ll valore formativo/educativo delle ricerche
focalizzate su argomenti originali, ma di nicchia e
condotte con metodologia “ineccepibile”
-gradualità: 1) strumenti di lavoro; 2) tecnica della ricerca: 3) applicazione su
aree di nicchia; 4) applicazione su aree rilevanti
-filosofia del mattoncino
-valore di questo percorso: saper scrivere, conoscere la riviste, fare la
submission, gestire i referee, etc
DIAPO 22: “Studi di nicchia come palestra di metodologia
scientifica e come strumento
di familiarizzazione con l’obiettivo della originalità”
L’80% della nostra professione:
ponte tra scienza e decisioni
Scienza
Decisioni
The
evidence
from
clinical
trials:
Information
from
patients of
the real
world
Realismo, procedere per gradi…
Obiettivi
intermedi
.
Obiettivi
finali
Tracciabilità del paziente
Territorio, farmaci: SI
Territorio, diagnostica: SI
Ospedale, SDO: SI
Ospedale, farmaci/dispositivi: NO
(1) prescrizioni di farmaci sul territorio: SI
(2) diagnostica sul territorio: SI
(3) SDO delle ospedalizzazioni: SI (ma con poco scambio di dati su
“quel medesimo paziente” tra ospedali diversi)
Obiettivo: (1)+(2)+(3) collegati tra loro (record linkage)
-registrazione elettronica sistematica dei principali
trattamenti somministrati in ambito ospedaliero
(”scarichi” di farmaci e dispositivi al paziente in degenza
ospedaliera): NO
Dalla testa:
“Tracciare” il paziente
ospedalizzato:
DIFETTI: è
• Tracciare
enorme
l’obiettivo dalla testa (tracciabilità sistematica
di informatizzare
amministrativa):
i reparti per
carico da bolla di consegna (già routinario), scarico dalla farmacia al reparto (già
tracciare
fino al
routinario), scarico dal reparto al paziente (ancora non realizzato):
paziente
• Tracciare dalla coda (tracciabilità stile registro):
registro ad hoc “prodotto-centrico” per quel farmaco/dispositivo
Territorio, farmaci: SI
Territorio, diagnostica: SI
Ospedale, SDO: SI
Ospedale, farmaci/dispositivi: NO
Dalla coda:
DIFETTI:
attiviamo tanti
registri (separati
tra loro) quanti
sono i nuovi
farmaci?
Ofatumumab
Registro
trastuzumab
Erlotinib
• Tracciare dalla testa (tracciabilità
sistematica amministrativa):
carico da bolla di consegna (già routinario), scarico dalla farmacia
al reparto (già routinario), scarico dal reparto al paziente (ancora
non realizzato):
• Tracciare dalla coda
registro ad hoc “prodotto-centrico” per quel
farmaco/dispositivo
Il QALY e l’ICERin Italia.....
Si oppure No?
QALY = quality-adjusted life year
ICER = incremental cost-effectiveness ratio
Valuing the clinical benefit:
setting priority on simplicity..
• Main criterion:
Esiti
Each month of life gained is valued
€5,000*
*The corresponding yearly threshold is € 60,000 per life year gained.
Recognizing a price to an innovative device:
a “quick & dirty” analysis
Survival:
-treatment group = 14 mos/pt
-control group = 5 mos/pt
Survival gain: 9 mos/pt
Price: 9mos x €5,000 =
about €45,000
Beneficio ….“auspicato”:
• Beneficio “atteso”: quello che, osservato nei trial,
dovrebbe riprodursi nel mondo reale
• Beneficio “auspicato”: quando le evidenze proprio
mancano (es. DM)
Studiare la letteratura sui “margini”….
Finora, tre soli studi…
•
Norman et al. Sample size calculations: should the emperor's
clothes be off the peg or made to measure? BMJ. 2012 Aug
23;345:e5278.
•
Jones et al. Minimal clinically important differences in
pharmacological trials. Am J Respir Crit Care Med. 2014 Feb
1;189(3):250-5.
•
Tanaka et al. Statistical issues and recommendations for
noninferiority trials in oncology: a systematic review. Clin Cancer
Res. 2012 Apr 1;18(7):1837-47.
La collocazione dei margini come espressione della soglia
della rilevanza clinica del beneficio incrementale
Studi di nicchia come palestra di
metodologia scientifica e come strumento
di familiarizzazione con l’obiettivo della
originalità
• Iponatriemia:
-fattore di rischio in termini clinici
-area non coperta da una singola specializzazione medica,
ma trasversale tra pronto soccorso, nefrologia,
internistica, etc
-tematica studiata pochissimo fino ad oggi
Fattore di rischio…
Fattore di rischio…
Postgraduate Medicine 2009;121:1941
Verificare se i dati dei trials trovano
conferma o meno nel real world
Agenda ricchissima di questioni di attualità:
-Patto per la salute e sostenibilità
-Data-base amministrativi
-Ruolo delle evidenze
-Innovazione
-Differenze inter-regionali
-Outcome research e HTA
-Gare in equivalenza
-Distinzione tra livelli politici e livelli
-Registri di monitoraggio
-Farmaci anti-HCV
-Criteri decisionali
-C(nn)
tecnici nel processo decisionale
-Rapporto costo/efficacia e QALYs
-Indicatori (legati alle attività e legati
ai pazienti)
-Costo dei farmaci oncologici
Grazie…
Grazie…
The typical “decision-maker”
of the NHS
The Committees of the NHS
The
evidence
from
clinical
trials:
-PubMed
Information
from
patients of
the real
world
-administrative
databases
-clinicaltrials.gov
+++++
-DRGs
-----
The
evidence
from
clinical
trials:
Information
from
patients of
the real
world
Indicatori “grossolani”:
per scelta o per necessità?
