino o
quanto appreso dai media locali. Alcune Aziende utilizzano
come fonte gli isolamenti dei Laboratori di Microbiologia
Clinica
10
SOSPETTO
5
0
2002
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Criticità 3 – Le analisi di laboratorio
100%
90%
CASI
SPORADICI
80%
70%
60%
sospetto
50%
accertato
40%
non determinato
30%
20%
10%
0%
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Da un’indagine sui Laboratori di Microbiologia Clinica
di 9 Ospedali toscani risulta che :
• nessuno effettua la ricerca delle tossine di B.
cereus, C. perfringens e S.aureus
• 3 laboratori eseguono la sierotipizzazione delle
Salmonelle, di cui 2 autonomamente ed 1
attraverso il centro di Riferimento per le
Salmonelle dell’IZS Lazio e Toscana
• 4 laboratori effettuano la ricerca di Norovirus
• degli E. coli patogeni tutti (escluso 2 ) ricercano
solo gli enteroemorragici e non enteropatogeni,
enteroinvasivi ed enterotossici
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
LE ANALISI SULL’UOMO
La Regione Toscana con la voce “coprocoltura”
intende la sola ricerca di Salmonella, Shigella e
Campylobacter.
• Il medico richiede “coprocoltura” e le ricerche
quindi sono limitate ai tre patogeni senza
tenere in considerazione altre possibilità sulla
base della sintomatologia e tempi di insorgenza
• Anche i sanitari dei Dipartimenti della
Prevenzione spesso non richiedono le analisi di
quei patogeni clinicamente correlati con il tipo
di patologia
• I laboratori non eseguono tutte le ricerche
richieste dalla Sanità Pubblica
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Criticità 3 – Le analisi di laboratorio
LE ANALISI SULL’ ALIMENTO
• L’elenco dei parametri richiesti
spesso è poco correlato con i dati
emersi dall’inchiesta epidemiologica
• Il tipo di alimento prelevato non
risulta essere un substrato idoneo
alla crescita del patogeno
accertato/sospetto.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Criticità 4 – La mancanza di feedfeed-back
1. Le inchieste epidemiologiche risultano
spesso incomplete perché non si attende il
ritorno dei dati per operare la sintesi ed
ipotesi finale
2. Gli esiti dell’inchiesta non vengono
comunicati ai gruppi di interesse (medici,
media, autorità sanitarie etc.)
COMMISSIONE EUROPEA DIREZIONE GENERALE
SALUTE E CONSUMATORI
Direzione F – Ufficio alimentare e veterinario
Da “Relazione di una missione realizzata in Italia al
fine di valutare i sistemi esistenti per controllare il
rischio di salmonella nelle uova da tavola”
5.4.5. INDAGINI EPIDEMIOLOGICHE
….le indagini epidemiologiche erano state avviate prontamente, che erano complete e
coprivano tutti dati necessari per la salute dell'uomo e la sicurezza alimentare.
alimentare. Nel corso
delle indagini sui focolai è apparsa buona la cooperazione tra la sanità pubblica e gli
ispettori veterinari della ASL
ASL.. Tuttavia non sono state sempre fornite informazioni di
feedback..
feedback
RACCOMANDAZIONE 3
L'AC dovrà sviluppare mezzi per ricevere feedback sulle indagini epidemiologiche,con
particolare riferimento alle ispezioni/indagini che interessano regioni differenti alla luce
dell'articolo 4, punto 3 del regolamento (CE) n. 882/
882/2004 del Parlamento europeo e del
Consiglio..
Consiglio
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Criticità 5 – La mancanza di comunicazione
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Il sistema di sorveglianza sta perdendo sensibilità o realmente le MTA stanno
diminuendo in Toscana ?
Andamento del tasso di incidenza
(focolai/100000 ab.) in Toscana secondo i dati SIMI e CeRRTA e confronto con il dato nazionale
• Le Unità Funzionali deputate all’inchiesta sugli
episodi di MTA non comunicano e non si
coordinano nelle attività investigative e di
controllo
• Le Aziende USL regionali non si scambiano
dati su quanto operato nell’inchiesta secondo
le proprie competenze .
