DICEMBRE 2008
INFORMAZIONI DI QUALITA’
Piccola Casa della Divina Provvidenza
PRESIDIO SANITARIO
Ospedale Cottolengo
N.3 2008
+ù
EDITORIALE Prof. R. Russo
Il 2008 ha rappresentato un altro anno di transizione nel
lungo processo di trasformazione da Casa di cura in Presidio Ospedaliero; al di là del riconoscimento ministeriale che segue i tempi propri di questi atti, la Regione Piemonte ha riconosciuto con uno specifico accordo la produzione ospedaliera degli anni precedenti e ha proposto
la sottoscrizione di un accordo per il prossimo biennio.
Nel contempo, la produzione del Presidio si è consolidata
in tutte le sue differenti articolazioni, stringendo accordi
specifici e convenzioni con altre strutture. L’Ospedale si
inserisce – con calma e senza affanno – nella rete pubblica, come si addice ed è richiesto ad un presidio.
Nel contempo, l’opera efficace e costante dell’Ufficio
Qualità, dei gruppi di lavoro e, in ultima analisi, di tutti i
professionisti permette di contare su solide basi concettuali, su risorse umane e tecnologiche fondamentali, sulla
condivisione della mission e dei valori di riferimento, sul
clima spesso collaborativo e coeso: tutto ciò fa guardare
al prossimo futuro con tranquillità e consapevolezza delle nostre capacità.
I due articoli di questo numero sono i nostri modelli di
pensiero e azione, efficaci e costruttivi, orientati alla
sicurezza delle cure e all’attenzione verso la persona
sofferente: su queste tracce, auguriamoci un sereno e
costruttivo 2009.
Uffici di Direzione
S.ta Teresina Lungodegenza
Fr. Luigi Oncologia
Centro Prelievi
Poliambulatori
S. Francesco Chirurgia Gen Ginec.
DHM
S. Camillo Ortopedia
Beato Valfrè Urologia
Don Paleari Riabilitazione
Laboratorio Analisi
Formazione e Qualità
È tra noi!
Lo spirito natalizio coinvolge religiosi e laici ed è occasione di incontro per essere ancora più vicini alle persone che soffrono. Alle parole si sostituiscono le immagini dei presepi realizzati e visibili nel nostro Ospedale:
Diagnostica per immagini
Cappella S.Pietro
Q
San Giovanni Medicina
1
A tutti un sincero
augurio !
Palestra di FisioKinesiterapia
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DICEMBRE 2008
ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’
“ LE CURE PULITE SONO CURE SICURE”
*V. Rigobello
La riduzione delle infezioni nosocomiali ha sempre rappresentato
una delle grandi sfide di politica sanitaria date le complicanze più
o meno gravi nei pazienti ricoverati e le ripercussioni economiche
che ne derivano.
Una misura modesta con grandi effetti, l’igiene delle mani, rappresenta la migliore prevenzione per ridurre la diffusione delle infezioni correlate all’assistenza (ICA). Nonostante tale procedura sia
ben nota al personale sanitario, essa è scarsamente perseguita
( numerosi studi a livello nazionale e internazionale riportano valori inferiori al 50%).
L’OMS ha promosso nel 2006 una campagna mondiale di sicurezza del Paziente (World Alliance for Patient Safety), il programma, affronta un
aspetto significativo dei rischi
dell’assistenza sanitaria.
Per la prima Sfida Globale per la Sicurezza del Paziente, è stato selezionato il
tema delle infezioni correlate
all’assistenza sanitaria. «Le cure pulite
sono cure più sicure» ha come obiettivo
centrale la promozione dell’igiene delle mani come caposaldo per
prevenire la trasmissione di potenziali patogeni.
L’Italia ha aderito al programma dell’OMS al fine di stimolare una
maggiore attenzione al problema e per dare un chiaro segnale di
priorità alla prevenzione delle ICA, infatti, molto può essere ottenuto in termini di sicurezza nelle cure attraverso l’integrazione e
l’impiego ottimale degli interventi già in atto mirati alla prevenzione
e controllo.