• Indicatori “grossolani” per necessità:
perché manca l’outcome research?
• Indicatori “grossolani” per scelta:
perchè sono ritenuti quelli migliori (e
coerentemente non si sente l’esigenza della
outcome reseach)
I principali “no” finora proposti dal NICE: IFN e glatiramer nella sclerosi multipla,
alcuni oncologici, tutti gli end-of-life treatments, i farmaci per l’Alzheimer lieve.
HCV ‐ 1st and 2nd generation DAAs: timeline to availability for clinical use in Italy
IFN based regimen
Faldaprevir + P/R
Telaprevir
Sofosbuvir + P/R Gt1 Boceprevir Simeprevir + P/R
2013 2014
IFN free regimen
2012
Sofosbuvir IFN free Gt2 & 3
2015
ABT 450/R +
ABT 267 +
ABT 333
Timeline assumes:
‐ AIFA reimbursement granted  12 months after EMA approval
Source: Internal assessment 2010 / 2011
2016
Daclatasvir +
Asunaprevir
Sofosbuvir + ledipasvir Gt 1
Faldaprevir +
Deleobuvir
I farmaci stanno (finalmente) diventando un
modello concreto di percorso decisionale
Nuovi trattamenti per l’HCV:
-800 euro/die
-durata: 12 oppure 24 settimane
-spesa per paziente: € 50mila
-stima del numero di pazienti infetti: fino a 2 milioni
-per numero pazienti pari a solo 50mila: spesa = € 2,5 miliardi
NB: € 25 miliardi per 500mila pazienti, € 50 miliardi per 1 milione di pazienti
New target
therapies in
oncology
Confronti
trasversali
Finanziamento
Triple
treatments for
hepatitis C
Transcatheter
devices for
cardiovascular
diseases
…..different
therapeutic
areas
New
anticoagulants
for atrial
fibrillation
Beneficio
clinico
COME FUNZIONA?
spesi male!
Soglia
Circa 60mila euro
circa 30mila sterline
spesi bene!
Confronto “trasversale” tra trattamenti destinati a patologie
diverse……..
Il QALY in Italia.....
Si oppure No?
Valuing the clinical benefit:
setting priority on simplicity..
• Main criterion:
Esiti
Each month of life gained is valued
€5,000*
*The corresponding yearly threshold is € 60,000 per life year gained.
FARMACOECONOMIA
Semplicità..….
Il criterio di finanziamento economico
è la remunerazione del
beneficio clinico (esito)
se ben documentato.
VECCHIO APPROCCIO:
Il SSN paga il costo di produzione del
farmaco (es. 60mila Lire per Cronassial)
APPROCCIO ATTUALE:
Il SSN paga il valore economico del
beneficio clinico del farmaco (es. 200 € per
una fiala con 10 mg di arsenico usato come antileucemico)
Valorizzazione “quick & dirty” di un beneficio
clinico: un esempio sui dispositivi
Sopravvivenza:
-trattati = 14 mesi/pz
-controlli = 5 mesi/pz
Guadagno = 9 mesi/pz
prezzo max per il dispositivo =
9 mesi x 5mila euro =
45mila euro
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
CARATTERISTICA
•
•
•
•
Chi viene premiato?
Chi penalizzato? E perché?
Gli oncologici
Esito troppo presto = antibiotici
Esito troppo tardi = prevenzione
in generale, ma anche HCV
L’esito è ben rappresentato
dalla durata della
sopravvivenza
Gli oncologici
Le patologie che beneficano su
end-point diversi dalla
sopravvivenza (epilessia,
artrite reumatoide, cefalea,
depressione, psicosi, etc)
La terapia è articolata su cicli
che durano mesi/anni (né
giorni né decenni)
Gli oncologici
Breve trattamento = antibiotici,
interventi per la sepsi
Gli oncologici
Penalizzati i farmaci non
oncologici perché i registri
funzionano (quando
funzionano) solo per gli
oncologici
L’esito si manifesta né troppo
presto né dopo decenni
Esistono sistemi che tracciano
individualmente il paziente
nella sua intera aspettativa di
vita residua
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
• L’esito si manifesta né troppo presto né dopo
decenni;
• L’esito è ben rappresentato dalla durata della
sopravvivenza;
• La terapia è cronica o comunque articolata su
cicli che durano mesi/anni;
• Esistono sistemi (possibilmente ben funzionanti)
che tracciano individualmente il paziente nella
sua intera aspettativa di vita residua;
Beneficio “atteso” vs “misurato”:
• Beneficio “atteso”: quello osservato nei trial
• Beneficio “real world”: quello osservato nei registri
Trasversalità tra patologie..….