1,80
1,60
1,40
1,20
1,00
SIMI
0,80
CERRTA
ITALIA
0,60
0,40
0,20
0,00
2002
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Le Linee Guida per la corretta gestione delle malattie veicolate da
alimenti
Alla luce delle criticità rilevate e per la
necessità di uniformare i dati raccolti
agli standard europei secondo quanto
previsto dai documenti EFSA sulla
comunicazione dei dati relativi ai
focolai di malattie veicolate da
alimenti, nel 2009 la Direzione
Generale Diritti di Cittadinanza e
Coesione Sociale della Regione
Toscana decide di redigere nuove
Linee Guida per la corretta gestione
degli episodi di malattie veicolate da
alimenti.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Struttura delle Linee Guida
Prima parte : vengono
descritti i processi di
gestione dell’episodio
con un’analisi
procedurale delle varie
fasi investigative,
partendo dalla ricezione
della notizia fino alla
fase finale di feed-back
e comunicazione dei
dati
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Struttura delle Linee Guida
Seconda parte :
1. strumenti investigativi (questionari per la raccolta dei dati)
2. strumenti tecnici a supporto dell’attività di inchiesta
sull’episodio. In questa parte sono presenti :
schede tecniche sui singoli patogeni
esempi di sistemi di procedure integrate
indicatori della performance di gestione e controllo della
malattie veicolate da alimenti
una parte sintetica sugli studi analitici in corso di indagine
su malattia veicolata da alimenti
1. Gli strumenti investigativi
Scopo : fornire agli operatori il maggior
numero possibile di mezzi per rilevare
tutte le notizie che siano in grado di
orientare le ricerche su uno specifico
alimento, diano indicazioni sulla sua
tracciabilità o siano in grado di spiegare
le modalità di contaminazione dello
stesso.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
numero di casi
massimo periodo di incubazione 48 ore
2. gli strumenti tecnici
minimo periodo di incubazione 6 ore
CALCOLO DEL PROBABILE MOMENTO DI
ESPOSIZIONE DALLA CURVA EPIDEMICA
tempo
CASI
probabile periodo di esposizione
Gli studi analitici in
un’inchiesta per
malattia trasmessa
da alimenti
STUDIO CASOCASOCONTROLLO
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Individuare
episodi di
malattie
veicolate da
alimenti
rilevanti per la
sanità pubblica
INDICATORE
SUBINDICATORE
MISURE
Interviste ai casi
con sintomi
correlabili a
malattia veicolata
da alimenti
Processo
• Acquisita la storia
dell’esposizione
• acquisita la data di inizio dei
sintomi
• data del referto documentata
Processo
• acquisizione della storia
dell’esposizione dal 49% dei casi
• ottenuta la data di inizio dei
sintomi nel 66% dei casi
• data di referto nel 42% dei casi
Invio dei campioni
biologici al
laboratorio di
Microbiologia
Clinica
Outcome
Outcome
•
tempo trascorso dal
ricevimento del referto
all’intervista ai casi
Processo
•
•
ottenuta la data della
raccolta del campione
acquisita la data di invio al
Laboratorio
•
data di sub/tipizzazione
dell’isolato
•
•
•
mediana del numero di giorni
trascorsi dal ricevimento del
referto all’intervista ai casi = 0
Processo
•
data della raccolta del campione
disponibile nel 82% dei casi
data dell’invio del campione in
Laboratorio presente per il 98%
dei casi
casi con sub-tipizzazione
dell’isolato 100%
Outcome
Outcome
•
•
•
casi per i quali il campione è
stato inviato al Laboratorio
tempo di ritorno della
identificazione dell’isolato
