ASSOCIAZIONE ITALIANA ODONTOIATRI
Sezione Provinciale di Frosinone/Cassino
www.aio.it - [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE AIO – SEZIONE FROSINONE - CASSINO
Il sottoscritto Dott. ……………………………………………………………………………………………….…………………………
laureato in
q
odontoiatria e protesi dentaria
presso l’Università di ………………………………………
q
medicina e chirurgia
presso l’Università di ………………………………………
q
specialista in odontostomatologia
presso l’Università di ……………………………………...
ed iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della prov. di ………………….……………………..
q
albo medici con annotazione
al numero …………………………..
q
albo degli odontoiatri
al numero …………………………..
nato il ………………………… a ……………………………………………………………………………Prov ……………….…………
e residente in Via ……………………………………………………………………..………………......... n° ………………………………
CAP e città …………………………………………………………………………………………………....Prov …………………..………
Codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………………………………
con studio professionale sito in
Via……………………………………………………………………………………………………………… n° ……………………………….
CAP e Città .……………………………………………………………………………………………….......Prov. …………………………....
Telefono …………………………………………………………..
Fax …………………………………………………………………
Cellulare …………………………………………………………..
E-mail ……………………………………………………………...
chiede di essere iscritto alla sezione interprovinciale A.I.O. FROSINONE-CASSINO in qualità di
q
Socio effettivo (esclusivista della professione)
€ 200,00
q
Socio aggregato (4 anni post laurea ed entro i 30 anni) per i primi 2 anni € 20,00 , per i 2 anni successivi € 60,00
MODALITA’ DI PAGAMENTO
• Assegno Bancario non trasferibile intestato a: AIO Associazione Italiana Odontoiatri Sez. Prov. Frosinone - Cassino
• Bonifico Bancario a favore di: AIO Associazione Italiana Odontoiatri Sez. Prov. Frosinone – Cassino
IBAN: IT91U0623074370000040199777, Banca Cariparma Crédit Agricole, Agenzia di Cassino, Viale Dante 97, 03043 Cassino (FR).
Causale: Iscrizione AIO Frosinone-Cassino Anno 2015 + Nome e Cognome socio
.
DATA E FIRMA
(la domanda di iscrizione, compilata in tutte le sue parti, dovrà essere spedita alla Segreteria AIO Frosinone, all’indirizzo mail
[email protected] , insieme alla copia del bonifico bancario)
Data: ............................ Firma ....................................................
MANIFESTAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell'art.10 della legge 196/2003 il sottoscritto, preso atto dell'informativa resa ai sensi della Legge 675/96, per quanto riguarda il
trattamento dei propri dati personali da parte dell'Associazione (barrare la casella che interessa):
q dà il proprio consenso
q nega il proprio consenso
consapevole che, in mancanza del proprio consenso, l'Associazione non potrà dar corso alle procedure di archiviazione necessarie.
Data: ............................ Firma ....................................................