New target
therapies in
oncology
Confronti
trasversali
Finanziamento
Triple
treatments for
hepatitis C
Transcatheter
devices for
cardiovascular
diseases
…..different
therapeutic
areas
New
anticoagulants
for atrial
fibrillation
Beneficio
clinico
COME FUNZIONA?
spesi male!
Soglia
Circa 60mila euro
circa 30mila sterline
spesi bene!
Confronto “trasversale” tra trattamenti destinati a patologie
diverse……..
Benefit of some oncologic treatments
Treatment
3rd line CLL,
ofatumumab vs
alemtuzumab:
Rituximab
in LLC
1.3 mos PFS
Trastuzumab
(adj.;gastric)
Ofatumumab
Erlotinib
Progressed disease,
ipilimumab vs gp100:
Nilotinib
3.7 mos OS
Rituximab in NHL
Ipilimumab in
Advanced Melanoma
Eribulin in MBC
Cabazitaxel in CRPC
Date of EMA
approval
Cost per patient
(euro)
23 February 2009
13,701
14,000
2 February 2010
1 April 2010
22,300
27April 3rd
2010line MBC,
5,683
eribulin vs treated
42,8402nd line castrationcontrols:
23 September 2010
resistant PC,
2.4 mos OS
cabazitaxel vs
10,275
25 October 2010
mitoxantrone:
21,000 2.5 mos OS
13 July 2011
17 March 2011
17 March 2011
10,179
18,980
Setting priority on simplicity..
• Main criterion:
Each month of life gained is valued €5,000
• Three post-hoc adjustments (or
“modifiers”):
a) Progression-free survival is valued at 50% or 75% in
comparison with overall survival;
b) Documented savings in direct costs are recognised in economic terms;
c) The case of orphan drugs is handled through a completely separate
approach.
Agenda ricchissima di questioni di attualità:
-Patto per la salute e sostenibilità
-Data-base amministrativi
-Ruolo delle evidenze
-Innovazione
-Differenze inter-regionali
-Outcome research e HTA
-Gare in equivalenza
-Distinzione tra livelli politici e livelli
-Registri di monitoraggio
-Farmaci anti-HCV
-Criteri decisionali
-C(nn)
tecnici nel processo decisionale
-Rapporto costo/efficacia e QALYs
-Indicatori (legati alle attività e legati
ai pazienti)
-Costo dei farmaci oncologici
Grazie…
A separate pathway for
orphan drugs
A separate pathway for
orphan drugs
• Main criterion = the expected number of patients
The yearly cost of the treatment depends on the degree of
“ophanicity” of the drug, i.e. is inversely proportional to the number
of prevalent cases.
Equation:
Detailed information on 25 orphan drugs…
BMJ, 2010
A separate pathway for
orphan drugs
• Main criterion:
The yearly cost of the treatment depends on the degree of
“orphanicity” of the drug, i.e. is inversely proportional to
the number of prevalent cases.
• Two post-hoc downward adjustments of the drug price
(or “modifiers”):
a) The active substance is a very cheap and readily available chemical
compound.
b) The clinical trials were pre-existing studies that were not conducted by the
manufacturer but had previously been carried out by independent
researchers.
Orphan drug prices:
post-hoc downward adjustments
(or “modifiers”)
a) The active substance is a
very cheap and readily
available chemical
compound:
Example: arsenic trioxide,
TRISENOX (in acute
promyelocytic leukemia)
b) The clinical trials were pre- Example (in 2019):
existing studies that were not
bevacizumab
(in age-related macular
conducted by the
manufacturer but had
degeneration)
previously been carried out
by independent researchers:
Example: amifampridine
c) Both (a) and (b):
FIRDAPSE
(in Lambert-Eaton disease)
COME FUNZIONA?
spesi male!
Soglia
Circa 60mila euro
circa 30mila sterline
spesi bene!
Confronto “trasversale” tra trattamenti destinati a patologie
diverse……..
Unità di misura per costo
ed efficacia:
• Costo: euro (unità omogenea tra patologie diverse)
• Efficacia: indicatori di esito patologia-specifici, es. infarti,
fratture, ictus, remissioni, crisi epilettiche, etc (unità
disomogenee)
• Efficacia: indicatori di esito aventi valenza generale,
ossia QALYs (unità omogenea)
QALY = quality-adjusted life year
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
• L’esito si manifesta né troppo presto né dopo decenni;
• L’esito è ben rappresentato dalla durata della
sopravvivenza;
• La terapia è cronica o comunque articolata su cicli che
durano mesi/anni;
• Esistono sistemi (possibilmente ben funzionanti) che
tracciano individualmente il paziente nella sua
aspettativa di vita residua;
• Non vale la regola per cui tante più volte ti ricoveri per
una recidiva tanti più sono i DRG che vengono pagati
VECCHIO APPROCCIO:
Il SSN paga il costo di produzione del
farmaco (es. 60mila Lire per Cronassial)
APPROCCIO ATTUALE:
Il SSN paga il valore economico del
beneficio clinico del farmaco (es. 200 € per
una fiala con 10 mg di arsenico usato come antileucemico)
Converting original clinical benefits into QALYs
Benefits expressed in
"traditional" clinical units
Benefits converted into QALYs
Avoiding 5 myocardial infarctions every
Gain of 0.5 QALYs, i.e. around 6 months
100 patients
per patient
difficult
Avoiding 5 hip fractures every 100
patients
Gain of 0.33 QALYs, i.e. around 4 months
difficult per patient
Improving median survival by 6 months
Gain of 0.5 QALYs, i.e. around 6 months
easy per patient
QALY = quality-adjusted life year
Il QALY in Italia.....
