Esiste ancora uno spazio
per VVI e VDD?
Dott. Daniele Molini
E.O. Ospedali Galliera
Genova
Genova, 7 Maggio 2011
VVI vs DDD
Modalità di stimolazione in pazienti con blocco AV
UK 1990-2003
Modalità di stimolazione in pazienti con SSS
UK 1990-2003
Modalità di stimolazione in base alle fasce di età
UK 1990-2003
AAI, VVI, DDDR...Trial results
Dati sulla Mortalità
Dati sulla Mortalità
Incidenza di
FA
Studio MOST
-21% FA,
ridotti anche gli eventi
compositi di morte
stroke e scompenso,
ricoveri per scompenso.
Da considerare che i
dispositivi non avevano
alcun algoritmo per
minimizzare il pacing
ventricolare
Capacità funzionale
Qualità di vita
Sindrome da Pacemaker
Morte + stroke
FA
Un aumento del pacing si accompagna ad un incremento del
rischio di eventi solo nei pazienti VVI
I pazienti che sono poco stimolati stanno bene qualunque sia la
modalità di stimolazione. Quelli che hanno elevate percentuali di
stimolazione stanno significativamente meglio con DDD.
Conclusioni di questa estensione dello studio Canadese
…aspettare UKPACE
La percentuale di pacing è stata significativamente
maggiore nei pazienti con PMDDD.
Nei commenti conclusivi degli autori si sottolinea che la significativa differenza di percentuale di
pacing, maggiore nei DDD, può, attraverso la desincronizzazione inter ed intra ventricolare
indotte, avere vanificato gli effetti favorevoli della sincronia atrio-ventricolare.
VDD
VDD 2010
Italia
10% (4750)
Spagna 15%
Giappone 18%
USA
1%
Eppure…
Optimal Pacing for Symptomatic AV Block.
A Comparison of VDD and DDD pacing
VDD pacing is an excellent strategy for treatment of patients with symptomatic AV
block.
The lower cost, high reliability, abbreviated implantation time
suggest that VDD pacing is a viable alternative to DDD pacing in patients with high
degree AV block and normal
sinus node function.
Pace 2004; 27: 19-23
Complicazioni
Complicazioni a lungo termine nella stimolazione
monocamenrale, VDD e bicamerale
UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: 1961-1969
Studio retrospettivo con 1214 pz
Pacemaker impiantati dal 1990 al 2001 (36,5% VVI, 32,9% DDD,
30,6% VDD)
Follow up 64 ± 31 mesi con valutazione delle complicazioni che
richiedono reintervento chirurgico
Complicazioni complessive nel 4,2% dei pz
La stimolazione VDD ha efficacia comparabile al DDD, con tempi
intraoperatori inferiori e complicazioni a breve termine comparabili
al VVI
Complicazioni a lungo termine del VDD meno frequenti rispetto al
DDD
Complicazioni a lungo termine nella stimolazione monocamenrale, VDD e bicamerale
UWE K.H. WIEGAND et alter, PACE 2003 ; 26: 1961-1969
Durata della procedura
Tempo di scopia
No differenza significativa nell’incidenza
di complicazioni se l’operatore è esperto.
Quindi, la stimolazione bicamerale
• Riduce la FA
• Evita la sindrome da pacemaker
• Migliora la capacità funzionale
• Migliora la qualità di vita
• Trend favorevole nei confronti di stroke e morte
• Riduce le ospedalizzazioni per scompenso
• Con gli algoritmi tipo MVP e AAIsafeR… è possibile
ovviare al problema della stimolazione ventricolare
non necessaria nei pazienti con SSS
• E’ costo-efficace
ESC 2007, ACC/AHA/HRS 2008
Pacing mode selection
AV,
Bi-Trifascicular
Block
Sinus
Rhythm
NO
YES
Chronotropic
Incompetence
NO
VVI
CLASS I
Chronotropic
Incompetence
YES
VVIR
CLASS I
NO
YES
VDD / DDD
CLASS IIa
DDDR
CLASS IIa
VVI
CLASS IIb
VVIR
CLASS IIb
SND
Sinus
Bradycardia
Atrioventricular
block
NO
Chronotropic
Incompetence
absent
Chronotropic
Incompetence
Present/absent
Atrial
Tachyarrhythmias
Present
Atrial
Tachyarrhythmias
absent
DDDR+MPV
Class IIa
AAIR
Class I
DDDR+MPV+
ANTITACHY
Class IIb
DDDR+MPV
Class IIa
SI
Chronotropic
Incompetence
Present/absent
Atrial
Tachyarrhythmias
absent
DDDR+MPV
Class Ic
Grazie per l’attenzione.
