IPOGLICEMIA
Bellini Elisa
Azienda Ospedaliera Sant'Anna - Como
Presidio Ospedaliero Cantù-Mariano Comense
Struttura di Mariano Comense
Direttore della scuola formatori OSDI
COMO 14 – 15 GIUGNO 2013 HOTEL PALACE
IPERGLICEMIA
IPOGLICEMIA/IPERGLICEMIA IN OSPEDALE:
GESTIONE INFERMIERISTICA
GESTIONE DELL’ IPOGLICEMIA E
DELL’IPERGLICEMIA
La corretta gestione dell’ipoglicemia e
dell’iperglicemia non può oggi non
passare da una autonomia da parte del
personale infermieristico
GESTIONE DELL’ IPOGLICEMIA E
DELL’IPERGLICEMIA
Questa autonomia deve essere garantita
dall’utilizzo di protocolli efficaci sicuri e
soppratutto condivisi
L’addestramento del
personale e l’uso di
protocolli standardizzati
appare come l’approccio
più corretto per ridurre i
rischi
PROTOCOLLI
Nascono dall’esigenza di migliorare
1. L’assistenza
2. La competenza
3. La responsabilità
4. Raggiungere uno Standard Qualitativo
elevato
5. Uniformare i metodi di lavoro
6. Modificare i comportamenti
7. Valutare la qualità dell’assistenza
8. Promuovere l’aggiornamento
REQUISITO ESSENZIALE
Il protocollo deve essere condiviso dal
Team in quanto necessitano della collaborazione attiva di tutti
i componenti dell’equipe.
PUNTI DI FORZA
Garantire uno standard condiviso di
omogeneità assistenziale e terapeutica e di
verificabilità
Migliora i percorsi di acquisizione dei
dati a tutela della salute dei pazienti
Migliora l’utilizzo dei presidi e delle
risorse umane
Consente all’operatore di assumere
la piena responsabilità della presa in
carico, del monitoraggio e della
terapia del paziente iperglicemico dal
suo ingresso fino alla dimissione
PUNTI DI CRITICITA’
1. Difficoltà a seguire un approccio
terapeutico standardizzato da parte di tutti gli
operatori (mancanza di conoscenza)
2. Difficoltà dei medici nel dare autonomia e
responsabilità agli infermieri ;
3. Maggior carico infermieristico assistenziale;
4.Tempo limitato degli infermieri per fare
educazione terapeutica;
5. Difficoltà a garantire una dimissione
guidata per motivi di tempo e responsabilità.
Ogni residenza sanitaria assistenziale che
ospiti pazienti diabetici dovrebbe avere un
piano o un protocollo concordato di
assistenza diabetologica, sottoposto a
regolari revisioni.
(Livello della prova VI , Forza della raccomandazione C)
Il diabete è condizione frequente nelle
corsie ospedaliere.
A livello internazionale la prevalenza
del diabete negli adulti ospedalizzati
è stimata tra il 12 e il 25%.
Paziente “acuto” o
“non critico”
Per acuto si intende qualsiasi paziente
(generalmente vigile) ricoverato in ambiente
ospedaliero e che necessita di bassa o media
intensità di cure.
Paziente “critico”
È un paziente ricoverato in ambiente ospedaliero
che necessita di alta intensità di cure (per
patologie acute gravi, quali infarto miocardico,
ictus, shock settico o insufficienza respiratoria
grave, che richiede una terapia intensiva o semiintensiva e che, di norma, non si alimenta per os
nelle prime 24-72 ore).
TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
Obiettivi del controllo glicemico nei
pazienti ospedalizzati
AMD‐SID. Standard Italiani per la Cura del Diabete Mellito 2009‐2010. Infomedica
Monitoraggio dei valori glicemici
E’ necessario ottimizzare il compenso metabolico,
personalizzare ogni programma terapeutico ,
attivare modalità di prevenzione del
rischio di complicanze acute sia nel paziente
ospedalizzato che in quello ambulatoriale,
implementando specifici profili di cura nell’ambito
del percorso assistenziale della persona diabetica
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Ipoglicemia in ospedale
L'ipoglicemia è una condizione preoccupante per i
pazienti ospedalizzati. Infermieri, medici e altri operatori
sanitari devono essere vigili nella rilevazione,
trattamento, e soprattutto prevenire l'ipoglicemia in
pazienti diabetici
Donna Tomky, MSN, RN, C-ANP, CDE Avanti SectionAbstract
Le ipoglicemie rappresentano una complicanza
frequente interessano tra il 20 e il 60% dei pazienti
soprattutto le persone in trattamento intensivo,
soggetti anziani /fragili
La minaccia di ipoglicemia è
una barriera a fornire un
controllo glicemico ottimale in
ambito ospedaliero.