Si oppure No?
Grazie
La scala dell’appropriatezza
4) D&V e sostenibile
3) dichiarata &
verificata (D&V)
2) dichiarata
1) auspicata
Documenti a sostegno
dell’approvazione
del farmaco/DM
Monitoraggio
degli usi
(su archivi
paziente-centrici)
4) Anche valutazione di
costi e QALYs
Si (dati clinici ed
economici)
3) Linee guida ed
evidenze
Si (dati clinici)
2) Linee guida ed
evidenze
No
1) La firma degli
“esperti” e basta
No
The
evidence
from
clinical
trials:
Information
from
patients of
the real
world
• Governance all’ “ingresso”
Il QALY in Italia.....
Si oppure No?
Valuing the clinical benefit:
setting priority on simplicity..
• Main criterion:
Esiti
Each month of life gained is valued
€5,000*
*The corresponding yearly threshold is € 60,000 per life year gained.
FARMACOECONOMIA
Semplicità..….
Il criterio di finanziamento economico
è la remunerazione del
beneficio clinico (esito)
se ben documentato.
VECCHIO APPROCCIO:
Il SSN paga il costo di produzione del
farmaco (es. 60mila Lire per Cronassial)
APPROCCIO ATTUALE:
Il SSN paga il valore economico del
beneficio clinico del farmaco (es. 200 € per
una fiala con 10 mg di arsenico usato come antileucemico)
Forest plot: distinzione tra differenza
significativa e differenza non significativa
differenza significativa
differenza non significativa
Forest plot: test sull’equivalenza
equivalenza = no
equivalenza = si
La collocazione dei margini è il principale fattore che
determina l’equivalenza….
equivalenza = no
si
• Governance all’ “ingresso”
The
evidence
from
clinical
trials:
Information
from
patients of
the real
world
• Governance all’ “ingresso”
Indicatori “grossolani”:
per scelta o per necessità?
• Indicatori “grossolani” per necessità:
perché manca l’outcome research..
• Indicatori “grossolani” per scelta:
perchè sono ritenuti quelli migliori (e
coerentemente non si sente l’esigenza della
outcome reseach)…
New target
therapies in
oncology
Confronti
trasversali
Finanziamento
Triple
treatments for
hepatitis C
Transcatheter
devices for
cardiovascular
diseases
…..different
therapeutic
areas
New
anticoagulants
for atrial
fibrillation
Beneficio
clinico
Grazie…
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
• L’esito si manifesta né troppo presto né dopo
decenni;
• L’esito è ben rappresentato dalla durata della
sopravvivenza;
• La terapia è cronica o comunque articolata su
cicli che durano mesi/anni;
• Esistono sistemi (possibilmente ben funzionanti)
che tracciano individualmente il paziente nella
sua intera aspettativa di vita residua;
HTA: ponte tra scienza e decisioni
Scienza
Decisioni
Scienza
• SIADH:
-fattore di rischio in termini clinici
-dimostrato impatto sui costi
Decisioni
I farmaci stanno (finalmente) diventando un
modello concreto di percorso decisionale
Nuovi trattamenti per l’HCV:
-800 euro/die
-durata: 12 oppure 24 settimane
-spesa per paziente: € 40mila o € 80mila
-stima del numero di pazienti infetti: 2milioni
-per numero pazienti pari a solo 50mila: spesa = € 2 miliardi
HCV ‐ 1st and 2nd generation DAAs: timeline to availability for clinical use in Italy
IFN based regimen
Faldaprevir + P/R
Telaprevir
Sofosbuvir + P/R Gt1 Boceprevir Simeprevir + P/R
2013 2014
IFN free regimen
2012
Sofosbuvir IFN free Gt2 & 3
2015
ABT 450/R +
ABT 267 +
ABT 333
Timeline assumes:
‐ AIFA reimbursement granted  12 months after EMA approval
Source: Internal assessment 2010 / 2011
2016
Daclatasvir +
Asunaprevir
Sofosbuvir + ledipasvir Gt 1
Faldaprevir +
Deleobuvir
I principali “no” finora proposti dal NICE: IFN e glatiramer nella sclerosi multipla,
alcuni oncologici, tutti gli end-of-life treatments, i farmaci per l’Alzheimer lieve.