HM al Galliera
• Nel novembre 2007 un paziente
portatore di CRT-D viene ricoverato per
shock…inappropriati…su rumore…Sprint
Fidelis.
• Nel marzo 2008 un altro paziente
portatore di CRT-D subisce un
aggressione con traumi contusivi al
torace…durante il ricovero in PS
shock…inappropriati…rumore…Sprint
Fidelis.
Avevamo ancora 60 pazienti portatori
dello stesso elettrocatetere. Cosa fare?
• L.I.A (intervalli VV brevi, TVNS,
impedenze…allunga la detezione a 30/40
ed accende tutti gli allarmi acustici).
• Monitoraggio remoto: 31 pazienti hanno
accettato di essere monitorati a
distanza e 2 successivi casi di rottura
degli elettrocateteri sono stati
correttamente identificati dal sistema
CareLink.
oggi 67 pazienti portatori di ICD sono
seguiti con il CareLink. I pazienti con
Sprint Fidelis trasmettono una volta alla
settimana, gli altri una volta al mese.
La nostra esperienza conta 2047
trasmissioni.
Caso 1
Utilizzo del sistema di controllo remoto
CareLink nell’individuazione precoce
della rottura del conduttore di pacing e
sensing del catetere di defibrillazione.
•
•
•
•
•
Donna, 40 anni.
Ventricolo sinistro non compattato.
Familiarità per morte improvvisa.
FE 30%, NYHA III.
Impianto di defibrillatore monocamerale
in prevenzione primaria.
• Durante il controllo di una trasmissione
di routine si evidenziano alcuni valori
anomali di impedenza di pacing.
• La paziente è asintomatica.
• L’allarme acustico suona ma la paziente,
pur avvertendo il segnale acustico, non
contatta il nostro centro.
Analisi trasmissione
10 sec EGM
al momento della
trasmissione manuale
• La paziente viene contattata
telefonicamente.
• Con i colleghi dell'ospedale più vicino alla
paziente si concorda il ricovero urgente
al fine di monitorare il catetere.
• Due giorni dopo il catetere presenta
chiari segnali di rottura, impedenza
>2000ohm, numerosi intervalli VV brevi,
episodi registrati con EGM espressivo di
rumore.
La soluzione:
viene impiantato un secondo catetere
singolo coil a fissazione attiva sul setto
interventricolare.
Il risultato:
nonostante la rottura dell'elettrocatetere da defibrillazione la paziente
non ha subito alcun intervento
inappropriato da parte dell'ICD.
Caso 2
Utilizzo del sistema di controllo remoto
CareLink nell’individuazione precoce
della rottura del conduttore di shock del
catetere di defibrillazione.
•
•
•
•
•
•
Uomo di 62 anni.
Cardiomiopatia ipertrofica.
TVS.
FE 35%, HYHA III.
BBS.
Impianto di CRT-D.
• Il paziente è asintomatico.
• L’allarme acustico suona e quindi il
paziente contatta il centro.
• Il paziente viene invitato a fare una
trasmissione.
• Durante il controllo della trasmissione,
si evidenziano valori anomali dell'
impedenza di shock.
10 sec di tracciato inviato
con la trasmissione.
Non si riscontrano difetti di sensing
e stimolazione
Analisi del QUICK LOOK
Le impedenze di Defibrillazione
Sono maggiori di 200 ohm
L’impedenza, la soglia
e il sensig del catetere RV
sono normali e costanti
L’impedenza di shock sia
RV che SVC è superiore
a 200 ohm
Conclusioni
• Il paziente viene ricoverato d’urgenza.
• Vengono riviste le connessioni ed
effettuate misurazioni sui coil.
• Si riscontra la rottura del coil RV.
• Si aggiunge un catetere singolo coil a
vite.
• Il paziente ha evitato complicazioni
maggiori dovute al mancato
funzionamento del circuito di shock in
caso di FV.
Caso 3
Utilizzo del sistema di controllo remoto
CareLink per il monitoraggio di eventi
aritmici atriali e ventricolari.
Uomo di 58 anni.
Ricovero per arresto cardiaco da FV.
Coronarie indenni.
FE 50%, Cardiopatia ipertensiva.
Bradicardia sinusale, storia di
cardiopalmo tachiaritmico.
• Impianto di defibrillatore bicamerale.
•
•
•
•
•
Trasmissione manuale del 5 luglio
Un episodio trattato di
FVT, Tachicardia veloce
In finestra di FV
Lista episodi
Conclusioni
• Il sistema di monitoraggio in remoto ha
consentito di individuare la presenza di
episodi di fibrillazione atriale
asintomatica e pertanto è stato
possibile iniziare precocemente TAO.
• Il sistema ha consentito anche di
rilevare una TV rapida in zona FV che è
stata trattata con successo dal burst
(pain-free).