(con indicazione del
sierotipo)
•
Zuppa di cipolle
prosciutto al forno
salsa al prezzemolo
insalata fredda
patate
cavoli e rape
riso con pollo al curry
panini
pasticcini di pasta sfoglia
mousse al cioccolato
gelato
focaccine
hanno non hanno
mangiato mangiato
8
21
19
5
23
30
15
6
1
42
11
1
51
38
40
54
36
29
44
53
58
17
48
58
CONTROLLI
totale
59
59
59
59
59
59
59
59
59
59
59
59
hanno non hanno
mangiato mangiato
15
18
15
8
24
22
7
4
7
6
17
4
45
42
45
52
36
38
53
56
53
54
43
56
totale
Odds
Ratio
Valore chiquadrato
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
60
0,5
1,3
1,4
0,6
1,0
1,8
2,6
1,6
0,1
22,2
0,6
0,2
3,8
0,4
0,8
0,7
0,0
2,4
3,7
0,5
4,7
46,3
1,6
1,8
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Le procedure operative
STANDARD DI PERFORMANCE STABILITI DAL ENTERIC DISEASE
INVESTIGATION TIMELINES STUDY - CIFOR
OBIETTIVO
CIBO SERVITO
SEGNALAZIONE DI SOSPETTA MALATTIA VEICOLATA DA ALIMENTI
non urgenza
urgenza
Gli indicatori
di
performance
Notifica medica
secondo il DM
1990 e non
Privato
cittadino
Forze
dell’Ordine
casi con campione inviato al
Laboratorio 68%
mediana dei giorni trascorsi
dall’invio dei campioni al
Laboratorio al ritorno dei risultati
=3
FASE INVESTIGATIVA PRELIMINARE
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Altra
Azienda
USL
1) SEGNALAZIONE E RICEZIONE DI NOTIZIA DI SOSPETTA MALATTIA VEICOLATA DA ALIMENTI
CHI
MODULISTICA (allegati linee
PROCEDURA
guida )
- Segnalazione di caso/casi non in carattere di urgenza
Medici di famiglia,
pediatri di libera scelta,
medici di reparto
ospedaliero
Assistenti amministrativi,
tecnici della
prevenzione, assistente
sanitaria/infermiera
professionali
Modulo di notifica allegata alla
Circolare 33 17/04/1991
“Allegati alle “Linee Guida per
l’attuazione del DM 15/12/1990
“ della Giunta Regionale
Toscana
quando si è in presenza di un :
caso certo di probabile MTA ( presenza di referto di laboratorio provante la presenza di
un patogeno a probabile trasmissione alimentare )
caso sospetto di MTA ( presenza di sintomatologia significativa e storia di pasti a rischio )
segnalare entro 24 ore il caso al Servizio di Igiene Pubblica del Dipartimento di Prevenzione della
Azienda USL di competenza o al più vicino Distretto anche nel caso che il paziente non sia
residente nella zona.
Chiunque delle figure menzionate riceve la segnalazione ne fa notizia al coordinatore del
procedimento entro 1 ora
I punti di forza delle Linee Guida
Modulo per raccolta dati iniziali
per sospetta malattia veicolata
da alimenti
All. 1
Ogni azienda ha riscritto le proprie
procedure operative in caso di MTA
- Segnalazione di caso/casi in carattere
di urgenza alle Linee Guida e adattandole
ispirandosi
Medici del PS, Guardia
quando si presentano le seguenti situazioni :
afflusso alalla
servizio propria
di 2 o più casi con
sintomi riconducibili
con una storia di
Medica
realtà
sullaa sospetta
baseMTA,della
pasti a rischio comuni e per i quali è necessario un immediato intervento del Servizio di
Prevenzione per effettuare le prime interviste del caso
organizzazione
aziendale
e delle risorse
presenza
di patologie gravi ( es. botulino
)
si procede nel seguente modo :
1. allertare il servizio di Igiene e Sanità Pubblica della Azienda USL di competenza con le
modalità previste dai protocolli di intervento per le chiamate in orario di lavoro e/o
per le chiamate in orario coperto da servizio di pronta disponibilità.