L’obiettivo di accrescere la consapevolezza
dell’impatto delle infezioni correlate
all’assistenza sanitaria e del ruolo dell’igiene
delle mani nella prevenzione e di catalizzare
l’impegno nella lotta a queste infezioni è stato
ben sottolineato dall’OMS che ha chiesto, per
ogni ospedale coinvolto nella figura del legale rappresentante, la
sottoscrizione di impegno al programma che prevedeva numerose
fasi di verifica, formazione sul campo, l’acquisizione o
l’incremento se già in uso, delle soluzioni idroalcoliche per il frizionamento delle mani.
l’Ospedale Cottolengo ha aderito al programma tramite la partecipazione delle SC di Chirurgia Generale, SS di Ginecologia e SC
Oncologia e hanno coinvolto medici, infermieri, personale di supporto e gli studenti in tirocinio.
Le “cure pulite sono cure sicure” sono state occasione di confronto, di valutazione continua sul campo che ha dimostrato quanto
l’operatore sanitario può fare con un atto semplice ma così importante.
Nell’ambito dell’implementazione è stato prodotto anche un video
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didattico con la partecipazione di alcune laureande del corso di
laurea in Infermieristica dell’Università Cattolica del Sacro Cuore.
Il programma, iniziato a gennaio del 2007, si è concluso ad aprile
di quest’anno, i risultati sono stati lusinghieri in termini di adesione all’igiene delle mani , infatti il livello di compliance è passato
da un iniziale 65,2% all’80,7 % nella fase conclusiva. In termini
di risultati, il monitoraggio delle infezioni e degli isolamenti batterici, ha dimostrato una riduzione della loro frequenza, con un risvolto sicuramente positivo per i pazienti ricoverati.
L’igiene delle mani è un’azione apprezzata e adottata da buona parte degli operatori sanitari, oggi la
necessità è quella di rafforzare tale pratica anche
nelle strutture non coinvolte dal programma
dell’OMS.
Ulteriori approfondimenti in merito al programma OMS sono reperibili nei siti:
http://www.ccm-network.it/node/85
http://www.who.int/patientsafety/events/05/global_challenge/en/
index.html
* Inf. Coord. Direzione Sanitaria - Uopri CIO
I BISOGNI DI CURE PALLIATIVE ALL’OSPEDALE
COTTOLENGO
*M. Stivanello
Le cure palliative sono state definite dall’OMS come: “un approccio che migliora la qualità della vita dei malati e delle loro famiglie
che si trovano ad affrontare le problematiche associate a malattie
inguaribili, attraverso la prevenzione e il sollievo della sofferenza
per mezzo di una identificazione precoce e di un ottimale trattamento del dolore e delle altre problematiche di natura fisica, psicosociale e spirituale”.
La “palliazione” esiste da sempre nella sua accezione di approccio caritatevole e misericordioso. Non a caso il nome stesso
deriva dal famoso pallium di Sant’Agostino che con un gesto
aveva aiutato un povero.
Secondo le linee guida della Regione Piemonte, è necessaria
all’interno di ogni struttura ospedaliera, la presenza di una Struttura Organizzativa di Cure Palliative (UOCP), che svolga anche
all’interno dell’ospedale la propria attività di cura, a supporto dei
malati alla fine della loro vita.
L’attività esercitata dal Presidio Ospedaliero Cottolengo ha quale
valore preminente la “sacralità della vita” e si caratterizza, nello
spirito del Pallium, per la particolare “attenzione alle fasce deboli
della società”.
Ad oggi non esiste una UOCP all’interno del Presidio e pertanto è
emersa l’esigenza di effettuare una prima analisi dei bisogni di
cure palliative.