Decisioni: cenni storici…
The typical “decision-maker”
of the NHS
The Committees of the NHS
The
evidence
from
clinical
trials:
-PubMed
Information
from
patients of
the real
world
-administrative
databases
-clinicaltrials.gov
+++++
-DRGs
-----
The
evidence
from
clinical
trials:
Information
from
patients of
the real
world
• Governance all’ “ingresso”
Valorizzazione “quick & dirty” di un beneficio
clinico: un esempio sui dispositivi
Sopravvivenza:
-trattati = 14 mesi/pz
-controlli = 5 mesi/pz
Guadagno = 9 mesi/pz
prezzo max per il dispositivo =
9 mesi x 5mila euro =
45mila euro
Messori A, Fadda V, Maratea D, Trippoli S. An Italian controversy: immediate availability of new anti-cancer agents before
price negotiation by the national Medicines Agency. eBMJ 11 July 2013,
url http://www.bmj.com/content/346/bmj.f3634/rr/653476
Valutazione economica:
un solo principio fondamentale (III)
A = trattamento innovativo
B = trattamento standard
se A non è significativamente
più efficace di B:
Confronto
clinico
A vs B:
se A è significativamente
più efficace di B:
CMA: Paghiamo A non
più di quanto stiamo
già pagando B
CEA: Paghiamo A più
di B (accettando un
incremento di spesa
purchè proporzionato
all’aumento di
beneficio*)
*Quindi: il costo per QALY guadagnato per A vs B è stato calcolato ed è accettabile.
FARMACOECONOMIA
Semplicità..….
Il criterio di finanziamento economico
è la remunerazione del
beneficio clinico (esito)
se ben documentato.
Valuing the clinical benefit:
setting priority on simplicity..
• Main criterion:
Esiti
Each month of life gained is valued
€5,000*
*The corresponding yearly threshold is € 60,000 per life year gained.
VECCHIO APPROCCIO:
Il SSN paga il costo di produzione del
farmaco (es. 60mila Lire per Cronassial)
APPROCCIO ATTUALE:
Il SSN paga il valore economico del
beneficio clinico del farmaco (es. 200 € per
una fiala con 10 mg di arsenico usato come antileucemico)
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
• L’esito si manifesta né troppo presto né dopo
decenni;
• L’esito è ben rappresentato dalla durata della
sopravvivenza;
• La terapia è cronica o comunque articolata su
cicli che durano mesi/anni;
• Esistono sistemi (possibilmente ben funzionanti)
che tracciano individualmente il paziente nella
sua intera aspettativa di vita residua;
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
CARATTERISTICA
Chi viene premiato?
Chi penalizzato? E perché?
Gli oncologici
Esito troppo presto = antibiotici
Esito troppo tardi = prevenzione
in generale, ma anche HCV
L’esito è ben rappresentato
dalla durata della
sopravvivenza
Gli oncologici
Le patologie che beneficano su
end-point diversi dalla
sopravvivenza (epilessia,
artrite reumatoide, cefalea,
depressione, psicosi, etc)
•
La terapia è articolata su cicli
che durano mesi/anni
Gli oncologici
Breve trattamento = antibiotici,
interventi per la sepsi
•
Esistono sistemi che tracciano
individualmente il paziente
nella sua intera aspettativa di
vita residua
Gli oncologici
Penalizzati i farmaci non
oncologici perché i registri
funzionano (quando
funzionano) solo per gli
oncologici
•
•
L’esito si manifesta né troppo
presto né dopo decenni
Trasversalità tra patologie..….
New target
therapies in
oncology
Confronti
trasversali
Finanziamento
Triple
treatments for
hepatitis C
Transcatheter
devices for
cardiovascular
diseases
…..different
therapeutic
areas
New
anticoagulants
for atrial
fibrillation
Beneficio
clinico
COME FUNZIONA?
spesi male!
Soglia
Circa 60mila euro
circa 30mila sterline
spesi bene!
Confronto “trasversale” tra trattamenti destinati a patologie
diverse……..
Il QALY in Italia.....
Si oppure No?
Setting priority on simplicity..
• Main criterion:
Each month of life gained is valued €5,000
• Three post-hoc adjustments (or
“modifiers”):
a) Progression-free survival is valued at 50% or 75% in
comparison with overall survival;
b) Documented savings in direct costs are recognised in economic terms;
c) The case of orphan drugs is handled through a completely separate
approach.
A separate pathway for
orphan drugs
A separate pathway for
orphan drugs
• Main criterion = the expected number of patients
The yearly cost of the treatment depends on the degree of
“ophanicity” of the drug, i.e. is inversely proportional to the number
of prevalent cases.
Equation:
Detailed information on 25 orphan drugs…
BMJ, 2010
A separate pathway for
orphan drugs
• Main criterion:
The yearly cost of the treatment depends on the degree of
“orphanicity” of the drug, i.e. is inversely proportional to
the number of prevalent cases.
• Two post-hoc downward adjustments of the drug price
(or “modifiers”):
a) The active substance is a very cheap and readily available chemical
compound.
b) The clinical trials were pre-existing studies that were not conducted by the
manufacturer but had previously been carried out by independent
researchers.