2. procedere ad un’iniziale raccolta di informazioni sulle probabili modalità di
trasmissione ed eventuale alimento sospetto
3. conservare eventuali alimenti sospetti che i pazienti possano aver portato con sé e
consegnarli al personale tecnico dell’ASL
Assistenti amministrativi,
tecnici della
prevenzione,assistente
sanitaria/infermiera
professionale. medico
coordinatore
Questionario standard per caso di
malattia di origine alimentare All.4
Scheda di intervista per partecipante a
pasto sospetto” All.7
Scheda di intervista per partecipante a
pasto sospetto” All.8
Modello Verbale di acquisizione di
campione reperto
Alimentari
All. 3
Segnalazione giunta :
IN ORARIO DI SERVIZIO :Trasmettere anche a voce la notizia al Coordinatore (o
persona delegata ) , relazionando brevemente sull’accaduto.
FUORI ORARIO DI SERVIZIO : gli operatori in pronta disponibilità si recheranno sul
luogo da cui è giunta la chiamata con il materiale necessario ad effettuare le prime
interviste dei casi e a prelevare e a prendere in consegna eventuali alimenti.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni
I punti di forza delle Linee Guida
REGISTRAZIONI DELLE INFORMAZIONI PRINCIPALI SU CASI SINGOLI/SPORADICI VERIFICATISI NELLA ZONA/ASL
COGNOME E NOME
DATA DI
NASCITA
SINTOMI
DATA INIZIO
SINTOMI
PATOGENO
ISOLATO
ALIMENTO
SOSPETTO
ESERCIZIO PUBBLICO FREQUENTATO
NELLE ULTIME 72 ORE/LUOGO DI
ACQUISTO DEGLI ALIMENTI PIU'
FREQUENTATO
COMUNITA'
FREQUENTATA
LAVORO SVOLTO
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
VIAGGI
EFFETTUATI
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Reg. 882/2004/CE relativo ai controlli ufficiali intesi a verificare
la conformità alla normativa in materia di mangimi e di
alimenti e alla norme sulla salute e sul benessere degli animali
Art.4 Comma 3 : se uno stato membro conferisce la
competenza di effettuare i controlli ufficiali ad un’altra autorità o
ad altre autorità che non siano l’autorità centrale competente,
in particolare quelle a livello regionale o locale, si deve
assicurare un coordinamento efficace ed efficiente tra tutte le
autorità competenti interessate, anche, ove opportuno, in
materia di protezione dell’ambiente e della salute
Art. 4 Comma 5 : se nell’ambito di un’autorità competente vi
sono più unità competenti a effettuare i controlli ufficiali, si
deve assicurare il coordinamento e la cooperazione efficaci ed
efficienti tra queste diverse unità
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
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I punti di forza delle Linee Guida
I riceventi :
– Autorità sanitarie regionali e nazionali
– Medici operanti nel territorio
– Persone coinvolte nell’episodio
– Il pubblico generale
– Altre Aziende Sanitarie coinvolte nel focolaio
– Tutti gli operatori che hanno contribuito,
secondo le proprie competenze ,
all’investigazione dell’episodio.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Le altre attività del CeRRTA
• Quantificare il peso delle MTA e la
sottonotifica
• Migliorare il feed-back soprattutto con i
medici del territorio
• Generare e gestire percorsi di comunicazione
all’interno della regione
• Collaborare alla formazione degli operatori
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Per quantificare il peso delle MTA e la sottonotifica
Per agire con un efficace attività preventiva e di protezione
della popolazione è necessario avere una idea il più possibile
legata alla realtà della circolazione nel territorio dei patogeni.
Un sistema ampiamente sperimentato è la sorveglianza, attiva
e non, sul numero di patogeni veicolati da alimenti isolati nei
laboratori di Microbiologia Clinica (Enternet – Food-net)
La sorveglianza di laboratorio permette di dare indicazioni
sulla circolazione dei patogeni nel territorio e di riconoscere
eventi epidemici in ambito territoriale e regionale.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Progetto 2009
2 progetti CeRRTA di sorveglianza di laboratorio
Progetto 2009 :
1. Reclutamento di 6 laboratori ospedalieri di Microbiologia Clinica
(laboratori di riferimento aziendale ) su 18 Laboratori ospedalieri
regionali
2. Invio mensile del numero di isolamenti di :
–
–
–
–
–
–
3.