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L’obiettivo dello studio è stato quello di analizzare i bisogni di cure
palliative - intesi come presenza di sintomi fisici e psicologici, di
problemi sociali e spirituali e di comunicazione- dei pazienti affetti
da patologia oncologica e non oncologica con prognosi infausta a
breve ricoverati nei reparti di area medica. Inoltre è stata valutata la
richiesta di formazione in ambito di Cure Palliative da parte degli
operatori sanitari.
La valutazione è stata condotta secondo 5 modalità differenti:
1) Intervista ai Medici Curanti inerente: diagnosi, possibilità terapeutiche in termini di qualità e quantità di vita, prognosi, comunicazione di diagnosi e prognosi al paziente e al caregiver, presenza di
sintomi fisici e psicologici, necessità di supporto sociale e spirituale,
necessità di formazione del Medico in Cure Palliative.
2) Intervista agli Infermieri Professionali di riferimento, sui pazienti
identificati dai medici, inerente: comprensione di diagnosi e prognosi del paziente e del caregiver, presenza di sintomi fisici e psicologici, necessità di supporto sociale e spirituale, necessità di
formazione dell’Infermiere Professionale in Cure Palliative.
3) Analisi delle cartelle cliniche dei pazienti identificati dal
medico: dati anagrafici, diagnosi principale, sintomi fisici,
terapie farmacologiche, necessità di supporto psicologico,
sociale e spirituale, comunicazione.
4) Somministrazione ai pazienti identificati dai medici del
NEQ ( Needs Evaluation Questionare).
5) Ricerca di eventuali falsi negativi tramite: analisi DRG delle cartelle chiuse, analisi di 20 cartelle cliniche scelte in base all’età superiore 85 anni e/o tre o più comorbilità.
Sono stati valutati 287 pazienti in 3 diverse giornate feriali. Sono
stati identificati come pazienti eleggibili per un programma di cure
palliative 64 pazienti (23%). Suddivisi in trentuno donne e trentatre
uomini, età media 72 anni, range 39-95 anni.
In questa analisi prevalgono i malati affetti da patologie oncologiche
(75%). In questo setting di malati maggiore sono gli studi valutanti i
fattori prognostici di sopravvivenza ma anche quelli predittivi atti a
quantificare la possibilità di efficacia di un determinato intervento
rispetto ad un evento. Molto più difficile invece è stabilire le reali
possibilità terapeutiche in termini di quantità di vita nei pazienti
affetti da patologie non oncologiche (25%). Tra le patologie non
oncologiche prevalgono quelle cardiovascolari e cerebrovascolari.
Le risposte date dai medici alla domanda sulle possibilità terapeutiche in merito alla quantità e qualità di vita e sulla prognosi si basano unicamente sulle conoscenze mediche e sulla sensibilità individuale dei singoli professionisti intervistati e non su strumenti prognostici condivisi. Ciononostante solo il 37 % dei pazienti può giovarsi di terapie atte ad incrementare la quantità di vita e solo nel
11% dei casi i medici intervistati non sono stati in grado di stabilire
la prognosi.
La comunicazione della prognosi infausta a breve risulta essere un
enorme problema per i medici intervistati. Infatti solo nel 19% dei
pazienti è stata comunicata la prognosi. Le ragioni di questa modalità di comportamento da parte dei medici sono molteplici. In primo
luogo perché esistono ancora pochi strumenti atti a valutare la pro-
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gnosi soprattutto di vita. Nonostante dai lavori scientifici una delle
domande più frequenti da parte dei malati sia “Dottore, quanto
tempo mi rimane?” nei nostri pazienti nessuno in realtà ha mai
formulato questa domanda. Il dato è da correlarsi al dato di letteratura che rileva come con l’aggravarsi del quadro clinico minore
siano le domande inerenti la prognosi poste dal paziente. Inoltre
alcuni sono pazienti (quelli ricoverati in oncologia) ancora nel passaggio tra cure attive e palliazione e quindi ancora “speranzosi” di
nuove proposte terapeutiche. Ai pazienti ricoverati direttamente in
Lungodegenza e provenienti da altri nosocomi, mancando la continuità assistenziale, i medici si avvicinano “in punta di piedi” in merito alla comunicazione e può non esserci il tempo per approfondirla.