Il team di degenza se ben
addestrato può prevenire o
ridurre gli eventi ipoglicemici
Cercare di evitare gli episodi
ipoglicemici
Trattare “bene” l’ipoglicemia
….evitando il fenomeno
dell’“overcorrection”
La prevenzione è la chiave per garantire
la sicurezza del paziente
1) Riconoscere fattori precipitanti o di attivazione di eventi
2) Appropriata terapia insulinica o terapia orale
3) Appropriato monitoraggio della glicemia al letto del
paziente
4) Educare i pazienti, i familiari, gli amici, al riconoscimento
dei sintomi
5) Educare il personale al riconoscimento dei sintomi e il
trattamento appropriato
6) Fornire appropriati schemi nutrizionali
7) Applicazione di sistemi per eliminare o ridurre gli errori
terapeutici e il trattamento nei pazienti ospedalizzati.
Ipoglicemia fattori di rischio
Situazioni particolari che possono aggravare il
rischio di ipoglicemie
Aumentare la frequenza
dei controlli glicemici
Malnutrizione, scompenso cardiaco,
insufficienza renale o epatica,
neoplasie, sepsi o infezioni. Riduzione
di dose di cortisonici, diminuzione non
programmata di introito di carboidrati,
vomito,
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Particolare attenzione alle condizioni
che possono indurre Ipoglicemia inavvertita:
I diabetici affetti da neuropatia autonomica o anziani possono
avere perso la capacità di risposta adrenergica all’ipoglicemia
e non avere quindi i sintomi d’allarme, ma solo quelli
neurologici (Sopore, Coma)
IPOGLICEMIE
Per ogni paziente deve essere definito un
programma di trattamento dell’ipoglicemia.
Gli episodi occorsi durante il ricovero
ospedaliero devono essere registrati sulla
cartella clinica.
(Livello della prova VI, forza della raccomandazione B)
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TRATTAMENTO DELL’IPOGLICEMIA
• Per os
• Per endovena
• Per IM
Gestione dell’ipoglicemia sintomatica
Il trattamento del paziente con ipoglicemia
severa senza segni di obnubilamento dello stato
di coscienza si basa sulla “regola del 15”
TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
La regola del 15 consiste nella somministrazione di 15 g di zuccheri
semplici per os e controllo della glicemia dopo 15 minuti.
Se la glicemia è <100 mg/dl, ripetere la somministrazione di 15 g di zuccheri
semplici e ricontrollare la glicemia dopo altri 15 minuti, fino ad avere una glicemia
> 100 mg/dl.
15 grammi di glucosio equivalgono a:
• 3 bustine (o zollette) di zucchero
• un tè con 3 cucchiaini di zucchero
• un brik di succo di frutta 125ml
• mezza lattina di Coca-Cola
• 3 caramelle di zucchero morbide (quelle dure
richiedono più tempo per l’assorbimento e
sono pertanto sconsigliate, al pari del
cioccolato).
TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
Protocollo
Ospedale di Mariano Comense
Verificare il valore della glicemia effettuando due
misurazioni a distanza di un minuto.
Riferirsi al valore ottenuto facendo la media delle
due glicemie.
(Per esempio se il primo risultato è 58 e il secondo è
62, la media si fa sommando 58 a 62 che è uguale a
120 e quindi si divide per 2, cioè la media in questo
caso è 60)
Calcolare quanti mg di glucosio mancano per
arrivare a 100 mg/dl.
(Per esempio se la media era 60 bisogna fare 100
meno 60 che è uguale a 40).
