Helvetia Schweizerische Lebensversicherungsgesellschaft AG, Basel
Helvetia Compagnie Suisse d’Assurances sur la Vie SA, Bâle
Helvetia Compagnia Svizzera d’Assicurazioni sulla Vita SA, Basilea
Police Nr:
No de police:
No di polizza:
1210.0.
Generalagentur:
Agence générale:
Agenzia generale:
Verlust-Erklärung
Versicherungsnehmer:
Versicherungsbeginn:
Versicherungssumme:
Vertragsende:
Hiermit bescheinige ich, dass die obenerwähnte Police unauffindbar ist.
M Ich ersuche die Helvetia um Ausfertigung einer neuen Police.
Ort und Datum:
Unterschrift des Versicherungsnehmers,
bzw. Anspruchsberechtigten:
Déclaration de perte
Preneur d’assurance:
Début de l’assurance:
Somme assurée:
Fin du contrat:
Je confirme par la présente que la police ci-dessus est introuvable.
M Je demande à Helvetia l’établissement d’une nouvelle police.
Lieu et date:
Signature du preneur d’assurance, resp. de l’ayant droit:
Dichiarazione di perdita
Stipulante:
Inizio dell’assicurazione:
Somma assicurata:
Scadenza del contratto:
Con ciò confermo, che la suddetta polizza è introvabile.
M Chiedo alla Helvetia di voler emettere una nuova polizza.
Luogo e data:
Firma dello stipulante, risp. avente diritto:
2-0409 7.08
Druckdatum: 03/07/2008 15:14
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