Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare eventuali variazioni a quanto riportato e, consapevole
delle responsabilità derivanti, si assume ogni responsabilità relativa alle notizie fornite.
Autorizzo, ai sensi della legge 196/03, per le finalità istituzionali dell’Ente, gli operatori del Servizio
Sociale ad acquisire e trattare tutti i dati e le informazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento
sociale richiesto ed a tenere presso i propri archivi la documentazione cronologica delle azioni svolte.
Guidonia Montecelio, lì______________________
CITTÀ DI
GUIDONIA MONTECELIO
(PROVINCIA DI ROMA)
AREA V – POLITICHE SOCIALI E SANITÀ
Al Dirigente AREA V
del Comune di Guidonia Montecelio
Firma _________________________
Il/La sottoscritto/a autorizza, ai sensi della legge 196/03, il Comune di Guidonia Montecelio a fornire i
dati personali a terzi, strutture incaricate di interventi socio-assistenziali relativi finalità istituzionali.
Oggetto: RICHIESTA CONTRIBUTO ECONOMICO ….............
Guidonia Montecelio, lì______________________
COGNOME ____________________________________ NOME ____________________________
Firma
_____________________________
Nato/a a __________________________________ prov. _________ il ____________________
DOCUMENTO D’IDENTITÀ _______________________________ n. __________________________
COD. FISC.
cccccccccccccccc
RESIDENZA:
in via/p.za/l.go _____________________________________________________ n° ______
CIRCOSCRIZIONE
Guidonia Montecelio Collefiorito Colleverde Pichini
Villanova La Botte Albuccione Villalba CastellArcione Setteville
Setteville Nord
tel.___________________________cell.__________________________________
DOMICILIO:
Diverso dalla Residenza? Si No
in via/p.za/l.go _________________________________________________________ n° ______
Non assistito in precedenza
Si allega alla presente:
1. ________________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
Mi impegno a presentare modello ISE - Dichiarazione Sostitutiva Unica relativo ai redditi dell’anno
precedente.
Ai sensi degli articoli 46, 47 e 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità e delle conseguenze
civili e penali derivanti dal rilasciare dichiarazioni false o mendaci dichiara:
Inoltra istanza perché codesto Ente intervenga per i seguenti motivi: ______________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Dichiara di abitare in casa:
di proprietà 
occupata Alloggio Edilizia Popolare n. di vani della casa _______
Se in affitto di essere in regola con i pagamenti
si 
no 
Il nucleo familiare possiede autovettura
SITUAZIONE ECONOMICA DEL NUCLEO FAMILIARE:
Le fonti di sostentamento e/o di proprietà:
Marca
Tipologia
n. _______
Modello
Anno Immatricolazione
Importo mensile
Lavoro dipendente/ Autonomo
Lavoro Occasionale
Aiuti di Familiari e/o Amici
€
€
Altro …………
€
€
I familiari conviventi con il/la richiedente sono:
Altre forme di contributi ed agevolazioni pervenute da altri Servizi o Enti:
Tipologia
Importo
Rimborsi per Spese Scolastiche/Borse di studio 
€
Esonero Mensa Scolastica
€
Contributo Allogiativo
Bonus Vari (Gas, Energia Elettrica, Bonus Bebè, etc.)
€
€
Assegni di Maternità ed al Nucleo Famigliare
€
Altro…
€
Cognome
Nome
Relazione di
parentela
Data di
nascita
Reddito mensile €
(oppure Scuola
frequentata)
Nome
Relazione di
parentela
Data di
nascita
Reddito mensile €
(oppure Scuola
frequentata)
Spese Ordinarie sostenute (Utenze, spese mediche, etc.)
Tipologia
Importo annuo
Acqua
€
Gas
€
Energia Elettrica
€
Imposte comunali (Tributi)
€
Condominio
€
€
Affitto Mutuo 
Altri familiari
Cognome
€
€
Utenza telefonica
Prestiti/Finanziarie
Spese Straordinarie sostenute:
Tipologia

Importo
€
€
€
Il/La sottoscritto/a richiede accredito su C/C
Banca __________________ Agenzia _______________
Cod. IBAN _
_ __ _ _____ _____ __ __________
Guidonia Montecelio, lì______________________
Firma
_________________________