Quindi si deve dividere per il numero di riferimento
in base al peso corporeo:
Per 5 se il peso corporeo è compreso tra kg 33 e 48
Per 4 se il peso corporeo è compreso tra kg 48 e 66
Per 3 se il peso corporeo è compreso tra kg 67 e 79
Per 2 se il peso corporeo è compreso tra kg 80 e 100
Per 1 se il peso corporeo > 100 kg
Ospedale di Mariano Comense
Il valore ottenuto dalla divisione rappresenta
la quantità di zucchero da assumere
Dopo 15 minuti dalla somministrazione dello zucchero,
ricontrollare la glicemia e se il valore è ancora inferiore a
100 mg/dl, ripetere i conteggi e somministrare altro
zucchero e quindi ripetere il controllo dopo altri 15 minuti.
Si continua ogni 15 minuti fino a quando il valore della
glicemia risulterà superiore a 100 mg/dl. Quindi stop e
ulteriore controllo dopo 1 ora.
Ospedale di Mariano Comense
PESO TRA 48/66 KG:
Glic. 69 mg/dl 7,5 gr di zucch
Glic. 60 mg/dl 10 gr di zucch
Glic. 50 mg/dl 12,5 gr di zucch
Glic. 40 mg/dl 15 gr di zucch
Glic. 30 mg/dl 17,5 gr di zucch
Glic. 20 mg/dl 20 gr di zucch
PESO TRA 67 /79 KG
Glic. 69 mg/dl 10 gr di zucch
Glic. 60 mg/dl 13 gr di zucch
Glic. 50 mg/dl 16.5 gr di zucch
Glic. 40 mg/dl 20 gr di zucch
Glic. 30 mg/dl 23 gr di zucch
Glic. 20 mg/dl 26,5 gr di zucch
PESO TRA 80/100 KG
Glic. 69 mg/dl 15 gr di zucch
Glic. 60 mg/dl 20 gr di zucch
Glic. 50 mg/dl 25 gr di zucch
Glic. 40 mg/dl 30 gr di zucch
Glic. 30 mg/dl 35 gr di zucch
Glic. 20 mg/dl 40 gr di zucch
PESO >100 KG
Glic. 69 mg/dl 30 gr zucch
Glic. 60 mg/dl 40 gr di zucch
Glic. 50 mg/dl 50 gr di zucch
Glic. 40 mg/dl 60 gr di zucch
Glic. 30 mg/dl 70 gr di zucch
Glic. 20 mg/dl 80 gr di zucch
Ospedale di Mariano Comense
PROTOCOLLO SPERIMENTALE (PER OS)
1. somministrare glucosio per bocca in quantità proporzionale all’entità dell’ipoglicemia
secondo la segente formula:
ml di soluzione glucosata al 20% da somministrare: 120 – valore glicemico attuale
2. dopo 15’ ricontrollare la glicemia: se inferiore a 100 mg/dL somministrare soluzione
glucosata al 20% per bocca in proporzione al valore glicemico riscontrato utilizzando la formula
soprariportata, eventualmente ripetendo la procedura ogni 15’ fino a raggiugere valori
superiori a 100 mg/dl
3. poiché l’effetto del trattamento sull’ipoglicemia può essere solo temporaneo una volta
ottenuta una glicemia superiore a 100 mg/dl ricontrollarla dopo 15’: se il valore di glicemia è
ancora superiore a 100 m/dl considerare l’ipoglicemia risolta.
4. dopo la risoluzione dell’ipoglicemia, se manca più di un’ora all’orario del pasto successivo,
consolidare la glicemia facendo assumere al paziente una quota di carboidrati a lento
assorbimento, per esempio 3 fette biscottate o mezzo panino o una confezione di frutta
frullata. Poi ricontrollare la glicemia dopo un’ora.
Ospedale di Desio
Ospedale di Desio
Gestione dell’ipoglicemia sintomatica
Il paziente con ipoglicemia grave con obnubilamento
dello stato di coscienza deve essere trattato con
glucosata al 33% e.v. seguita da glucosata al 10% e
da somministrazione di bevande zuccherate non
appena lo stato di coscienza renda sicura la
deglutizione.