Orphan drug prices:
post-hoc downward adjustments
(or “modifiers”)
a) The active substance is a
very cheap and readily
available chemical
compound:
Example: arsenic trioxide,
TRISENOX (in acute
promyelocytic leukemia)
b) The clinical trials were pre- Example (in 2019):
existing studies that were not
bevacizumab
(in age-related macular
conducted by the
manufacturer but had
degeneration)
previously been carried out
by independent researchers:
Example: amifampridine
c) Both (a) and (b):
FIRDAPSE
(in Lambert-Eaton disease)
Eccessiva staticità dei budget
2013: cardiologia
2013: epatologia
2013: neurologia
2014: cardiologia
2014: epatologia
2014: neurologia
Inn. =
5%
Inn. =
5%
Inn. =
5%
Eccessiva staticità dei budget
2013: cardiologia
2014: cardiologia
2013: neurologia
2014: neurologia
2013: epatologia
2014: epatologia
Inn. =
5%
Inn. =
5%
Inn. =
200%
I FARMACI
I DISPOSITIVI MEDICI
VECCHIO APPROCCIO:
Il SSN paga il costo di produzione del
farmaco (es. 60mila Lire per Cronassial)
APPROCCIO ATTUALE:
Il SSN paga il valore economico del
beneficio clinico del farmaco (es. 200 € per
una fiala con 10 mg di arsenico usato come antileucemico)
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
• L’esito si manifesta né troppo presto né dopo
decenni;
• L’esito è ben rappresentato dalla durata della
sopravvivenza;
• La terapia è cronica o comunque articolata su
cicli che durano mesi/anni;
• Esistono sistemi (possibilmente ben funzionanti)
che tracciano individualmente il paziente nella
sua intera aspettativa di vita residua;
Remunerazione economica:
quali trattamenti vengono premiati?
CARATTERISTICA
Chi viene premiato?
Chi penalizzato? E perché?
Gli oncologici
Esito troppo presto = antibiotici
Esito troppo tardi = prevenzione
in generale, ma anche HCV
L’esito è ben rappresentato
dalla durata della
sopravvivenza
Gli oncologici
Le patologie che beneficano su
end-point diversi dalla
sopravvivenza (epilessia,
artrite reumatoide, cefalea,
depressione, psicosi, etc)
•
La terapia è articolata su cicli
che durano mesi/anni
Gli oncologici
Breve trattamento = antibiotici,
interventi per la sepsi
•
Esistono sistemi che tracciano
individualmente il paziente
nella sua intera aspettativa di
vita residua
Gli oncologici
Penalizzati i farmaci non
oncologici perché i registri
funzionano (quando
funzionano) solo per gli
oncologici
•
•
L’esito si manifesta né troppo
presto né dopo decenni
Breve introduzione: tre parole-chiave
1) i ponti
2) gli equilibri
3) le specializzazioni dopo la Specializzazione
HTA: ponte tra scienza e decisioni
Renaldo Batista (1994)
Scienza
Decisioni
Altri “ponti”…….
Posto fisso
Precariato
Attività
sanitaria
Gestione
amministrativa
La nostra
professione
Altre professioni
(medici, direttori generali,
economisti, etc)
La nostra
2) Gliprofessione:
equilibri….
in equilibrio tra….
La nostra professione:
in equilibrio tra….
Competenze
“variegate”
Competenze
mirate
3) Le nostre “specializzazioni” dopo la Specializzazione in F.O.
Monitoraggi
e registri
ospedalieri
(appropriatezza)
Valutazione
di farmaci e
dispositivi
Produzione
galenica
“selezionata”
Distribuzione
diretta
Comitato
etico
Metodologia di:
raccolta, analisi e interpretazione
dei dati locali e di letteratura
≈HTA
Servizio Sanitario Nazionale
Monitoraggio
prescrizione
territoriale
….e il farmacista di dipartimento? come si colloca?
Monitoraggi
e registri
ospedalieri
(appropriatezza)
Valutazione
di farmaci e
dispositivi
Produzione
galenica
“selezionata”
Distribuzione
diretta
OPPURE
Farmacista di dipartimento?
Comitato
etico
Monitoraggio
prescrizione
territoriale
Farmacista
di
dipartimento
(o meglio
di
reparto)?
La nostra professione:
in equilibrio tra….
Competenze
mirate
Competenze
“variegate”
HTA, raccolta dati
Raccolta differenziata dei dati
provenienti da…
RCT
Registri
e studi
osservazionali
Data
base
amministrativi
IL CONTESTO ATTUALE:
-mancano i soldi per la sanità
-non siamo abituati a decidere dei “NO”
600
milioni
di euro
Territoriale
Ospedaliera
Totale SSN
Tetti della farmaceutica
2010*
13,3%
2,4%§ Reale = 5%
15,7%
*Espressi come percentuale sul Fondo del SSN (pari a circa 105 miliardi
di euro).
§Corrispondente dato della spesa reale = circa 5% (con entità assoluta
dello sforamento nazionale pari a quasi 3 miliardi di euro).
ONCOLOGIA 2012-2013:
circa +350 milioni €/anno
INNOVAZIONE IN
ONCOLOGIA:
PROIEZIONI DI SPESA
2012-2013
+12
mesi
Trial di
fase III
pubblicati
nel 2°
semestre
2010
Innovative agent
Therapeutic use
Comparator
Panitumumab
(adjunctive)
Metastatic colorectal carcinoma with wild type KRAS
FOLFOX4
Trastuzumab
(adjunctive)
Advanced gastric cancer with HER2+
hyperexpression
Standard chemotherapy
Ipilimumab
Metastatic melanoma
Supportive care
Ixabepilone (adjunctive)
Breast cancer
Capecitabine
ETC
ETC
ETC
National budget impact: 50,000 new treatments for
hepatitis C (at the cost of euro 15,000 per patient)
Maratea et al. Digestive and Liver Disease, 2011,
I principali “no” finora proposti dal NICE: IFN e glatiramer nella sclerosi multipla,
alcuni oncologici, tutti gli end-of-life treatments, i farmaci per l’Alzheimer lieve.