4.
Salmonella
Shigella
Campylobacter
Listeria monocytogenes
Yersinia enterocolitica
E.coli patogeni
Invio mensile del numero di coprocolture eseguite
Confronto con le indagini epidemiologiche inviate al centro di
Riferimento e alla Regione
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Salmonelle
Campylobacter
Listeria
monocytogenes
E.coli patogeni
(esclusi EHEC)
isolamento
ospedaliero
(da 6 ASL)
387
306
3
8
CeRRTA
50
0
0
0
Notificate alla
Regione
365
(dalle 12 ASL )
Percentuale di copro con esito positivo per la ricerca dei patogeni
in progetto
2.4 %
Limiti del progetto :
•Inseriti anche probabili casi di portatori sani
•Non possibile il confronto diretto con le notifiche SIMI
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Perché i dati di laboratorio … un esempio
• Isolamento da parte di un laboratorio di 22
stipiti di Campylobacter in 3 giorni rispetto ad
una media settimanale di 7,5 casi
• Comunicazione del dato al CeRRTA e
successiva comunicazione alla UF ISP della
zona di riferimento
• ……
Progetto 2011
1. Reclutamento di 9 laboratori ospedalieri di
Microbiologia Clinica ( laboratori di riferimento
aziendale ) su 18 Laboratori ospedalieri regionali
2. Invio trimestrale di scheda per singolo isolamento
contenente :
–
–
–
–
Isolato
Età, sesso, comune di residenza
Interno/esterno
Aspetto delle feci
3. Confronto con le notifiche di legge pervenute in regione
4. Confronto con le inchieste epidemiologiche pervenute al
Centro di Riferimento
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Le schede di dimissione ospedaliera - SDO
2009
2010
Per migliorare il
feed--back
feed
2011
SDO
CERRTA
SDO
CERRTA
SDO
CERRTA
Campylobacter
44
7
33
1
23
13
L.monocytogenes
15
1
24
8
13
5
Paratifo
3
0
4
3
4
0
202
158
159
198
93
180
Shigella
4
1
4
1
2
1
Yersinia
2
1
4
1
0
1
Salmonella
Inviato a tutti i MMG
e PLS un resoconto
sull’epidemiologia
nel territorio di loro
competenza delle
malattie trasmesse
da alimenti
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
MODULO DI COMUNICAZIONE DATI PARZIALI AL Ce.R.R.T.A.
Per migliorare il feed-back
ASL
Zona
Comune in cui è avvenuto l'episodio
Focolaio
del
Caso singolo
Numero presunto di casi
Agente patogeno
non noto
Specie e sierotipo
Fonte della notizia
Pronto Soccorso
Privato cittadino
Forze dell’Ordine
MMG/ Medico ospedaliero
Giorni inizio
sintomi - notizia
0.87
1.28
3.2
11
Tab. 4 Media dei giorni trascorsi dall’ inizio dei sintomi
all’arrivo della notizia differenziati per fonte.
fonte.
non noto
Alimento/ ingrediente responsabile
sospetto
accertato
Coordinare la
comunicazione
all’interno della
Regione
Luogo di acquisto / marca del prodotto / altre notizie ritenute necessarie
Scheda compilata da
Qualifica
in data
Coordinatore dell'episodio
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Media
Alcuni esempi
SARAM
(Sistema Allerta Rapido
Alimenti e Mangimi)
Aziende USL toscane
e non
Ce.R.R.T.A.
Referenti Aziendali
Ce.R.R.T.A.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Il CeRRTA avvisa i referenti del problema
Livorno indaga su due pasti sospetti in un ristorante
Tracciabilità dell’alimento positiva per mitili
dal Golfo di Trieste
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Un medico di Perugia avvisa il collega della UF ISP
dell’Isola d’Elba di alcuni casi di salmonellosi in
pazienti che hanno partecipato ad una
manifestazione sportiva a Marciana Marina
provenienti
La UF ISP dell’Isola d’Elba avvisa il CeRRTA
Allerta nazionale per rivenditore che ha fornito anche
Livorno
Il CERRTA allerta tutti referenti regionali
Inserimento del focolaio Livornese nella relazione
nazionale redatta dall’Università di Trieste
Circa 1500 persone esposte, 128 anamnesi, 58 casi da
4 ASL toscane ed altri da Lazio, Umbria, Lombardia
etc.
