Stenosi polmonare www.ecocardiografiaveterinaria.it www.clinicaveterinariagransasso.it Arteria polmonare •L’arteria polmonare è il vaso sanguigno che VALVOLA porta il sangue dal ventricolo destro ai polmoni dove viene arricchito di ossigeno • Possiede una valvola che chiudendosi impedisce al sangue di ritornare nel ventricolo •La valvola è costituita da un anello fibroso e da 3 sottili lembi VENTRICOLO DESTRO ARTERIA POLMONARE Stenosi polmonare •La malformazione della valvola e il conseguente restringimento del passaggio di sangue è nota con il nome di stenosi polmonare •E’ una delle patologie cardiache congenite più frequenti nel cane Stenosi polmonare •Colpisce frequentemente le razze brachicefale (Boxer, Bulldog), anche se cani incroci e appartenenti ad altre razze possono essere affetti Cosa succede nel corso della patologia •Il restringimento ostacola il flusso di sangue VENTRICOLO DX IPERTROFICO •Il ventricolo destro deve generare più forza per “spingere” il sangue nell’arteria polmonare VENTRICOLO DX IPERTROFICO •Come conseguenza il ventricolo si ipertrofizza, cioè diventa più spesso del normale Sintomatologia • La maggior parte dei pazienti condotti alla visita risultano asintomatici e presentano solo un soffio cardiaco • Con l’avanzamento della patologia e nelle forme gravi compaiono segni clinici : – intolleranza all’esercizio fisico – episodi sincopali per l’insufficiente passaggio di sangue attraverso la valvola stenotica – aritmie cardiache; causate dall’insufficiente irrorazione ematica del ventricolo ipertrofico – scompenso cardiaco destro con la formazione di versamento (liquido) addominale e toracico 6 Ecocardiografia •Permette di valutare la morfologia della valvola , quantificare la gravità della stenosi ed evidenziare eventuali patologie congenite associate VALVOLA POLMONARE STENOTICA DOPPLER DEL FLUSSO POLMONARE Ecocardiografia Classificazione: Morfologia • SP di tipo A Anello valvolare di dimensioni normali I lembi valvolari sono ispessiti e fusi tra di loro Apertura ridotta LEMBI FUSI Ecocardiografia Classificazione: Morfologia • SP di tipo B Anello valvolare “più piccolo” del normale (ipoplasico) Lembi valvolari poco sviluppati (rudimentali) e ipomobili Ecocardiografia Classificazione: Gradiente Pressorio La misurazione della velocità del flusso sanguigno attraverso la valvola stenotica permette di stimare la pressione alla quale è sottoposto il cuore. Così una pressione: • < 50 mmHg: SP lieve • tra 50 e 80 mmHg: SP moderata • > 80 mmHg: SP grave Ecocardiografia Patologie congenite associate L’associazione con altre cardiopatie congenite (CC) non è rara: •Stenosi subaortica (SAS) •Difetto del setto interventricolare (DIV) •Persistenza del dotto arterioso (PDA) •Displasia della valvola tricuspide (DT) •Stenosi tricuspidale (ST) SP SP+SAS SP+VSD SP+CC Ecocardiografia Permette di evidenziare particolari forme di stenosi polmonare che cambiano il tipo di trattamento terapeutico e la prognosi Stenosi “a clessidra” Stenosi per la presenza di una arteria coronaria anomala Qual è la progressione della malattia? • SP lieve: decorso più benigno la maggior parte dei soggetti conduce una vita normale Richiesti controlli cardiologici periodici • SP moderata e grave: Consigliabile instaurare una terapia Qual è la progressione della malattia? Ogni individuo presenta un decorso variabile, tuttavia a seconda della gravità della patologia e di concomitanti alterazioni cardiache la patologia può progredire più rapidamente. Possibilità terapeutiche? La terapia medica è solo palliativa palliativa, con lo scopo di proteggere il muscolo cardiaco dalle aritmie e ridurre il rischio di morte improvvisa Controllare i sintomi di insufficienza cardiaca, quando presenti Viene utilizzata: • come trattamento pre-operatorio • in tutti i pazienti che NON possono essere sottoposti a Valvuloplastica con catetere a pallone Possibilità terapeutiche? La Valvuloplastica con catetere a pallone (VPP) è una tecnica mini-invasiva Permette di ridurre la stenosi valvolare gonfiando il pallone a livello della valvola e provocando la rottura dei lembi fusi Possibilità terapeutiche? la prima scelta terapeutica in pazienti affetti da SP gravi o moderate, soprattutto se accompagnata da sintomatologia clinica migliora la qualità della vita e aumenta la sopravvivenza Valvuloplastica polmonare Attraverso un piccolo taglio viene isolato un vaso periferico vena giugulare (nel collo) vena femorale (nell’arto posteriore) ACCESSO VASCOLARE DALLA VENA GIUGULARE ACCESSO VASCOLARE DALLA VENA FEMORALE Valvuloplastica polmonare Un catetere viene spinto fino al cuore e con l’iniezione di mezzo di contrasto si individua la posizione esatta della valvola polmonare stenotica VALVOLA CATETERE PER ANGIOGRAFIA NEL VENTRICOLO DESTRO MEZZO DI CONTRASTO INIETTATO NEL VENTRICOLO DX Valvuloplastica polmonare Il catetere a pallone viene spinto fino alla valvola polmonare dove viene gonfiato fino alla scomparsa della caratteristica incisura Valvuloplastica polmonare Quando eseguirla In soggetti con stenosi valvolari moderati-gravi In soggetti di tutte le età Asintomatici o Sintomatici Nel momento in cui si effettua la diagnosi di SP è indicato intervenire entro breve, per evitare la progressione della patologia e migliorare qualità e aspettativa di vita Valvuloplastica polmonare Quando non eseguirla In SP lievi - l’intervento non cambia l’aspettativa di vita In soggetti con SP NON valvolari SP associata ad altre patologie congenite (presenza di anomalie coronariche, tetralogia di Fallot) SP a “clessidra” – rischio di rottura dell’arteria Complicazioni intraoperatorie • Aritmie maligne da stimolazione meccanica • Perforazione del Ventricolo Destro • “Infundibolo suicida” Una buona tecnica interventistica riduce le complicazioni intraoperatorie La complicazione più frequentemente riscontrata nel lungo periodo è la Ristenosi, caratterizzata da un innalzamento del gradiente a fronte di un intervento di valvuloplastica efficace; Il primo anno post valvuloplastica rappresenta il periodo di maggiore rischio Controlli Dopo la valvuloplastica è indicato eseguire controlli cardiologici periodici ad uno, tre, sei mesi e all’anno post intervento. Successivi controlli ecocardiografici sono raccomandati periodicamente. La nostra casistica Dal 1994 ad oggi sono state effettuate 154 Valvuloplastiche con Pallone per trattare le SP La percentuale media di riduzione del gradiente è stata del 56% nelle SP tipo A e del 43% nelle SP tipo B Il tasso di complicazioni intraoperatorie è del 5%, includendo: Perforazione del Ventricolo destro :3/154 Aritmie maligne: 2/154 Ipertrofia del ventricolo destro tale da impedire il passaggio del pallone: 3/154 Se si escludono le procedure interrotte per eccessiva ipertrofia ventricolare destra le complicazioni si attestano sul 3% il tasso di mortalità a seguito di complicazioni intraoperatorie è del 2%