TESI: costruire/rafforzare
il ponte tra HTA e EBM
HTA
Evidence
based
medicine
Le due anime dell’HTA…
Clinici (EBM)
Economisti
(modelli)
I loro rispettivi strumenti…
Clinici:
Economisti:
strumento =
le revisioni
sistematiche,
le metanalisi
strumento =
i modelli di
simulazione
(es. Markov, Montecarlo)
HTA
digiuni in
materia
livello
intermedio
super
esperti
E
B
M
Riassumendo:
evidence-based
medicine
(studi sperimentali+studi osservazionali)
Due quesiti (da porre sistematicamente nella valutazione delle innovazioni):
a) quale è il rapporto costo/efficacia dell’intervento in
esame?
Risposta: sono soldi spesi bene oppure spesi male in rapporto al beneficio.
b) (in caso di rapporto favorevole) quanti sono i pazienti candidati a
quell’intervento e quale è quindi il budget impact?
Risposta: stimare la previsione di spesa
Esigenza: eseguire valutazioni
di Technology Assessment
Questo congresso:
alcune anticipazioni
dal programma…..
Anticipazioni dal programma congressuale:
1) Esperienze NON fiorentine
2) Esperienze dell’area fiorentina
Laboratorio SIFO di FE
Anticipazioni dal programma congressuale:
1) Esperienze NON
fiorentine
Anticipazioni dal programma congressuale:
Esperienze dell’area fiorentina:
1) Progetto AcrossItaly
2) Nuove esperienze di metanalisi
1) Progetto AcrossItaly:
valutazioni di HTA su
dispositivi medici innovativi
http://www.osservatorioinnovazione.org/acrossitaly.htm
PROGETTO ACROSS ITALY:
centri partecipanti
7
1
ESTAV Centro
Toscana/Dip.Farmacologia UNIFI
2
Laboratorio di Farmacoeconomia,
SIFO
3
Policlinico Gemelli, Roma
4
Azienda Ospedaliera Universitaria di
Verona
5
Policlinico Bari
6
ASL Terni – Osp. Narni/Amelia
7
Policlinico Le Molinette, Torino
8
Ospedali Riuniti Marche, Ancona
4
1
2
8
6
3
5
N = 12 ospedali italiani
http://www.osservatorioinnovazione.org/acrossitaly.htm
23 schede al 15 Ottobre 2011
Valutazione dei dispositivi medici Rapporto Rapporto
prezzo/qualità costo/efficacia
2) La “nuova stagione” della metanalisi
(metanalisi per confronti multipli e metanalisi di
studi osservazionali)
LA METANALISI:
• 1985‐1995: la novità
• 1995‐2005: strumento (sofisticato) per pubblicare
• 2005‐2015: strumento (più semplice) per decidere
Metanalisi tradizionale:
confronto tra 2 comparator
A
B
A vs B, A vs B, A vs B, A vs B -> metanalisi
____________________________________
Metanalisi a rete: confronto
tra 3 o più comparator
A vs B vs C vs D
(in tutte le combinazioni binarie)
-> metanalisi
trattamento
trattamento
B vs C ?
innovativo (B)
innovativo (C)
+
+
RR = 2.4
RR = 3.1
(IC95%: 1.8, 2.9)
(IC95%: 1.9, 4.1)
Metanalisi a rete:
confronto: A vs B vs C
-
-
trattamento
standard (A)
confronto diretto basato su uno studio reale:
confronto indiretto basato sull’analisi a rete:
+ superiorità, - inferiorità, = nessuna differenza
(Fadda et al. BMJ 2011)
Placebo vs
clopidogrel vs
prasugrel vs
ticagrelor
End point =
composito di
efficacia
(morte per
qualsiasi causa,
infarto o stroke)
Passaro et al. Int J Cardiol 2011
Metanalisi osservazionale:
A vs A vs A vs A vs A -> metanalisi
Messori et al. eBMJ 2011
Grazie…
Le nostre “specializzazioni” dopo la Specializzazione in F.O.
Monitoraggi
e registri
ospedalieri
(appropriatezza)
Valutazione
di farmaci e
dispositivi
Produzione
galenica
“selezionata”
Distribuzione
diretta
Comitato
etico
Metodologia di:
raccolta, analisi e interpretazione
dei dati locali e di letteratura
≈HTA
Servizio Sanitario Nazionale
Monitoraggio
prescrizione
territoriale
….e il farmacista di dipartimento? come si colloca?
Monitoraggi
e registri
ospedalieri
(appropriatezza)
Valutazione
di farmaci e
dispositivi
Produzione
galenica
“selezionata”
Distribuzione
diretta
OPPURE
Farmacista di dipartimento?
Comitato
etico
Monitoraggio
prescrizione
territoriale
Farmacista
di
dipartimento
(o meglio
di
reparto)?
4 parole-chiave
1) Strategia (centripeta o centrifuga?)
2) Il “pensiero scientifico” (in minuscolo!) della
SIFO (position papers)
3) Priorità del tema “governance dei DM”
4) IF
La nostra strategia: cosa
centralizzare?
centralizzazione (logistica, commissioni, HTA,
comitati etici, reportistica, database delle
prescrizioni, analisi di farmacovigilanza, registri
inter-asl)
vs
decentramento/capillarità di intervento (farmacista
di reparto, farmacista facilitatore finalizzato alla
medicina generale, alcune esperienze di
distribuzione diretta).