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
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La formazione degli operatori
Questionario rivolto agli
operatori sanitari sui motivi che
rendono necessaria una
formazione continua
ALTRO
1
17
E' NECESSARIO UNIFORMARE
IL MODO DI AGIRE A LIVELLO REGIONALE
14
COMPAIONO NUOVI PATOGENI
11
IL PERSONALE CAMBIA
0
5
10
15
20
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
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Il prelievo di alimenti in corso di MTA … una richiesta di
formazione continua
Cosa chiede l’Unione Europea
Un campionamento corretto ed efficace degli alimenti nel corso
dell’inchiesta su sospetta malattia trasmessa da alimento è strategico
perché permette di:
1) correlare la patologia umana ad uno specifico alimento fornendo una
forte evidenza per l’implementazione di ulteriori misure di tutela della
salute pubblica, permettendo di agire sia a livello locale che, con una
ben condotta tracciabilità, a livello nazionale ed europeo.
2) Identificare le cause ed i fattori favorenti lo sviluppo dell’episodio se
accompagnato da una accurata e puntigliosa analisi dell’ambiente in
cui l’episodio si è svolto e dei comportamenti associati all’episodio.
3) Effettuare una valutazione del rischio connesso alle varie tipologie di
alimenti
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
La distinzione tra “focolai” verificati e “focolai”
possibili viene abbandonata.
… per i focolai in cui nessun particolare veicolo è
sospettato o per quei focolai in cui le evidenze
che implicano un particolare alimento sono
deboli devono essere trasmessi solo un
numero limitato di dati : numero di focolai,
numero dei casi umani, ospedalizzazioni e
decessi per agente responsabile …..
L’Italia
invia
ad
EFSA/ECDC
costantemente ed esclusivamente focolai
categorizzati come POSSIBILI .
Le cause ?
1. La maggior parte dei dati sono ricavati
dalle notifiche SIMI dalle quali non è
possibile
estrapolare
nessuna
evidenza
2. Le regioni che attuano un sistema di
sorveglianza speciale sulle MTA non
inviano i dati al Ministero secondo
quando richiesto dal Manual for
Reporting Food
Food--borne outbreak
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
Andamento negli anni delle percentuali di focolai nel corso dei
quali è stato effettuato un prelievo di alimenti e della percentuale
dei prelievi positivi tra quelli effettuati
Regione Toscana - Anni 2002-2010
Le evidenze secondo EFSA :
• Evidenza epidemiologica forte : una associazione
statisticamente significativa in uno studio analitico
epidemiologico ben condotto OR una convincente
evidenza descrittiva
• Evidenza microbiologica forte: identificazione di uno stesso
agente causale nei casi umani e in un alimento o in un
componente dell’alimento o nel suo ambiente e con la
certezza che la contaminazione non sia avvenuta
simultaneamente o dopo l’evento OR l’identificazione di un
agente causale come una tossina o un’ammina biogena
nell’alimento in combinazione con sintomi clinici
compatibili con la patologia mostrata dai casi
70,0
62,5
60,0
57,9
60,0
41,7
41,7
2009
2010
41,7
40,0
30,0
60,0
50,0
50,0
37,5
30,8
22,2
41,3
20,0
27,1
36,4
26,2
29,0
26,3
28,6
2004
2005
2006
2007
10,0
0,0
2002
2003
2008
% di focolai con prelievo di alimenti
% di focolai in cui i prelievi effettuati hanno dato esito positivo
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Il sopralluogo ed il campionamento di alimenti a
seguito di un episodio di MTA
RELAZIONE SUL SISTEMA DI ALLERTA COMUNITARIO 2010
percentuale del tipo di notifica
Le indagini ambientali connesse al focolaio
dovrebbero essere indirizzate dai dati pervenuti
dalle altre componenti di un’indagine
multidisciplinare e dovrebbero essere indirizzate
a cercare di chiarire le condizioni esistenti nel
momento in cui gli alimenti sospetti sono stati
preparati
piuttosto
che
osservare
semplicemente le condizioni attuali
L’importanza della comunicazione e del coordinamento
E ancora …
Alcuni esempi …
Un privato cittadino segnala nausea, vomito, vertigini in 2 persone
dopo circa 1 ora dal consumo di cozze bollite 15 minuti e ripassate
in padella
Il cittadino consegna il residuo di cozze in cui era chiaramente
ancora visibile l’etichettatura
Analisi richieste su campione reperto :
32 bambini in un asilo accusano vomito, nausea,
dolori addominali, diarrea
I primi sintomi insorgono alle ore 14.30 del giorno
1, gli ultimi alle ore 8.00 del giorno 2
Campionati gli alimenti consumati nel pasto delle
ore 13.00 del giorno 1…..ma la curva epidemica
diceva un’altra cosa.