Inoltre una rilevante quota di pazienti 19% non è in grado di comprendere. La comunicazione della prognosi infausta da parte dei
medici al caregiver è stata effettuata invece nel 90% dei casi.
Indipendentemente dal tipo di comunicazione avvenuta da parte
dei medici poiché il paziente gradualmente scopre e
realizza da solo la prognosi infausta, è stato chiesto agli
infermieri se il paziente e il caregiver hanno compreso la
gravità dello stato clinico. La domanda è stata posta agli
infermieri e non ai medici per il loro diverso rapporto con
il malato più fisico e continuo. Solo il 19% dei pazienti
risulta aver compreso mentre il 64% dei caregiver ha
compreso la comunicazione della prognosi infausta del
loro caro.
Nulla risulta essere stato trascritto nelle cartelle cliniche sia mediche che infermieristiche.
Il sintomo clinico più frequentemente riportato dal personale medico è l’astenia (70%), seguito dai disturbi gastroenterici e dal dolore
(44%), dispnea (28%) e dai disturbi di tipo neurologico (25%). Per
il personale infermieristico prevalgono i disturbi gastroenterici
(73%) seguiti dall’astenia (62%), dal dolore (58%) e dai disturbi
neurologici (25%). La maggior prevalenza dei disturbi gastroenterici per il personale infermieristico rispetto al personale medico può
essere spiegato dal fatto che i primi hanno da sempre posto una
maggior attenzione per l’alimentazione e la presenza di sintomi ad
essa correlati. Anche il dolore risulta avere una prevalenza maggiore per gli infermieri questo verosimilmente per la loro presenza
costante al letto del malato con la possibilità di rilevare dolori esacerbati dalla mobilizzazione attiva e passiva o il breakthrough pain.
Purtroppo poco viene documentato nelle cartelle cliniche sia mediche che infermieristiche soprattutto se confrontato con la presenza
dei parametri vitali quasi sempre riportati.
I farmaci più comunemente utilizzati sono stati: gastroprotettori
(87%); diuretici (72%); anticoagulanti/antiaggreganti (66%); antibiotici (56%); antiipertensivi (45%); lassativi (45%); steroidi (44%).
I farmaci antidolorifici del primo gradino sono utilizzati nel 25%,
quelli del terzo gradino nel 37% dei pazienti.
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Questi dati possono essere spiegati da un approccio medicoinfermieristico ancora atto a garantire un corretto monitoraggio dei
parametri vitali al fine di garantire la più lunga sopravvivenza possibile che mette in secondo piano la rilevazione dei sintomi.
I sintomi psicologici più frequenti risultano la depressione e l’ansia.
Nel Presidio è presente un’Assistente Sociale che lavora in riunioni
settimanali d’equipe in Lungodegenza e Riabilitazione e su chiamata per gli altri reparti. Il supporto sociale è ritenuto utile nel 67%
dei pazienti ma solo nel 15% delle cartelle mediche questo bisogno è rilevato. Parallelamente dal punto di vista sanitario il lavoro
che si effettua con l’Assistente Sociale in Equipe non è mai documentato nelle cartelle cliniche. Questo bisogno è stato valutato
soprattutto nell’ottica di un’assistenza palliativa al domicilio.
La domanda inerente il bisogno di assistenza
spirituale è stata posta come: “Il paziente ti ha
manifestato in qualche modo un bisogno di
assistenza spirituale?”. Sia i medici che gli
infermieri hanno risposto affermativamente
solo nel 5 e 11% rispettivamente. D'altronde il
Presidio è un ospedale cattolico all’interno di
un paese ancora a maggioranza cattolica. Uno dei punti della mission della Piccola Casa della Divina Provvidenza è prendersi cura
della persona povera, malata, abbandonata, particolarmente bisognosa, senza distinzione alcuna, perché in essa riconosce il volto
di Cristo. Nell’Ospedale pertanto vi è una forte assistenza religiosa
manca invece il supporto spirituale per gli atei o le persone di altra
fede.