Bedside pharmacist: una mia nota personale di perplessità
Il ruolo di “esperto delle interazioni tra farmaci”
vs
Ruolo di revisore/interlocutore nella definizione dei percorsi terapeutici o
linee guida
Quale “pensiero scientifico”?
Position paper di SIFO o plurisocietari su:
a) innovazione di farmaci e dispositivi medici
b) nuova concezione del concetto di prontuario
c) biosimilari
d) strategie e tecniche di payback degli insuccessi su F e DM
Quale “pensiero scientifico”?
Position paper di SIFO o plurisocietari su:
a) innovazione di farmaci e dispositivi medici
Criteri evidence-based e omogenei tra F e DM:
-criterio 1: efficacia incrementale dimostrata da studio di superiorità
-criterio 2: l’end-point dell’RCT appartiene ad una lista predefinita
analitica per patologia degli end-point “forti di natura” oppure surrogati
ma ritenuti proxy accettabile del corrispondente end-point forte (es.
risposta molecolare nella LMC). La SIFO si incarica di redigere e
“manutenere” la lista.
-criterio 3: comparator coerente con le LG attuali
SIFO: ponte “metodologico”
tra F e DM?
Farmaci
DM
4 parole-chiave
1)
2)
Strategia (centripeta o centrifuga?)
Il “pensiero scientifico” (in minuscolo!) della SIFO (position papers)
3) Priorità del tema “governance dei DM”
4) IF (impact factor)
Grazie
Dal’ultimo congresso
SIF:
punti da
approfondire
“Attuale situazione” del
concetto di prontuario:
esigenze di multipletechnology appraisal.
“Attuale situazione” del
concetto di farmaco
innovativo
Concetto di prontuario:
• Vecchia maniera*: prontuario dei “Sì-No”,
schede tecniche con indicazioni “larghe”
impostazione “top-down”
↓
(aggiustamenti locali
sul singolo farmaco)
• Nuova maniera: raccolta di linee guida
terapeutiche regolarmente aggiornate (≈multiple
technology assessment); schede tecniche mirate
impostazione “bottom-up”
↑
Concetto di prontuario:
• Vecchia maniera*: prontuario dei “Sì-No” dove
“Si-No” viene applicato volta volta ai singoli
farmaci; di fatto è sempre
organizzato per singolo farmaco.
• Nuova maniera: raccolta di linee guida
terapeutiche regolarmente aggiornate (≈multiple
technology assessment); è organizzato per
indicazione clinica (e NON per farmaco) a cui di
regola corrisponde infatti una pluralità di farmaci.
*Eventualmente: “Si-No-quando”
IPERPTO
http://www.laboratoriosifofarmacoeconomia.org/iperpto.htm
LG e ICD CODE
Tratto da: Cammarata S, 2011
-passaggio importante
-tentativo di oggettivizzare
Cosa significa adeguato?
Domandiamoci se “erano adeguati” o se “sono adesso adeguati”?
a) nella prima linea nella leucemia mieloide cronica: busulfan/
idrosossiurea (anni ’80), poi interferone (1995), poi imatinib (2000), poi
nilotinib/dasatinib (2010).....Risposte durature: 5% poi 10% poi40%..
b) nella prima linea nell’epatite C: interferone (anni ’90), poi
interferone+ribavirina (2000), poi la triplice comprendente telaprevir o
boceprevir (2011)..... Esito espresso come SVR: prima 20%, poi 30%,
infine 60%
Scoprire l’acqua calda...
Innovazione
Legare
e limitare il concetto di innovazione alle situazioni in
“assoluta”?
cui un farmaco è sostenuto da uno studio di superiorità
(quindi: dare priorità agli strumenti classici della
evidence-based medicine).
Distinguere tra:
1)
farmaci sostenuti da superiorità “che aprono una
nuova strada” (es. i primi biologici per l’artrite
reumatoide)
2)
farmaci sostenuti da studi di superiorità “che,
più tardi(!?), percorrono una strada già aperta da
molecole precedenti” appartenenti alla stessa classe
(es. biologici per l’artrite reumatoide usciti ll scorso anno).
Innovazione
Questi
ultimi devono essere distinti dai primi perchè gli ultimi hanno disegnato i
o
loro“me-too”
trial evitando
di scegliere come comparator il farmaco “innovativo” già
“replicata”?
disponibile
ed hanno invece preferito come comparator la ormai vecchia terapia
standard
Tre soli livelli*?
1) Innovazione assoluta, superiorità da
“apripista”, etc
2) Innovazione/superiorità “me too”, “replicata”,
da “replicante”,
di “affiancamento”, etc
3) Nessuna innovazione.
*L’end-point deve sempre essere forte o surrogato, ma rilevante; il
punto di forza è il collegamento molto stretto con le regole della
EBM
Breve introduzione: tre parole-chiave
1)
2)
Strategia (centripeta o centrifuga?)
Il “pensiero scientifico” (in minuscolo!) della SIFO (position papers)
3) Priorità del tema “governance dei DM”
4) IF (impact factor)