Salmonella
Campylobacter
S. aureus e sue tossine
Yersinia enterocolitica
Batteri mesofili a 30°C
E.coli
B.cereus e sue tossine
C.perfringens e sue
tossine
La conoscenza della sintomatologia e dei tempi di insorgenza avrebbe forse potuto ridurre il numero di
ricerche effettuate o indirizzarle su altri tipi di indagini (Tossine algali ???)
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Il campionamento di alimenti
Quindi, pur nella necessità di agire velocemente nel
sopralluogo all’azienda coinvolta sarebbe bene che il
team tossinfenzioni effettuasse un breve ““brain
brain stroming
stroming””
pre
pre––visita,
visita, al fine di programmare :
• Il tipo di alimenti da campionare
• Le ricerche da effettuare sui campioni
• Eventuali altre indagini (OSA, superfci etc
etc))
Durante il brainbrain-storming ai tecnici della prevenzione
devono essere fornite dagli altri operatori sanitari che
collaborano all’indagine, o meglio dal coordinatore del
team, tutte le notizie emerse al momento dall’indagine
epidemiologica
Ce.R.R.T.A. Centro di Riferimento Regionale sulle Tossinfezioni Alimentari
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Il campionamento di alimenti
Dovrebbero essere campionati tutti gli alimenti, i semisemilavorati e le materie prime sospetti in base ai primi
risultati emersi dall’indagine epidemiologica e presenti
nel luogo in cui si è verificato l’episodio .
Gli alimenti che è utile analizzare comprendono :
• gli ingredienti usati per preparare l’alimento o gli
alimenti sospetti
• gli alimenti avanzati dal/ dai pasti sospetti
• gli alimenti noti per essere associati al patogeno in
questione
• nel caso che non siano presenti alimenti riferibili al
pasto sospetto è possibile prelevare campioni che siano
stati preparati a breve distanza di tempo e con le stesse
modalità o usando gli stessi ingredienti dell’alimento
sospetto (risultati da interpretare con cautela)
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Se un’indagine sugli alimenti non consente di
identificare una fonte di contaminazione nel
luogo della preparazione (addetti alla
manipolazione degli alimenti infetti o
contaminazione crociata) occorre spostare
l’attenzione
sulla
possibilità
che
la
contaminazione sia avvenuta prima che
l’alimento e gli ingredienti siano pervenuti
all’azienda.
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E’ quindi necessario eseguire un’accurata analisi
della tracciabilità dell’alimento attraverso i suoi
canali di distribuzione e produzione fino a
localizzarne l’origine. Tutto questo al fine di :
1. Effettuare un campionamento ufficiale con le
caratteristiche previste dalla normativa vigente
al fine di dare un peso legale al risultato
ottenuto
2. Identificare la fonte e la distribuzione degli
alimenti allo scopo di attivare il sistema di allerta
e rimuovere il prodotto dal mercato
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I ritardi nelle analisi ed il diritto alla difesa
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