Purtroppo è stato possibile somministrare il NEQ a soli 20 pazienti.
Da questi scarsi dati si evince comunque come i problemi emersi
nell’intervista agli operatori sanitari siano simili a quelli lamentati
dai pazienti. Essi riguardano la sfera della comunicazione tra i
medici e i pazienti e la parte socio-economica. Per l’elevata percentuale di pazienti con deficit cognitivi (47%) sarà necessario in
futuro cercare uno strumento per la valutazione dei bisogni più
facilmente somministrabile.
La maggior parte dei professionisti interpellati ha espresso interesse a partecipare ad un corso di formazione in Cure palliative. In
particolare per i medici l’esigenza principale è la terapia del dolore.
Gli infermieri invece hanno lamentato la scarsa disponibilità di
tempo.
Le patologie più frequenti dall’analisi dei DRG delle cartelle cliniche dei 287 pazienti, dopo le patologie oncologiche ed esclusi i
trattamenti riabilitativi e le patologie di tipo infettivo acute, sono
quelle cardio-cerebrovascolari che, come si evince dai dati di letteratura, sono più frequenti della patologia oncologica e possono
necessitare di periodi di assistenza in ambito palliativo. L’età media è di 84 anni.
In conclusione dai dati rilevati emerge come il bisogno di cure
palliative presso il Presidio Ospedaliero Cottolengo può essere
quantificato in una percentuale superiore al 20%. Questo dato
verosimilmente è sottostimato in quanto dall’analisi di solo 20
cartelle selezionate emerge come il bisogno di cure palliative potrebbe essere esteso ad un numero più ampio di pazienti.
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Fondamentale risulta essere la sensibilizzazione del personale
medico ed infermieristico ad approcciarsi al paziente al termine
della vita valutandolo in tutta la sua complessità e ponendo attenzione ai sintomi fisici ma anche a quelli psicologici, alla necessità
di supporto sociale e spirituale. Questo potrà essere effettuato
tramite corsi di formazione ma anche inserendo nella routine quotidiana delle cartelle cliniche infermieristiche e mediche i parametri
che si vogliono monitorare. Parallelamente sarà necessario cercare in riunioni con diverse figure professionali eventuali strumenti
atti a valutare i bisogni dei malati e la loro qualità di vita e uno strumento per monitorare l’attività sanitaria.
L’altro importante aspetto è quello comunicativo. Anche in questo
caso sono necessari corsi di formazione ma certamente occorre
garantire un tempo sufficiente per il dialogo con il paziente ed il
caregiver.
Il supporto sociale una volta rilevato forse esula dalle possibilità
pratiche del Presidio ma dipende dalla rete assistenziale sul territorio. Sicuramente segnalare il disagio anche sulle cartelle cliniche e
nelle dimissioni può essere d’aiuto nelle scelte terapeutiche e per
gli operatori sanitari sul territorio.
Tutto ciò è rivolto a migliorare la qualità dell’assistenza ma sicuramente richiede tempo, risorse e buona volontà da parte di tutti.
La buona volontà è già stata dimostrata da tutti i Colleghi Medici
ed Infermieri coinvolti nelle interviste; dal Personale Amministrativo
degli Uffici Informatica e Cartelle Cliniche; dal Prof. Roberto Russo
ma soprattutto da tutto il Personale dell’Oncologia che mi ha sostenuta e sopportata durante il lavoro effettuato. Con la presente approfitto per ringraziare tutti di cuore!
La bibliografia di riferimento per la stesura del presente articolo
può essere richiesto all’autrice.
* Medico, Oncologia Fr. Luigi
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