TRIALOGUE La gestione dell’iperglicemia in area medica. Istruzioni per l’uso
Trattamento dell’ipoglicemia per E.V
con glucosata al 33%
Paziente nell’impossibilità di assumere zuccheri per os.
(pz in coma, pz che presenta vomito, pz che non vuole per
neuroglicopenia
L’aumento nella glicemia indotto da una data quantità di carboidrati
somministrata per via endovenosa è quantificabile in circa 5 mg ogni g di
glucosio ev.
Formula per il calcolo della quantità di soluzione glucosata al 33% da infondere
[120 (glicemia target da raggiungere) – valore della glicemia capillare rilevata]]
x 0.6
= ml di soluzione glucosata al 33% da infondere
Ospedale di Desio
Trattamento dell’ipoglicemia per E.V
con glucosata al 33%
Paz con glicemia capillare = 45 mg/dl
[120 – 45]] = 75 x 0.6 = 45
45 = ml di soluzione glucosata al 33% da infondere
(arrotondare alla decina inferiore)
Ospedale di Desio
Trattamento dell’ipoglicemia per E.V
con glucosata al 20%
Paz con glicemia capillare = 40 mg/dl
[120 – 40]] = 80
80 = ml di soluzione glucosata al 20 % da infondere
Ospedale di Desio
Trattamento dell’ipoglicemia per I.M
Paziente nell’impossibilità di assumere zuccheri per os.
(pz in coma, pz che presenta vomito, pz che non vuole per
neuroglicopenia) e senza accesso venoso
immediatamente disponibile
somministrare per via intramuscolare 1 fiala da 1 mg di
glucagone (Glucagen)
ricercare un accesso venoso
e poi procedere come sopra
…IN OGNI CASO
Considerare le cause dell’ipoglicemia
Informarsi del tipo di trattamento ipoglicemizzante
in atto (durata d’azione)
Valutare la necessità di sostenere la glicemia con
infusione venosa di glucosio al 5 o 10%
Anche qui attenzione all’ ”overcorrection”
Il paziente iperglicemico ricoverato in ospedale va
incontro a esiti clinici peggiori con costi gestionali più
elevati rispetto al paziente normoglicemico.
È indispensabile individuare, definire e trattare
tempestivamente e opportunamente l’iperglicemia
durante il ricovero, ma anche garantire alla
dimissione una adeguata “continuità di cura”
dall’ospedale al territorio.
Negli ultimi anni sono stati proposti diversi
algoritmi, gestibili direttamente dallo staff
infermieristico, che prevedono un adeguamento
delle dosi di insulina infusa guidato dai valori
glicemici misurati ogni 1-2 ore.
Prevedono la determinazione della dose insulinica
non solamente sulla base dei valori glicemici
assoluti, ma anche dell’andamento glicemico
(della velocità delle modificazioni glicemiche)
IL PROTOCOLLO DI YALE
Prende il nome dall’università di Yale: è stato testato in 52 U.O. di terapia
intensiva a New – Haven nel 1999.
IL PROTOCOLLO DI YALE
Il protocollo di Yale
Monitoraggio della glicemia (GM)
1) Controllare GM ogni ora fino a stabilizzazione (3 rilevazioni consecutive
entro il target).
2) Successivamente controllare GM ogni 2 ore; una volta stabilizzati i valori
per 12-24 ore, i controlli GM possono essere effettuati ogni 4 ore, se:
a) non ci sono cambiamenti significativi nelle condizioni cliniche, e b) non ci
sono cambiamenti significativi nell’introito nutrizionale.
3) Valutare il ritorno temporaneo a controlli BG ogni ora, fino a una nuova
stabilizzazione, se si verifica una delle seguenti eventualità:
a) qualunque cambiamento nella velocità di infusione (quindi GM al di fuori del
range di riferimento)
b) cambiamento significativo nelle condizioni cliniche
c) inizio o sospensione di terapia pressoria o steroidea
d) inizio o sospensione di emodialisi o CVVH
e) inizio, sospensione, o modificazione della velocità dell’apporto nutrizionale
(NPT, NPP, nutrizione per sonda, ecc.).
Elisa